Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir

Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir dan janin merupakan anemia hemolitik isoimun yang terjadi ketika darah ibu dan janin tidak cocok dengan antigen eritrosit, di mana antigennya adalah eritrosit janin, dan antibodi terhadapnya diproduksi di dalam tubuh ibu. Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir didiagnosis pada sekitar 0,6% anak. Angka kematian perinatal adalah 2,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Apa penyebab penyakit hemolitik pada bayi baru lahir?

Konflik imun yang mendasari penyakit hemolitik pada bayi baru lahir dapat terjadi jika ibu memiliki antigen-negatif dan janin memiliki antigen-positif. Ketika mengembangkan GBPN berdasarkan faktor Rh, eritrosit ibu memiliki Rh-negatif dan janin memiliki Rh-positif, yaitu mengandung faktor O. Konflik (pengembangan GBPN) biasanya terjadi selama kehamilan berulang, karena diperlukan sensitisasi sebelumnya.

Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir akibat ketidakcocokan golongan darah berkembang dengan golongan darah 0(1) ibu dan golongan darah A(II) atau, lebih jarang, golongan darah B(III) janin. Konflik tersebut dapat terjadi bahkan selama kehamilan pertama. GBPN juga dapat terjadi akibat ketidakcocokan sistem antigen langka lainnya: Kell, Lutheran, dll.

Bagaimana penyakit hemolitik pada bayi baru lahir berkembang?

Agar penyakit hemolitik pada bayi baru lahir dapat berkembang, eritrosit janin yang antigen-positif harus memasuki aliran darah wanita hamil yang antigen-negatif. Dalam hal ini, yang terpenting bukanlah fakta pemindahan eritrosit janin melalui plasenta, melainkan jumlah darah janin yang masuk ke tubuh ibu. Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap isoimunisasi, terutama untuk faktor Rh, meliputi:

• aborsi medis dan non-medis sebelumnya;
• keguguran spontan sebelumnya (satu atau lebih);
• kehamilan ektopik sebelumnya;
• kelahiran sebelumnya (prematur dan cukup bulan);
• metode diagnostik invasif (amniosentesis, kordosentesis, pengambilan sampel vili korionik);
• ancaman penghentian kehamilan.

Penyakit ini disebabkan oleh hemolisis (penghancuran) sel darah merah, yang disebabkan oleh ketidakcocokan darah ibu dan janin dalam hal faktor Rh, golongan darah, dan faktor darah lainnya, yang terjadi pada bulan ke-3-4 perkembangan intrauterin dan meningkat tajam setelah kelahiran.

Ketika eritrosit janin yang antigen-positif memasuki aliran darah wanita yang antigen-negatif, tubuhnya memproduksi antibodi anti-Rhesus atau antibodi golongan. Jika antibodi tersebut termasuk golongan IgG, antibodi tersebut masuk ke aliran darah janin melalui plasenta, mengikat eritrosit janin yang antigen-positif, dan menyebabkan hemolisis.

Sistem antigen Rhesus terdiri dari enam antigen utama: C, c, D, d, E, dan e. Eritrosit Rhesus positif mengandung faktor D, sedangkan eritrosit Rhesus negatif tidak, meskipun antigen lain dari sistem Rhesus sering ditemukan di dalamnya. Eritrosit janin yang memiliki antigen D dan memasuki aliran darah wanita hamil Rh-negatif menyebabkan, selama kehamilan pertama, sintesis antibodi Rh, yang termasuk dalam imunoglobulin kelas M, yang tidak menembus plasenta. Kemudian, imunoglobulin kelas G diproduksi, yang mampu mengatasi penghalang plasenta. Karena jumlah eritrosit janin yang sedikit dan mekanisme imunosupresif, respons imun primer pada wanita hamil berkurang. Itulah sebabnya implementasi konflik dengan ketidakcocokan Rh selama kehamilan pertama praktis tidak terjadi, dan anak tersebut lahir sehat. Selama kehamilan berulang, perkembangan konflik mungkin terjadi, dan anak tersebut lahir dengan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir.

Antigen A dan B terletak di permukaan luar membran plasma eritrosit. Antibodi golongan anti-A dan anti-B isoimun termasuk dalam kelas IgG, tidak seperti antibodi golongan alami - calamus, yang termasuk dalam kelas IgM. Antibodi isoimun dapat bergabung dengan antigen A dan B yang sesuai dan menempel pada jaringan lain, termasuk jaringan plasenta. Itulah sebabnya penyakit hemolitik pada bayi baru lahir menurut sistem ABO dapat berkembang bahkan selama kehamilan pertama, tetapi hanya pada sekitar 10% kasus.

Ketika kedua pilihan konflik dapat direalisasikan, konflik menurut sistem AB(0) paling sering terjadi.

