Demensia dengan tubuh Lewy.

Demensia dengan badan Lewy adalah hilangnya fungsi kognitif kronis yang ditandai dengan munculnya inklusi intraseluler yang disebut badan Lewy di sitoplasma neuron kortikal. Penyakit ini ditandai dengan gangguan progresif pada memori, bicara, praksis, dan berpikir.

Ciri klinis khas demensia dengan badan Lewy meliputi fluktuasi status mental, keadaan kebingungan sementara, halusinasi (biasanya visual), dan peningkatan kepekaan terhadap neuroleptik. Demensia dengan badan Lewy lebih umum terjadi pada pria daripada wanita. Perkembangan penyakit mungkin lebih cepat daripada pada penyakit Alzheimer.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Demensia dengan badan Lewy merupakan jenis demensia ketiga yang paling umum. Penyakit ini biasanya muncul setelah usia 60 tahun.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenesis

Secara patologis, demensia dengan badan Lewy ditandai dengan adanya perubahan karakteristik penyakit Parkinson (PD) yang dikombinasikan dengan atau tanpa perubahan tipe Alzheimer. Pada demensia dengan badan Lewy, badan Lewy terdeteksi pada neuron kortikal yang dikombinasikan dengan plak senilis atau tanpa perubahan tipe Alzheimer. Istilah "demensia dengan badan Lewy" diusulkan pada tahun 1995 oleh Konferensi Kerja Internasional tentang masalah ini. Sebelumnya, penyakit ini disebut sebagai penyakit badan Lewy difus, demensia senilis dengan badan Lewy, dan varian penyakit Alzheimer dengan badan Lewy.

Badan Lewy kortikal, ciri patologis utama demensia dengan badan Lewy, ditemukan pada 15-25% pasien demensia. Studi patologis menunjukkan bahwa pasien demensia dengan badan Lewy sering kali salah didiagnosis secara klinis sebagai penderita penyakit Alzheimer.

Penyakit Lewy Body Difus (DLBD) ditandai dengan demensia, gangguan psikotik, dan gejala ekstrapiramidal (parkinsonisme). Kombinasi demensia, yang ditandai dengan fluktuasi (kadang-kadang tajam) dalam tingkat keparahannya, gangguan psikotik dengan halusinasi visual sementara (lebih dari 90% pasien) yang tidak dipicu oleh obat antiparkinson, dan parkinsonisme, yang manifestasinya tidak sesuai dengan kriteria diagnostik penyakit Parkinson, harus menjadi dasar untuk mencurigai DLBD. DLBD lebih umum daripada yang didiagnosis.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Gejala demensia dengan tubuh Lewy.

Gangguan kognitif awal serupa dengan jenis demensia lainnya. Namun, gejala ekstrapiramidal berbeda dari penyakit Parkinson: pada demensia dengan badan Lewy, tremor tidak muncul pada tahap awal penyakit, kekakuan aksial dan gangguan gaya berjalan terjadi pada awalnya, dan defisit neurologis cenderung simetris.

Fluktuasi kognitif merupakan gejala yang relatif spesifik dari demensia badan Lewy.

Periode pasien dalam keadaan waspada, dengan perilaku dan orientasi yang dapat dimengerti, dapat berganti dengan periode kebingungan dan tidak responsif terhadap pertanyaan, yang biasanya berlangsung selama berhari-hari atau berminggu-minggu, tetapi kemudian kembali pulih dan memungkinkan untuk melakukan kontak.

Memori terpengaruh, tetapi defisitnya lebih disebabkan oleh perubahan tingkat kewaspadaan dan defisit perhatian daripada gangguan proses mnestik yang sebenarnya, sehingga memori kejadian terkini kurang terpengaruh daripada memori berurutan untuk angka (kemampuan mengulang 7 angka dalam urutan maju dan 5 dalam urutan mundur). Rasa kantuk yang berlebihan adalah hal yang umum. Kemampuan visual spasial dan konstruktif visual (tes konstruksi, menggambar jam, menyalin gambar) lebih terpengaruh daripada fungsi kognitif lainnya. Oleh karena itu, demensia dengan badan Lewy sulit dibedakan dari delirium, dan semua pasien yang menunjukkan gejala di atas harus diperiksa untuk mengetahui adanya delirium.

