Kebiasaan aborsi spontan

Aborsi spontan kebiasaan merupakan patologi umum kehamilan, yang memiliki konsekuensi psikologis serius.

Etiologi dan patogenesis aborsi spontan kebiasaan, diagnosis, metode pengobatan modern untuk kondisi ini dan pencegahan keguguran ditunjukkan.

Kata kunci: abortus spontan berulang, etiopatogenesis, diagnostik, pengobatan, pencegahan. Dalam beberapa tahun terakhir, cakupan minat ilmiah dalam perawatan janin perinatal telah difokuskan pada tahap awal kehamilan - trimester pertama, karena selama periode inilah sistem fetoplasenta terbentuk, jaringan dan organ janin, struktur ekstraembrionik, dan organ sementara terbentuk, yang dalam banyak kasus menentukan perjalanan kehamilan selanjutnya.

Keguguran berulang (RPL) masih menjadi masalah mendesak dalam kebidanan modern, meskipun ada kemajuan yang telah dicapai dalam beberapa tahun terakhir dalam pencegahan dan penanganan patologi ini.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Frekuensi aborsi spontan tetap cukup tinggi dan stabil, tidak menunjukkan kecenderungan menurun. Menurut berbagai penulis, angkanya berkisar antara 2 hingga 55%, mencapai 50% pada trimester pertama, dan beberapa penulis percaya bahwa sekitar 70% kehamilan berakhir, yang setengahnya terjadi sangat dini, sebelum menstruasi tertunda, dan tidak terdiagnosis. Menurut penulis lain, hanya 31% kehamilan yang berakhir setelah implantasi.

Frekuensi penghentian kehamilan secara spontan sejak saat diagnosis hingga 20 minggu (dihitung dari hari pertama periode menstruasi terakhir) adalah 15%.

Diagnosis aborsi spontan berulang dilakukan setelah 2 kali atau lebih keguguran spontan berturut-turut (di beberapa negara - setelah 3 kali atau lebih), yaitu setelah 2-3 kali atau lebih penghentian kehamilan spontan sebelum usia kehamilan 20 minggu. Prevalensi aborsi spontan berulang adalah sekitar 1 dari 300 kehamilan. TF Tatarczuk berpendapat bahwa pemeriksaan terhadap seorang wanita harus dimulai setelah dua kali aborsi spontan berturut-turut, terutama dalam kasus di mana detak jantung janin terdeteksi melalui USG sebelum aborsi, wanita tersebut berusia di atas 35 tahun dan telah menjalani perawatan infertilitas.

Dipercayai bahwa seiring meningkatnya jumlah aborsi spontan, risiko keguguran pada kehamilan berikutnya meningkat drastis.

Penulis mencatat bahwa setelah empat kali keguguran spontan, risiko keguguran kelima adalah 40–50%.

Kurangnya penurunan frekuensi patologi ini menunjukkan kesulitan yang timbul dalam penanganan wanita dengan diagnosis seperti itu, aborsi spontan berulang. Di satu sisi, hal itu disebabkan oleh sifat multifaktorial dari etiologi dan mekanisme patogenetik penyakit, di sisi lain, ketidaksempurnaan metode diagnostik yang digunakan dan kurangnya pemantauan yang memadai terhadap komplikasi yang timbul selama kehamilan. Hal ini harus diingat ketika menilai efektivitas berbagai metode pengobatan aborsi spontan berulang.

Penyebab aborsi spontan yang biasa dilakukan

Seringkali asal usul keguguran spontan tidak diketahui. Sebagian besar wanita harus menjalani pemeriksaan dan pengobatan selama kehamilan, yang tidak selalu memungkinkan deteksi dini dan eliminasi kelainan yang ada, meskipun persiapan pra-kehamilan terbukti sangat efektif. Dalam hal ini, pada wanita hamil dengan keguguran berulang, hasil kehamilan yang tidak menguntungkan bagi janin tercatat dalam 51% pengamatan.

