Adenoma adrenal

Adenoma adrenal adalah tumor jinak yang berkembang di kelenjar adrenal, organ berpasangan yang terletak di atas ginjal.

Kelenjar adrenal, yang terletak di atas ginjal, menghasilkan hormon. Mereka terdiri dari jaringan meduler dan kortikal. Jaringan meduler adrenal, yang membentuk sekitar 15% dari massa adrenal, merespons dopamin yang bersirkulasi selama situasi stres dengan memproduksi dan melepaskan katekolamin sebagai bagian dari respons simpatik terhadap stres. [1] Korteks adrenal dapat dibagi menjadi area berbeda yang dikenal sebagai zona meduler, zona bundel, dan zona reticular. Setiap zona bertanggung jawab untuk produksi hormon tertentu, yaitu mineralokortikoid, glukokortikoid dan androgen masing-masing.

Adenoma penghasil androgen sangat jarang dan lebih umum dikombinasikan dengan karsinoma adrenokortikal. [2], [3] Kelebihan produksi kortisol dapat dikategorikan sesuai dengan jumlah hormon yang diproduksi dan gejala yang terkait. Adenoma yang memproduksi kortisol yang terkait dengan gejala sistemik dianggap sebagai manifestasi khas sindrom Cushing. Di sisi lain, adenoma yang menghasilkan kortisol dalam jumlah yang lebih kecil, tanpa tanda-tanda hiperkortisolisme yang terbuka, disebut tumor sekresi kortisol otonom ringan (MAC).

Berikut adalah informasi lebih lanjut tentang penyebab, gejala, diagnosis, perawatan dan prognosis secara terpisah:

Alasan:

• Penyebab adenoma adrenal dapat bervariasi, tetapi penyebab yang tepat seringkali tetap tidak diketahui. Dalam beberapa kasus, adenoma adrenal dapat dikaitkan dengan mutasi genetik atau faktor keturunan.
• Penting untuk dicatat bahwa dalam beberapa kasus, adenoma adrenal dapat berfungsi, artinya menghasilkan hormon berlebih, yang mengarah pada pengembangan gejala dan penyakit terkait.

Gejala:

• Gejala adenoma adrenal mungkin tergantung pada jenis hormon yang dihasilkannya dan jumlah hormon yang berlebihan. Sebagai contoh, gejalanya mungkin termasuk tekanan darah tinggi (hipertensi), kelebihan berat badan, kelemahan otot, penurunan massa tulang (osteoporosis), penyimpangan menstruasi pada wanita, peningkatan rambut wajah dan tubuh (hirsutisme), dan lainnya.

Diagnosa:

• Diagnosis adenoma adrenal dapat mencakup berbagai metode seperti pemindaian computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), dan tes darah untuk menentukan kadar hormon.
• Diagnosis yang akurat menentukan jenis tumor dan aktivitas fungsionalnya.

Perlakuan:

• Pengobatan untuk adenoma adrenal dapat termasuk pengangkatan bedah tumor (adenomektomi), terutama jika tumornya besar, fungsional, atau menyebabkan gejala parah. Pembedahan dapat dilakukan dengan menggunakan teknik laparoskopi, yang biasanya memungkinkan untuk periode pemulihan yang lebih pendek.
• Dalam beberapa kasus, jika tumornya tidak berfungsi dan tidak menimbulkan ancaman serius, dokter dapat memutuskan untuk memantau hanya.

Ramalan:

• Prognosis tergantung pada banyak faktor, termasuk ukuran dan jenis tumor, adanya gejala, keberhasilan operasi, dan faktor lainnya. Dalam kebanyakan kasus, jika adenoma adrenal terdeteksi lebih awal dan berhasil diangkat, prognosis biasanya menguntungkan.
• Namun, penting untuk memantau kondisi Anda setelah perawatan dan check-in dengan dokter Anda secara teratur untuk mencari kekambuhan atau masalah lainnya.

