Bagaimana stroke iskemik dapat dicegah?

Penyaringan

Untuk pencegahan stroke iskemik, penyaringan faktor risiko dan kondisi patologis yang mengarah pada perkembangan iskemia fokal akut dan infark serebral sangat penting secara praktis.

Mengingat hubungan erat antara lesi obstruktif arteri brakiosefalika dan perkembangan stroke iskemik serta meluasnya perkembangan metode bedah untuk pencegahan kecelakaan serebrovaskular, arah yang menjanjikan adalah penggunaan metode diagnostik ultrasonografi untuk skrining lesi arteri brakiosefalika dengan penerapan serangkaian tindakan pencegahan berikutnya, termasuk metode bedah. Biasanya, skrining lesi obstruktif arteri brakiosefalika dilakukan untuk orang yang berusia di atas 40 tahun 1-2 kali setahun. Skrining penyakit jantung, khususnya fibrilasi atrium, juga diakui sebagai tugas penting dalam pencegahan stroke iskemik.

Pencegahan primer stroke iskemik

Sasaran utama sistem pencegahan stroke adalah mengurangi morbiditas dan mortalitas secara keseluruhan. Kegiatan yang ditujukan untuk pencegahan stroke primer didasarkan pada strategi sosial kependudukan untuk pencegahan penyakit serebrovaskular di tingkat negara bagian (strategi massal) dan pencegahan medis (strategi berisiko tinggi).

Strategi massal adalah untuk mencapai perubahan positif pada setiap orang dalam populasi umum dengan memengaruhi faktor risiko yang dapat dimodifikasi. Strategi berisiko tinggi melibatkan identifikasi dini pasien dari kelompok berisiko tinggi untuk stroke (misalnya, dengan hipertensi arteri atau stenosis arteri karotis interna yang signifikan secara hemodinamik) dengan pengobatan pencegahan berikutnya dan (jika perlu) perawatan bedah vaskular, yang dapat mengurangi kejadian stroke hingga 50%. Pencegahan stroke harus bersifat individual dan mencakup tindakan non-obat, pengobatan yang ditargetkan atau perawatan bedah vaskular.

Upaya peningkatan derajat kesehatan bangsa dilandasi oleh empat strategi utama, yaitu pengembangan kebijakan nasional, penguatan potensi organisasi dan sumber daya manusia, penyebarluasan informasi dan pelatihan dokter layanan primer.

Strategi massa (populasi) ditujukan untuk memberi tahu penduduk tentang faktor risiko yang dapat dimodifikasi yang terkait dengan gaya hidup dan kemungkinan koreksinya. Struktur tindakan pencegahan meliputi pemberian informasi kepada penduduk tentang faktor risiko melalui media dan penerbitan selebaran dan poster khusus, serta pemeriksaan medis penduduk sesuai dengan algoritma pencegahan primer. Menurut algoritma ini, berdasarkan hasil pemeriksaan dan konsultasi dengan spesialis yang sempit, pasien ditugaskan ke berbagai kelompok apotek:

• Kelompok A - praktis sehat (pemeriksaan ulang setelah 2-3 tahun);
• Kelompok B - individu dengan faktor risiko penyakit kardiovaskular, tetapi tanpa manifestasi klinis gangguan neurologis, serta pasien yang terdeteksi kebisingan karotis selama auskultasi pembuluh leher;
• Kelompok B - pasien dengan faktor risiko penyakit kardiovaskular dan manifestasi klinis gangguan neurologis.

Dengan demikian, berdasarkan hasil pemeriksaan, teridentifikasi kelompok pasien yang paling rentan terhadap perkembangan penyakit serebrovaskular, yaitu kategori berisiko tinggi, kelompok B dan C.

Pasien dalam kelompok risiko tinggi (B dan C) dengan faktor risiko terkait gaya hidup harus diberikan rekomendasi yang ditujukan untuk mempertahankan gaya hidup sehat: berhenti merokok, mengurangi konsumsi alkohol, mengonsumsi makanan sehat dan mengikuti diet, meningkatkan aktivitas fisik, mempertahankan indeks massa tubuh kurang dari 25 kg/m2 ^atau mengurangi berat badan sebesar 5-10% dari berat awal.