Keinginan untuk mengurangi indikator-indikator ini jika terjadi keguguran menjadi alasan untuk mencari prinsip-prinsip dasar pencegahan dini, diagnosis tepat waktu, dan terapi yang memadai untuk keguguran kebiasaan.

Penyebab abortus habitualis belum sepenuhnya dipahami, meskipun beberapa penyebab utama telah disebutkan. Kelainan kromosom pada pasangan merupakan satu-satunya penyebab abortus habitualis spontan yang tidak diragukan oleh para peneliti. Kelainan ini ditemukan pada 5% pasangan. Penyebab lainnya meliputi patologi organik pada alat kelamin (13%), penyakit endokrin (17%), penyakit radang pada saluran kelamin (5%), dan penyakit imun (50%). Kasus-kasus yang tersisa disebabkan oleh penyebab lain yang lebih jarang. Meskipun demikian, bahkan dengan pemeriksaan yang paling teliti, etiologi abortus habitualis spontan masih belum jelas pada 60% kasus.

J. Hill menyusun daftar faktor etiologi utama yang menyebabkan penghentian kehamilan secara kebiasaan:

• kelainan genetik (kromosom dan anomali lainnya) - 5%;
• patologi organik organ genital - 13%;
• patologi kongenital (malformasi): malformasi turunan duktus Müllerian, asupan dietilstilbestrol ibu selama kehamilan, anomali asal dan percabangan arteri uterus, insufisiensi istmus-serviks;
• patologi yang didapat: insufisiensi istmik-serviks, sindrom Asherman, fibroid uterus, endometriosis;
• penyakit endokrin - 17%: insufisiensi korpus luteum, penyakit tiroid, diabetes melitus, gangguan sekresi androgen, gangguan sekresi prolaktin;
• penyakit radang saluran genital - 5%: bakteri; virus; parasit; zoonosis; jamur;
• gangguan imun - 50% hubungan humoral (antibodi antifosfolipid, antibodi antisperma, antibodi trofoblas, defisiensi antibodi pemblokiran);
• hubungan seluler (respon imun terhadap antigen yang terbentuk selama kehamilan, dimediasi oleh sel T helper tipe 1, defisiensi respon imun yang dimediasi oleh sel T helper tipe 2, defisiensi sel T supresor, ekspresi antibodi HLA tertentu);
• penyebab lain - 10%: faktor lingkungan yang merugikan; obat-obatan; plasenta dikelilingi bantalan;
• penyakit dalam: penyakit kardiovaskular, penyakit ginjal, penyakit darah, patologi pada pasangan, perbedaan antara waktu ovulasi dan pembuahan, hubungan seksual selama kehamilan, aktivitas fisik selama kehamilan.

TF Tatarczuk berpendapat bahwa semua penyebab aborsi spontan kebiasaan dapat dibagi menjadi tiga kelompok: yang didasarkan pada hasil penelitian terkendali (terbukti); mungkin, yakni membutuhkan lebih banyak bukti berkualitas tinggi; yang sedang dalam proses penelitian.

Mari kita coba pertimbangkan secara lebih rinci semua alasan untuk aborsi spontan kebiasaan ini.

Gangguan genetik

Kelainan kromosom yang paling umum pada pasangan yang menyebabkan keguguran berulang adalah translokasi kompensasi. Kondisi ini biasanya menyebabkan trisomi pada janin. Namun, baik riwayat keluarga maupun informasi tentang kelahiran sebelumnya tidak dapat menyingkirkan kelainan kromosom, dan kelainan ini hanya dapat dideteksi dengan menentukan kariotipe. Selain translokasi, keguguran berulang spontan dapat disebabkan oleh mosaikisme, mutasi gen individu, dan inversi.

