Artritis septik

Artritis septik merupakan penyakit infeksi sendi yang berkembang pesat akibat masuknya langsung mikroorganisme piogenik ke dalam rongga sendi.

Kode ICD-10

• M00.0-M00.9 Artritis septik.
• A.54.4 Infeksi gonokokus pada sistem muskuloskeletal.
• 184.5 Infeksi dan reaksi peradangan akibat endoprostesis.

Epidemiologi

Artritis septik dan infeksi sendi prostetik merupakan hal yang umum. Keduanya merupakan penyebab 0,2-0,7% dari semua pasien rawat inap. Anak-anak dan orang tua adalah yang paling sering terkena. Insiden artritis septik adalah 2-10 per 100.000 populasi, di antara pasien RA - 30-40 kasus per 100.000. Prevalensi infeksi sendi prostetik adalah 0,5-2,0% dari semua kasus prostetik per tahun.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Apa penyebab artritis septik?

Semua bakteri yang diketahui dapat menyebabkan artritis septik. Agen etiologi artritis septik yang paling umum adalah Staphylococcus aureus (37-56%), yang menyebabkan hingga 80% infeksi sendi pada pasien RA dan diabetes melitus. S. aureus juga dianggap sebagai faktor etiologi utama dalam coxitis infeksiosa dan varian poliartikular artritis septik. Streptokokus adalah bakteri kedua yang paling umum ditemukan pada orang dengan artritis septik (10-28%). Peradangan sendi yang disebabkan oleh streptokokus biasanya dikaitkan dengan penyakit autoimun yang mendasarinya, infeksi kulit kronis, dan trauma sebelumnya. Batang gram negatif (10-16%) menyebabkan artritis septik pada orang tua, pecandu obat suntik, dan pasien dengan gangguan kekebalan tubuh. Artritis septik yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%) biasanya terdeteksi dalam kerangka infeksi gonokokus yang menyebar. Anaerob sebagai patogen (1,4-3,0%) muncul pada penerima prostesis sendi, pada individu dengan infeksi jaringan lunak dalam dan pada pasien dengan diabetes melitus.

Struktur patogen penyebab infeksi sendi prostetik:

• aerob gram positif – 64-82%, termasuk Staphylococcus epidermidis – 29-42%;
• Stafilokokus aureus – 17-22%
• Streptococcus spp. - 8-10%;
• Enterococcus sp.- 4-5%;
• difteri - 2%;
• aerob gram negatif - 9-23%;
• anaerob - 8-16%;
• flora jamur dan campuran - 2-5%.

Bentuk awal infeksi sendi prostetik (hingga 3 bulan setelah pemasangan prostetik) terutama disebabkan oleh Staphylococcus epidermidis. Kolonisasi endoprostesis oleh stafilokokus terjadi melalui kontak dengan kulit yang terinfeksi, lemak subkutan, otot, atau dari hematoma pascaoperasi. Bentuk akhir infeksi sendi prostetik terjadi akibat infeksi dengan mikroorganisme lain, yang terutama terjadi melalui jalur hematogen.

Bagaimana artritis septik berkembang?

Biasanya, jaringan sendi steril, yang dipastikan oleh keberhasilan fungsi fagosit membran sinovial dan cairan sinovial. Untuk perkembangan artritis septik, sejumlah "faktor risiko" diperlukan. Yang paling signifikan termasuk melemahnya pertahanan alami makroorganisme, yang disebabkan oleh usia tua, penyakit penyerta yang parah (diabetes melitus, sirosis hati, gagal ginjal kronis, kanker, dll.), serta adanya fokus infeksi primer (pneumonia, pielonefritis, pioderma, dll.). Yang tidak kalah penting adalah patologi sendi latar belakang (hemartrosis, osteoartritis), keberadaan prostesis sendi, serta terapi yang dilakukan dalam hal ini dan kemungkinan komplikasinya. Penyebaran patogen secara hematogen secara signifikan difasilitasi oleh berbagai manipulasi, termasuk pemberian obat intravena (termasuk narkotika), kateterisasi vena sentral, serta luka tusuk dan gigitan yang menembus. Kelainan fagositosis kongenital yang berhubungan dengan defisiensi komplemen dan gangguan kemotaksis dapat berperan signifikan dalam perkembangan artritis septik.