Namun, faktor Rh bukanlah satu-satunya penyebab penyakit ini. Penyakit ini dapat terjadi akibat ketidakcocokan golongan darah dan faktor lainnya. Selain itu, penyakit hemolitik pada janin dapat terjadi akibat ketidakcocokan golongan darah ibu dan janin dalam golongan darah utama sistem ABO. Antigen A dan B yang diwarisi dari ayah dapat menyebabkan ibu dengan golongan darah 0 membentuk aglutinin tidak lengkap, yang, tidak seperti aglutinin α dan β normal, dapat melewati sawar plasenta dan menyebabkan hemolisis eritrosit janin. Konflik akibat ketidakcocokan sistem ABO terjadi pada 10% kasus dan biasanya jinak. Perlu dicatat bahwa ketidakcocokan darah janin dan ibu tidak selalu menyebabkan perkembangan penyakit. Misalnya, ketidakcocokan Rh terjadi pada 5-10% kehamilan, dan konflik Rh - pada 0,8%.

Patogenesis bentuk edematous penyakit hemolitik pada bayi baru lahir

Bentuk edematous, atau hidrops fetalis, terjadi jika hemolisis dimulai di dalam rahim, kira-kira dari minggu ke-18 hingga ke-22 kehamilan, bersifat intens dan menyebabkan perkembangan anemia janin yang parah. Akibatnya, terjadi hipoksia janin yang parah, yang menyebabkan gangguan metabolisme yang parah dan kerusakan pada dinding pembuluh darah. Peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah menyebabkan fakta bahwa albumin dan air berpindah dari darah janin ke dalam jaringan interstitium. Pada saat yang sama, sintesis albumin di hati bayi menurun, yang memperburuk hipoproteinemia.

Akibatnya, sindrom edema umum terbentuk di dalam rahim, asites berkembang, cairan terakumulasi di rongga pleura, di rongga perikardial, dll. Penurunan fungsi drainase sistem limfatik memperburuk perkembangan asites dan akumulasi cairan di rongga tubuh lainnya. Hipoproteinemia, akumulasi cairan di rongga yang dikombinasikan dengan kerusakan dinding pembuluh darah menyebabkan perkembangan gagal jantung.

Akibat metaplasia eritroid pada organ dan fibrosis yang nyata pada hati, terbentuklah hepatomegali dan splenomegali. Asites dan hepatosplenomegali menyebabkan diafragma menjadi tinggi, yang menyebabkan hipoplasia paru. Peningkatan jumlah bilirubin tidak langsung yang terbentuk selama hemolisis dikeluarkan dari darah dan jaringan janin melalui plasenta ke dalam tubuh ibu, sehingga tidak terjadi penyakit kuning saat lahir.

Patogenesis bentuk ikterik penyakit hemolitik pada bayi baru lahir

Bentuk ikterik penyakit ini berkembang jika hemolisis dimulai sesaat sebelum persalinan. Akibat penghancuran sel darah merah, konsentrasi bilirubin tidak langsung (tak terkonjugasi) meningkat dengan cepat dan signifikan, yang menyebabkan perubahan berikut:

• penumpukan bilirubin tidak langsung pada zat lipid jaringan, yang menyebabkan warna kekuningan pada kulit dan sklera - penyakit kuning, dan juga sebagai akibat penumpukan bilirubin tidak langsung di dalam nukleus dasar otak, yang menyebabkan kerusakannya dengan perkembangan nekrosis neuronal, gliosis dan pembentukan ensefalopati bilirubin (penyakit kuning nuklir);
• peningkatan beban pada glukuroniltransferase hati, yang menyebabkan menipisnya enzim ini, yang sintesisnya baru dimulai di sel hati setelah lahir, dan akibatnya, hiperbilirubinemia dipertahankan dan diintensifkan;
• peningkatan ekskresi bilirubin terkonjugasi (langsung), yang dapat menyebabkan gangguan ekskresi empedu dan timbulnya komplikasi - kolestasis.

Sama seperti bentuk edema, hepatosplenomegali berkembang.

Patogenesis bentuk anemia penyakit hemolitik

Bentuk anemia berkembang ketika sejumlah kecil antibodi maternal memasuki aliran darah janin sesaat sebelum kelahiran. Dalam kasus ini, hemolisis tidak intens, dan hati bayi baru lahir secara aktif membuang bilirubin tidak langsung. Anemia mendominasi, dan penyakit kuning tidak ada atau hanya sedikit diekspresikan. Hepatosplenomegali merupakan ciri khasnya.

Gejala penyakit hemolitik pada bayi baru lahir

Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir dan janin memiliki tiga bentuk klinis: anemia, ikterik, dan edema. Di antara semuanya, yang paling parah dan tidak memiliki prognosis yang baik adalah edema.

Tanda klinis umum dari semua bentuk penyakit hemolitik pada bayi baru lahir: kulit pucat dan selaput lendir yang terlihat karena anemia, hepatosplenomegali. Selain itu, bentuk edema, ikterik, dan anemia memiliki karakteristiknya sendiri.