Normalisasi tekanan darah dapat mengurangi risiko stroke hingga 40%, tingkat tekanan target harus di bawah 140/90 mm Hg, dengan tingkat tekanan diastolik menjadi yang paling penting.

Pada diabetes, penting untuk menjaga kadar glukosa darah yang optimal.

Pasien dengan fibrilasi atrium diberi resep antikoagulan (biasanya warfarin) atau agen antiplatelet (asam asetilsalisilat).

Dalam kasus stenosis arteri karotis lebih dari 60%, termasuk yang asimtomatik, kemungkinan endarterektomi dipertimbangkan, dengan mempertimbangkan usia pasien dan risiko timbulnya komplikasi pascaoperasi. Dalam beberapa tahun terakhir, angioplasti vaskular (pemasangan stent) telah digunakan.

Penting untuk dicatat pentingnya berhenti merokok atau mengurangi jumlah rokok yang dihisap secara signifikan, karena risiko stroke 1-6 kali lebih tinggi pada perokok dibandingkan pada bukan perokok. Selama tahun pertama setelah berhenti merokok, risiko stroke iskemik menurun hingga 50%, dan setelah 2-5 tahun kembali ke tingkat risiko bukan perokok.

Efek perlindungan latihan fisik sebagian terkait dengan pengurangan berat badan dan tekanan darah, serta perannya dalam mengurangi kadar fibrinogen dan meningkatkan aktivitas fibrinolitik aktivator plasminogen jaringan dalam plasma darah, konsentrasi lipoprotein densitas tinggi, dan toleransi glukosa.

Semua pasien harus disarankan untuk mengurangi asupan garam dapur, meningkatkan asupan buah dan sayur, serta mengonsumsi ikan setidaknya dua kali seminggu. Orang yang mengonsumsi ikan laut berlemak dan salmon 2-4 kali seminggu memiliki risiko stroke 48% lebih rendah daripada mereka yang mengonsumsi ikan hanya sekali seminggu.

Dalam 5 tahun terakhir, beberapa program yang ditujukan untuk pencegahan primer penyakit vaskular telah dilaksanakan: program untuk memerangi hipertensi arteri, program nasional untuk pencegahan terpadu penyakit tidak menular (CINDI), program untuk pemeriksaan medis penduduk usia kerja dengan identifikasi kelompok risiko dan pencegahan. Pengenalan pencegahan primer memungkinkan kita untuk mencegah setidaknya 150 kasus stroke per 100.000 orang dalam 3-5 tahun.

Pencegahan sekunder stroke iskemik

Kini telah ditetapkan bahwa kemungkinan terjadinya kecelakaan serebrovaskular berulang pada pasien yang selamat dari stroke mencapai 30%, yang 9 kali lebih tinggi daripada pada populasi umum. Telah ditunjukkan bahwa risiko keseluruhan terjadinya kecelakaan serebrovaskular berulang dalam 2 tahun pertama setelah stroke adalah 4-14%, dengan stroke iskemik berulang berkembang pada 2-3% penyintas selama bulan pertama, pada 10-16% selama tahun pertama, dan kemudian sekitar 5% setiap tahun. Frekuensi stroke berulang selama tahun pertama bervariasi untuk varian klinis infark serebral yang berbeda: dengan infark total di cekungan karotis adalah 6%, di cekungan lakuna - 9%, dengan infark parsial di cekungan karotis - 17%, dengan infark di cekungan vertebrobasilar - 20%. Orang yang menderita serangan iskemik transien juga berisiko serupa. Pada tahun pertama setelahnya, risiko absolut stroke adalah sekitar 12% dalam studi populasi dan 7% dalam rangkaian rumah sakit, risiko relatifnya 12 kali lebih tinggi dibandingkan dengan pasien pada usia dan jenis kelamin yang sama tanpa serangan iskemik transien.

Pencegahan stroke sekunder yang terindividualisasi telah terbukti mengurangi risiko kecelakaan serebrovaskular berulang hingga 28-30%. Secara keseluruhan, biaya ekonomi pencegahan stroke jauh lebih rendah daripada biaya yang diperlukan untuk perawatan dan rehabilitasi medis dan sosial pasien yang telah menderita stroke, serta pensiun disabilitas mereka. Data yang disajikan menunjukkan betapa pentingnya mengembangkan sistem yang memadai untuk mencegah kecelakaan serebrovaskular berulang.