Epidemiologi

Meningkatnya penggunaan computed tomography (CT) telah menyebabkan peningkatan insiden adenoma adrenal yang dilaporkan. Prevalensi insidentaloma adrenal yang dilaporkan bervariasi tergantung pada kriteria yang digunakan. Berdasarkan CT scan, penelitian telah melaporkan prevalensi insidentalomas adrenal berkisar dari 0,35% hingga 1,9%. Namun, serangkaian otopsi menunjukkan prevalensi yang sedikit lebih tinggi sebesar 2,3%. [4]

Adrenal adenoma menyumbang sekitar 54% hingga 75% dari insidentalomas adrenal. [5] Meskipun sebagian besar penelitian menunjukkan prevalensi adenoma adrenal yang lebih tinggi pada wanita daripada pada pria, [6], [7] Ada beberapa kasus dominan laki-laki, terutama dalam penelitian besar Korea. [8] Usia diagnosis rata-rata adalah 57 tahun, dengan kasus yang dilaporkan mencakup rentang usia yang luas dari 16 hingga 83 tahun.

Sekitar 15% kasus insidentalomas adrenal memiliki hipersekresi hormon. Prevalensi hiperkortisme yang dilaporkan berkisar dari 1% hingga 29%, hiperaldosteronisme dari 1,5% hingga 3,3%, dan pheochromocytoma dari 1,5% hingga 11%. [9]

Penyebab Adenoma adrenal

Penyebab adenoma adrenal dapat bervariasi dan mungkin termasuk:

1. Predisposisi genetik: Mutasi genetik tertentu dikaitkan dengan adenoma adrenal yang aktif secara hormon dan hormon. Namun, mekanisme yang tepat yang mendasari patogenesis mereka masih belum jelas. [10] Beberapa kasus adenoma adrenal dapat dikaitkan dengan adanya mutasi genetik yang diwariskan atau riwayat keluarga penyakit. Sebagai contoh, sindrom hiperplasia adrenal herediter seperti sindrom Mendelson dapat meningkatkan risiko pengembangan adenoma. [11]

Mutasi pada gen CTNNB1, yang memberikan instruksi untuk produksi beta-catenin (jalur Wnt/beta-catenin), dikaitkan dengan pengembangan adenoma korteks adrenal yang lebih besar dan tidak mensekresi. [12]

Mutasi yang terkait dengan nodul adrenal makronodular penghasil kortisol termasuk PRKACA (terkait dengan adenoma penghasil kortisol), [13], [14] gnas1 (terkait dengan sindrom McCune-Albright), [15] Menin (terkait dengan beberapa endokrin neoplasia tipe 1)., ARMC5 (terkait dengan hiperplasia adrenal macronodululal bilateral primer), APC (terkait dengan hiperplasia macronodular bilateral primer), dan FH (terkait dengan primer macronodular hyperplasia macronodular), dan FH (terkait dengan primer macronodular adiplasia), dan FH primer. [16] Hiperplasia adrenal mikronodular menghasilkan hasil kortisol dari PRKAR1A (terkait dengan penyakit nodular pigmen primer karena perubahan kompleks Carney), PDE11a (juga terkait dengan penyakit adrenal mikronikal), dan PDE8B (juga terkait dengan diisolasi. [17]

Mutasi yang terkait dengan adenoma adrenal yang memproduksi aldosteron termasuk KCNJ5, yang menyumbang sekitar 40% dari kasus tersebut. [18] Selain itu, mutasi di ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D, dan CTNNB1 juga dikaitkan dengan penyakit ini.[19]

1. Mutasi acak: Dalam kasus yang jarang terjadi, adenoma adrenal dapat berkembang karena mutasi acak dalam sel kelenjar adrenal.
2. Peningkatan sekresi hormon: Peningkatan produksi hormon tertentu oleh kelenjar adrenal dapat berkontribusi pada pengembangan adenoma. Sebagai contoh, kelenjar adrenal menghasilkan hormon seperti kortisol, aldosteron, dan adrenalin, dan peningkatan pelepasan hormon-hormon ini dapat mengatur panggung untuk perkembangan tumor.
3. Penggunaan obat hormon yang tidak terkendali: penggunaan obat hormon tertentu yang berkepanjangan dan tidak terkendali, seperti glukokortikosteroid, dapat meningkatkan risiko adenoma adrenal.
4. Adenoma idiopatik: Dalam beberapa kasus, penyebab perkembangan adenoma masih belum diketahui dan disebut sebagai "idiopatik".