Patogen memasuki sendi melalui jalur hematogen selama periode bakteremia sementara atau persisten, melalui jalur limfogen - dari fokus infeksi yang paling dekat dengan sendi, serta dengan penetrasi langsung yang disebabkan oleh manipulasi medis (artrosentesis, artroskopi) dan cedera tembus.

Penetrasi bakteri ke dalam sendi menyebabkan respons imun, disertai dengan pelepasan sitokin proinflamasi dan sel imunokompeten ke dalam rongga sendi. Akumulasinya menyebabkan penghambatan proses perbaikan jaringan tulang rawan dan degradasinya dengan kerusakan tulang rawan dan jaringan tulang berikutnya serta pembentukan ankilosis tulang.

Bagaimana artritis septik terwujud?

Artritis septik ditandai dengan timbulnya rasa nyeri yang hebat dan gejala-gejala lainnya. Pada sebagian besar kasus (60-80%), pasien merasa demam. Namun, suhu tubuh mungkin subfebris dan bahkan normal, yang lebih umum terjadi pada kerusakan sendi panggul dan sakroiliaka, dengan latar belakang terapi antiinflamasi aktif untuk penyakit yang mendasarinya, serta pada pasien lanjut usia. Pada 80-90% kasus, satu sendi saja yang terkena, paling sering lutut atau panggul. Perkembangan proses infeksi di tangan sebagian besar berasal dari trauma (luka tusuk atau gigitan yang menembus). Lesi tipe oligoartikular atau poliartikular lebih sering diamati pada perkembangan artritis septik pada pasien dengan penyakit sistemik jaringan ikat, serta pada pecandu narkoba yang menyuntikkan narkoba secara intravena. Selain itu, pada pecandu narkoba "intravena", artritis septik ditandai dengan timbulnya yang lebih lambat, perjalanan penyakit yang panjang, dan seringnya kerusakan pada sendi sakroiliaka dan sternoklavikular, simfisis pubis.

Ketika artritis septik berkembang sebagai bagian dari infeksi gonokokus yang menyebar, gejala klinis berkembang dalam 2-3 hari sejak timbulnya penyakit dan meliputi malaise umum, demam, ruam kulit, dan teposynovitis.

Timbulnya infeksi sendi prostetik dapat bersifat akut atau subakut, tergantung pada virulensi patogen. Timbul rasa nyeri (95%), demam (43%), pembengkakan (38%), dan keluarnya nanah saat drainase atau tusukan (32%).

Bagaimana mengenali artritis septik?

Perhatian utama diberikan pada keberadaan "faktor risiko" yang menjadi predisposisi terhadap perkembangan artritis septik. Salah satu komponen paling signifikan dari terjadinya artritis septik dianggap sebagai melemahnya pertahanan alami tubuh, yang disebabkan oleh penyakit penyerta, terapi imunosupresif, dan usia lanjut pasien. Patologi latar belakang sistem muskuloskeletal, serta kemungkinan komplikasi pengobatannya, sangat penting.

Faktor predisposisi untuk artritis septik gonokokus pada wanita meliputi menstruasi, kehamilan, periode pascapersalinan, dan infeksi endoserviks asimtomatik kronis. Bagi pria, homoseksualitas dapat menjadi faktor risiko. Bagi kedua jenis kelamin, ada beberapa faktor predisposisi (infeksi gonokokus ekstragenital, hubungan seksual bebas, status sosial ekonomi dan pendidikan rendah, penggunaan narkoba, infeksi HIV, defisiensi bawaan komponen komplemen C3 dan C4).