Patologi organ genital dapat bersifat bawaan dan didapat (malformasi turunan duktus Müllerian, malformasi serviks yang menyebabkan perkembangan insufisiensi isthmus-serviks). Dengan adanya septum di uterus, frekuensi aborsi spontan mencapai 60%, dan aborsi paling sering terjadi pada trimester kedua kehamilan. Patologi organ genital yang didapat yang meningkatkan risiko penghentian kehamilan secara spontan adalah sindrom Asherman, mioma uterus submukosa, endometriosis. Patogenesis keguguran pada kondisi ini tidak diketahui, meskipun beberapa penulis percaya bahwa ini mungkin merupakan pelanggaran suplai darah pada mioma uterus dan sindrom Asherman serta gangguan imun pada endometriosis.

Gangguan endokrin

Di antara penyebab endokrin yang menyebabkan keguguran berulang, perlu dicatat insufisiensi korpus luteum, hipersekresi hormon luteinisasi, diabetes melitus, dan penyakit tiroid. Signifikansi insufisiensi fase luteal dapat menjadi konsekuensi dari banyak faktor berbeda dan kombinasinya - patologi endokrin bersamaan. Namun, saat ini kriteria diagnostik utama adalah konsentrasi progesteron. Pada tahap awal kehamilan, progesteron diproduksi oleh korpus luteum, kemudian terutama oleh trofoblas. Dipercayai bahwa keguguran sebelum minggu ke-10 kehamilan dikaitkan dengan sekresi progesteron yang tidak mencukupi oleh korpus luteum atau resistensi desidua dan endometrium terhadapnya. Pada hipotiroidisme, aborsi dikaitkan dengan gangguan ovulasi dan insufisiensi korpus luteum. Baru-baru ini terbukti bahwa wanita dengan aborsi spontan berulang sangat sering memiliki titer antibodi antitiroid yang meningkat dalam serum.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Penyakit radang sistem genitourinari (IDG)

Peran infeksi dalam perkembangan keguguran spontan kebiasaan adalah yang paling kontroversial, meskipun telah dipelajari dengan cukup baik.

Dipercaya bahwa keguguran disebabkan oleh penyakit radang panggul yang disebabkan oleh bakteri, virus, dan jamur, terutama Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., [ 10 ] Chlamidia trahomatis, dll.

Gangguan kekebalan tubuh

Pengenalan benda asing dan perkembangan respons imun diatur oleh antibodi HLA. Gen yang mengkodenya terlokalisasi pada kromosom 6. Antigen HLA dibagi menjadi 2 kelas - HLA kelas I (antigen A, B, C) diperlukan untuk pengenalan sel yang ditransformasi oleh limfosit T sitotoksik, dan HLA kelas II (antibodi DR, DP, DA) memastikan interaksi antara makrofag dan limfosit T selama respons imun.

Abortus spontan yang berulang juga dikaitkan dengan gangguan lain pada hubungan seluler imunitas. Di antaranya, kekurangan T-supresor dan makrofag menjadi sorotan. Beberapa penulis berpendapat bahwa aktivasi limfosit T sitotoksik, yang menyebabkan aborsi spontan, difasilitasi oleh ekspresi antigen HLA kelas I dari sinsititrotrofoblas.

Penulis lain menolak mekanisme patogenetik ini, karena antigen HLA tidak terdeteksi dalam elemen sel telur yang dibuahi.

Peran gangguan pada kaitan humoral imunitas dalam patogenesis aborsi spontan berulang lebih terbukti dan jelas. Pertama-tama, kita berbicara tentang sindrom antifosfolipid.

SI Zhuk percaya bahwa penyebab gangguan trombofilik selama keguguran adalah sindrom antifosfolipid, hiperhomosisteinemia, dan cacat hemostasis herediter.

Sindrom antifosfolipid didiagnosis pada 3-5% pasien dengan abortus spontan berulang. Abortus berulang pada sindrom antifosfolipid tampaknya disebabkan oleh trombosis pembuluh plasenta, yang disebabkan oleh gangguan pada hemostasis trombosit dan vaskular.

Hipotesis tentang peran antibodi antisperma, antibodi trofoblas dan defisiensi antibodi penghambat dalam patogenesis keguguran kebiasaan belum dikonfirmasi.

