Diagnosis aneurisma yang pecah

Diagnosis pecahnya aneurisma didasarkan pada gambaran klinis yang dijelaskan di atas dan metode penelitian tambahan. Usia dan informasi tentang penyakit penyerta (vaskulitis, diabetes, penyakit darah, hipertensi ginjal, hipertensi) selalu diperhitungkan.

Paling sering, aneurisma pecah pada individu muda dan setengah baya yang tidak memiliki riwayat hipertensi arteri, meskipun adanya hipertensi arteri tidak menyingkirkan kemungkinan pecahnya aneurisma. Jika serangan serupa berupa sakit kepala mendadak dengan gangguan kesadaran dan gejala neurologis fokal pernah terjadi di masa lalu, kemungkinan besar terjadi pendarahan dari aneurisma. Sementara itu, jika sudah terjadi lebih dari tiga serangan dan pasien masih dalam kondisi baik, perlu dipertimbangkan kemungkinan pecahnya malformasi arteriovena, karena perjalanan penyakitnya tidak terlalu parah.

Metode yang penting adalah mengukur tekanan darah di kedua arteri brakialis. Hipertensi arteri pada individu yang belum pernah mengalaminya sebelumnya mengonfirmasi asumsi kemungkinan pendarahan akibat aneurisma.

Metode yang sederhana, mudah diakses, dan bernilai diagnostik untuk memverifikasi perdarahan subaraknoid adalah pungsi lumbal. Tindakan ini dapat dilakukan dalam beberapa jam setelah ruptur dan mutlak diindikasikan jika terdapat sindrom meningeal.

Kontraindikasi pungsi lumbal adalah:

• sindrom dislokasi;
• penyumbatan jalur cairan serebrospinal;
• gangguan fungsi vital yang parah: gangguan pernafasan tipe Cheyne-Stokes, Biot, dan terminal; tekanan darah tidak stabil dengan kecenderungan menurun (tekanan sistolik 100 mm dan di bawahnya);
• adanya hematoma intrakranial di bagian belakang
• fosa kranial.

Tidak disarankan untuk mengeluarkan banyak cairan serebrospinal, karena ini dapat memicu perdarahan berulang. Yang perlu dilakukan hanyalah mengukur tekanan cairan serebrospinal dan mengambil 2-3 ml untuk analisis guna memastikan bahwa campuran darah dalam cairan serebrospinal bukanlah hasil manipulasi yang dilakukan secara teknis dengan tidak benar. Seperti diketahui, ciri patognomonik dari perdarahan yang terjadi adalah campuran darah yang signifikan dalam cairan serebrospinal. Seringkali sulit untuk memahami secara visual apakah itu darah murni atau cairan serebrospinal yang diwarnai dengan darah secara intens. Konfirmasi yang terakhir adalah tekanan cairan serebrospinal tinggi yang diukur dengan manometer dan tes sederhana yang terdiri dari mengoleskan setetes ke serbet kasa (setetes darah memiliki warna merah seragam, sedangkan cairan serebrospinal yang diwarnai dengan darah meninggalkan tetesan dua warna: di bagian tengah terdapat bintik berwarna intens yang dikelilingi oleh lingkaran oranye atau merah muda). Jika ini adalah darah yang turun dari ruang subaraknoid serebral, maka selama sentrifugasi akan ada banyak eritrosit yang mengalami hemolisis dalam sedimen, dan hemoglobin bebas dalam supernatan, yang karenanya warnanya akan menjadi merah muda atau merah tua. Ketika melakukan penelitian dalam periode tertunda, ketika proses sanitasi cairan serebrospinal sudah berlangsung, yang terakhir akan memiliki warna xanthochromic. Bahkan dalam kasus rawat inap yang terlambat, adalah mungkin untuk menentukan keberadaan darah dalam cairan serebrospinal menggunakan analisis spektrofotometri cairan serebrospinal, yang memungkinkan untuk mendeteksi produk pemecahan hemoglobin setelah 4 minggu.