Halusinasi visual umum terjadi dan sering terjadi, tidak seperti halusinasi jinak pada penyakit Parkinson. Halusinasi pendengaran, penciuman, dan sentuhan lebih jarang terjadi.

Pada 50-65% pasien, delusi yang kompleks dan aneh terjadi, yang berbeda dari penyakit Alzheimer, di mana delusi penganiayaan sederhana lebih umum terjadi. Gangguan vegetatif biasanya berkembang dengan terjadinya keadaan sinkop yang tidak dapat dijelaskan. Gangguan vegetatif dapat terjadi bersamaan dengan munculnya defisit kognitif atau setelah terjadinya. Peningkatan kepekaan terhadap antipsikotik merupakan hal yang umum.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostik demensia dengan tubuh Lewy.

Diagnosis dibuat secara klinis, tetapi sensitivitas dan spesifisitas diagnosis rendah. Diagnosis dianggap (diperhitungkan) sebagai kemungkinan jika terdapat 2-3 tanda - fluktuasi perhatian, halusinasi visual, dan parkinsonisme - dan sebagai kemungkinan jika hanya satu dari tanda-tanda tersebut yang terdeteksi. Bukti yang mengonfirmasi diagnosis adalah jatuh berulang, sinkop, dan peningkatan sensitivitas terhadap antipsikotik. Tumpang tindih gejala demensia dengan badan Lewy dan penyakit Parkinson dapat mempersulit diagnosis. Jika defisit motorik yang melekat pada penyakit Parkinson mendahului dan lebih mencolok daripada gangguan kognitif, diagnosis penyakit Parkinson biasanya dibuat. Jika gangguan kognitif dini dan perubahan perilaku mendominasi, diagnosis demensia dengan badan Lewy dibuat.

CT dan MRI tidak menunjukkan hasil yang luar biasa tetapi awalnya berguna dalam mengidentifikasi penyebab demensia lainnya. Tomografi emisi positron deoksiglukosa berlabel fluorin-18 dan CT emisi foton tunggal (SPECT) dengan ¹²³ I-FP-CIT (Nw-fluoropropyl-2b-carbomethoxy-3b-[4-iodophenyl]tropane), turunan fluoroalkil kokain, mungkin berguna dalam mengidentifikasi demensia dengan badan Lewy tetapi tidak digunakan secara rutin. Diagnosis pasti memerlukan otopsi otak.

Kriteria klinis untuk diagnosis penyakit badan Lewy difus (DLBD):

• Tanda wajib: penurunan fungsi kognitif progresif dalam bentuk demensia frontal-subkortikal
• Selain itu, setidaknya 2 dari 3 fitur berikut diperlukan untuk diagnosis kemungkinan penyakit badan Lewy difus dan 1 fitur untuk diagnosis kemungkinan penyakit badan Lewy difus:
  • fluktuasi dalam tingkat keparahan gangguan kognitif
  • halusinasi visual sementara
  • gejala motorik parkinsonisme (tidak terkait dengan penggunaan neuroleptik)

Kriteria diagnostik tambahan untuk penyakit badan Lewy difus meliputi: meningkatnya kepekaan terhadap neuroleptik, terjatuh berulang kali, keadaan sinkop, halusinasi dari modalitas lain.

Diagnosis penyakit benda Lewy difus yang dapat diandalkan hanya mungkin dilakukan melalui pemeriksaan patomorfologi.

Diagnosis penyakit benda Lewy difus dianggap tidak mungkin bila terdapat gejala stroke sebelumnya, perubahan dalam pencitraan saraf, atau terdeteksinya penyakit otak atau fisik lain yang dapat menjelaskan gambaran klinis yang diamati.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Perbedaan diagnosa

Ciri-ciri yang membedakan demensia dengan badan Lewy dari penyakit Alzheimer dan penyakit Parkinson:

APOE-64 merupakan faktor risiko demensia dengan badan Lewy. Akan tetapi, dalam hal prevalensi genotipe APOE-64, demensia dengan badan Lewy menempati posisi antara penyakit Parkinson dan penyakit Alzheimer. Hal ini dapat mengindikasikan bahwa demensia dengan badan Lewy merupakan gabungan dari penyakit Alzheimer dan penyakit Parkinson.

