Artritis bernanah

Istilah "artritis purulen" mengacu pada berbagai bentuk proses inflamasi dan nekrotik nonspesifik yang terjadi di rongga sendi dan jaringan paraartikular. Artritis purulen pada sendi besar mencakup 12-20% dari semua penyakit bedah purulen. Hingga saat ini, pengobatannya sangat sulit, terbukti dari tingginya persentase kekambuhan penyakit, yaitu sebesar 6,1-32,3%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Apa penyebab artritis purulen?

Setiap mikroba piogenik yang telah menembus rongga sendi dapat menyebabkan radang pada elemen sendi atau sendi secara keseluruhan, artritis bernanah. Patogen yang paling umum adalah Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Studi mikrobiologi sering kali mengungkapkan peningkatan asosiasi mikroorganisme gram negatif dan gram positif dengan kontaminasi mikroba yang tinggi pada cairan sendi dan jaringan di sekitarnya (hingga 108-109 badan mikroba dalam 1 g jaringan). Mikroorganisme gram negatif mendominasi (Pseudomonas aeruginosa dan Acinetobacter).

Terdapat perbedaan antara artritis purulen pada sendi besar yang berasal dari eksogen dan endogen. Artritis purulen eksogen berkembang setelah cedera sendi terbuka (pascatrauma dan tembakan), setelah injeksi dan perawatan bedah pada cedera tertutup, dan berbagai penyakit ortopedi (pascainjeksi dan pascaoperasi). Artritis purulen endogen merupakan komplikasi berbagai penyakit dan manifestasi sekunder sepsis.

Sebagian besar pasien dengan artritis purulen pada sendi besar memiliki genesis penyakit pasca-trauma. Pada luka tembak pada sendi besar, komplikasi purulen lebih sering diamati (32-35%) daripada pada fraktur terbuka dengan genesis lain (14-17%). Setelah intervensi bedah dan injeksi, mereka berkembang pada 6-8% kasus. Artritis purulen pasca-injeksi pada sendi besar cukup jarang. Sebagai aturan, itu terjadi setelah pengenalan obat steroid ke dalam rongga sendi (paling sering Kenalog) untuk artrosis deformasi, poliartritis reumatoid, dan osteoartropati diabetik. Artritis purulen pasca-trauma mempengaruhi sendi pergelangan kaki pada setengah dari kasus. Pada kelompok pasien dengan artritis pasca-injeksi, kerusakan pada sendi lutut mendominasi.

Durasi dan tingkat keparahan artritis purulen merupakan penyebab hilangnya kemampuan kerja yang terus-menerus pada pasien dalam 40-45% kasus. Dalam keseluruhan struktur kecacatan, artritis purulen pada sendi besar menyumbang 11,7-12,5%.

Prasyarat untuk perkembangan infeksi pada sendi adalah pelanggaran kekencangannya dan adanya rongga cairan yang dikelilingi oleh membran sinovial dengan jaringan kapiler yang kaya. Bergantung pada tahap perkembangan proses inflamasi, artritis dapat terjadi dalam bentuk sinovitis (radang membran sinovial saja), phlegmon paraartikular, panartritis, kondritis, dan osteoartritis. Peradangan membran sinovial bisa bersifat purulen atau serosa. Ketika proses inflamasi menyebar ke tulang rawan artikular dan jaringan tulang, osteoartritis purulen-destruktif, phlegmon paraartikular, osteomielitis epifisis, panartritis terbentuk.

Gejala radang sendi purulen

Artritis purulen memanifestasikan dirinya dalam berbagai cara, gejalanya bergantung pada prevalensi proses tersebut. Bursitis terisolasi dan kerusakan pada membran sinovial memanifestasikan dirinya terutama dalam bentuk nyeri dan nyeri tekan saat palpasi. Gerakan aktif terbatas karena nyeri, volume sendi meningkat, lipatan kulit dihaluskan; hipertermia dan hiperemia kulit ditentukan. Kerusakan aparatus ligamen menyebabkan mobilitas patologis atau dislokasi sendi. Metode diagnostik utama adalah tusukan sendi dengan pemeriksaan tusukan selanjutnya. Tahap perkembangan artritis purulen dan tingkat kerusakan jaringan paraartikular ditentukan oleh metode klinis dan menggunakan serangkaian kriteria objektif yang sama seperti pada osteomielitis. Perlu dicatat bahwa pada penyakit radang sendi, MRI memiliki sensitivitas yang lebih tinggi daripada CT. Artroskopi memiliki kemampuan diagnostik yang lebih besar dalam menentukan tingkat kerusakan pada struktur intra-artikular.