Metode modern yang penting untuk mendiagnosis ruptur aneurisma dan memantau arteriopati konstriktif-stenotik adalah ultrasonografi Doppler transkranial, yang pentingnya dalam diagnostik dan pemilihan taktik pengobatan sangat signifikan. Metode ini didasarkan pada efek Doppler yang terkenal: sinyal ultrasonografi yang dipantulkan dari sel darah yang bergerak mengubah frekuensinya, yang derajatnya menentukan kecepatan linier aliran darah. Akselerasinya menunjukkan (menurut hukum Bernoulli) penyempitan lumen pembuluh yang diteliti - angiospasme atau arteriopati. Arteriopati multisegmental dan difus merupakan karakteristik ruptur aneurisma, dan semakin jelas penyempitan lumen, semakin besar kecepatan aliran darah sistolik dan semakin tinggi indeks pulsasi (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; di mana LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

Bergantung pada ini, arteriopati sedang, berat, dan kritis dibedakan. Data ini memungkinkan pemilihan taktik perawatan yang tepat. Jika pasien memiliki arteriopati kritis, perawatan bedah dikontraindikasikan. Dopplerografi transkranial dalam dinamika memungkinkan untuk menilai keadaan aliran darah otak, yang menjadi dasar untuk memilih waktu optimal untuk intervensi bedah dengan tingkat penurunan minimum dalam prognosis individu. Seperti yang telah dicatat, periode seperti itu paling sering terjadi 12-14 hari setelah pecahnya aneurisma. Penggunaan Nimotop sejak hari pertama perdarahan memungkinkan dilakukannya operasi pada tanggal yang lebih awal. Dinamika penyempitan lumen vaskular berkorelasi dengan gambaran klinis: iskemia yang semakin dalam disertai dengan penurunan kondisi pasien, peningkatan gejala neurologis fokal, dan penurunan kesadaran yang progresif.

Korelasi serupa diamati dengan data tomografi terkomputasi aksial (ACT). Yang terakhir tidak hanya memiliki nilai diagnostik tetapi juga prognostik, yang memungkinkan untuk memilih taktik perawatan yang tepat dan memprediksi hasilnya. Data ACT dapat mengungkapkan SAH, dalam beberapa kasus akumulasi darah lokal di sisterna basal dapat memberikan informasi tentang lokalisasi aneurisma yang pecah. Pada 15-18% pasien, ACT mengungkapkan hematoma intraserebral dengan volume yang bervariasi, perdarahan intraventrikular. Tingkat keparahan sindrom dislokasi sangat penting: deformasi dan perpindahan ventrikel serebral, visualisasi dan kondisi sisterna pons yang menutup. Dalam kasus herniasi temporotentorial, sisterna tersebut mengalami deformasi atau tidak terlihat sama sekali, yang memiliki nilai prognostik yang buruk. Bersamaan dengan ini, ACT memungkinkan untuk memvisualisasikan zona edema iskemik otak dengan merinci ukuran dan lokalisasinya.

Tergantung pada tingkat keparahan kondisi, gambaran klinis, sonografi Doppler transkranial, ACT, elektroensefalografi (EEG), tiga derajat keparahan iskemia serebral yang disebabkan oleh angiospasme - arteriopati dibedakan: terkompensasi, subkompensasi dan dekompensasi.