Pada pasien dengan demensia dengan badan Lewy (tanpa perubahan patomorfologi Alzheimer yang bersamaan), usia timbulnya demensia lebih rendah, dan penyakit ini lebih sering dimulai dengan parkinsonisme daripada yang dikombinasikan dengan Alzheimer, yang kemudian diikuti oleh demensia. Pasien dengan demensia dengan badan Lewy memiliki kinerja yang lebih buruk pada tes praksis, tetapi lebih mampu mengatasi tes reproduksi materi yang dihafal, dan juga memiliki fluktuasi yang lebih jelas dalam tingkat kewaspadaan daripada pasien dengan penyakit Alzheimer. Halusinasi visual lebih sering diamati pada demensia dengan badan Lewy daripada pada penyakit Alzheimer, meskipun sensitivitas tanda ini dalam diagnosis banding demensia dengan badan Lewy dan penyakit Alzheimer cukup rendah. Pada demensia dengan badan Lewy, kadar asam homovanilat yang lebih rendah ditemukan dalam cairan serebrospinal daripada pada penyakit Alzheimer, yang mungkin mencerminkan perubahan metabolisme dopamin pada demensia dengan badan Lewy. Pada demensia dengan badan Lewy, seperti pada penyakit Parkinson, terdapat pengurangan yang signifikan dalam jumlah neuron penghasil dopamin di substansia nigra.

Tingkat keparahan demensia pada penyakit Alzheimer dan demensia dengan badan Lewy berkorelasi dengan jumlah badan Lewy, penurunan aktivitas kolin asetiltransferase, dan jumlah kekusutan neurofibrilar dan plak neuritik. Namun, berbeda dengan penyakit Alzheimer, pada demensia dengan badan Lewy tidak ada hubungan antara tingkat keparahan demensia dan jumlah kekusutan neurofibrilar di neokorteks, atau dengan tingkat aktivitas antisinaptofisin, yang mencerminkan kepadatan sinaptik. Pada demensia dengan badan Lewy, tremor saat istirahat lebih jarang terjadi, asimetri gejala parkinson kurang jelas, tetapi kekakuan yang lebih parah diamati daripada pada penyakit Parkinson.

Pengobatan demensia dengan tubuh Lewy.

Demensia dengan badan Lewy merupakan gangguan progresif dengan prognosis yang buruk. Pengobatan umumnya bersifat suportif. Rivastigmine 1,5 mg secara oral sesuai indikasi, dititrasi hingga 6 mg sesuai kebutuhan, dapat memperbaiki gangguan kognitif. Inhibitor kolinesterase lainnya juga dapat membantu. Sekitar setengah dari pasien merespons pengobatan antiparkinson untuk gejala ekstrapiramidal, tetapi manifestasi psikiatrik penyakit memburuk. Jika pengobatan antiparkinson diperlukan, levadopa lebih disukai.

Antipsikotik tradisional, bahkan dalam dosis yang sangat rendah, menyebabkan gejala ekstrapiramidal semakin memburuk, dan lebih baik menolaknya.

Pengobatan Parkinsonisme

Obat antiparkinson pada pasien demensia dengan badan Lewy sering menimbulkan gangguan psikotik. Jika parkinsonisme mengganggu kehidupan pasien, obat levodopa dapat digunakan untuk mengatasinya, tetapi secara rata-rata obat tersebut kurang efektif dibandingkan pada penyakit Parkinson. Secara umum, data yang dipublikasikan hingga saat ini tentang efektivitas obat antiparkinson pada demensia dengan badan Lewy tidak mencukupi. Baclofen juga telah diusulkan untuk mengurangi kekakuan.

Pengobatan gangguan psikotik

Farmakoterapi halusinasi dan gangguan delusi pada pasien dengan demensia dengan badan Lewy menjadi rumit karena sensitivitas mereka yang meningkat terhadap neuroleptik. Pada demensia dengan badan Lewy, pengobatan dengan neuroleptik tipikal dimulai dengan dosis yang lebih rendah dan kemudian ditingkatkan lebih lambat daripada pada penyakit lainnya. Clozapine dapat digunakan untuk mengobati gangguan psikotik, tetapi pemantauan rutin tes darah klinis diperlukan saat mengonsumsi obat ini. Risperidone bermanfaat dalam satu studi terbuka tetapi tidak efektif dalam studi lainnya. Dalam satu studi, olanzapine mengurangi keparahan gangguan psikotik pada pasien dengan demensia dengan badan Lewy, tetapi sering menyebabkan kebingungan dan kantuk, serta peningkatan gejala parkinsonisme. Data tentang penggunaan neuroleptik atipikal lainnya, khususnya quetiapine, serta remoxipride, zotepine, mianserin, dan ondansetron pada pasien dengan demensia dengan badan Lewy belum tersedia dalam literatur.