Bentuk edematous

Bentuk penyakit hemolitik paling parah pada bayi baru lahir. Gambaran klinis, selain gejala-gejala di atas, ditandai dengan sindrom edema yang meluas: anasarka, asites, hidroperikardium, dll. Perdarahan pada kulit, perkembangan sindrom DIC akibat hipoksia, gangguan hemodinamik dengan insufisiensi kardiopulmoner mungkin terjadi. Perluasan batas jantung, suara jantung teredam dicatat. Gangguan pernapasan sering berkembang setelah lahir dengan latar belakang hipoplasia paru.

Bentuk penyakit kuning dari penyakit hemolitik

Ini adalah bentuk penyakit hemolitik yang paling umum pada bayi baru lahir. Selain manifestasi klinis umum, yang meliputi kulit pucat dan selaput lendir yang terlihat, biasanya, terjadi pembesaran limpa dan hati yang sangat sedang dan sedang, penyakit kuning, terutama berwarna kuning hangat. Saat lahir, cairan ketuban, selaput tali pusat, dan vernix caseosa dapat ternoda.

Perkembangan penyakit kuning dini merupakan hal yang umum: penyakit ini terjadi saat lahir atau dalam 24-36 jam pertama kehidupan bayi baru lahir.

Tergantung pada tingkat keparahan penyakit kuning, ada tiga derajat bentuk ikterik penyakit hemolitik pada bayi baru lahir:

• Ringan: penyakit kuning muncul pada akhir hari pertama atau awal hari kedua kehidupan anak, kadar bilirubin dalam darah tali pusat tidak melebihi 51 μmol/l, peningkatan bilirubin per jam mencapai 4-5 μmol/l, pembesaran hati dan limpa termasuk sedang, masing-masing kurang dari 2,5 dan 1,0 cm;
• sedang: penyakit kuning terjadi segera pada saat lahir atau dalam beberapa jam pertama setelah lahir, jumlah bilirubin dalam darah tali pusat melebihi 68 μmol/l, peningkatan bilirubin tiap jam mencapai 6-10 μmol/l, hati membesar hingga 2,5-3,0 cm dan limpa hingga 1,0-1,5 cm;
• parah: didiagnosis berdasarkan data ultrasonografi plasenta, kepadatan optik bilirubin dalam cairan ketuban yang diperoleh melalui amniosentesis, jumlah hemoglobin, dan nilai hematokrit darah yang diperoleh melalui kordosentesis. Jika pengobatan dimulai terlambat atau tidak memadai, bentuk ikterik dapat disertai dengan perkembangan komplikasi berikut.

Penyakit kuning nuklir

Gejala yang mengindikasikan kerusakan pada sistem saraf dicatat. Pertama, dalam bentuk keracunan bilirubin (kelesuan, menguap tidak normal, kehilangan nafsu makan, regurgitasi, hipotonia otot, hilangnya fase II refleks Moro), dan kemudian ensefalopati bilirubin (posisi tubuh yang dipaksakan dengan opistotonus, tangisan "otak", tonjolan ubun-ubun besar, hilangnya refleks Moro, kejang, gejala oklumotor patologis - gejala "matahari terbenam", nistagmus, dll.).

Sindrom penebalan empedu, ketika penyakit kuning berubah menjadi warna kehijauan, ukuran hati sedikit membesar dibandingkan hari-hari sebelumnya, muncul kecenderungan acholia, dan saturasi warna urin meningkat.

Bentuk anemia penyakit hemolitik pada bayi baru lahir

Bentuk penyakit yang paling jarang dan paling ringan. Dengan latar belakang kulit pucat, kelesuan, kesulitan mengisap, takikardia, hepatosplenomegali dicatat, suara jantung teredam dan murmur sistolik mungkin terjadi.

Bersamaan dengan perubahan pada tubuh janin, terjadi pula perubahan pada plasenta. Hal ini ditunjukkan dengan peningkatan massanya. Jika rasio normal massa plasenta terhadap massa janin adalah 1:6, maka pada kasus konflik Rh adalah 1:3. Peningkatan plasenta terjadi terutama karena edemanya.

Namun, ini bukan satu-satunya patologi yang terkait dengan konflik Rh. Selain hal-hal di atas, konflik Rh ditandai dengan kematian janin sebelum lahir dan aborsi spontan yang berulang.

Selain itu, dengan aktivitas antibodi yang tinggi, aborsi spontan dapat terjadi pada tahap awal kehamilan.

Wanita yang mengalami konflik Rh lebih mungkin mengalami toksikosis kehamilan, anemia, dan gangguan fungsi hati.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Klasifikasi

Tergantung pada jenis konflik, penyakit hemolitik pada bayi baru lahir dibedakan:

• dalam kasus ketidakcocokan sel darah merah ibu dan janin berdasarkan faktor Rh;
• dalam kasus ketidakcocokan menurut sistem ABO (ketidakcocokan kelompok);
• dalam kasus ketidakcocokan karena faktor darah yang langka.