Data dari berbagai penelitian internasional dan tinjauan sistematis menunjukkan, sebagai suatu peraturan, efektivitas salah satu arah pencegahan stroke sekunder, sementara hasil terbesar dapat dicapai dengan menggunakan serangkaian tindakan pencegahan. Program komprehensif pencegahan stroke sekunder didasarkan pada prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti dan pendekatan politerapi. Program ini mencakup 4 arah: hipotensi (diuretik, penghambat enzim pengubah angiotensin), antitrombotik (agen antiplatelet, antikoagulan tidak langsung), terapi penurun lipid (statin), serta perawatan bedah untuk stenosis arteri karotis (endaterektomi karotis).

Dengan demikian, hingga saat ini, pendekatan berikut terhadap pencegahan stroke sekunder telah diidentifikasi:

• pemilihan program tindakan pencegahan secara individual tergantung pada faktor risiko, jenis dan varian klinis stroke yang diderita, serta penyakit penyerta;
• kombinasi berbagai efek terapeutik;
• kesinambungan dan durasi pengobatan pencegahan.

Tujuan pencegahan sekunder stroke serebral, berdasarkan pendekatan individual terhadap tindakan terapeutik, adalah untuk mengurangi risiko stroke serebral berulang dan patologi vaskular lainnya (misalnya, infark miokard, trombosis vaskular perifer, emboli paru, dll.), dan meningkatkan harapan hidup pasien. Kriteria langsung yang memadai untuk menilai efektivitas tindakan terapeutik dianggap sebagai penurunan kejadian stroke berulang dan peningkatan harapan hidup.

Kriteria yang menentukan pilihan strategi pencegahan sekunder untuk stroke serebral adalah sebagai berikut:

• faktor risiko stroke;
• jenis stroke patogenetik, baik yang sedang dialami saat ini maupun yang pernah dialami sebelumnya;
• hasil pemeriksaan instrumental dan laboratorium, termasuk penilaian kondisi arteri utama kepala dan pembuluh intraserebral, sistem kardiovaskular, sifat reologi darah dan hemostasis;
• penyakit penyerta dan terapinya;
• keamanan, toleransi individu dan kontraindikasi terhadap penggunaan obat tertentu.

Pencegahan sekunder stroke secara individual harus dimulai di rumah sakit sejak hari ke-2 hingga ke-3 penyakit. Jika pencegahan sekunder tidak direkomendasikan di rumah sakit atau pasien dirawat di rumah, terapi dipilih oleh ahli saraf di poliklinik berdasarkan pemeriksaan tambahan (jika belum pernah dilakukan sebelumnya), termasuk EKG, pemantauan Holter jika perlu (untuk menyingkirkan gangguan ritme sementara dan mendeteksi fibrilasi atrium), serta metode ultrasonografi (untuk menentukan derajat stenosis arteri utama kepala) dan studi spektrum lipid darah (untuk menentukan hiperlipidemia). Setelah terapi dipilih, pasien dipantau di poliklinik oleh dokter umum setiap 3 bulan selama tahun pertama, dan kemudian setiap enam bulan. Selama kunjungan, kondisi pasien dinilai dan semua yang terjadi sejak kunjungan terakhir dianalisis (gangguan vaskular, rawat inap, efek samping).

Terapi antihipertensi

Tekanan darah tinggi merupakan faktor risiko terpenting untuk stroke serebral. Sebuah meta-analisis dari hasil 4 uji klinis acak yang mempelajari kemanjuran diuretik dan beta-blocker atenolol dalam hipertensi arteri pada pasien yang menderita stroke, terlepas dari tingkat tekanan darah, mengungkapkan penurunan yang tidak signifikan dalam frekuensi kecelakaan serebrovaskular berulang sebesar 19%, yaitu hanya kecenderungan ke arah perkembangan stroke berulang yang lebih jarang dengan latar belakang penurunan tekanan darah yang dicatat.

