Trauma dada

Penyebab paling umum cedera dada di masa damai adalah kecelakaan mobil, jatuh dari ketinggian, trauma tumpul, dan luka tembus di dada. Di masa perang, luka tembak, yang sifatnya tembus, mendominasi struktur cedera dada.

Trauma dada tertutup dalam kondisi pertempuran diwakili oleh luka akibat ranjau dan ledakan, yang biasanya memiliki sifat kerusakan gabungan.

Kode ICD-10

• S20 Cedera superfisial pada dada
• S21 Luka terbuka di dada
• S22 Fraktur tulang rusuk, tulang dada dan tulang belakang toraks
• S23 Dislokasi, ketegangan dan cedera sendi dan aparatus ligamen-kapsul pada rongga dada
• S24 Cedera saraf dan sumsum tulang belakang di daerah toraks
• S25 Cedera pembuluh darah di daerah toraks
• S26 Cedera jantung
• S27 Cedera organ toraks lain dan tidak dijelaskan
• S28 Cedera remuk pada toraks dan amputasi traumatik pada sebagian toraks
• S29 Cedera dada lainnya dan tidak spesifik

Epidemiologi trauma dada

Menurut NV Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, cedera dada merupakan penyebab sepertiga dari semua cedera. Dalam kondisi yang aman, cedera dada yang parah, bersama dengan cedera tengkorak, merupakan penyebab utama kematian di antara para korban. Mereka sebagian besar adalah orang-orang usia kerja, di bawah usia 40 tahun. Cedera dada dianggap sebagai penyebab dari setiap kematian keempat.

Menurut data biro pemeriksaan medis forensik dalam negeri (analisis berdasarkan pendapat ahli dan laporan pemeriksaan medis forensik mayat), trauma dada tertutup menempati urutan kedua di antara cedera pada area anatomi dan fisiologis lain sebagai penyebab langsung kematian.

Pengetahuan tentang etiologi dan patofisiologi cedera organ dada serta protokol pemberian perawatan diperlukan untuk pemberian perawatan yang optimal dan tepat waktu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klasifikasi cedera dada

Cedera tertutup

Tanpa merusak organ dalam

• Tidak ada kerusakan tulang
• Dengan kerusakan tulang (tanpa gerakan dada paradoks atau dengan gerakan dada paradoks)

Dengan kerusakan pada organ dalam

• Tidak ada kerusakan tulang
• Dengan kerusakan tulang (tanpa gerakan dada paradoks atau dengan gerakan dada paradoks)

Cedera

• Luka tidak tembus (luka buta dan luka tembus)
  • tanpa merusak tulang,
  • dengan kerusakan tulang
• Luka tembus (tembus dan tembus, buta)
  • Dengan cedera pada pleura dan paru-paru (tanpa hemotoraks, dengan hemotoraks kecil, sedang dan besar)
    • tanpa pneumotoraks terbuka,
    • dengan pneumotoraks terbuka,
    • dengan pneumothoraks katup
  • Dengan cedera mediastinum anterior
    • tanpa kerusakan pada organ,
    • dengan kerusakan jantung,
    • dengan kerusakan pada kapal-kapal besar
  • Dengan cedera pada mediastinum posterior
    • tanpa kerusakan pada organ,
    • dengan kerusakan pada trakea,
    • dengan kerusakan pada kerongkongan,
    • dengan kerusakan pada aorta,
    • dengan kerusakan pada organ mediastinum dalam berbagai kombinasi

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pengaruh mekanisme cedera

Mekanisme trauma dada sangatlah penting, karena luka tertutup dan luka tembus memiliki ciri patofisiologi dan anatomi yang berbeda. Sebagian besar trauma tumpul tidak memerlukan perawatan bedah aktif, melainkan perawatan konservatif (terapi oksigen dan/atau ventilasi mekanis non-invasif tambahan, drainase pleura).

Diagnosis "cedera dada tertutup" mungkin sulit, memerlukan pemeriksaan tambahan (CT dada). Dalam kasus cedera dada terbuka, diperlukan perawatan darurat, dengan pemeriksaan diagnostik tambahan yang dilakukan sesuai indikasi yang ketat.