Berdasarkan manifestasi klinisnya, dibedakan menjadi:

• bentuk edema (anemia dengan penyakit gembur-gembur);
• bentuk ikterik (anemia dengan penyakit kuning);
• bentuk anemia (anemia tanpa penyakit kuning dan penyakit gembur-gembur).

Berdasarkan tingkat keparahannya, bentuk ikterik diklasifikasikan menjadi ringan, sedang, dan berat.

Selain itu, perbedaan dibuat antara bentuk penyakit hemolitik bayi baru lahir yang rumit (kernikterus, sindrom penebalan empedu, sindrom hemoragik, kerusakan ginjal, kelenjar adrenal, dll.) dan bentuk penyakit hemolitik bayi baru lahir yang tidak rumit.

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnosis penyakit hemolitik pada bayi baru lahir

Diagnosis penyakit hemolitik pada bayi baru lahir didasarkan pada pemeriksaan imunologi wanita hamil, USG, USG Doppler pada aliran darah fetoplasenta dan uteroplasenta, metode pemeriksaan elektrofisiologi, pemeriksaan cairan ketuban (selama amniosentesis), kordosentesis, dan pemeriksaan darah janin.

Pemeriksaan imunologi memungkinkan kita untuk menentukan keberadaan antibodi, serta perubahan kuantitasnya (peningkatan atau penurunan titer). Ultrasonografi memungkinkan kita untuk mengukur volume plasenta, menentukan peningkatan ketebalannya, mendeteksi polihidramnion, peningkatan ukuran hati dan limpa janin, peningkatan ukuran perut janin dibandingkan dengan ukuran kepala dan dada, serta asites pada janin. Dopplerometri memungkinkan kita untuk mendeteksi peningkatan rasio sistolik-diastolik dan indeks resistensi pada arteri umbilikalis dan peningkatan kecepatan aliran darah pada arteri serebral tengah janin. Metode elektrofisiologi (kardiotokografi dengan penentuan indikator kondisi janin) memungkinkan kita untuk mendeteksi ritme monoton pada bentuk penyakit sedang dan berat dan ritme "sinusoidal" pada bentuk GBP yang edematous. Pemeriksaan cairan ketuban (selama amniosentesis) memungkinkan kita untuk menentukan peningkatan kepadatan optik bilirubin dalam cairan ketuban. Terakhir, kordosentesis dan tes darah janin dapat mendeteksi penurunan hematokrit, penurunan hemoglobin, peningkatan konsentrasi bilirubin, melakukan tes Coombs tidak langsung, dan menentukan golongan darah janin dan keberadaan faktor Rh.

Karena prognosis penyakit ini bergantung pada kadar bilirubin, untuk mengembangkan taktik pengobatan lebih lanjut, bayi baru lahir dengan dugaan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir harus terlebih dahulu menjalani tes darah biokimia untuk menentukan konsentrasi bilirubin (total, tidak langsung, langsung), protein, albumin, AST, ALT, dan kemudian melakukan pemeriksaan untuk menentukan etiologi hiperbilirubinemia. Untuk tujuan ini, bayi baru lahir menjalani tes darah umum, menentukan faktor Rh jika terjadi kemungkinan sensitisasi Rh dan golongan darah jika terjadi kemungkinan sensitisasi ABO, menentukan titer antibodi dan reaksi Coombs langsung.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostik diferensial

Diagnosis banding penyakit hemolitik pada bayi baru lahir dilakukan dengan anemia lainnya. Ini termasuk anemia herediter yang disebabkan oleh kelainan berikut:

• gangguan morfologi eritrosit (mikrosferositosis, eliptositosis, stomatositosis);
• kekurangan enzim sel darah merah (glukosa-6-fosfat dehidrogenase, glutathione reduktase, glutathione peroksidase, piruvat kinase);
• anomali sintesis hemoglobin (talasemia-a).

Untuk menyingkirkan penyakit-penyakit ini, perlu dilakukan anamnesis secara cermat tentang keberadaan pembawa patologi lain dalam keluarga dan melakukan penelitian berikut:

• penentuan morfologi eritrosit;
• penentuan stabilitas osmotik dan diameter eritrosit;
• penentuan aktivitas enzim eritrosit;
• penentuan jenis hemoglobin.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Pengobatan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir

Pertama-tama, jika kita berbicara tentang konflik Rh, perlu untuk mendiagnosis penyakit selama periode perkembangan intrauterin janin, menilai tingkat keparahannya dan, dengan demikian, prognosis penyakit dan melakukan pengobatan sampai janin mencapai viabilitas. Semua metode pengobatan dan pencegahan yang digunakan selama periode kehidupan janin ini dibagi menjadi non-invasif dan invasif.

Metode non-invasif

Metode non-invasif meliputi plasmaferesis dan pemberian imunoglobulin intravena kepada wanita hamil.