Telah terbukti bahwa saat ini obat antihipertensi yang paling efektif dalam mencegah kecelakaan serebrovaskular berulang adalah penghambat enzim pengubah angiotensin perindopril dan penghambat reseptor angiotensin II eprosartan.

Ketika berbicara tentang terapi antihipertensi sebagai pencegahan sekunder stroke, harus diingat bahwa kita berbicara tidak hanya tentang penurunan tekanan darah ke tingkat target pada pasien dengan hipertensi arteri, tetapi juga tentang terapi yang mencegah remodeling dan hipertrofi dinding pembuluh darah lebih lanjut, perkembangan kerusakan aterosklerotik, termasuk pada pasien dengan tekanan darah normal.

Rekomendasi

• Obat pilihan untuk pencegahan sekunder kecelakaan serebrovaskular berulang harus dipertimbangkan sebagai obat antihipertensi dari kelompok penghambat enzim pengubah angiotensin dan penghambat reseptor angiotensin-renin (tingkat bukti I).
• Inhibitor enzim pengubah angiotensin dan penghambat reseptor angiotensin mengurangi kejadian kecelakaan serebrovaskular berulang tidak hanya pada pasien hipertensi, tetapi juga pada pasien normotensi karena sifat angioprotektif, antiaterogenik, dan organoprotektif tambahan dari obat ini (tingkat bukti I).
• Meskipun tidak ada bukti yang meyakinkan, tekanan darah tidak boleh diturunkan secara berlebihan pada pasien yang berisiko mengalami stroke hemodinamik akibat lesi stenotik oklusif atau parah pada arteri karotis atau vertebrobasilar (tingkat bukti II).
• Intervensi non-obat untuk hipertensi harus mencakup berhenti merokok, membatasi asupan garam, mengurangi berat badan berlebih, mengoptimalkan tingkat aktivitas fisik, membatasi konsumsi alkohol, dan mengurangi efek stres kronis, yang dengan sendirinya dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah (tingkat bukti II).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Terapi antitrombotik

Terapi antitrombotik meliputi pemberian obat antiplatelet dan antikoagulan.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Terapi antiplatelet

Peran penting dalam patogenesis kecelakaan serebrovaskular akut dikaitkan dengan aterotrombosis dan perubahan sifat reologi darah, termasuk peningkatan kapasitas agregasi trombosit dan eritrosit. Peningkatan aktivitas agregasi trombosit dan pembentukan tromboksan A ₂ masif, yang terdeteksi pada aterotrombosis pembuluh darah utama kepala, dapat dianggap sebagai penanda aktivasi hemostatik yang memadai, karakteristik pembentukan trombus dan aterogenesis. Pada periode sisa stroke, pengurangan cadangan atrombogenik endotel vaskular meningkat (yaitu, kecelakaan serebrovaskular akut), memberikan efek signifikan pada potensi hemostatik darah dan sistem vaskular otak, yang dapat memperburuk proses penipisan potensi atrombogenik sistem vaskular, sehingga berkontribusi pada perkembangan aterotrombosis.

Tinjauan sistematis terhadap studi antiplatelet memberikan bukti jelas manfaat dari terapi antiplatelet: terapi antiplatelet jangka panjang mengurangi risiko kejadian vaskular mayor (misalnya, infark miokard, stroke, kematian vaskular) hingga 25%. Studi yang mengevaluasi terapi antiplatelet pada pasien dengan riwayat stroke atau serangan iskemik transien menunjukkan bahwa terapi ini mengurangi risiko kejadian vaskular mayor selama 3 tahun dari 22% menjadi 18%, setara dengan mencegah 40 kejadian vaskular mayor per 1000 pasien yang diobati (yaitu, 25 orang berisiko tinggi perlu diobati dengan obat antiplatelet selama 3 tahun untuk menghindari satu kejadian vaskular).

