Trauma: informasi umum

Penanganan luka traumatik yang tepat akan mempercepat penyembuhan, meminimalkan risiko komplikasi infeksi, dan mengoptimalkan hasil kosmetik.

[ 1 ]

Fisiologi cedera

Proses penyembuhan dimulai segera setelah cedera dengan pembekuan darah dan dimulainya fungsi sel darah putih; neutrofil dan monosit membuang bahan asing (termasuk jaringan yang tidak dapat hidup) dan bakteri. Monosit juga merangsang replikasi dan revaskularisasi fibroblas. Fibroblas menyimpan kolagen, biasanya dimulai 48 jam setelah cedera dan mencapai puncaknya pada hari ke-7. Penimbunan kolagen pada dasarnya selesai pada akhir bulan pertama, tetapi serat kolagen memperoleh kekuatan lebih lambat karena ikatan silang antar serat diperlukan. Kekuatan tarik bekas luka pascaoperasi hanya 20% pada minggu ketiga, 60% pada bulan keempat, dan mencapai puncaknya pada akhir tahun; kekuatan bekas luka tidak akan pernah sama seperti sebelum cedera.

Tak lama setelah cedera, sel epitel bermigrasi dari tepi luka ke bagian tengahnya. Setelah perawatan bedah luka (penyembuhan primer), sel epitel menciptakan penghalang pelindung yang efektif untuk air dan bakteri dalam 24-48 jam pertama setelah cedera dan membentuk epidermis normal dalam 5 hari. Pada luka yang belum dirawat secara bedah (penyembuhan dengan intensi sekunder), epitelisasi melambat secara proporsional dengan ukuran kerusakan.

Kekuatan statis hadir di kulit, yang dihasilkan oleh elastisitas alami kulit itu sendiri dan otot-otot di bawahnya. Karena jaringan parut lebih lemah daripada kulit utuh di sekitarnya, kekuatan ini meregangkan bekas luka, yang terkadang menjadi tidak dapat diterima dari sudut pandang kosmetik, bahkan setelah penutupan luka yang tampaknya memadai. Pelebaran bekas luka terutama mungkin terjadi ketika kekuatan peregangan tegak lurus dengan tepi luka. Kecenderungan ini (yang menentukan kekuatan bekas luka) sangat mudah diamati pada luka baru: menganganya tepi luka di bawah tegangan tegak lurus dan adaptasi yang baik dengan gaya paralel.

Selama 8 minggu pertama setelah cedera, bekas luka berwarna merah. Setelah pembentukan kolagen secara bertahap, bekas luka menyusut dan menjadi keputihan.

Beberapa pasien, meskipun demikian, mengembangkan bekas luka hipertrofik yang tidak sedap dipandang yang menonjol di atas kulit di sekitarnya. Keloid adalah bekas luka hipertrofik yang meluas melampaui tepi luka asli.

Faktor utama yang secara negatif mempengaruhi proses penyembuhan termasuk iskemia jaringan, infeksi, atau kombinasi keduanya. Mereka dapat terjadi karena berbagai alasan. Gangguan peredaran darah pada sejumlah penyakit (misalnya, diabetes melitus, insufisiensi arteri), sifat cedera (misalnya, sindrom hancur, yang merusak mikrosirkulasi), dan faktor-faktor yang muncul selama koreksi luka, seperti jahitan yang terlalu ketat dan, mungkin, penggunaan vasokonstriktor bersama dengan anestesi lokal. Risiko gangguan peredaran darah pada ekstremitas bawah biasanya lebih tinggi. Hematoma di area luka, adanya benda asing (termasuk bahan jahitan), perawatan yang terlambat (lebih dari 6 jam untuk ekstremitas bawah, lebih dari 12-18 jam untuk wajah dan kulit kepala), dan kontaminasi mikroba yang signifikan merupakan predisposisi proliferasi bakteri. Luka memar biasanya sangat terkontaminasi dengan mikroorganisme.

Inspeksi

Dokter harus terlebih dahulu mengidentifikasi dan menstabilkan cedera yang paling serius sebelum berkonsentrasi pada lesi kulit, meskipun terkadang tampak mengerikan. Pendarahan aktif dari luka harus dihentikan sebelum melanjutkan pemeriksaan. Cara terbaik untuk melakukannya adalah dengan memberikan tekanan langsung pada area yang berdarah, dan jika memungkinkan dengan mengangkatnya; penjepitan pembuluh darah yang berdarah dengan instrumen harus dihindari karena berisiko menekan saraf di sekitarnya.

Luka kemudian diperiksa untuk mendeteksi kerusakan pada struktur di sekitarnya, termasuk saraf, tendon, pembuluh darah, dan tulang, serta benda asing atau penetrasi ke rongga tubuh (misalnya, rongga perut dan dada). Kegagalan mendeteksi komplikasi ini merupakan kesalahan paling serius dalam perawatan luka.