Plasmaferesis pada wanita hamil dilakukan untuk tujuan detoksifikasi, koreksi ulang, dan imunokoreksi.

Kontraindikasi plasmaferesis:

• kerusakan parah pada sistem kardiovaskular;
• anemia (hemoglobin kurang dari 100 g/l);
• hipoproteinemia (kurang dari 55 g/l);
• hipokoagulasi;
• keadaan defisiensi imun;
• riwayat reaksi alergi terhadap protein dan preparat koloid, antikoagulan.

Imunoglobulin untuk pemberian intravena digunakan untuk menghambat produksi antibodi maternal dan memblokir antibodi terkait Rh selama pengangkutannya melalui plasenta. Imunoglobulin untuk pemberian intravena digunakan dengan dosis 0,4 g per kilogram berat badan ibu hamil. Dosis ini diberikan selama 4-5 hari. Pemberian harus diulang setiap 3 minggu hingga melahirkan. Metode pengobatan ini tidak dianggap diterima secara umum, karena pada kasus penyakit yang parah, hasil untuk janin hanya sedikit membaik.

Metode invasif

Metode invasif meliputi kordosentesis dan transfusi sel darah merah intrauterin. Prosedur ini dilakukan hanya jika terjadi sensitisasi Rh; saat ini, ini adalah satu-satunya metode patogenetik untuk mengobati penyakit hemolitik pada janin.

Indikasi kordosentesis:

• riwayat obstetrik yang terbebani (kematian anak sebelumnya akibat penyakit hemolitik parah pada bayi baru lahir);
• titer antibodi tinggi (1:32 dan lebih tinggi);
• USG menunjukkan tanda-tanda penyakit hemolitik pada janin;
• nilai tinggi kepadatan optik bilirubin dalam cairan ketuban yang diperoleh dengan amniosentesis (zona 3 skala Lily).

Periode waktu dilakukannya kordosentesis: dari minggu ke-24 hingga ke-35 kehamilan.

Indikasi transfusi sel darah merah intrauterin saat faktor Rh positif terdeteksi pada janin adalah penurunan nilai hemoglobin dan hematokrit lebih dari 15% dari norma yang ditentukan pada usia kehamilan tertentu. Untuk transfusi sel darah merah intrauterin, hanya sel darah merah "yang sudah dicuci" dari golongan darah 0(1) Rh-negatif yang digunakan. Transfusi sel darah merah intrauterin dilakukan sesuai indikasi sebanyak 1-3 kali.

Pengobatan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir, tidak seperti terapi untuk penyakit hemolitik pada janin, meliputi, pertama-tama, pengobatan hiperbilirubinemia, kedua, koreksi anemia, dan terakhir, terapi sindrom yang ditujukan untuk memulihkan fungsi berbagai organ dan sistem. Semua bayi baru lahir dengan penyakit ini tidak disusui, tetapi diberi makan secara buatan dalam 5-7 hari pertama kehidupan, karena antibodi dapat menembus ASI ibu dan diserap dalam usus bayi baru lahir, yang menyebabkan peningkatan hemolisis.

Pengobatan hiperbilirubinemia

Penanganan hiperbilirubinemia melibatkan penggunaan terapi konservatif dan pembedahan. Mereka memulai dengan penanganan konservatif, dan pada kadar bilirubin kritis, mereka menggabungkannya dengan penanganan pembedahan - transfusi darah pengganti (tukar) (RBT).

Terapi konservatif meliputi fototerapi (PT) dan penggunaan imunoglobulin untuk pemberian intravena. Terapi infus, seperti yang direkomendasikan oleh Asosiasi Spesialis Kedokteran Perinatal Rusia (RASPM), dilakukan dalam kasus-kasus di mana tidak mungkin untuk memberi makan anak secara memadai. Fenobarbital saat ini praktis tidak digunakan karena fakta bahwa timbulnya efeknya tertunda secara signifikan sejak saat penggunaannya dan dengan latar belakang penggunaannya, ada peningkatan sindrom depresi sistem saraf pusat.

Fototerapi

Mekanisme kerja fototerapi didasarkan pada fakta bahwa ketika dilakukan pada area yang diradiasi di kulit dan lapisan lemak subkutan pada kedalaman 2-3 mm, sebagai hasil dari proses fotooksidasi dan fotoisomerisasi, isomer bilirubin tidak langsung yang larut dalam air terbentuk - lumirubin, yang kemudian memasuki aliran darah dan dikeluarkan bersama empedu dan urin.

Indikasi untuk fototerapi:

• kekuningan kulit saat lahir;
• konsentrasi tinggi bilirubin tidak langsung.

Prinsip fototerapi:

• dosis radiasi - tidak kurang dari 8 μW/(cm2xnm);
• jarak dari sumber ke pasien yang ditentukan dalam petunjuk perangkat harus dijaga;
• anak harus ditempatkan di inkubator;
• mata dan alat kelamin anak harus dilindungi;
• Posisi anak di bawah lampu FT harus diubah setiap 6 jam.