Diagnosis cedera dada

Dalam beberapa kasus, trauma dada mudah didiagnosis, dalam kasus lain, jika anamnesis tidak dapat dikumpulkan, diagnosis menjadi sulit. Tingkat keparahan dinilai menggunakan skala ISS. Prognosis untuk cedera terbuka dan tertutup ditentukan menggunakan sistem TRISS.

Luka tembus di dada sering kali disertai dengan kerusakan pada diafragma dan organ perut. Trauma toraks-abdominal diasumsikan jika luka berada pada level puting susu atau lebih rendah. Kerusakan pada diafragma dan organ perut juga mungkin terjadi pada luka tembus yang lebih tinggi, jika luka tersebut disebabkan oleh benda yang panjang, dan pada luka tembak karena pergerakan peluru yang tidak dapat diprediksi. Dengan cedera dada tertutup, struktur yang terletak pada jarak yang cukup jauh dari titik benturan (pembuluh darah besar, bronkus, diafragma) dapat rusak. Bahkan cedera ringan (misalnya, fraktur tulang rusuk yang terisolasi) berbahaya. Dengan semua cedera ini, komplikasi serius mungkin terjadi: pendarahan, pneumotoraks, komplikasi infeksi, pneumonia.

Pemeriksaan berkualitas tinggi membantu memperjelas diagnosis, serta tingkat dan sifat cedera.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Indikasi untuk rawat inap

Semua cedera dada, termasuk yang dangkal, memerlukan perhatian medis. Penanganan yang terlambat akan menyebabkan peningkatan kecacatan dan komplikasi.

Survei

Tujuan utama pemeriksaan awal adalah untuk mendeteksi gangguan yang mengancam jiwa:

• pneumotoraks ketegangan,
• hemotoraks masif,
• pneumotoraks terbuka,
• tamponade jantung,
• adanya katup kosta.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pemantauan

• Saturasi hemoglobin dengan oksigen (komponen esensial).
• CO2 di bagian akhir campuran yang dihembuskan (jika pasien diintubasi).

Intervensi

• Drainase rongga pleura.
• Torakotomi.

Pemeriksaan terperinci

Pemeriksaan yang lebih lengkap dilakukan untuk mendiagnosis semua cedera dan merencanakan perawatan lebih lanjut. Selama pemeriksaan, hal-hal berikut ditentukan:

• patah tulang rusuk dan katup kosta,
• kontusio paru, manifestasi klinisnya mungkin terjadi setelah 24-72 jam,
• pneumotoraks,
• hemothoraks,
• kerusakan aorta,
• memar jantung.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Pemeriksaan fisik

Dengan pengaturan pemeriksaan yang tepat dan keterampilan tertentu, pemeriksaan fisik memakan waktu sekitar 5 menit.

Selama pemeriksaan, perhatikan:

• Sianosis merupakan tanda peningkatan hipoksemia yang disebabkan oleh kegagalan pernapasan. Jika hanya wajah, leher, dan dada bagian atas ("décolleté") yang kebiru-biruan, perlu dicurigai asfiksia traumatik, yang terjadi saat dada tertekan. Kondisi ini ditandai dengan perdarahan kecil-kecil pada kulit dan selaput lendir.
• Pernapasan spontan - ada atau tidaknya, retraksi ruang interkostal saat menghirup (gagal napas, obstruksi jalan napas), pernapasan paradoks (fraktur tulang rusuk terakhir dengan mengambangnya dinding dada), gerakan pernapasan unilateral (ruptur bronkial, pneumotoraks, hemotoraks unilateral), stridor (kerusakan pada saluran pernapasan bagian atas).
• Pembengkakan jaringan lunak, terutama kelopak mata dan leher (emfisema subkutan) merupakan tanda kerusakan pada paru-paru atau bronkus utama.
• Perhatikan suara napas yang tidak biasa, stridor, dan luka “menghisap” pada dinding dada.
• Dalam kasus luka tembus, perlu untuk memeriksa permukaan depan dan belakang tubuh (luka keluar mungkin terletak di punggung).