Penyebab lain keguguran dan aborsi spontan kebiasaan meliputi kontak dengan zat beracun, terutama logam berat dan pelarut organik, penggunaan obat-obatan (sitostatika, mifepristone, anestesi inhalasi), merokok, minum alkohol, radiasi pengion, penyakit kronis pada area genital, yang menyebabkan terganggunya suplai darah ke rahim.

Peningkatan jumlah aborsi spontan diamati dengan trombositosis (jumlah trombosit lebih dari 1.000.000/μl) dan hiperhomosisteinemia, yang menyebabkan pembentukan hematoma subkorionik dan penghentian kehamilan secara spontan pada tahap awal.

Tidak ada hubungan yang ditetapkan antara keguguran spontan dan bekerja di depan komputer, berada di dekat oven microwave, atau tinggal di dekat kabel listrik.

Konsumsi kopi dalam jumlah sedang (tidak lebih dari 300 mg kafein/hari), serta aktivitas fisik sedang, juga tidak memengaruhi frekuensi aborsi spontan, tetapi dapat meningkatkan risiko retardasi pertumbuhan intrauterin pada janin.

Pendapat para ilmuwan tentang peran hubungan seksual selama awal kehamilan dalam patogenesis aborsi spontan saling bertentangan.

Seringkali, wanita dengan keguguran berulang memiliki beberapa alasan di atas. Pada tahap awal kehamilan, ada periode kritis yang ditandai oleh berbagai faktor etiologi dalam perkembangan keguguran berulang.

Diagnostik aborsi spontan yang biasa dilakukan

Pengetahuan tentang periode-periode ini akan memungkinkan dokter yang berpraktik untuk mencurigai dengan tingkat probabilitas yang cukup tinggi adanya patologi tertentu pada wanita hamil; penghentian kehamilan sebelum 5-6 minggu paling sering disebabkan oleh kelainan genetik dan imunologis; penghentian kehamilan pada 7-9 minggu terutama dikaitkan dengan kelainan hormonal: insufisiensi fase luteal dari setiap genesis, hiperandrogenisme (adrenal, ovarium, campuran), sensitisasi terhadap hormon sendiri (adanya antibodi terhadap hCG dan progesteron endogen); penghentian kehamilan pada 10-16 minggu lebih sering disebabkan oleh kelainan autoimun, termasuk sindrom antifosfolipid, atau kelainan trombofilik dari genesis lain (hemofilia herediter, kelebihan homosistein, dll.); penghentian kehamilan setelah 16 minggu - proses patologis pada organ genitourinari: penyakit menular; insufisiensi istmik-serviks; kelainan trombofilik.

Dalam kasus aborsi spontan berulang, perlu dilakukan anamnesis secara saksama dari kedua pasangan sebelum kehamilan terjadi dan melakukan pemeriksaan ginekologis dan laboratorium. Berikut ini adalah skema pemeriksaan wanita dengan aborsi spontan berulang.

Anamnesis: periode, manifestasi dari aborsi spontan sebelumnya; kontak dengan zat beracun dan konsumsi obat-obatan; IUD; manifestasi dari sindrom antifosfolipid (termasuk trombosis dan reaksi nontreponemal positif palsu); konsanguinitas antara pasangan (kesamaan genetik); aborsi spontan kebiasaan dalam riwayat keluarga; hasil tes laboratorium sebelumnya; pemeriksaan fisik; tes laboratorium; penentuan kariotipe pasangan; histerosalpingografi, histeroskopi, laparoskopi; biopsi aspirasi endometrium; studi tingkat TSH serum dan tingkat antibodi antitiroid; penentuan antibodi antifosfolipid; penentuan waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT); hitung darah lengkap; pengecualian infeksi menular seksual.