Faktor risiko utama untuk infeksi sendi prostetik meliputi kondisi defisiensi imun, intervensi bedah berulang dan jangka panjang, serta prostetik sendi superfisial (siku, bahu, pergelangan kaki).

Pemeriksaan fisik

Bersamaan dengan sindrom nyeri hebat, pembengkakan, hiperemia kulit, dan hipertermia sendi yang terkena terdeteksi. Ketika proses terlokalisasi di sendi pinggul atau sakroiliaka, nyeri di punggung bawah, bokong, dan di permukaan anterior paha sering dicatat. Dalam situasi seperti itu, tes khusus dapat berguna: khususnya, tes Patrick atau gejala FABERE (huruf awal dari kata Latin flexio, abductio, externa rotatio, extensio) membantu mengidentifikasi patologi sendi pinggul. Saat melakukan tes ini, pasien yang berbaring telentang menekuk satu kaki di pinggul dan lutut dan menyentuh pergelangan kaki lateral ke patela kaki lainnya yang diluruskan. Tekanan pada lutut kaki yang ditekuk jika terjadi kerusakan menyebabkan nyeri pada sendi pinggul. Gejala Henslen positif (nyeri di area sendi sakroiliaka dengan fleksi maksimum sendi kaki di sisi yang sama dan ekstensi maksimum di sisi lain) menunjukkan adanya sakroiliitis.

Pada anak kecil, satu-satunya manifestasi koksitis bakterial mungkin berupa nyeri tajam saat bergerak dengan fiksasi sendi panggul dalam posisi fleksi dan rotasi eksternal.

Artritis septik gonokokus sering kali disertai lesi pada kulit dan jaringan lunak periartikular. Dermatitis gonokokus berkembang pada 66-75% pasien dengan infeksi gonokokus diseminata dan ditandai dengan ruam papular atau pustular hemoragik tanpa rasa sakit dengan diameter 1 hingga 3 mm yang terlokalisasi pada bagian distal ekstremitas. Pembentukan lepuh dengan isi hemoragik mungkin terjadi. Dalam kasus yang khas, pustula terbentuk dengan pusat hemoragik atau nekrotik yang dikelilingi oleh lingkaran ungu. Sebagai aturan, ruam mengalami regresi dalam 4-5 hari dan meninggalkan pigmentasi yang tidak stabil. Tenosinovitis berkembang pada 2/3 pasien dengan infeksi gonokokus diseminata, memiliki sifat asimetris, terutama mempengaruhi selubung tendon tangan dan kaki dan terjadi bersamaan dengan perubahan kulit. Sebagai bagian dari infeksi gonokokus yang menyebar, hepatitis, mioperikarditis, dan, sangat jarang, endokarditis, meningitis, perihepatitis (sindrom Fitz-Hugh-Curtis), sindrom gangguan pernapasan dewasa, dan osteomielitis dapat berkembang.

Diagnostik laboratorium artritis septik

Ketika menganalisis darah tepi pada pasien dengan artritis septik, terdeteksi leukositosis dengan pergeseran formula leukosit ke kiri dan peningkatan LED yang signifikan. Namun, pada 50% pasien dengan artritis septik yang berkembang dengan latar belakang RA dan pengobatan dengan glukokortikoid, jumlah leukosit mungkin berada dalam batas normal.