Pada palpasi:

• Tentukan deviasi trakea.
• Mereka mengevaluasi partisipasi seragam dada dalam tindakan bernafas.
• Nyeri pada dinding dada (kadang-kadang patah tulang rusuk) didiagnosis.
• Kehadiran emfisema subkutan (“snow crunch”) ditentukan.

Pada auskultasi:

• Konduksi suara pernapasan auskultasi selama tindakan bernafas dinilai.
• Mereka menentukan konduksi suara pernapasan dan karakteristiknya di semua titik pendengaran (dianggap memiliki nilai diagnostik maksimum dengan auskultasi yang benar).

Pada perkusi:

• Perkusi pada kedua sisi dada dapat menunjukkan adanya redup atau resonansi (bila pemeriksaan dilakukan di ruangan yang bising, hasilnya dapat terganggu).

Data pemeriksaan paru klasik

Sindroma	Batang tenggorok	Berbatasan	Auskultasi	Ketuk
Pneumothoraks ketegangan	Terlantar	Payudara yang mengecil bisa diperbaiki dalam keadaan	Kebisingan berkurang atau tidak ada	Suara redup dan timpani
Hemotoraks	Garis tengah	Dikurangi	Pengurangan kebisingan pada tingkat tinggi dan normal pada tingkat sedang	Kusam, terutama pada permukaan basal
Memar paru-paru	Garis tengah	Normal	Suara normal mungkin berderit.	Normal
Paru-paru kolaps	Menuju paru-paru yang kolaps	Dikurangi	Kemungkinan besar berkurang	Suara timpani
Pneumotoraks sederhana	Garis tengah	Dikurangi	Mungkin melemah	Suara timpani

Penelitian laboratorium

• Hitung darah lengkap (hematokrit, kadar hemoglobin, leukosit dengan perhitungan rumus).
• ACS, komposisi gas darah (indeks oksigenasi, kandungan CO2).
• Untuk korban yang diintubasi - pemantauan CO2 dalam udara ekspirasi terakhir.

Penelitian instrumental

Rontgen dada dilakukan (jika kondisi pasien memungkinkan) dalam dua proyeksi dan sebaiknya dalam posisi vertikal.

Dilakukan USG (dapat mendeteksi hemo-, hidrotoraks dengan penilaian kuantitatif ukuran dan penentuan titik tusukan).

Metode-metode berikut ini dianggap memiliki perkembangan yang menjanjikan (tidak mengesampingkan metode dan teknik di atas, tetapi hanya melengkapinya):

• analisis spektral fenomena auskultasi (tidak menggantikan auskultasi tradisional),
• Tomografi komputer sinar elektron (EBCT), yang memungkinkan penilaian perfusi paru,
• penilaian perfusi paru terkomputerisasi menggunakan reografi terkomputasi,
• penilaian hemodinamik paru menggunakan metode invasif menggunakan metode PICCO.

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

Taktik perawatan dan diagnostik yang berhasil memerlukan kerja sama tim dari unit perawatan intensif, bedah toraks dan abdomen, serta unit diagnostik (USG, CT, angiosurgery, ruang endoskopi). Dengan demikian, ketika menangani trauma dada, diperlukan pendekatan komprehensif dengan dominasi taktik perawatan intensif.

Penanganan trauma dada

Penanganan trauma dada harus segera dimulai sesuai dengan prinsip umum perawatan intensif (terapi infus dengan akses vaskular yang andal, pemulihan patensi jalan napas, stabilisasi hemodinamik). Cedera terkait, yang paling sering terjadi adalah fraktur, cedera kepala, dan cedera perut, bersifat gabungan dan lebih berbahaya daripada trauma dada. Oleh karena itu, prioritas dalam taktik penanganan harus ditentukan sejak awal.