Nilai minimum konsentrasi bilirubin tidak langsung (μmol/l) yang mengindikasikan fototerapi

Berat badan, g	Usia
	24 jam	48 jam	72 jam	4-7 hari
<1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
Tahun 1500-2000	100	120	170	190
Tahun 2000-2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

Fototerapi dilakukan secara terus-menerus dengan jeda pemberian makanan pada anak selama 3-5 hari. FT harus dihentikan bila kadar bilirubin tidak langsung turun di bawah 170 μmol/l.

Berbagai reaksi dan efek samping dapat terjadi selama fototerapi.

Komplikasi dan efek samping fototerapi

Manifestasi	Mekanisme pengembangan	Acara
Sindrom Kulit Kecokelatan	Induksi sintesis melanin	Pengamatan
Sindrom Anak Perunggu	Akumulasi produk fotooksidasi bilirubin langsung	Batalkan FT
Diare	Aktivasi fungsi sekresi usus	Pengamatan
Intoleransi laktosa	Lesi serosa pada epitel vili	Pemantauan, jika perlu - pembatalan FT
Hemolisis	Kerusakan sel darah merah yang bersirkulasi akibat fotosensitivitas	Pembatalan FT
Kulit terbakar	Radiasi lampu yang berlebihan	Pembatalan FT
Eksikosis	Peningkatan kehilangan cairan	Tingkatkan jumlah cairan yang diminum anak Anda
Ruam kulit	Peningkatan produksi dan pelepasan histamin selama fotosensitivitas	Pemantauan, jika perlu - pembatalan FT

Bila muncul tanda-tanda kolestasis, dibuktikan dengan peningkatan fraksi bilirubin langsung sebesar 20-30% atau lebih, peningkatan aktivitas AST dan ALT, alkali fosfatase, serta konsentrasi kolesterol, maka durasi fototerapi harus dibatasi hingga 6-12 jam/hari atau dihentikan sama sekali untuk menghindari perkembangan sindrom “anak perunggu”.

Penggunaan imunoglobulin

Imunoglobulin intravena digunakan untuk memblokir reseptor Fc, yang mencegah hemolisis. Pemberian imunoglobulin dini diperlukan (dalam 2 jam pertama kehidupan), yang hanya mungkin dilakukan dengan diagnosis penyakit antenatal. Pemberian imunoglobulin selanjutnya mungkin dilakukan, tetapi kurang efektif.

Imunoglobulin standar untuk pemberian intravena digunakan: sandoglobin, ISIVEN (Italia), polyglobin Np (Jerman), dll.

Skema yang mungkin untuk pemberian imunoglobulin:

• 1 g/kg setiap 4 jam;
• 500 mg/kg setiap 2 jam;
• 800 mg/kg setiap hari selama 3 hari.

Terlepas dari dosis dan frekuensi, efek positif yang terbukti (95%) diperoleh, yang diwujudkan dalam pengurangan yang signifikan dalam frekuensi SPC dan durasi fototerapi.

Terapi infus

Terapi infus dilakukan dalam kasus di mana tidak memungkinkan untuk memberi makan anak secara memadai saat fototerapi dilakukan. Volume cairan harian yang diberikan kepada anak harus ditingkatkan sebesar 10-20% (pada anak-anak dengan berat badan sangat rendah - sebesar 40%) dibandingkan dengan kebutuhan fisiologis.

Saat melakukan terapi infus, perlu untuk memantau berat badan anak, mengevaluasi diuresis, kadar elektrolit, glukosa darah, dan hematokrit.

Terapi infus terutama meliputi transfusi larutan glukosa 10%4. Terapi infus dilakukan secara intravena atau intragastrik melalui selang lambung. Pemberian cairan intragastrik dapat dimulai sejak hari ke-3 hingga ke-4 kehidupan; untuk mencegah perkembangan kolestasis, larutan magnesium sulfat 25% dengan kecepatan 5 ml/kg, no-shpa - 0,5 ml/kg, larutan kalium klorida 4% - 5 ml/kg dapat ditambahkan ke dalam infus. Dengan pemberian cairan intragastrik, tidak perlu mengurangi volume pemberian makan.

Terapi bedah - transfusi darah pengganti

Perbedaan dibuat antara ZPK awal (dalam 2 hari pertama kehidupan) dan akhir (sejak hari ke-3 kehidupan).

Indikasi untuk IPC lanjut adalah konsentrasi bilirubin tidak langsung sebesar 308-340 μmol/l (untuk bayi baru lahir cukup bulan).