Keunggulan terapi antitrombotik telah dibuktikan dalam berbagai penelitian multisenter. Sebuah meta-analisis dari uji coba acak yang meneliti efektivitas berbagai agen antitrombotik dan kombinasinya dalam mencegah kecelakaan serebrovaskular berulang menunjukkan bahwa mereka memiliki efek pencegahan yang hampir sama. Kisaran obat dengan aksi antitrombotik cukup luas, yang memungkinkan setiap pasien untuk memilih pengobatan yang optimal, dengan mempertimbangkan karakteristik individu hemodinamik sentral dan serebral, reaktivitas vaskular, dan kondisi dinding vaskular. Ketika memilih pasien, perlu untuk mempertimbangkan faktor risiko untuk pengembangan stroke berulang pada pasien tertentu (adanya hipertensi arteri, diabetes melitus, penyakit jantung, dll.) Dan hasil pemeriksaan menggunakan metode tambahan. Karena efek dari agen antitrombotik yang digunakan tidak berbeda secara signifikan, pilihan obat harus didasarkan pada keamanannya, tidak adanya efek samping, dan karakteristik hemostasis pada pasien tertentu.

Sampai saat ini, efektivitas asam asetilsalisilat, dipiridamol, dan klopidogrel yang paling banyak dipelajari dalam pencegahan kecelakaan serebrovaskular berulang adalah efektivitas asam asetilsalisilat, dipiridamol, dan klopidogrel.

• Asam asetilsalisilat merupakan obat antiplatelet yang paling banyak digunakan. Mekanisme kerja utama asam asetilsalisilat adalah inaktivasi enzim siklooksigenase, yang mengakibatkan terganggunya sintesis prostaglandin, prostasiklin, dan terganggunya pembentukan tromboksan A ₂ dalam trombosit secara ireversibel. Obat ini diresepkan dalam dosis 75-100 mg/hari (1 mcg/kg), dilepaskan dengan lapisan enterik khusus atau sebagai obat kombinasi dengan komponen antasida.
• Dipiridamol, turunan pirimidin dengan efek antiplatelet dan vaskular utama, adalah obat kedua yang digunakan untuk pencegahan stroke sekunder. Dipiridamol adalah penghambat kompetitif adenosin deaminase dan adenilfosfodiesterase, yang meningkatkan kadar adenosin dan cAMP dalam trombosit dan sel otot polos vaskular, mencegah inaktivasi zat-zat ini. Dipiridamol diresepkan dengan dosis 75-225 mg/hari.
• Clopidogrel (Plavice) merupakan antagonis reseptor trombosit selektif non-kompetitif terhadap ADP, yang mempunyai efek antitrombotik akibat penghambatan langsung ireversibel pengikatan ADP ke reseptornya dan pencegahan selanjutnya terhadap pengaktifan kompleks GP IIb/IIIa.

Rekomendasi

• Untuk mencegah kecelakaan serebrovaskular berulang, terapi antiplatelet yang memadai harus diberikan (tingkat bukti I).
• Asam asetilsalisilat dengan dosis 100 mg efektif mengurangi risiko stroke serebral berulang (tingkat bukti I). Frekuensi perdarahan gastrointestinal selama terapi dengan asam asetilsalisilat bergantung pada dosis, dosis rendah obat aman (tingkat bukti I).
• Dipiridamol dengan dosis 75-225 mg/hari bersama dengan asam asetilsalisilat efektif dalam pencegahan sekunder gangguan iskemik (tingkat bukti I). Obat ini dapat menjadi obat pilihan pada pasien dengan intoleransi terhadap asam asetilsalisilat (tingkat bukti II).
• Kombinasi asam asetilsalisilat (50 mg) dan dipiridamol lepas lambat (150 mg) lebih efektif daripada asam asetilsalisilat saja dalam mencegah kecelakaan serebrovaskular berulang (tingkat bukti I). Kombinasi ini dapat direkomendasikan sebagai pengobatan pilihan (tingkat bukti I).
• Clopidogrel (Plavice) dengan dosis 75 mg/hari secara signifikan lebih efektif daripada asam asetilsalisilat untuk pencegahan gangguan vaskular (tingkat bukti I). Obat ini dapat diresepkan sebagai obat pilihan pertama untuk pasien dengan intoleransi terhadap asam asetilsalisilat dan dipiridamol (tingkat bukti IV), serta untuk pasien berisiko tinggi (dengan penyakit jantung iskemik dan/atau lesi aterotrombotik arteri perifer, diabetes melitus) (tingkat bukti II).
• Kombinasi aspirin (50 mg) dan clopidogrel (75 mg) lebih efektif daripada monoterapi dengan obat-obatan ini dalam mencegah stroke berulang. Namun, risiko perdarahan yang mengancam jiwa dua kali lipat lebih besar daripada monoterapi dengan clopidogrel atau aspirin (tingkat bukti I).
• Pada pasien tanpa sumber emboli jantung yang mengalami stroke berulang saat menerima asam asetilsalisilat, mengonsumsi antikoagulan (warfarin) tidak membawa manfaat apa pun (tingkat bukti I).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Terapi antikoagulan