Setelah tindakan resusitasi (jika perlu) dan diagnosis, taktik perawatan ditentukan. Ada tiga kemungkinan taktik perawatan untuk cedera dada - terapi konservatif, drainase rongga pleura, dan pembedahan. Dalam kebanyakan kasus, dengan trauma tertutup dan luka dada yang tembus, perawatan konservatif sudah cukup (menurut literatur, hingga 80%), sendiri atau dikombinasikan dengan pemasangan drainase. Jumlah intervensi bedah darurat dalam volume torakotomi tidak melebihi 5%.

Perawatan Obat

Menurut tinjauan sistematis oleh Asosiasi Timur untuk Bedah Trauma, meta-analisis terhadap 91 sumber, data Medline, Embase, Pubmed, dan Komunitas Cochrane untuk periode 1966 hingga 2005 dilakukan, hasilnya dipublikasikan pada bulan Juni 2006.

Tingkat Bukti I

• Tidak ditemukan sumber informasi yang memenuhi kriteria ini.

Tingkat bukti II

• Pada korban dengan trauma dada (memar paru), status volume yang tepat dipertahankan. Untuk memastikan pemberian volume yang tepat, disarankan untuk menggunakan kateter Swan-Ganz untuk pemantauan hemodinamik invasif.
• Penggunaan pereda nyeri dan terapi fisik mengurangi kemungkinan gagal napas dan ventilasi mekanis jangka panjang. Analgesia epidural merupakan cara yang memadai untuk meredakan nyeri pada trauma berat.
• Dukungan pernapasan bagi korban diberikan dengan syarat wajib menggunakan respirator dalam waktu sesingkat mungkin. PEEP/CPAP harus disertakan dalam protokol ventilasi.
• Steroid tidak boleh digunakan dalam pengobatan kontusi paru.

Tingkat bukti III

• Penggunaan ventilasi dengan bantuan masker non-invasif dalam mode CPAP merupakan metode pilihan pada korban yang sadar dengan kegagalan pernafasan yang parah.
• Ventilasi satu paru-paru digunakan pada kasus kontusi paru unilateral yang parah, ketika pirau tidak mungkin dihilangkan dengan cara lain akibat ventilasi yang tidak merata.
• Diuretik (furosemide) digunakan untuk mencapai status volume yang dibutuhkan di bawah kendali DZLK.
• Indikasi untuk terapi pernapasan bukanlah cedera itu sendiri, tetapi hipoksemia arteri akibat kegagalan pernapasan.

Komponen Penting Perawatan Korban Trauma Dada

• Pereda nyeri dan analgesik. Pereda nyeri yang tidak adekuat sering kali menyebabkan (hingga 65% pada lansia) perkembangan komplikasi paru, sementara angka kematian dapat mencapai 15%. Untuk analgesia yang adekuat, pasien, jika tidak ada kontraindikasi, menjalani analgesia epidural (tingkat bukti I). Penggunaannya mengurangi lamanya rawat inap di rumah sakit (tingkat bukti II). Beberapa sumber (tingkat bukti I) menunjukkan bahwa blok paravertebral dan analgesia ekstrapleural mengurangi persepsi subjektif nyeri dan meningkatkan fungsi paru (tingkat bukti II). Dengan penggunaan gabungan analgesia epidural dan pemberian obat narkotik intravena (fentanil, morfin), analgesia maksimum tercapai. Mengurangi dosis berdasarkan jenis sinergisme mengurangi keparahan efek samping masing-masing obat (tingkat bukti II),
• Ansiolitik (benzodiazepin, haloperidol) memiliki penggunaan terbatas. Obat ini diresepkan untuk mengatasi kecemasan, perkembangan kondisi psikotik. Penggunaannya ditentukan sebelumnya oleh protokol sedasi dan analgesia pada pasien di unit perawatan intensif,
• obat antibakteri,
• relaksan otot diresepkan dalam situasi di mana relaksasi diperlukan dengan latar belakang terapi sedatif untuk memastikan ventilasi yang memadai (di antara obat-obatan, relaksan otot non-depolarisasi direkomendasikan),
• terapi pernapasan. Tidak ada keuntungan yang terbukti dibandingkan memilih satu atau beberapa mode ventilasi mekanis pada pasien dengan trauma dada, kecuali protokol studi jaringan ARDS dalam pengembangan ARDS (lihat Lampiran). Pada korban kategori ini, dengan hipovolemia, penggunaan PEEP tingkat tinggi tidak direkomendasikan (level D). Metode lain untuk mengoreksi pertukaran gas (posisi tengkurap) penggunaannya terbatas, terutama pada pasien dengan dada yang tidak stabil.