Klasifikasi

Bergantung pada rute penetrasi mikroorganisme, artritis purulen dapat bersifat primer - akibat kerusakan sendi, dan sekunder - saat proses inflamasi berpindah dari fokus inflamasi di sekitarnya atau yang jauh. Berdasarkan volume kerusakan jaringan, ada tiga jenis artritis yang dibedakan:

Artritis purulen tanpa perubahan destruktif pada elemen sendi:

• tanpa kerusakan pada jaringan paraartikular;
• dengan peradangan bernanah dan luka bernanah-nekrotik pada daerah paraartikular.

Artritis purulen dengan perubahan destruktif pada kapsul, ligamen, dan tulang rawan:

• tanpa kerusakan pada jaringan paraartikular;
• dengan peradangan bernanah dan luka bernanah-nekrotik pada daerah paraartikular;
• dengan fistula purulen pada daerah paraartikular.

Osteoartritis purulen dengan perubahan destruktif pada tulang rawan artikular dan osteomielitis tulang:

• tanpa kerusakan pada jaringan paraartikular;
• dengan peradangan bernanah dan luka bernanah-nekrotik pada daerah paraartikular;
• dengan fistula purulen pada daerah paraartikular.

Kerusakan jaringan lunak dapat direpresentasikan dalam bentuk-bentuk berikut: phlegmon paraartikular, luka purulen-nekrotik dan purulen-granulasi di area sendi besar, fistula purulen di area paraartikular. Tingkat kerusakan jaringan menentukan sifat cedera primer selama trauma, ukuran fokus purulen primer, dan volume intervensi bedah (osteosintesis logam imersi yang dipersulit oleh infeksi purulen dan berbagai perawatan bedah yang pasti menyebabkan peningkatan ukuran awal luka).

[ 11 ], [ 12 ]

Pengobatan radang sendi purulen

Artritis purulen diobati dengan cara yang sama seperti osteomielitis.

Perawatan bedah

Taktik perawatan bedah didasarkan pada prinsip-prinsip metode penanganan bedah aktif luka bernanah. Ini terdiri dari komponen-komponen utama berikut:

• tusukan sendi;
• drainase aliran-aspirasi rongga sendi dengan tabung berlubang diikuti dengan pembilasan rongga sendi jangka panjang dengan larutan antiseptik dan antibiotik;
• pengobatan bedah radikal terhadap fokus purulen dengan pengangkatan semua jaringan lunak yang tidak dapat hidup dan reseksi area nekrotik;
• pengobatan luka lokal di daerah paraartikular dengan salep multikomponen berdasarkan polietilen glikol atau dalam lingkungan abakteri yang terkendali;
• metode fisik tambahan untuk perawatan luka: aliran antiseptik dan antibiotik yang berdenyut, paparan ultrasound frekuensi rendah melalui larutan antibiotik dan enzim proteolitik;
• penutupan luka plastik dini dan penggantian cacat jaringan lunak dengan flap vaskularisasi lapisan penuh;
• bedah plastik rekonstruksi tulang.

Analisis hasil perawatan pada tahap sebelumnya menunjukkan bahwa kompleksitas perawatan disebabkan oleh faktor-faktor berikut:

• kesulitan menentukan sifat dan tingkat kerusakan pada sendi besar dan jaringan di sekitarnya menggunakan metode diagnostik tradisional;
• tingkat keparahan lesi dan kesulitan dalam memerangi infeksi purulen di rongga, karena fitur anatomi dan fungsional strukturnya;
• penggunaan sejumlah besar operasi paliatif yang dirancang hanya untuk drainase rongga, bahkan dalam bentuk kerusakan yang destruktif;
• imobilisasi yang dipilih secara buruk dan berkepanjangan selama perawatan multi-tahap, yang secara signifikan memperburuk hasil fungsional dalam pengobatan artritis purulen tanpa perubahan yang merusak;
• tingkat keparahan kerusakan sendi primer pada bentuk artritis pasca injeksi.

Taktik pembedahan dan cakupan perawatan pembedahan direncanakan tergantung pada hasil pemeriksaan menyeluruh terhadap pasien. Bergantung pada situasi pembedahan (cakupan, sifat dan ciri kerusakan struktur), prinsip dasar perawatan pembedahan artritis purulen pada sendi besar diterapkan dalam satu atau beberapa tahap.