Hilangnya sensorik di bagian distal luka menunjukkan kemungkinan kerusakan saraf; kemungkinan tersebut meningkat akibat kerusakan kulit di sepanjang batang saraf utama. Pemeriksaan harus mencakup pengujian sensitivitas dan fungsi motorik. Menentukan ambang batas dua titik berguna untuk cedera tangan dan jari; pemeriksa menyentuh kulit di dua titik, misalnya menggunakan klip kertas yang tidak dilipat, secara bertahap mengurangi jarak antara titik-titik tersebut dan dengan demikian menentukan jarak minimum yang dapat dilihat pasien tanpa melihat cedera. Norma bervariasi tergantung pada masing-masing pasien dan lokasi di tangan; kontrol terbaik adalah zona yang identik pada anggota tubuh yang tidak cedera.

Cedera apa pun di sepanjang tendon mengindikasikan cedera. Ruptur tendon lengkap biasanya mengakibatkan deformitas saat istirahat (misalnya foot drop dengan ruptur tendon Achilles, kehilangan fleksi normal dengan cedera fleksor jari kaki) karena ketidakseimbangan otot antara otot antagonis. Ruptur tendon parsial tidak akan mengakibatkan deformitas saat istirahat; mungkin hanya bermanifestasi sebagai nyeri atau kehilangan fungsi pada uji stres atau ditemukan pada eksplorasi luka. Kulit pucat, denyut nadi berkurang, dan kemungkinan penurunan pengisian kapiler distal ke cedera (semuanya dibandingkan dengan sisi yang tidak cedera) menunjukkan kemungkinan cedera serius pada struktur vaskular.

Terkadang kerusakan tulang mungkin terjadi, terutama pada trauma tembus (misalnya, luka tusuk, gigitan), serta di area yang berdekatan dengan kulit. Jika mekanisme kerusakan atau lokasi luka menimbulkan keraguan, radiografi survei dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan fraktur.

Bergantung pada mekanisme cedera, mungkin ada benda asing di dalam luka. Dalam kasus luka akibat kaca, pecahan kaca sangat mungkin ada, sedangkan dalam kasus luka akibat logam tajam, keberadaan partikelnya jarang; risiko cedera akibat benda lain bersifat menengah. Keluhan pasien tentang sensasi benda asing tidak boleh diabaikan; gejala-gejala ini cukup spesifik, meskipun tidak terlalu sensitif. Metode pemeriksaan visual direkomendasikan untuk semua luka yang terkait dengan kaca, serta benda asing lainnya, jika mekanisme cedera memberikan alasan untuk mencurigainya, dan tidak mungkin untuk memeriksa luka hingga kedalaman penuh karena suatu alasan. Dalam kasus kaca atau bahan anorganik (batu, pecahan logam), radiografi ikhtisar dilakukan; pecahan kaca kurang dari 1 mm mungkin terlihat. Bahan organik (misalnya, serpihan kayu, plastik) jarang terdeteksi pada radiografi (meskipun kontur benda besar dapat dilihat dari perpindahannya dari jaringan normal di sekitarnya). Teknik lain yang digunakan termasuk elektroradiografi, ultrasonografi, CT, dan MRI. Tak satu pun dari metode ini yang 100% sensitif, tetapi CT memiliki keseimbangan terbaik antara akurasi dan kepraktisan. Dalam semua kasus, sangat disarankan untuk memiliki kecurigaan yang tinggi dan pemeriksaan yang cermat terhadap semua luka.

Penetrasi luka ke rongga perut atau toraks harus dipertimbangkan pada luka apa pun yang bagian bawahnya tidak dapat diakses untuk diperiksa dan di lokasinya dalam proyeksi rongga di atas. Dalam kasus apa pun seseorang tidak boleh mencoba menentukan kedalaman luka dengan pemeriksaan buta - pemeriksaan tidak dapat diandalkan secara diagnostik dan dapat menyebabkan trauma tambahan. Seorang pasien dengan dugaan luka dada tembus harus terlebih dahulu menjalani radiografi dan mengulanginya setelah 6 jam observasi. Setiap pneumotoraks, bahkan yang berkembang perlahan, akan terlihat selama waktu ini. Pada pasien dengan luka perut, pemeriksaan luka difasilitasi oleh anestesi lokal (luka dapat diperluas secara horizontal jika perlu). Pasien dengan luka yang menembus fasia harus dirawat di rumah sakit untuk observasi dan perawatan dinamis; dalam beberapa kasus, CT akan membantu mengidentifikasi hemoperitoneum.