1. Iskemia terkompensasi ditandai dengan: kondisi pasien sesuai dengan derajat I-II menurut HN; gejala fokal yang diekspresikan dengan lemah; CSA dengan keterlibatan 2-3 segmen arteri dasar otak; iskemia menurut tomografi terkomputasi aksial, yang meliputi 1-2 lobus otak; EEG tipe II (menurut VV Lebedev, 1988 - gangguan sedang pada aktivitas bioelektrik otak, perubahan zonal dipertahankan. Pada sadapan oksipital, ritme alfa polimorfik direkam, pada sadapan anterior-sentral - aktivitas a - 0 yang diekspresikan dengan ringan).
2. Iskemia subkompensasi: kondisi pasien sesuai dengan tingkat III menurut HH; kompleks gejala yang jelas sesuai dengan area spasme arteri dan iskemia; penyebaran CSA ke 4-5 segmen arteri; penyebaran proses iskemik menurut ACT ke 2-3 lobus; EEG tipe III (gangguan aktivitas listrik yang jelas, gangguan ritme-a dengan latar belakang aktivitas polimorfik rentang a-0 dengan registrasi semburan aktivitas gelombang lambat sinkron bilateral dengan amplitudo tinggi yang berlangsung lebih dari 1 ms).
3. Iskemia dekompensasi: tingkat keparahan kondisi menurut HN tingkat IV-V; gejala neurologis fokal kasar, hingga kehilangan fungsi total; CSA meluas hingga 7 segmen arteri basal atau lebih; prevalensi iskemia menurut ACT adalah 4 lobus atau lebih; perubahan EEG tipe IV (gangguan kasar aktivitas bioelektrik otak, aktivitas yang bersifat sinkron bilateral dari rentang A mendominasi di semua sadapan).

Tingkat keparahan kondisi pasien selama hari pertama sejak aneurisma pecah tidak terlalu bergantung pada arteriopati (yang belum sempat berkembang dan penyempitan arteri disebabkan oleh mekanisme miogenik dan dapat diklasifikasikan sebagai arteriospasme), tetapi pada masifnya SAH, terobosan darah ke dalam ventrikel serebral, keberadaan dan lokalisasi hematoma intraserebral, sedangkan pada hari ke-4-7, dan terutama pada minggu ke-2, tingkat keparahan kondisi terutama ditentukan oleh tingkat keparahan arteriopati. Dengan mempertimbangkan pola ini, gradasi di atas tidak sepenuhnya dapat diterima untuk semua periode perdarahan dan memungkinkan untuk menentukan risiko bedah karena iskemia yang berkembang dengan keterlambatan penerimaan pasien menggunakan analisis multifaktorial. Dengan demikian, dalam kasus kompensasi iskemia serebral, intervensi bedah dapat dilakukan segera, dalam keadaan subkompensasi, pertanyaan tentang intervensi diputuskan secara individual. Iskemia dekompensasi merupakan kontraindikasi untuk perawatan bedah dan pasien tersebut harus menjalani terapi konservatif aktif hingga kondisinya membaik (sebagai aturan, hal ini menjadi mungkin setelah 3-4 minggu pada pasien yang bertahan hidup).

"Standar emas" dalam diagnosis aneurisma arteri pembuluh darah otak adalah angiografi serebral. Angiografi serebral memungkinkan identifikasi kantung aneurisma, arteri yang membawanya, tingkat keparahan leher dan terkadang kantung anak (lokasi ruptur), keberadaan trombus di dalam aneurisma, tingkat keparahan dan prevalensi arteriopati. Kandungan informasi angiografi bergantung pada metode penelitian dan resolusi kemampuan diagnostik peralatan angiografi. Angiografi modern dilengkapi dengan sistem pemrosesan matematika komputer dari gambar angiografi, yang memungkinkan peningkatan kontras bagian arteri yang diperlukan, peningkatan ukurannya, menghilangkan citra struktur tulang dan pembuluh darah sekunder yang ditumpangkan pada area yang diperiksa (angiografi subtraksi digital). Metode ini memiliki keunggulan dibandingkan metode multi-seri konvensional karena kemampuan berikut: kontras semua kumpulan dalam satu studi dengan penggunaan agen kontras minimal, demonstrasi berkelanjutan pergerakan agen kontras melalui dasar vaskular (pemantauan video) dengan kemampuan untuk menghitung kecepatan linier aliran darah; melakukan angiografi multi-aksial pada setiap sudut yang diperlukan.