Metode pengobatan untuk artritis purulen dipilih berdasarkan jenis penyakitnya. Pada artritis purulen tanpa perubahan destruktif pada elemen sendi (tipe I), sinovitis dan eksudat purulen diamati di rongga sendi. Setelah menentukan luasnya lesi, tusukan dan drainase rongga sendi besar dilakukan dengan tabung silikon berlubang. Kedua ujung tabung dibawa keluar ke kulit melalui tusukan terpisah. Jika perlu, tergantung pada konfigurasi sendi yang terkena, beberapa tabung drainase dimasukkan. Dalam kasus yang parah, drainase dilakukan di bawah kendali USG atau CT. Selanjutnya, drainase aspirasi aliran jangka panjang dibuat dengan larutan antiseptik dan antibiotik yang dipilih berdasarkan sensitivitas mikroorganisme terhadapnya. Durasi rata-rata lavage rongga adalah 20-25 hari. Perlu ditekankan bahwa drainase aspirasi aliran jangka panjang sangat penting dalam pengobatan artritis terisolasi, ketika masih memungkinkan untuk mempertahankan integritas anatomi dan fungsional sendi yang terkena. Selama waktu ini, dengan latar belakang terapi antibakteri sistemik, dalam sebagian besar kasus, fenomena artritis purulen dapat dihilangkan. Pengobatan luka bernanah dan penggantian cacat jaringan lunak di daerah paraartikular pada pasien dengan peradangan bernanah dan luka bernanah-nekrotik di daerah ini dilakukan sesuai dengan prinsip pengobatan luka bernanah.

Perawatan bedah pada pasien dengan artritis purulen dan perubahan destruktif pada kapsul, ligamen, dan tulang rawan (tipe II) terdiri dari artrotomi lebar, eksisi jaringan lunak yang tidak dapat hidup, reseksi permukaan artikular yang terkena. Drainase rongga dilakukan di bawah kendali visual dengan cara yang dijelaskan di atas dengan koneksi sistem aliran-aspirasi. Pemulihan kapsul dan kulit penuh dilakukan terutama atau pada tahap awal dengan salah satu metode bedah plastik. Imobilisasi atau artrodesis dilakukan dengan menggunakan orthosis atau alat fiksasi eksternal.

Pengobatan kontingen pasien yang paling parah, di mana proses purulen-nekrotik mencakup semua elemen sendi dan meluas ke tulang-tulang yang membentuk sendi, menyebabkan kerusakan dan sekuestrasinya (tipe III), mencakup semua prinsip metode pengobatan bedah aktif artritis purulen. Intervensi bedah terdiri dari reseksi sendi yang rusak, pembukaan lebar fokus purulen dengan eksisi jaringan lunak yang tidak dapat hidup dan reseksi akhir area tulang yang terkena di dalam jaringan sehat. Setelah perawatan bedah radikal dari fokus purulen, permukaan luka yang luas dan cacat tulang terbentuk. Setelah reseksi permukaan artikular, artrodesis sendi dilakukan dengan menggunakan alat fiksasi eksternal. Jika cacat tulang lebih dari 3 cm, perkiraan dosis fragmen tulang dilakukan dengan kompresi berikutnya. Cacat tulang panjang atau pemendekan tungkai yang dihasilkan dikoreksi menggunakan metode osteosintesis distraksi Ilizarov.

Perawatan bedah luka bernanah-nekrotik di area paraartikular, serta eksisi fistula bernanah dengan kulit yang berubah secara sikatrikial disertai dengan pembentukan permukaan luka yang luas dan cacat jaringan lunak. Untuk menutupnya dan memulihkan kulit penuh di area paraartikular, berbagai metode bedah plastik digunakan - mulai dari bedah plastik luka dengan flap kulit terbelah bebas di zona non-fungsional hingga bedah plastik dengan berbagai flap yang disuplai darah, termasuk teknik bedah mikro. Sifat operasi restoratif tergantung pada ukuran cacat luka yang dihasilkan dari jaringan lunak. Bedah plastik primer dan awal memungkinkan penutupan awal permukaan luka yang luas dengan kulit penuh. Ini menciptakan kondisi optimal untuk fungsi sendi normal atau operasi osteoplastik yang efektif dan pembentukan kalus.

Penggunaan metode perawatan bedah aktif untuk artritis purulen memungkinkan untuk menghilangkan fokus purulen, mengembalikan kemampuan dukungan anggota tubuh yang terkena. Dalam beberapa tahun terakhir, teknik artroskopi telah digunakan secara efektif dalam perawatan artritis parah dengan tulang rawan artikular yang utuh dan proses inflamasi yang terbatas. Teknologi ini memungkinkan untuk menolak artrotomi terbuka dan sinovektomi dini pada sebagian besar pasien, yang mengarah pada hasil yang lebih baik bagi mereka yang menderita artritis purulen.