Gejala Adenoma adrenal

Gejala adenoma adrenal dapat bervariasi tergantung pada ukurannya, aktivitas fungsional, dan faktor lainnya. Berikut adalah beberapa gejala yang mungkin:

1. Hipertensi (tekanan darah tinggi): Karena pelepasan hormon yang berlebihan seperti aldosteron atau katekolamin, adenoma adrenal dapat menyebabkan tekanan darah tinggi.
2. Pertambahan berat badan: Beberapa tumor dapat menyebabkan akumulasi cairan berlebih dan penambahan berat badan.
3. Hiperpigmentasi kulit: Karena kelebihan produksi ACTH (hormon adrenokortikotropik) oleh kelenjar adrenal, pigmentasi kulit dapat berkembang, terutama pada membran lendir dan area tubuh yang berjajar.
4. Gangguan glukosa dan metabolisme: kelebihan produksi hormon oleh kelenjar adrenal dapat mempengaruhi metabolisme dan menyebabkan resistensi glukosa dan insulin.
5. Gangguan hormonal: Gejala dapat mencakup kadar hormon seperti kortisol (kortikosteroid), yang dapat menyebabkan sindrom Icenko-Cushing, atau androgen (hormon seks pria), yang dapat menyebabkan gejala yang terkait dengan hiperandrogenisme pada wanita.
6. Nyeri perut atau punggung: Dalam beberapa kasus, adenoma adrenal dapat menyebabkan ketidaknyamanan atau nyeri di daerah perut atau punggung.

Komplikasi dan konsekuensinya

Sindrom Cushing yang dihasilkan dari adenoma adrenal penghasil kortisol dikaitkan dengan berbagai komplikasi, di antaranya gangguan metabolisme dan kardiovaskular sangat penting. [20] Efek sampingnya terutama disebabkan oleh mekanisme peningkatan resistensi insulin yang disebabkan oleh hiperkortisme, yang mengarah pada peningkatan obesitas perut berikutnya. [21] Selama beberapa tahun terakhir, komplikasi ini juga telah dilaporkan pada adenoma adrenal dengan Mac. [22], [23] Selain itu, kelebihan produksi kortisol menekan sumbu hipotalamik-hipofisis-tiroid dan merangsang somatostatin, yang mengurangi kadar hormon T3/T4. [24] Mekanisme tindakan yang sama juga bertanggung jawab atas penurunan produksi hormon pertumbuhan pada pasien ini. [25]

Komplikasi yang paling umum terkait dengan adenoma penghasil aldosteron adalah hipertensi arteri yang tidak terkontrol. Tanpa diagnosis dan pengobatan yang tepat, hiperaldosteronisme primer dapat menyebabkan retensi natrium dan air pada tingkat nefron, menghasilkan komplikasi seperti kelebihan cairan, gagal jantung, fibrilasi atrium, dan infark miokard. [26]

Dalam kasus yang jarang terjadi, adenoma adrenal yang tidak berfungsi dapat menyebabkan efek massa. Namun, penting untuk dicatat bahwa sebagian besar lesi yang cukup besar untuk menyebabkan efek massa biasanya ganas.

Diagnostik Adenoma adrenal

Diagnosis adenoma adrenal melibatkan berbagai metode dan tes yang membantu dalam mendeteksi keberadaan tumor, menentukan ukuran, sifat, dan lokasinya. Berikut adalah beberapa metode utama untuk mendiagnosis adenoma adrenal:

1. Pemeriksaan klinis dan pengambilan riwayat: Dokter melakukan pemeriksaan umum pada pasien dan mengajukan pertanyaan tentang gejala yang mungkin terkait dengan adenoma adrenal, seperti hipertensi (tekanan darah tinggi), hiperpigmentasi (peningkatan pigmentasi kulit), rambut berlebihan, dan lainnya.
2. Tes darah:
   • Penentuan kadar hormon adrenal seperti kortisol, aldosteron, dan dehydroepiandrosterone (DHEA).
   • Penentuan kadar hormon adrenokortikotropik (ACTH) dalam darah.
3. Imunodiagnosis: Pengukuran kadar urin dan/atau darah 17-hidroksiprogesteron, yang mungkin meningkat dalam beberapa bentuk adenoma adrenal.
4. Metode Pendidikan:
   • Tomografi terkomputasi (CT) dan/atau pencitraan resonansi magnetik (MRI) dari perut dan kelenjar adrenal untuk pencitraan tumor dan karakterisasi tumor.
   • Ultrasonografi kelenjar perut dan adrenal.
5. Biopsi: Terkadang biopsi adenoma adrenal diperlukan untuk menentukan sifatnya (mis., Ganas atau jinak). Biopsi dapat dilakukan dengan menusuk melalui kulit atau dengan laparoskopi.
6. Tes fungsional: Dalam beberapa kasus, tes khusus, seperti tes sekresi hormon adrenal, dapat dilakukan untuk menentukan bagaimana tumor mempengaruhi kadar hormon dalam tubuh.

Evaluasi tumor adrenal terutama berfokus pada dua tujuan utama: tujuan pertama adalah untuk membedakan antara massa jinak dan ganas, sementara tujuan kedua adalah untuk menentukan apakah tumor aktif secara hormonal atau nonfungsional. [27]

Setelah massa adrenal terdeteksi, CT atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah modalitas pencitraan yang disukai untuk evaluasi adenoma adrenal. [28] Tumor adrenal yang lebih besar dari 4,0 cm memiliki sensitivitas tinggi untuk karsinoma adrenal. [29] Selain itu, lesi adrenal menunjukkan kurang dari 10 unit Hounsfield (HU) pada CT non-kontrol sangat menyarankan adenoma jinak. [30] Beberapa adenoma jinak mungkin memiliki nilai di atas 10 hu. Dalam kasus seperti itu, CT yang ditingkatkan kontras yang tertunda dapat membantu membedakan jinak dari lesi ganas. [31], [32]

Pencucian kontras absolut lebih dari 60% dan pencucian relatif lebih dari 40% pada gambar CT yang tertunda telah dilaporkan sangat sensitif dan spesifik untuk diagnosis pasien dengan adenoma dibandingkan dengan pasien dengan karsinoma, pheochromocytoma, atau metastasis. [33], [34] Namun, sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa pencucian kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih rendah untuk secara akurat mengenali adenoma jinak. [35] MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi neoplasma adrenal sebagai alternatif untuk CT. MRI dengan pencitraan pergeseran kimia telah menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam diagnosis adenoma adrenal.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding adenoma adrenal melibatkan mengidentifikasi dan membedakan kondisi ini dari kemungkinan penyakit atau kondisi lain yang dapat meniru gejala adenoma adrenal. Penting untuk mempertimbangkan bahwa adenoma adrenal dapat berfungsi (menghasilkan hormon berlebih) dan non-fungsional (tidak menghasilkan hormon berlebih), yang juga mempengaruhi proses diagnosis diferensial. Berikut adalah beberapa kemungkinan diagnosis dan tes yang mungkin dimasukkan dalam diagnosis diferensial adenoma adrenal:

1. Glukokortikosteroid: Kadar kortisol tinggi dapat dikaitkan dengan adenoma adrenal atau sindrom icenko-cushing. Perbandingan dengan penyebab lain kortisol yang meningkat seperti sindrom Addison (lesi korteks adrenal), depresi endogen, obat steroid, dll. Dapat dilakukan untuk diagnosis banding.
2. Aldosteron: Peningkatan aldosteron dapat dikaitkan dengan adenoma adrenal atau hiperaldosteronisme primer (sindrom Conn). Kadar renin darah dan aldosteron dan tes khusus dapat dilakukan untuk diagnosis banding.
3. Adrenalin dan noradrenalin: pheochromocytoma, tumor adrenal yang menghasilkan adrenalin dan noradrenalin dalam jumlah berlebihan, dapat meniru adenoma. Profil metanefrin dan katekolamin dalam urin atau darah dapat digunakan untuk diagnosis banding.
4. Tumor neuroendokrin: Beberapa tumor neuroendokrin dapat dilokalisasi di jaringan terdekat dan dapat meniru gejala adenoma adrenal. Studi seperti computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) dapat digunakan untuk mendeteksi dan melokalisasi tumor.
5. Metastasis: Dalam kasus yang jarang terjadi, adenoma adrenal mungkin merupakan hasil dari metastasis kanker dari organ lain. Investigasi, seperti biopsi atau tomografi emisi positron (PET-CT), dapat membantu menentukan asal tumor.

