Anemia prematuritas

Bayi prematur dengan berat lahir kurang dari 1,0 kg (umumnya disebut bayi dengan berat lahir sangat rendah (ELBW)) telah menyelesaikan ≤29 minggu kehamilan, dan hampir semuanya akan memerlukan transfusi sel darah merah selama minggu-minggu pertama kehidupan. Setiap minggu di Amerika Serikat, sekitar 10.000 bayi lahir prematur (yaitu, <37 minggu kehamilan), dengan 600 (6%) dari bayi prematur ini memiliki berat lahir sangat rendah. Sekitar 90% bayi ELBW akan menerima setidaknya satu transfusi sel darah merah.[ 1 ],[ 2 ]

Penyebab anemia prematuritas

Faktor utama yang berkontribusi terhadap perkembangan anemia pada tahun pertama kehidupan pada bayi prematur atau pada anak yang lahir dengan berat badan lahir rendah adalah terhentinya eritropoiesis, kekurangan zat besi, kekurangan folat, dan kekurangan vitamin E. Perkembangan anemia dini pada bayi prematur terutama disebabkan oleh penekanan eritropoiesis.

Penyebab anemia dini prematuritas pada beberapa anak mungkin adalah kekurangan asam folat, yang cadangannya pada bayi baru lahir prematur sangat kecil. Kebutuhan asam folat pada bayi prematur yang tumbuh cepat sangat besar. Depot asam folat biasanya digunakan dalam 2-4 minggu, yang menyebabkan kekurangan vitamin ini, diperburuk oleh pemberian antibiotik (menekan mikroflora usus dan, akibatnya, sintesis asam folat), dan penambahan infeksi usus. Kekurangan asam folat berkembang sangat cepat pada bayi prematur dengan kekurangannya pada ibu selama kehamilan dan menyusui. Dengan kekurangan asam folat, hematopoiesis dari normoblastik dapat berubah menjadi megaloblastik dengan eritropoiesis yang tidak efektif: megaloblastosis di sumsum tulang, peningkatan penghancuran eritrosit intrameduler, makrositosis eritrosit dalam darah.

Pada bayi prematur, vitamin E berperan penting dalam menjaga stabilitas sel darah merah, melindungi membran dari oksidasi, dan berpartisipasi dalam sintesis vitamin E. Penyebab meningkatnya hemolisis sel darah merah dijelaskan oleh kekurangan vitamin E. Cadangannya pada bayi prematur saat lahir rendah: 3 mg dengan berat 1000 g (pada bayi cukup bulan 20 mg dengan berat 3500 g), dan penyerapannya di usus tidak mencukupi. Dengan demikian, prematuritas sendiri dapat menjadi penyebab hipovitaminosis E. Penyerapan vitamin E dipengaruhi secara negatif oleh asfiksia, trauma kelahiran susunan saraf pusat, infeksi, yang sering ditemukan pada bayi prematur. Pemberian makanan buatan dengan susu sapi meningkatkan kebutuhan vitamin E, dan pemberian preparat zat besi secara tajam meningkatkan konsumsinya. Semua ini menyebabkan kekurangan vitamin E dalam tubuh bayi prematur pada bulan-bulan pertama kehidupan, yang mengakibatkan peningkatan hemolisis sel darah merah.

Kekurangan unsur-unsur mikro, terutama tembaga, magnesium, dan selenium, dapat memperburuk anemia dini pada prematuritas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenesis

Telah ditetapkan bahwa dengan timbulnya pernapasan spontan, saturasi darah arteri dengan oksigen meningkat dari 45 menjadi 95%, akibatnya eritropoiesis terhambat tajam. Pada saat yang sama, kadar eritropoietin (tinggi pada janin) menurun hingga tidak terdeteksi. Umur eritrosit janin yang lebih pendek juga berkontribusi terhadap anemia. Peningkatan signifikan dalam volume darah total, yang menyertai peningkatan cepat berat badan dalam 3 bulan pertama kehidupan, menciptakan situasi yang secara kiasan disebut "perdarahan ke dalam sistem peredaran darah". Selama anemia prematuritas dini ini, sumsum tulang dan sistem retikuloendotelial mengandung zat besi dalam jumlah yang cukup, dan cadangannya bahkan meningkat, karena volume eritrosit yang bersirkulasi menurun. Namun, bayi prematur pada bulan-bulan pertama kehidupan memiliki kemampuan yang berkurang untuk menggunakan kembali zat besi endogen, keseimbangan zat besi mereka negatif (ekskresi zat besi dengan tinja meningkat). Pada usia 3-6 minggu, kadar hemoglobin terendah adalah 70 - 90 g / l, dan pada bayi dengan berat lahir sangat rendah, kadarnya bahkan lebih rendah lagi.