Tromboemboli dari rongga jantung merupakan penyebab dari setiap stroke iskemik keenam. Fibrilasi atrium merupakan penyebab utama stroke tromboemboli, risiko kecelakaan serebrovaskular berulang adalah 12% per tahun. Obat antitrombotik digunakan untuk pencegahan sekunder jangka panjang setelah serangan iskemik transien dan stroke iskemik pada pasien dengan fibrilasi atrium. Obat pilihan adalah antikoagulan tidak langsung warfarin, yang telah membuktikan efektivitasnya dalam pencegahan primer gangguan vaskular pada pasien dengan risiko tinggi komplikasi tromboemboli. Beberapa uji klinis acak utama telah dilakukan untuk menentukan taktik terapi antitrombotik pada pasien dengan fibrilasi atrium yang telah menderita stroke iskemik dan untuk membuktikan keunggulan antikoagulan dibandingkan asam asetilsalisilat.

Rekomendasi

• Warfarin efektif dalam mencegah kecelakaan serebrovaskular berulang pada pasien dengan fibrilasi atrium non-katup (tingkat bukti I).
• Nilai target rasio normalisasi internasional yang memastikan pencegahan manifestasi iskemik yang andal adalah 2,0-3,0 (tingkat bukti I). Angka kematian dan perdarahan serius yang tinggi telah dicatat pada pasien dengan hipokoagulasi berlebihan (rasio normalisasi internasional >3,0) (tingkat bukti I).
• Saat ini tidak ada bukti yang meyakinkan tentang efektivitas warfarin dalam pencegahan stroke iskemik non-kardiogenik (tingkat bukti I).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Terapi hipolipidemik

Kolesterol plasma yang tinggi merupakan faktor risiko yang signifikan untuk aterosklerosis dan komplikasi iskemiknya. Agen hipolipidemik telah terbukti dalam praktik kardiologi sebagai obat untuk pencegahan primer dan sekunder infark miokard. Namun, peran statin dalam mencegah stroke tidak begitu jelas. Tidak seperti episode koroner akut, di mana penyebab utama infark miokard adalah aterosklerosis koroner, aterosklerosis arteri besar menyebabkan stroke pada kurang dari setengah kasus. Selain itu, tidak ditemukan korelasi yang jelas antara kejadian stroke dan kadar kolesterol darah.

Meskipun demikian, sejumlah uji klinis acak tentang pencegahan primer dan sekunder penyakit jantung koroner telah menunjukkan bahwa terapi dengan obat penurun lipid, yaitu statin, tidak hanya mengurangi kejadian gangguan koroner, tetapi juga stroke serebral. Analisis terhadap 4 penelitian utama yang meneliti efektivitas terapi penurun lipid untuk pencegahan sekunder penyakit jantung koroner menunjukkan bahwa terapi statin mengurangi total kejadian stroke. Dengan demikian, dalam penelitian 4S, 70 stroke terjadi pada kelompok pasien yang menerima simvastatin dengan dosis 40 mg selama rata-rata sekitar 4-5 tahun, dan 98 pada kelompok plasebo. Pada saat yang sama, kandungan kolesterol lipoprotein densitas rendah menurun hingga 36%.

Pravastatin dengan dosis 40 mg/hari menunjukkan efektivitasnya dalam uji klinis acak PROSPER (The PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). Obat tersebut secara signifikan mengurangi risiko kematian koroner dan kejadian infark miokard, dan risiko kecelakaan serebrovaskular berulang menurun hingga 31%, meskipun kejadian stroke fatal tidak berubah. Pravastatin secara efektif mencegah kecelakaan serebrovaskular pada pasien berusia di atas 60 tahun tanpa hipertensi arteri dan diabetes melitus, dengan fraksi ejeksi lebih dari 40%, dan pada pasien dengan riwayat kecelakaan serebrovaskular akut.