Pengobatan Adenoma adrenal

Pengobatan untuk adenoma adrenal tergantung pada beberapa faktor, termasuk ukuran tumor, karakteristik tumor, dan aktivitas fungsional. Penting untuk berkonsultasi dengan dokter Anda untuk menentukan rencana perawatan terbaik untuk kasus spesifik Anda. Namun, perawatan adenoma adrenal umum dapat mencakup langkah-langkah berikut:

1. Diagnosis: Penting untuk secara akurat mendiagnosis adenoma adrenal. Ini mungkin termasuk pemeriksaan dengan computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI), dan tes darah untuk mengukur kadar hormon seperti kortisol dan aldosteron.
2. Pemantauan: Jika adenoma adrenal tidak menghasilkan hormon berlebihan atau menyebabkan gejala, itu mungkin hanya memerlukan tindak lanjut secara teratur dengan dokter Anda untuk memantau pertumbuhan dan aktivitasnya.
3. Penghapusan bedah (adrenalektomi): Jika adenoma adrenal secara aktif menghasilkan kelebihan hormon atau telah mencapai ukuran besar, pembedahan mungkin diperlukan. Dokter bedah menghilangkan satu atau kedua kelenjar adrenal. Ini mungkin operasi terbuka atau operasi laparoskopi, tergantung pada kompleksitas kasus.

Adrenalektomi unilateral adalah pengobatan pilihan untuk adenoma lebih besar dari 4 cm yang diduga ganas atau adenoma aktif hormon yang memiliki fitur biokimia sindrom Cushing atau hiperaldosteronisme primer. Meskipun adrenalektomi belum terbukti lebih unggul daripada terapi medis pada kasus MACS, para ahli adrenal terkemuka telah menyarankan bahwa adrenalektomi harus dipertimbangkan untuk pasien yang lebih muda dengan MAC yang telah memburuk diabetes mellitus, hipertensi, atau osteoporosis. [36] Diskusi dan pengambilan keputusan bersama antara pasien dan penyedia layanan kesehatan mereka sangat penting dalam menentukan modalitas pengobatan yang paling tepat.

Perawatan medis adenoma yang mensekresi hormon biasanya disediakan untuk pasien yang tidak cocok untuk operasi karena usia lanjut, komorbiditas serius, atau pasien yang menolak koreksi bedah. Dalam kasus seperti itu, tujuan utamanya adalah untuk meredakan gejala dan memblokir reseptor hormon. Mifepristone, antagonis reseptor glukokortikoid, dapat digunakan untuk sekresi kortisol yang berlebihan. Ketoconazole juga dapat menjadi pilihan potensial karena efek langsungnya pada kelenjar adrenal. [37] Pasien dengan hyperaldosteronisme harus diobati dengan antagonis reseptor mineralokortikoid seperti spironolactone atau eplerenone.

Adenoma yang tidak aktif secara hormon awalnya diobati dengan pencitraan berulang setelah 3-6 bulan, diikuti oleh pencitraan tahunan selama 1-2 tahun. Selain itu, evaluasi hormon berulang harus dilakukan setiap tahun selama 5 tahun. Jika massa melebihi 1 cm atau menjadi aktif secara hormonal, adrenalektomi direkomendasikan. [38]

1. Perawatan Obat: Dalam beberapa kasus, terutama ketika operasi tidak dimungkinkan atau sebelum operasi, obat dapat digunakan untuk menurunkan kadar hormon atau mengurangi ukuran tumor.
2. Tindak lanjut reguler: Setelah perawatan yang berhasil, penting untuk melanjutkan tindak lanjut medis secara teratur untuk memantau kadar hormon dan memantau kemungkinan kekambuhan.
3. Diet dan Gaya Hidup: Dalam beberapa kasus, perubahan diet dan gaya hidup dapat membantu mengendalikan gejala dan menjaga kesehatan adrenal.