Jenis anemia	Mekanisme	Waktu deteksi maksimum, minggu
Lebih awal	Eritropoiesis tertunda + peningkatan volume (massa) darah	4-8
Intermediat	Eritropoiesis di bawah apa yang dibutuhkan untuk meningkatkan volume darah	8-16
Terlambat	Menipisnya simpanan zat besi yang diperlukan untuk memasok peningkatan jumlah sel darah merah	16 dan lebih
Megaloblastik	Kekurangan folat karena keseimbangannya yang tidak stabil + infeksi	6-8
Hemolitik	Kekurangan vitamin E selama periode peningkatan sensitivitas sel darah merah terhadap oksidasi	6-10

Fase awal berakhir ketika eritropoiesis dipulihkan karena sekresi eritropoietin yang dirangsang oleh anemia yang berkembang. Hal ini dibuktikan dengan munculnya retikulosit dalam darah tepi, yang sebelumnya tidak ada. Fase ini disebut fase intermediet. Penurunan kadar hemoglobin terutama berhenti karena pemulihan eritropoiesis (pada usia 3 bulan, hemoglobin biasanya 100-110 g / l), tetapi hemolisis dan peningkatan volume darah terus berlanjut, yang dapat menunda peningkatan konsentrasi hemoglobin. Namun, sekarang cadangan zat besi sudah habis dan pasti akan lebih sedikit dari biasanya dalam kaitannya dengan berat badan saat lahir. Pada minggu ke-16-20, cadangan zat besi habis, dan kemudian eritrosit hipokromik terdeteksi untuk pertama kalinya, yang menunjukkan anemia defisiensi besi, yang menyebabkan penurunan lebih lanjut pada kadar hemoglobin - anemia prematuritas lanjut, kecuali jika terapi zat besi dimulai. Dari uraian mekanisme patogenetik ini jelas bahwa pemberian zat besi hanya dapat menghilangkan atau mencegah anemia lanjut.

Pada bayi cukup bulan, kadar hemoglobin juga turun selama 8-10 minggu pertama kehidupan. Fenomena ini disebut anemia fisiologis pada bayi baru lahir. Hal ini disebabkan oleh mekanisme yang sama dengan anemia prematuritas dini, tetapi pada bayi cukup bulan, masa hidup sel darah merah tidak terlalu pendek dan volume darah tidak meningkat secepat itu, oleh karena itu, anemianya tidak terlalu parah. Pada bayi prematur dengan berat badan rendah, kadar hemoglobin dapat mencapai 80 g/l pada usia 5 minggu, sedangkan pada bayi cukup bulan, hemoglobin jarang turun di bawah 100 g/l dan kadar minimumnya terdeteksi pada minggu ke-8-10 kehidupan.

Gejala anemia prematuritas

Gejala anemia dini pada bayi prematur ditandai dengan sedikit pucat pada kulit dan selaput lendir; bila hemoglobin turun di bawah 90 g/l, pucat bertambah, aktivitas motorik dan aktivitas mengisap agak menurun, dan murmur sistolik di apeks jantung dapat muncul. Perjalanan anemia dini pada sebagian besar anak baik-baik saja.

Anemia prematuritas lanjut, yang disebabkan oleh kebutuhan zat besi yang tinggi karena laju perkembangan yang lebih intens daripada pada bayi cukup bulan, secara klinis dimanifestasikan oleh pucat kulit dan selaput lendir yang terus meningkat, kelesuan, kelemahan, dan kehilangan nafsu makan. Bunyi jantung teredam, murmur sistolik, dan takikardia terdeteksi. Tes darah klinis menunjukkan anemia hipokromik, yang tingkat keparahannya berkorelasi dengan tingkat prematuritas (ringan - hemoglobin 83-110 g/l, sedang - hemoglobin 66-82 g/l, dan berat - hemoglobin kurang dari 66 g/l - anemia). Apusan darah menunjukkan mikrositosis, anisositosis, dan polikromasia. Kandungan zat besi serum berkurang, koefisien saturasi transferin berkurang.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pengobatan anemia prematuritas

Karakteristik sediaan besi untuk penggunaan enteral, diproduksi dalam bentuk cair

Persiapan zat besi	Formulir rilis	Jumlah unsur besi	Informasi tambahan
Aktiferin, tetes	Botol 30 ml	1 ml mengandung 9,8 mg Fe 2+	1 ml sediaan setara dengan 18 tetes
Hemofer, tetes	Botol 10 ml dengan pipet	1 tetes mengandung 2,2 mg Fe 2+	1 ml sediaan setara dengan 20 tetes
Maltofer, tetes	Botol 30 ml	1 ml mengandung 50 mg zat besi dalam bentuk kompleks polimaltosa Fe 3+ hidroksida	1 ml sediaan setara dengan 20 tetes
Totem	Ampul 10 ml	50 mg dalam 1 ampul	Mengandung 1,3 3 mg unsur mangan dan 0,7 mg unsur tembaga dalam 1 ampul

Karena anemia dini merupakan kondisi yang mencerminkan proses perkembangan, pengobatan biasanya tidak diperlukan, kecuali untuk memastikan nutrisi yang cukup untuk hematopoiesis normal, terutama asupan asam folat dan vitamin E, vitamin B, dan asam askorbat.