Akurasi diagnostik menggunakan teknik ini mencapai 95%. Namun, studi angiografi yang dilakukan pada periode akut mungkin negatif palsu. Dalam beberapa kasus (2%), ini dimungkinkan karena pengisian kantung aneurisma dengan massa trombotik atau spasme parah pada segmen arteri yang berdekatan tanpa kontras struktur. Studi berulang dilakukan setelah 10-14 hari dan memungkinkan untuk mendeteksi aneurisma. Menurut literatur dunia, struktur patologis ini terdeteksi pada 49-61% pasien dengan SAH. Perdarahan lainnya disebabkan oleh alasan lain (mikroaneurisma yang tidak divisualisasikan secara angiografi, hipertensi arteri, neoplasma, angiopati amiloid, koagulopati, lesi dinding pembuluh darah aterosklerotik, vaskulitis, telangiektasia hemoragik herediter).

Kontraindikasi untuk penelitian ini adalah:

• gangguan pernapasan sentral yang parah (takipnea, pernapasan abnormal, henti napas spontan), takiaritmia parah;
• tekanan arteri sistemik yang tidak stabil dengan kecenderungan hipotensi, termasuk yang didukung pengobatan pada level 100 mm (pada tekanan di bawah 60 mm, selama angiografi, fenomena "stop-kontras" atau pseudocarotidothrombosis diamati, yang disebabkan oleh tekanan berlebih di rongga tengkorak atas tekanan di arteri karotis interna, di mana darah dengan kontras tidak menembus ke dalam pembuluh intrakranial dan diagnosis aneurisma tidak mungkin);
• gangguan pernafasan akibat penyumbatan saluran nafas (sampai dihilangkan).

Bila kondisi pasien menurut HH adalah IV-V, pemeriksaan dapat dilakukan hanya bila diperlukan tindakan pembedahan yang mendesak; bila tidak, sebaiknya ditunda sampai kondisi pasien membaik.

Metode untuk melakukan angiografi berbeda-beda, tetapi semuanya dapat dibagi menjadi dua kelompok: tusukan dan kateterisasi. Metode tusukan dilakukan menurut Seldinger dan hanya berbeda pada arteri mana yang ditusuk untuk memasukkan zat kontras. Paling sering, angiografi karotis (memasukkan kontras ke dalam arteri karotis komunis) dan angiografi aksila (memasukkan kontras ke dalam arteri aksila) dilakukan. Yang terakhir memungkinkan arteri vertebralis untuk dikontraskan, dan jika dilakukan di sebelah kanan, cekungan arteri vertebralis kanan dan arteri karotis kanan dikontraskan secara bersamaan.

Metode tusukan memungkinkan kontras arteri yang baik, lebih ditoleransi oleh pasien dan memiliki lebih sedikit komplikasi, karena memerlukan pengenalan sejumlah kecil zat kontras. Kerugiannya adalah ketidakmungkinanan memperoleh informasi tentang semua cekungan arteri otak dalam satu studi. Oleh karena itu, metode kateterisasi atau angiografi selektif sering digunakan dalam diagnosis aneurisma. Biasanya, kateter dimasukkan melalui arteri femoralis ke lengkung aorta, dan dari sana secara berurutan dimasukkan ke semua arteri yang memasok darah ke otak. Dengan demikian, dalam satu studi, dimungkinkan untuk memperoleh informasi tentang semua cekungan arteri otak. Ini terutama penting ketika gambaran klinis dan data dari metode penelitian tambahan gagal menetapkan lokalisasi aneurisma. Selain itu, informasi tentang semua cekungan juga diperlukan karena, seperti yang telah disebutkan, 10-15% memiliki beberapa aneurisma arteri yang berbeda. Kerugian dari metode ini adalah intensitas tenaga kerjanya. Durasi penelitian dan kebutuhan untuk menggunakan sejumlah besar zat kontras, yang dalam beberapa kasus dapat menyebabkan komplikasi berupa angiospasme yang semakin dalam dan peningkatan iskemia serebral. Sebagai aturan, fenomena ini dapat dibalikkan dan berhasil dihilangkan dengan pengobatan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]