Dasar untuk mendiagnosis artritis septik adalah analisis komprehensif cairan sinovial (termasuk pengujian mikrobiologis) yang diperoleh dengan menusuk area yang terkena. Segera setelah cairan sinovial dikumpulkan, cairan tersebut ditaburkan (di samping tempat tidur pasien) pada media nutrisi untuk patogen aerobik dan anaerobik. Untuk mendapatkan informasi awal tentang patogen dan meresepkan terapi antibiotik empiris, apusan cairan sinovial harus diwarnai menurut Gram, sebaiknya dengan sentrifugasi awal cairan sinovial. Dalam hal ini, kandungan informasi diagnostik dari metode tersebut adalah 75% dan 50% untuk infeksi dengan kokus gram positif dan batang gram negatif. Secara visual, cairan sinovial pada artritis septik memiliki karakter purulen, berwarna kuning keabu-abuan atau berdarah, keruh, kental, dengan sedimen amorf yang besar. Jumlah sel darah putih dalam cairan sinovial sering kali lebih tinggi daripada pada penyakit inflamasi lainnya, yakni lebih dari 50.000/mm3 dan sering kali lebih dari 100.000/mm3 dengan dominasi neutrofil (>85%). Cairan sinovial juga memiliki kadar glukosa rendah, kurang dari setengah kadar glukosa serum, dan kadar asam laktat tinggi. Kultur darah menunjukkan pertumbuhan mikroflora pada 50% kasus.

Jika diduga artritis septik disebabkan oleh gonokokus, pemeriksaan bakteriologis cairan dari uretra (pada pria) atau serviks (pada wanita) diindikasikan. Untuk menekan flora saprofit, kultur dilakukan pada media selektif dengan penambahan antibiotik (media Thayer-Martin). Dalam kasus infeksi gonokokus, hasil positif dengan satu millet diperoleh pada 80-90% kasus. Mengingat kemungkinan infeksi terkait, semua pasien dengan infeksi gonokokus direkomendasikan untuk diperiksa untuk klamidia dan penyakit menular seksual lainnya (sifilis, infeksi HIV, dll.).

Pada pasien dengan infeksi sendi prostetik, pemeriksaan histologis dan mikrobiologis dari biopsi jaringan tulang yang diambil di dekat sambungan semen dengan prostetik dilakukan untuk memverifikasi diagnosis dan memantau pengobatan.

Penelitian instrumental

Pemeriksaan sinar-X pada sendi merupakan salah satu tindakan diagnostik utama, karena memungkinkan untuk menyingkirkan osteomielitis yang terjadi bersamaan dan menentukan taktik pemeriksaan dan pengobatan pasien lebih lanjut. Namun, perlu dicatat bahwa gambaran sinar-X yang berbeda dan diperhitungkan pada artritis septik (osteoporosis, penyempitan ruang sendi, erosi marginal) muncul kira-kira pada minggu ke-2 sejak timbulnya penyakit.

Pemindaian radioisotop dengan teknesium, galium, atau indium sangat penting dalam kasus di mana sendi yang diperiksa terletak jauh di dalam jaringan atau sulit diraba (pinggul, sakroiliaka). Metode ini membantu mengidentifikasi perubahan karakteristik artritis septik (akumulasi radiofarmasi yang menunjukkan sinovitis aktif) dan tahap awal proses, yaitu selama dua hari pertama, saat belum ada perubahan radiografi.

CT memungkinkan untuk mendeteksi perubahan destruktif pada jaringan tulang jauh lebih awal daripada radiografi. Metode ini paling informatif jika terjadi kerusakan pada sendi sakroiliaka dan sternoklavikular.

MRI memungkinkan mendeteksi pembengkakan dan efusi jaringan lunak ke dalam rongga sendi, serta osteomielitis, pada tahap awal penyakit.

Diagnostik diferensial

Artritis septik harus dibedakan dari penyakit-penyakit berikut yang bermanifestasi sebagai monoartritis akut: serangan asam urat akut, artropati pirofosfat (pseudogout), RA, spondiloartritis seronegatif, borreliosis Lyme. Infeksi dianggap sebagai salah satu dari sedikit situasi darurat dalam reumatologi yang memerlukan diagnosis cepat dan perawatan intensif untuk menghindari perubahan struktural yang tidak dapat dipulihkan. Oleh karena itu, ada aturan bahwa setiap monoartritis akut harus dianggap menular sampai terbukti sebaliknya.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Contoh rumusan diagnosis