Transfusi darah biasanya tidak dilakukan, namun, jika kadar hemoglobin di bawah 70 g/l dan hematokrit kurang dari 0,3 l/l atau terdapat penyakit penyerta, transfusi sejumlah kecil sel darah merah mungkin diperlukan (volume transfusi darah harus memastikan peningkatan hemoglobin hingga 90 g/l). Transfusi darah yang lebih banyak dapat menunda proses pemulihan spontan karena penekanan eritropoiesis.

Untuk penanganan anemia prematuritas lanjut, penting untuk mengatur perawatan keperawatan dengan benar - nutrisi rasional, jalan-jalan dan tidur di udara segar, pijat, senam, pencegahan penyakit penyerta, dan sebagainya.

Terapi zat besi oral diresepkan dengan dosis 4-6 mg zat besi elemental per 1 kg berat badan per hari.

Lamanya pengobatan dengan preparat besi bergantung pada tingkat keparahan anemia. Rata-rata, jumlah sel darah merah pulih setelah 6-8 minggu, tetapi pengobatan dengan preparat besi pada bayi prematur harus dilanjutkan selama 6-8 minggu hingga simpanan besi di depot pulih. Terapi dengan dosis pemeliharaan preparat besi (2-3 mg/kg/hari) harus dilanjutkan untuk tujuan profilaksis hingga akhir tahun pertama kehidupan.

Bersamaan dengan preparat besi, dianjurkan untuk meresepkan asam askorbat, vitamin B6 _dan B12 _. Dalam kasus intoleransi terus-menerus terhadap preparat besi yang diresepkan secara oral, dalam kasus anemia defisiensi besi yang parah, pemberian preparat besi intramuskular (ferrum-lek) diindikasikan.

• Eritropoietin rekombinan untuk pengobatan anemia prematuritas

Pengenalan kadar eritropoietin plasma (EPO) yang rendah dan sel-sel progenitor eritroid yang responsif secara normal pada bayi prematur memberikan dasar rasional untuk mempertimbangkan eritropoietin manusia rekombinan (r-HuEPO) sebagai pengobatan untuk anemia prematuritas. Karena eritropoietin plasma yang tidak mencukupi adalah penyebab utama anemia daripada respons subnormal dari progenitor eritroid sumsum tulang terhadap eritropoietin, adalah logis untuk berasumsi bahwa r-HuEPO akan memperbaiki defisiensi EPO dan secara efektif mengobati anemia prematuritas. Terlepas dari logika yang diduga, r-HuEPO belum banyak digunakan dalam praktik neonatologi klinis karena kemanjurannya tidak lengkap. Di satu sisi, prekursor eritroid klonogenik neonatal merespons dengan baik terhadap r-HuEPO secara in vitro dan terhadap r-HuEPO, dan zat besi secara efektif merangsang eritropoiesis secara in vivo, sebagaimana dibuktikan oleh peningkatan jumlah retikulosit dan sel darah merah pada penerima neonatal (yaitu, kemanjuran pada tingkat sumsum tulang). Di sisi lain, ketika tujuan utama terapi r-HuEPO adalah untuk menghilangkan transfusi sel darah merah, r-HuEPO sering gagal melakukannya (yaitu, kemanjuran pada tingkat klinis tidak selalu berhasil) [ 11 ], [ 12 ]

Pencegahan

Tindakan pencegahan meliputi sanitasi tepat waktu pada fokus infeksi dan pengobatan toksikosis pada wanita hamil, kepatuhan terhadap aturan pakai dan nutrisi yang tepat bagi wanita hamil.

Pemberian ASI dan pencegahan sideropenia pada ibu (dengan sideropenia pada ibu, ASI mengandung zat besi 3 kali lebih sedikit dari biasanya, tembaga 2 kali lebih sedikit, dan unsur mikro lainnya berkurang atau tidak ada) penting, serta kondisi optimal untuk menyusui bayi prematur dan mencegah penyakit pada bayi. Untuk mencegah hipovitaminosis E, dianjurkan agar semua anak dengan berat badan kurang dari 2000 g diberikan vitamin E secara oral dengan dosis 5-10 mg/hari selama 3 bulan pertama kehidupan. Untuk mencegah defisiensi folat pada trimester terakhir kehamilan dan pada bayi prematur, dianjurkan untuk meresepkan asam folat dengan dosis 1 mg per hari dalam jangka waktu 14 hari. Pencegahan defisiensi zat besi pada bayi prematur dilakukan mulai dari usia 2 bulan sepanjang tahun pertama kehidupan. Sediaan zat besi diresepkan secara oral dengan takaran 2-3 mg zat besi elemental per 1 kg berat badan per hari.