Perlu dicatat bahwa semua data yang mendukung perlunya penggunaan statin untuk mencegah stroke serebral diperoleh dari penelitian yang tujuan utamanya adalah mengidentifikasi penurunan frekuensi episode koroner. Dalam kasus ini, sebagai aturan, mereka menganalisis bagaimana terapi statin memengaruhi penurunan frekuensi stroke secara keseluruhan tanpa memperhitungkan data anamnesis tentang apakah stroke tersebut primer atau berulang.

Rekomendasi

• Pasien yang menderita serangan iskemik transien atau stroke iskemik dengan adanya penyakit jantung iskemik, penyakit arteri perifer aterotrombotik, atau diabetes melitus harus menerima perawatan yang mencakup perubahan gaya hidup, nutrisi makanan, dan terapi obat (tingkat bukti II).
• Dianjurkan untuk mempertahankan kadar target kolesterol lipoprotein densitas rendah pada pasien dengan penyakit jantung koroner atau penyakit aterotrombotik pada arteri ekstremitas bawah di bawah 100 mg/dL; pada individu berisiko sangat tinggi dengan banyak faktor risiko - di bawah 70 mg/dL (tingkat bukti I).
• Terapi statin dapat dimulai dalam 6 bulan pertama setelah stroke (tingkat bukti II).
• Saat ini, tidak ada bukti yang meyakinkan tentang perlunya penggunaan statin pada periode akut stroke serebral (tingkat bukti I).
• Penggunaan statin pada pasien yang pernah mengalami stroke hemoragik memerlukan kehati-hatian khusus. Keputusan mengenai pengobatan tersebut dibuat dengan mempertimbangkan semua faktor risiko dan komorbiditas (tingkat bukti II).

Endarterektomi karotis

Dalam beberapa tahun terakhir, data yang meyakinkan telah diperoleh tentang keuntungan dari perawatan bedah - endarterektomi karotis dibandingkan dengan perawatan konservatif pada pasien dengan penyempitan arteri karotis yang signifikan secara hemodinamik (lebih dari 70% lumen pembuluh darah). Uji klinis acak telah menunjukkan bahwa risiko terkena stroke serebral selama intervensi bedah menurun dari 26 menjadi 9% pada tahun ke-2 dan dari 16,8 menjadi 2,8% pada tahun ke-3. Penurunan angka kematian 10 tahun akibat gangguan kardiovaskular sebesar 19% tercatat di antara pasien yang menjalani endarterektomi karotis. Operasi ini direkomendasikan untuk dilakukan di rumah sakit, di mana risiko komplikasi perioperatif kurang dari 6%.

Rekomendasi

• Endarterektomi karotis diindikasikan untuk pasien dengan stenosis arteri karotis simptomatik lebih dari 70% di pusat-pusat dengan tingkat komplikasi perioperatif (semua stroke dan kematian) kurang dari 6% (tingkat bukti I).
• Endarterektomi karotis dapat diindikasikan pada pasien dengan stenosis arteri karotis simptomatik sebesar 50-69%. Dalam kasus ini, endarterektomi karotis paling efektif pada pria yang pernah mengalami stroke hemisferik (tingkat bukti III).
• Endarterektomi karotis tidak direkomendasikan pada pasien dengan stenosis arteri karotis kurang dari 50% (tingkat bukti I).
• Sebelum, selama, dan setelah operasi endarterektomi karotis, pasien harus diberikan terapi antiplatelet (tingkat bukti II).
• Pada pasien dengan kontraindikasi terhadap endarterektomi karotis atau dengan stenosis yang terlokalisasi di lokasi yang tidak dapat diakses secara bedah, angioplasti karotis dapat dilakukan (tingkat bukti IV).
• Kehadiran plak aterotrombotik dengan permukaan yang tidak rata (embologenik) meningkatkan risiko terjadinya stroke iskemik hingga 3,1 kali.
• Pasien dengan restenosis setelah endarterektomi karotis dapat menjalani angioplasti karotis atau pemasangan stent (tingkat bukti IV).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]