• Kokartritis bakterial akut yang disebabkan oleh stafilokokus (Staphylococcus aureus).
• Infeksi stafilokokus akut (Staphylococcus epidermidis) pada penggantian pinggul.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pengobatan artritis septik

Perawatan non-obat

Sendi yang terinfeksi dikeringkan (kadang-kadang beberapa kali sehari) dengan aspirasi tertutup melalui jarum. Jumlah efusi maksimum yang mungkin dikeluarkan. Untuk menilai efektivitas pengobatan, jumlah leukosit, pewarnaan Gram, dan kultur cairan sinovial dilakukan setiap kali. Sendi diimobilisasi selama dua hari pertama. Gerakan pasif dilakukan mulai dari hari ketiga penyakit; beban dan gerakan aktif dilakukan setelah artralgia menghilang.

Kue obat

Terapi antibakteri dilakukan selama dua hari secara empiris, dengan mempertimbangkan usia pasien, gambaran klinis penyakit dan hasil pewarnaan apusan cairan sinovial menurut Gram, dan kemudian - dengan mempertimbangkan patogen yang diisolasi dan resistensi antibiotiknya. Antibiotik harus diberikan terutama secara parenteral; penggunaannya secara intra-artikular tidak tepat.

Tidak adanya dinamika positif setelah dua hari pengobatan mendikte perlunya penggantian antibiotik. ESR yang terus meningkat merupakan indikasi untuk memperpanjang masa pengobatan, yang rata-rata 3-4 minggu (kadang-kadang hingga 6 minggu), tetapi tidak kurang dari dua minggu setelah semua tanda penyakit hilang.

Pada pasien dengan infeksi sendi prostetik, terapi antibiotik diresepkan berdasarkan pemeriksaan mikrobiologis biopsi tulang dan diberikan setidaknya selama 6 minggu sesuai dengan regimen berikut: oksasilin + rifampisin, nancomycin + rifampisin, cefene/ceftazidime + ciprofloxacin.

Antibiotik pilihan untuk pengobatan artritis septik gonokokus adalah sefalosporin generasi ketiga - seftriakson (1-2 g/hari secara intravena) atau sefotaksim (3 g/hari dalam 3 dosis intravena), diresepkan selama 7-10 hari. Selanjutnya, terapi oral dilakukan dengan siprofloksasin (1 g/hari dalam 2 dosis) atau ofloksasin (800 mg/hari dalam 2 dosis). Orang di bawah usia 18 tahun dan pasien dengan intoleransi terhadap fluorokuinolon diresepkan sefiksim (800 mg/hari secara oral dalam 2 dosis),

Durasi terapi antibakteri untuk artritis septik gonokokus harus setidaknya dua minggu setelah semua tanda penyakit hilang. Mengingat tingginya kemungkinan infeksi klamidia bersamaan, rejimen pengobatan di atas dilengkapi dengan azitromisin (1 g secara oral sekali) atau doksisiklin (200 mg/hari secara oral dalam 2 dosis selama 7 hari).

Selain terapi antimikroba, analgesik dan NSAID diresepkan (diklofenak 150 mg/hari, ketoprofen 150 mg/hari, nimesulide 200 mg/hari, dll.).

Perawatan bedah

Drainase bedah terbuka untuk artritis septik dilakukan dengan adanya indikasi berikut: infeksi panggul dan, mungkin, sendi bahu; osteomielitis vertebra, disertai kompresi sumsum tulang belakang; fitur anatomi yang mempersulit drainase sendi (misalnya, sendi sternoklavikular): ketidakmungkinanan mengeluarkan nanah dengan drainase tertutup melalui jarum karena peningkatan viskositas isi atau perlengketan di rongga sendi; ketidakefektifan aspirasi tertutup (persistensi patogen atau kurangnya penurunan leukositosis dalam cairan sinovial): sendi prostetik; osteomielitis bersamaan yang memerlukan drainase bedah; artritis septik yang berkembang karena masuknya benda asing ke dalam rongga sendi; keterlambatan memulai terapi (lebih dari 7 hari).