Pengobatan aborsi spontan yang biasa dilakukan

Pengobatan aborsi spontan kebiasaan terdiri dari pemulihan anatomi normal alat kelamin, pengobatan gangguan endokrin dan VZMP, imunoterapi, fertilisasi in vitro dari sel telur donor dan inseminasi buatan dengan sperma donor. Dukungan psikologis juga diperlukan. Dalam waktu singkat, sejumlah metode imunoterapi untuk pengobatan aborsi spontan kebiasaan telah diusulkan (pemberian intravena membran plasma mikrovili sinsititrotrofoblas, supositoria dengan bagian cair dari sperma donor, tetapi yang paling menjanjikan dalam pengobatan aborsi spontan kebiasaan adalah pemberian subkutan jaringan plasenta yang dikriopreservasi pada tahap awal kehamilan. Metode ini diusulkan oleh Akademisi NAI Ukraina VI Grishchenko dan diuji di Rumah Sakit Bersalin Klinis Kota Khusus No. 5 di Kharkov. Deskripsi metode dapat ditemukan dalam publikasi karyawan Departemen Obstetri dan Ginekologi Universitas Kedokteran Nasional Kharkiv.

Pasien dengan sindrom antifosfolipid selama kehamilan diberi resep aspirin (80 mg/hari secara oral) dan heparin (5000–10.000 unit subkutan 2 kali sehari). Prednisolon juga digunakan, tetapi tidak memiliki kelebihan dibandingkan kombinasi aspirin dan heparin. APTB ditentukan setiap minggu. Untuk mengoreksi gangguan trombofilik, dianjurkan untuk menggunakan asam folat 4–8 mg per hari selama kehamilan, Neurovitan - 1 tablet 3 kali sehari, asam asetilsalisilat dengan dosis 75 mg (kecuali untuk trimester ke-3), didrogesteron 10 mg 2–3 kali sehari hingga minggu ke-24–25.

Secara teori, dalam kasus aborsi spontan berulang, penggunaan siklosporin, pentoksifilin, dan nifedipin mungkin efektif. Namun, penggunaannya dibatasi oleh efek samping yang serius.

Progesteron memiliki efek imunosupresif dalam dosis yang memastikan kadarnya dalam serum darah lebih dari 10–2 μmol/l. Baru-baru ini, didrogesteron (Duphaston) dalam dosis 10 mg 2 kali sehari lebih sering digunakan sebagai pengganti progesteron. TF Tatarczuk memeriksa wanita dengan aborsi spontan berulang dan melakukan persiapan pra-kehamilan, membagi mereka menjadi 3 kelompok: pada kelompok 1, pasien hanya menerima terapi anti-stres, pada kelompok 2 - terapi anti-stres + didrogesteron 10 mg × 2 kali sehari dari hari ke-16 hingga ke-26 siklus, kelompok 3 mengonsumsi didrogesteron 10 mg dari hari ke-16 hingga ke-26 siklus dengan dosis 10 mg × 2 kali sehari. Hasil terbaik dalam hal koreksi parameter hormonal dan psikometrik dicapai pada Kelompok II, tetapi yang paling menarik adalah bahwa penggunaan Duphaston berkontribusi terhadap peningkatan kadar hormon perangsang folikel dan luteinisasi pada fase pertama dan periode periovulasi.

Hasil kehamilan tergantung pada penyebab dan jumlah aborsi spontan dalam anamnesis.

Bahkan setelah empat kali keguguran spontan, kemungkinan hasil yang baik adalah 60%, dengan kelainan genetik - 20-80%, setelah perawatan bedah patologi organ genital - 60-90%. Setelah perawatan penyakit endokrin, 90% kehamilan berjalan normal, setelah perawatan sindrom antifosfolipid - 70-90%.

Nilai prognostik dari penentuan sitokin yang disekresikan oleh sel T-helper tipe I telah dibuktikan. Pemeriksaan ultrasonografi juga memiliki nilai prognostik. Jadi, jika detak jantung janin terdeteksi pada usia kehamilan 6 minggu, kemungkinan hasil kehamilan yang baik pada wanita dengan dua atau lebih aborsi spontan dengan etiologi yang tidak jelas dalam riwayatnya adalah 77%.

Sumber

PhD VS LUPOYAD. Aborsi spontan yang bersifat habitual // Jurnal Kedokteran Internasional, 2012, No. 4, hlm. 53-57