Kelompok obat lain digunakan untuk terapi simtomatik. Perlu dicatat bahwa banyak obat yang digunakan secara tradisional belum terbukti efektif dalam penelitian.

Masalah waktu trakeostomi dan indikasi pelaksanaannya pada berbagai kategori korban dengan trauma dada belum terselesaikan.

Rekomendasi untuk terapi antibakteri (Kelompok Kerja Pedoman Manajemen Praktik EAST)

Tingkat I Bahasa Inggris

Berdasarkan bukti yang tersedia (Kelas I dan II), profilaksis praoperasi dengan agen antibakteri spektrum luas (aerobik dan anaerobik) direkomendasikan sebagai standar untuk pasien dengan cedera tembus. Jika tidak ada cedera visceral, tidak diperlukan pemberian lebih lanjut.

Di Tingkat II

Berdasarkan bukti yang tersedia (kelas I dan II), pemberian obat antibakteri profilaksis untuk berbagai cedera organ dalam direkomendasikan selama 24 jam.

Studi prospektif, acak, double-blind Kelas I. Studi prospektif, acak, tak terkontrol Kelas II. Studi kasus retrospektif atau meta-analisis Kelas III.

Tingkat C III

Studi klinis belum memadai untuk mengembangkan pedoman guna mengurangi risiko infeksi pada pasien syok hemoragik. Vasospasme mengubah distribusi normal antibiotik, sehingga mengurangi penetrasinya ke dalam jaringan. Untuk mengatasi masalah ini, disarankan untuk meningkatkan dosis antibiotik sebanyak 2-3 kali hingga perdarahan berhenti. Setelah hemostasis tercapai, agen antibakteri dengan aktivitas tinggi terhadap bakteri anaerob fakultatif diresepkan untuk jangka waktu tertentu, tergantung pada tingkat infeksi luka. Untuk tujuan ini, aminoglikosida digunakan, yang telah menunjukkan aktivitas suboptimal pada korban dengan trauma berat, yang mungkin disebabkan oleh farmakokinetik obat tersebut.

Dukungan anestesi

Perawatan anestesi dilakukan sesuai dengan semua aturan anestesiologi, dengan memperhatikan kriteria keamanan dan efektivitas. Disarankan untuk memasang kateter epidural pada tingkat yang diperlukan (tergantung pada cedera) untuk analgesia berikutnya pada periode pascaoperasi.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Perawatan bedah trauma dada

Memilih akses operasional

Dalam kasus kerusakan pada jantung dan pembuluh darah besar, sternotomi longitudinal dilakukan. Pendekatan anterolateral sisi kiri juga nyaman; sayatan dibuat di ruang interkostal keempat atau kelima dan (jika perlu) diperluas ke lateral. Namun, pendekatan ini menyulitkan untuk mencapai mulut pembuluh darah besar. Dalam kasus kerusakan pada batang brakiosefalika, sternotomi dilakukan dengan transisi ke leher sepanjang otot sternokleidomastoid atau klavikula. Dalam kasus hemotoraks total unilateral, torakotomi anterolateral atau posterolateral digunakan pada sisi cedera. Dalam kasus hemotoraks sisi kanan, posisi pasien terlentang lebih disukai, karena CPR, jika perlu, sangat sulit dilakukan pada posisi lateral kiri. Pendekatan optimal untuk aorta toraks adalah torakotomi posterolateral sisi kiri di ruang interkostal keempat (lengkungan aorta biasanya terletak di sini). Jika cedera tulang belakang tidak dapat dikesampingkan, pendekatan anterior digunakan, dan aorta toraks diidentifikasi dengan menarik kembali puncak paru-paru atau menggunakan tabung endotrakeal lumen tunggal dengan penghambat bronkial, yang dapat berupa kateter Fogarty berdiameter besar.