Perawatan bedah infeksi sendi prostetik dilakukan dengan cara berikut.

• Artroplasti satu tahap dengan eksisi jaringan yang terinfeksi, pemasangan prostesis baru, dan perawatan selanjutnya dengan antibiotik. Dalam kasus ini, durasi terapi antibiotik harus setidaknya 4 atau 6 bulan jika prosesnya terlokalisasi di sendi panggul atau lutut.
• Pengangkatan komponen prostetik, kulit yang terkontaminasi, dan area jaringan lunak diikuti dengan terapi antimikroba selama 6 hari. Kemudian dilakukan biopsi jaringan dari area sendi yang terkena, dan pengobatan antibiotik dihentikan selama dua minggu hingga diperoleh hasil pemeriksaan histologis dan mikrobiologis, setelah itu dilakukan reimplantasi. Jika tidak ada perubahan inflamasi atau pertumbuhan mikroba pada spesimen biopsi, terapi antibiotik tidak dilanjutkan. Jika tidak, pengobatan antibiotik dilanjutkan selama 3 atau (> bulan).

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

Semua pasien dengan artritis septik diperiksa oleh dokter bedah ortopedi untuk mengklarifikasi indikasi drainase terbuka, serta prostetik (atau prostetik ulang) sendi yang terinfeksi. Dalam kasus artritis septik yang disebabkan gonokokus, disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter spesialis kulit dan kelamin untuk menyetujui taktik pengobatan dan observasi lebih lanjut terhadap pasien dan pasangan seksualnya.

Manajemen lebih lanjut

Pengobatan penyakit yang mendasari pada penerima prostesis sendi: penggunaan profilaksis antibakteri sesuai indikasi. Dianjurkan juga untuk memberikan pasien memo yang menunjukkan prinsip-prinsip pencegahan artritis bakteri dan infeksi sendi prostetik.

Bagaimana mencegah artritis septik?

Tidak ada data tentang pencegahan artritis septik. Kemungkinan infeksi sendi prostetik meningkat secara signifikan selama periode bakteremia yang terjadi selama manipulasi gigi dan urologi. Dalam hal ini, para ahli dari American Academy of Orthopedic Surgery, American Dental Association, dan American Urological Association telah mengembangkan rejimen profilaksis antibakteri untuk individu dengan risiko tinggi terkena infeksi endoprostesis.

Pencegahan infeksi sendi prostetik harus dilakukan pada semua penerima prostetik sendi selama dua tahun pertama setelah operasi; pada pasien dengan defisiensi imun yang disebabkan oleh obat atau terapi radiasi; pada pasien yang sebelumnya menderita infeksi sendi prostetik. Pencegahan juga harus dilakukan pada individu dengan patologi bersamaan (hemofilia, infeksi HIV, diabetes melitus tipe 1, neoplasma ganas) saat melakukan intervensi gigi yang mengecualikan pencabutan gigi, manipulasi periodontal, pemasangan implan, dll. Kategori pasien di atas harus menerima agen antibakteri selama berbagai manipulasi yang terkait dengan kemungkinan pelanggaran integritas selaput lendir saluran kemih (litotripsi, endoskopi, biopsi prostat transrektal, dll.)

Apa prognosis untuk artritis septik?

Jika tidak ada penyakit serius yang mendasarinya dan terapi antibiotik yang tepat waktu, prognosisnya baik. Kehilangan fungsi sendi yang ireversibel terjadi pada 25-50% pasien. Mortalitas pada artritis septik bergantung pada usia pasien, adanya patologi yang menyertai (misalnya, penyakit kardiovaskular, ginjal, diabetes melitus), dan tingkat keparahan imunosupresi. Frekuensi kematian pada penyakit seperti artritis septik tidak berubah secara signifikan selama 25 tahun terakhir dan berkisar 5-15%.