Indikasi transfusi tukar lanjut pada bayi baru lahir tergantung pada berat lahir

Berat badan, g	Konsentrasi bilirubin tidak langsung, µmol/l
<1500	220*-275
Tahun 1500-1999	275*-300
Tahun 2000-2499	300*-340
>2500	340-375

1 * Nilai bilirubin minimum merupakan indikasi untuk memulai perawatan yang tepat dalam kasus di mana tubuh anak terpapar faktor patologis yang meningkatkan risiko ensefalopati bilirubin (anemia; Skor Apgar pada menit ke-5 kurang dari 4 poin; Pa02 kurang dari 40 mmHg yang berlangsung lebih dari 1 jam; pH darah arteri kurang dari 7,15 yang berlangsung lebih dari 1 jam; suhu rektal kurang dari 35 °C; konsentrasi albumin kurang dari 25 g/l; penurunan status neurologis dengan latar belakang hiperbilirubinemia; penyakit infeksi umum atau meningitis).

Ketika gejala pertama keracunan bilirubin muncul, ZPK segera diindikasikan, terlepas dari konsentrasi bilirubin.

Pemilihan obat untuk transfusi darah tukar

Dalam kasus konflik Rh yang terisolasi, massa sel darah merah Rh-negatif dari golongan yang sama dengan darah dan plasma anak digunakan, tetapi plasma golongan darah AB(IV) juga dapat digunakan. Dalam kasus konflik golongan yang terisolasi, massa sel darah merah golongan 0(1), yang bertepatan dengan faktor Rh sel darah merah anak, dan plasma AB(IV) atau golongan yang sama dengan golongan darah anak digunakan. Jika ketidakcocokan Rh dan ketidakcocokan ABO dapat berkembang, serta setelah transfusi darah intrauterin untuk ZPK, massa sel darah merah Rh-negatif dari golongan darah 0(1) dan plasma AB(IV) atau golongan yang sama dengan golongan darah anak digunakan.

Dalam kasus penyakit hemolitik pada bayi baru lahir dengan konflik faktor darah langka, darah donor yang tidak memiliki faktor “konflik” digunakan.

Perhitungan volume obat untuk transfusi darah pengganti

Volume totalnya adalah 1,5-2 BCC, yaitu untuk bayi cukup bulan sekitar 150 ml/kg, dan untuk bayi prematur sekitar 180 ml/kg.

Rasio massa sel darah merah terhadap plasma bergantung pada konsentrasi hemoglobin awal sebelum operasi. Volume total terdiri dari volume massa sel darah merah yang dibutuhkan untuk mengoreksi anemia dan volume massa sel darah merah dan plasma yang dibutuhkan untuk mencapai volume ZPK. Volume massa sel darah merah yang dibutuhkan untuk mengoreksi anemia dihitung menggunakan rumus:

Volume massa sel darah merah (ml) = (160 - hemoglobin anak dalam g/l) x 0,4 x berat anak dalam kg.

Volume massa sel darah merah yang dibutuhkan untuk memperbaiki anemia harus dikurangi dari volume total; volume yang tersisa diisi ulang dengan massa sel darah merah dan plasma dalam rasio 2:1. Rasio massa sel darah merah berikut, tergantung pada konsentrasi hemoglobin anak, kira-kira sesuai dengan yang di atas.

Massa sel darah merah	Plasma
120 gram/liter < Hb < 150 gram/liter = 2	1
100 gram/liter < Hb < 120 gram/liter = 3	1
80 g/l < Hb < 100 g/l = 4	1

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Teknik transfusi darah pengganti

ZPK dilakukan melalui salah satu pembuluh darah besar (vena umbilikalis, vena subklavia). Sebelum ZPK, darah diambil untuk menentukan konsentrasi bilirubin, kompatibilitas darah donor dan resipien. ZPK dilakukan dengan "cara pendulum", yaitu dengan mengeluarkan dan memasukkan sebagian darah secara bergantian dengan kecepatan hingga 5-7 ml per kilogram berat badan anak. Sebelum ZPK, plasma dapat diberikan dengan kecepatan 5 ml/kg. ZPK diawali dengan pengambilan darah. Sebelum dan selama ZPK, kateter dicuci dengan larutan natrium heparin.

Jika konsentrasi hemoglobin awal di bawah 80 g/l, ZPK dimulai dengan koreksi anemia, yaitu dengan memasukkan hanya massa sel darah merah di bawah kendali kadar hemoglobin. Setelah mencapai konsentrasi hemoglobin 160 g/l, massa sel darah merah dan plasma dimasukkan. Untuk tujuan ini, massa sel darah merah dapat diencerkan dengan plasma, atau dua spuit massa sel darah merah dan satu spuit plasma dapat dimasukkan secara bergantian.

Pada akhir ZPK, darah diambil lagi untuk menentukan konsentrasi bilirubin. Setelah ZPK, terapi konservatif dilanjutkan.

ZPK dapat disertai dengan perkembangan efek samping langsung dan tertunda.