Jika dicurigai adanya hemoperikardium, perikardiotomi subxifoid diagnostik dilakukan (sebagai intervensi independen atau selama operasi pada organ perut). Sayatan kulit sepanjang 5-7,5 cm dibuat di atas prosesus xifoid dan aponeurosis dibedah sepanjang garis putih perut. Prosesus xifoid dipotong, jaringan mediastinum dikupas secara tumpul, bagian perikardium diekspos dan dibedah. Jika darah terdeteksi di rongga perikardial, sternotomi dilakukan, pendarahan dihentikan, dan luka jantung atau pembuluh utama dijahit. Semua ini harus diperhitungkan saat mempersiapkan operasi. Akses subxifoid hanya digunakan untuk tujuan diagnostik; tidak digunakan untuk operasi khusus.

Indikasi untuk intervensi bedah:

Indikasi operasi cedera dada:

• tamponade jantung,
• luka menganga besar di dinding dada,
• luka tembus mediastinum anterior dan superior,
• luka tembus mediastinum,
• pendarahan yang terus-menerus atau banyak ke dalam rongga pleura (pendarahan melalui saluran pembuangan),
• pelepasan sejumlah besar udara melalui sistem drainase,
• pecahnya trakea atau bronkus utama,
• pecahnya diafragma,
• ruptur aorta,
• perforasi esofagus,
• benda asing dalam rongga dada.

Kondisi yang mengancam jiwa yang terjadi akibat trauma dada dan memerlukan perawatan darurat meliputi:

• Tamponade jantung akibat pendarahan ke dalam rongga perikardial (luka, pecahnya atau memar jantung, kerusakan pada muara pembuluh utama).
• Hemotoraks total (kerusakan pada jantung atau paru-paru, pecahnya pembuluh darah utama, pendarahan dari pembuluh darah interkostal, trauma abdomen dengan kerusakan pada diafragma dan pendarahan dalam rongga pleura).
• Pneumothoraks ketegangan (ruptur paru-paru, kerusakan luas pada bronkus, kerusakan pada trakea).
• Pecahnya aorta atau cabang utamanya (trauma tumpul akibat benturan saat pengereman mendadak, yang lebih jarang - luka tembus di dada).
• Fraktur tulang rusuk terminal (atau fraktur tulang rusuk dan tulang dada) dengan dinding dada mengapung (sering disertai gagal napas dan hemotoraks).
• Pecahnya diafragma (trauma tumpul sering kali disertai dengan pecahnya diafragma yang luas dengan prolaps organ perut ke dalam rongga dada dan masalah pernafasan).

Pencegahan komplikasi paru-paru (pneumonia dan atelektasis)

Tujuannya adalah untuk memastikan patensi saluran napas dari dahak dan pernapasan dalam. Aspirasi dahak melalui tabung trakea, pijat perkusi dan getaran, drainase postural, dan spirotrainer dilakukan. Pernapasan oksigen yang dibasahi (nebulizer ultrasonik) dan penghilang rasa sakit yang memadai diresepkan (lihat di atas dalam bagian ini). Semua tindakan ini dianggap tidak saling eksklusif, tetapi saling melengkapi. Bronkoskopi dapat sangat membantu dalam sanitasi saluran napas dari dahak dan darah setelah cedera.

Prognosis trauma dada

Menurut data dunia, tingkat poin pada skala TRISS dianggap prognostik. Tingkat kecacatan, lamanya perawatan di rumah sakit akan ditentukan secara langsung oleh sifat cedera dan perkembangan komplikasi, baik paru maupun ekstra paru. Terapi yang memadai dan tepat waktu adalah kunci keberhasilan perawatan kategori korban ini.

[ 36 ], [ 37 ]