Perawatan pasca operasi dan rehabilitasi

Keputusan untuk koreksi bedah dibuat setelah diskusi yang luas antara pasien dan dokter yang hadir, dengan mempertimbangkan potensi komplikasi penyakit dan risiko yang terkait dengan pembedahan. Dalam kasus di mana pemeriksaan menyeluruh menegaskan bahwa adenoma tidak menghasilkan hormon, koreksi bedah tidak diperlukan. Namun, pada adenoma unilateral dengan aktivitas hormon, adrenalektomi dianggap sebagai standar emas pengobatan. [39], [40]

Karena produksi kortisol yang berlebihan pada sindrom dan MAC Cushing, pasien mengalami penekanan kronis dari sumbu hipofisis-hipofisis-adrenal (HPA). Setelah adrenalektomi, pasien akan membutuhkan penambahan glukokortikoid eksogen selama pemulihan sumbu HPA, yang mungkin memakan waktu beberapa bulan. Menurut Pedoman Masyarakat Endokrin, direkomendasikan bahwa hidrokortison dimulai pada hari pertama setelah operasi, dimulai dengan dosis 10-12 mg/m 2 per hari, dibagi menjadi 2-3 dosis sepanjang hari.[41] Meskipun pemberian glukokortikoid dua kali sehari adalah pendekatan standar untuk terapi penggantian glukokortikoid, penelitian terbaru menunjukkan bahwa pemberian glukokortikoid 3 kali sehari dapat membantu mengurangi hiperkortisolemia di pagi hari dan hipokortisolemia di malam hari. [42] Dalam kasus di mana pasien tidak dapat mentolerir beberapa dosis harian, penggunaan prednisolon dengan dosis harian 3 hingga 5 mg adalah pilihan alternatif. [43] Namun, perlu dicatat bahwa bahkan setelah terapi penggantian glukokortikoid pasca operasi, banyak pasien mungkin masih mengalami gejala insufisiensi adrenal.

Ramalan cuaca

Prognosis jangka panjang untuk pasien dengan adenoma adrenal biasanya menguntungkan. Adenoma adrenal yang tidak berfungsi seringkali tidak memerlukan pengobatan. Adenoma adrenal adrenal tanpa produksi hormon yang berlebihan memiliki risiko menjadi aktif secara hormonal, diperkirakan masing-masing sebesar 17%, 29%, dan 47%dalam 1, 2, atau 5 tahun. [44] Namun, transformasi adenoma adrenal menjadi karsinoma adrenokortikal sangat jarang.

Daftar buku dan studi otoritatif yang berkaitan dengan studi adenoma adrenal

BUKU:

1. "The Adrenal Cortex" (1991) - oleh Shlomo Melmed.
2. "Cushing's Syndrome" (2010) - Oleh Lynnette Nieman.
3. "Adrenal Disorders" (2001) - Oleh Bruno Allolio dan Wiebke Arlt.
4. "Adrenal Tumors" (2008) - Oleh Henning Dralle dan Orlo H. Clark.

Penelitian dan Artikel:

1. "Karsinoma Adrenokortikal: Kemajuan Terbaru dalam Penelitian Dasar dan Klinis" (2018) - Oleh Wengen Chen et al. Artikel ini diterbitkan di Frontiers in Endocrinology.
2. "Genetika klinis dan molekuler dari karsinoma adrenokortikal" (2020) - oleh Tobias Else et al. Artikel ini diterbitkan dalam jurnal molekuler dan endokrinologi seluler.
3. "Cushing's Syndrome: Patofisiologi, Diagnosis, dan Perawatan" (2015) - Oleh Andre Lacroix. Artikel ini diterbitkan dalam jurnal Seminar dalam Kedokteran Nuklir.

Literatur

Dedov, I. I. Endokrinologi: Panduan Nasional / Ed. Oleh I. I. Dedov, G. A. Melnichenko. I. Dedov, G. A. Melnichenko. - edisi ke-2. Moskow: Geotar-media, 2021.