Komplikasi transfusi tukar

Manifestasi		Acara
Jantung	Aritmia	Kontrol aktivitas jantung
	Kelebihan volumetrik
	Gagal jantung
Vaskular	Tromboemboli, emboli udara	Kepatuhan terhadap teknik transfusi darah
	Trombosis	Membilas kateter dengan larutan natrium heparin
Pembekuan	Overdosis natrium heparin	Pemantauan dosis heparin natrium
	Trombositopenia	Pemantauan jumlah trombosit
Elektrolit	Hiperkalemia	Untuk profilaksis, untuk setiap 100 ml transfusi (total massa sel darah merah dan plasma), berikan 1-2 ml larutan kalsium glukonat 10%.
	Hipokalsemia
	Hipernatremia	Kontrol
	Asidosis	Pengendalian instalasi pengolahan limbah
Menular	Virus	Kontrol donor
	Bakteri	Untuk mencegah komplikasi setelah ZPK dan selama kateter berada dalam pembuluh besar, terapi antibakteri diresepkan.
Lainnya	Penghancuran mekanis sel donor	Kontrol
	Enterokolitis nekrotikans	Observasi, Deteksi Gejala Klinis, Terapi yang Tepat
	Hipotermia	Kontrol suhu tubuh, pemanasan
	Hipoglikemia	Untuk profilaksis, untuk setiap 100 ml transfusi (total massa sel darah merah dan plasma), berikan 2 ml larutan glukosa 10%4
Penyakit graft versus host		Transfusikan produk darah yang telah terkena radiasi
		Jangan gunakan volume besar untuk ZPK

Anemia lanjut berkembang 2-3 minggu setelah IPC. Biasanya bersifat hiporegeneratif dan hipoeritropoietik. Eritropoietin rekombinan digunakan untuk mengatasinya (epoetin alfa subkutan 200 IU/kg sekali setiap tiga hari selama 4-6 minggu).

Jika kekurangan zat besi terdeteksi selama pengobatan dengan eritropoietin rekombinan, preparat zat besi dimasukkan dalam terapi dengan dosis 2 mg/kg secara oral berdasarkan zat besi yang digunakan.

Pencegahan

Pencegahan ditujukan bagi wanita dengan golongan darah Rh-negatif. Pencegahan ketidakcocokan golongan tidak ada.

Untuk mencegah perkembangan sensitisasi Rh, semua wanita dengan darah Rh-negatif harus diberikan satu dosis imunoglobulin anti-D-Rhesus dalam 72 jam pertama (sebaiknya pada hari pertama) setelah melahirkan jika bayi baru lahir memiliki darah Rh-positif atau dalam kasus aborsi, baik spontan maupun tidak sukarela.

Untuk mencegah segala akibat negatif dari konflik Rh dan konflik pada faktor darah lainnya, perlu untuk menentukan golongan darah calon ibu dan, jika ternyata ia memiliki darah Rh-negatif, perlu untuk mengetahui apakah wanita ini telah ditransfusikan dengan darah Rh-positif (dan, secara umum, apakah ia telah ditransfusikan dengan darah apa pun); untuk mengetahui seperti apa kehamilannya saat ini (apakah ada aborsi buatan atau spontan sebelumnya, kematian janin dalam kandungan, kelahiran prematur atau kematian bayi baru lahir segera setelah lahir karena penyakit kuning). Informasi tentang faktor Rh ayah dari anak masa depan juga penting.

Untuk tujuan pencegahan, selain semua hal di atas, imunoglobulin anti-Rhesus digunakan. Ini dilakukan setelah kelahiran anak Rh-positif, atau setelah aborsi buatan pertama. Ini diberikan kepada ibu secara intramuskular, satu kali, paling lambat 72 jam setelah melahirkan. Pencegahan khusus konflik Rh ini hanya mungkin dilakukan pada wanita yang tidak tersensitisasi (sensitisasi adalah peningkatan sensitivitas), yaitu, pada mereka yang belum ditransfusi dengan darah Rh-positif, belum pernah melakukan aborsi atau keguguran, dan, secara umum, ini adalah kehamilan pertama.

Selain profilaksis spesifik, profilaksis non-spesifik juga dilakukan. Profilaksis non-spesifik meliputi berbagai pengobatan yang mengurangi sensitivitas tubuh dan meningkatkan pertahanan imunobiologisnya. Terkadang, untuk tujuan yang sama, seorang wanita hamil ditransplantasikan dengan flap kulit dari suaminya.

Ramalan

Pada bentuk GBPIN yang edematous, prognosisnya paling tidak baik, yang disebabkan oleh beratnya kondisi anak saat lahir. Pada bentuk ikterik, prognosisnya tergantung pada tingkat kerusakan susunan saraf pusat, beratnya ensefalopati bilirubin. Pada bentuk anemia, prognosisnya paling baik.

Angka kematian perinatal di GBPN adalah 2,5%. Perkembangan mental dan psikomotorik anak-anak yang menderita kondisi seperti penyakit hemolitik pada bayi baru lahir sesuai dengan norma usia pada mayoritas anak. Keterlambatan perkembangan fisik tercatat pada 4,9% anak. Patologi sistem saraf pusat terdeteksi pada sekitar 8% anak.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]