Pengobatan depresi

Depresi terjadi pada sekitar setengah dari pasien dengan demensia Lewy body. Depresi terjadi sekitar lima kali lebih sering pada demensia Lewy body dibandingkan pada penyakit Alzheimer, tetapi dengan frekuensi yang sama seperti pada penyakit Parkinson. Depresi secara signifikan memperburuk kondisi pasien, meningkatkan angka kematian dan kunjungan ke layanan kesehatan, tetapi, tidak seperti banyak manifestasi lain dari demensia Lewy body, depresi dapat diobati. Pengobatan depresi pada pasien dengan demensia juga dapat meningkatkan fungsi kognitif dan mengurangi apatis.

Farmakoterapi

Pemilihan antidepresan terutama didasarkan pada profil efek samping, karena tidak ada bukti keunggulan dalam kemanjuran satu obat atau lainnya pada pasien dengan demensia dengan badan Lewy disertai depresi. Saat memilih antidepresan, penting untuk mempertimbangkan kemampuannya untuk menimbulkan efek antikolinergik, berinteraksi dengan obat lain, menimbulkan rasa kantuk dan gangguan otonom.

Terapi elektrokonvulsif

Tidak ada uji klinis mengenai efektivitas terapi kejang listrik (ECT) dalam penanganan depresi pada pasien demensia dengan badan Lewy. Akan tetapi, telah terbukti bahwa ECT dapat mengurangi manifestasi depresi dan tingkat keparahan gangguan motorik pada pasien penyakit Parkinson. ECT disebutkan sebagai salah satu metode penanganan depresi pada pasien demensia dan dalam Pedoman Praktik Penanganan Demensia yang dikembangkan oleh American Psychiatric Association. Dengan demikian, ECT dapat digunakan untuk menangani depresi pada pasien demensia dengan badan Lewy. Penempatan elektroda, parameter stimulasi, dan frekuensi prosedur harus dipilih sedemikian rupa untuk meminimalkan kemungkinan efek samping pada fungsi kognitif.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Agen kolinergik pada demensia dengan badan Lewy

Kadar kolin asetiltransferase di neokorteks pasien demensia dengan badan Lewy lebih rendah daripada pada pasien penyakit Alzheimer. Tidak mengherankan bahwa inhibitor kolinesterase pada demensia dengan badan Lewy, secara rata-rata, lebih efektif daripada pada penyakit Alzheimer. Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah uji klinis double-blind, terkontrol plasebo dari inhibitor kolinesterase (rivastigmine, donepezil) telah dilakukan, yang telah membuktikan kemampuannya untuk meningkatkan perhatian dan fungsi kognitif lainnya, serta mengurangi keparahan gangguan perilaku dan psikotik, terutama pada pasien dengan demensia ringan hingga sedang.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Arah yang Menjanjikan untuk Penemuan Obat pada Demensia Lewy Body

Karena defisit kognitif pada demensia dengan badan Lewy tampaknya tidak hanya terkait dengan badan Lewy, intervensi terapeutik juga harus ditujukan pada proses patologis lainnya, khususnya yang mengarah pada pembentukan plak amiloid atau kekusutan neurofibrilar. Sehubungan dengan munculnya kriteria terpadu untuk demensia dengan badan Lewy, menjadi mungkin untuk melakukan uji klinis terhadap obat-obatan yang dikembangkan untuk pengobatan penyakit Alzheimer dan penyakit Parkinson dan berpotensi mampu memengaruhi perkembangan demensia dengan badan Lewy. Pengembangan obat yang ditujukan untuk mengoreksi ketidakseimbangan neurokimia, antioksidan, obat neuroprotektif, obat yang menghambat produksi amiloid, fosforilasi protein tau, pembentukan kekusutan neurofibrilar, sintesis produk gen APOE-e4, obat antiinflamasi, agonis reseptor glutamat cukup menjanjikan.