DIC pada orang dewasa

Sindrom DIC (diseminata intravascular coagulation syndrome) merupakan suatu koagulopati konsumsi yang berkembang dengan ikut sertanya reaksi antigen-antibodi dan disertai dengan pembentukan trombus pada kapiler dan pembuluh darah kecil disertai penipisan dan gangguan pembentukan seluruh faktor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Penyebab DIC pada orang dewasa

Sindrom DIC dapat berkembang pada banyak penyakit; dalam kasus ini, endotoksin, cairan ketuban, stroma atau hemolisat eritrosit, katekolamin, hipovolemia yang berkembang, penurunan aliran darah, hipoksia, dll. dapat menjadi penyebab dimulainya proses tersebut. Selain pendarahan, sindrom DIC dapat bermanifestasi sebagai hipotensi vaskular dan kegagalan banyak organ.

Sindrom DIC memperumit banyak kondisi patologis: semua bentuk syok, penyakit yang disertai perkembangan sindrom keracunan (terutama karena kerusakan hati, yang memproduksi hampir semua faktor pembekuan darah), pengentalan darah, perlambatan aliran darah, dengan transfusi besar-besaran sediaan protein, terutama darah dan komponennya. Semua kondisi ini memiliki faktor patogenesis gangguan hematopoiesis, pengentalan darah, aktivasi sistem retikuloendotelial dan kekebalan tubuh. Pada saat yang sama, dengan partisipasi reaksi antigen-antibodi, pembentukan trombus terjadi di kapiler dan pembuluh darah kecil. Sejumlah besar faktor pembekuan darah dikonsumsi dalam proses tersebut, yang tidak diproduksi oleh hati, terutama dengan insufisiensi fungsionalnya. Oleh karena itu, pada pembuluh darah besar, sebaliknya, hipokoagulasi dan kecenderungan perdarahan karena afibrinogenemia diamati, karena fibrinogenlah yang lebih menderita dan berfungsi sebagai kriteria diferensial dalam diagnosis laboratorium sindrom DIC menurut koagulogram. Jumlah total fibrinogen menurun (faktor lain, termasuk protrombin, juga menurun), peningkatan waktu trombin parsial, waktu trombin, waktu protrombin, dan produk peluruhan fibrinogen diamati.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenesis

Pemeliharaan keadaan agregat darah dipastikan oleh 3 sistem yang berbeda secara fungsional yang membentuk sistem pembekuan darah biologis:

1. koagulasi - membentuk trombus;
2. antikoagulan (antikoagulan) - mencegah pembentukan bekuan darah;
3. fibrinolitik - melarutkan trombus yang sudah terbentuk.

Semua faktor ini berada dalam keadaan keseimbangan dinamis.

Ada dua mekanisme utama hemokoagulasi: primer, vaskular-platelet (VPH), dan sekunder, hemostasis koagulasi enzimatik (ECG).

STH dilakukan pada tingkat mikrosirkulasi dan berperan penting dalam sistem hemostasis. Tahapan utamanya adalah:

• adhesi (menempel pada endotel pembuluh darah yang rusak) trombosit;
• agregasi trombosit (saling menempel);
• pelepasan zat aktif biologis (BAS; terutama serotonin dan tromboksan), yang menyebabkan pembentukan trombus hemostatik primer.

Aktivasi STH didorong oleh vasokonstriksi, asidosis, perlambatan aliran darah, peningkatan viskositas darah, katekolamin, trombin, ADP, dll., dan dihambat oleh produk pemecahan fibrinogen, asam salisilat, butadion, curantil, papaverin, euphyllin, dekstran dengan berat molekul rendah.

FCG dilakukan terutama di vena dan arteri melalui interaksi faktor pembekuan darah plasma (dilambangkan dengan angka Romawi) dan trombosit (dilambangkan dengan angka Arab).

Proses pembekuan darah meliputi 3 fase: pembentukan tromboplastin, trombin, dan fibrin. Proses pembekuan darah diawali dengan kerusakan endotel pembuluh darah, vasokonstriksi, dan aktivasi faktor Hageman. Terjadi stimulasi STH, pembentukan trombus hemostatik primer, dan pembentukan tromboplastin jaringan (fase 1, berlangsung 5-8 menit). Dua fase lainnya terjadi dengan cepat (dalam beberapa detik). Trombin, yang terbentuk pada akhir fase 2, mengubah fibrinogen menjadi fibrin. Sekitar 20 menit setelah pembentukan bekuan fibrin yang longgar, retraksi (pemadatan) dimulai, yang sepenuhnya selesai dalam 2,5-3 jam.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sistem antikoagulan

Antikoagulan primer meliputi AT III, heparin, protein C dan B. AT III menyediakan 80% aktivitas antikoagulan plasma darah. Yang terpenting kedua adalah heparin (terbentuk dalam sel mast hati, endotelium vaskular, sel RES), yang, dengan mengaktifkan AT III, menghambat pembentukan trombin, mengganggu sintesis tromboplastin darah, sekaligus mencegah pelepasan serotonin dari trombosit, dan menghambat konversi fibrinogen menjadi fibrin. Dalam dosis kecil, ia mengaktifkan fibrinolisis, dan dalam dosis besar, ia menghambatnya. Fraksi molekul rendah heparin adalah yang paling aktif. Protein C dan B juga disintesis di hati dengan partisipasi vitamin K, merupakan penghambat f. V dan VIII, dan, bersama dengan AT III, mencegah pembentukan trombin.

Antikoagulan sekunder terbentuk selama proses pembekuan darah. Sifat-sifat ini dimiliki oleh produk degradasi fibrin (FDP; mereka mengaktifkan fibrinolisis), AT I, metafaktor V, dll.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Sistem fibrinolitik

Fibrinolisin (plasmin) adalah enzim proteolitik aktif yang melisiskan fibrin dan fibrinogen yang terorganisasi. Ia terbentuk dari profibrinolisin (plasminogen) di bawah aksi aktivator seluler dan plasma. Inhibitor fibrinolisis meliputi antiplasmin, antitripsin I, makroglobulin a2, serta trombosit, albumin, eksudat pleura, dan sperma.

Sistem hemostatik antikoagulan dan fibrinolitik cepat habis pada sindrom DIC.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Gejala DIC pada orang dewasa

Sindrom DIC disebabkan oleh penurunan tajam kapiler yang aktif secara fungsional di semua organ dan jaringan akibat stasis eritrosit, dengan perkembangan sindrom hipoksia tipe hemik dan pembentukan asidosis metabolik dekompensasi. Aliran darah kapiler di paru-paru lebih terganggu dengan perkembangan sindrom gangguan pernapasan dan ginjal dengan perkembangan sindrom Gasser (uremik hemolitik). Pada organ-organ ini, pirau arteriovena terbuka, yang mengganggu pertukaran gas lebih parah, dan nekrosis kortikal berkembang di ginjal. Bahkan dengan perawatan tepat waktu di perawatan intensif, angka kematiannya lebih dari 60%.

Gejala sindrom DIC disebabkan oleh agregasi unsur-unsur darah yang terbentuk, pembekuannya, trombosis darah dan pembuluh limfatik, serta fenomena iskemik dan kongestif yang dihasilkan. Bahaya terbesar adalah trombosis difus umum pada tingkat hubungan mikrosirkulasi terminal, yang memastikan pertukaran transkapiler: oksigenasi, masuknya dan pembuangan produk metabolisme. Blokade mikrosirkulasi organ dalam kasus-kasus dengan tingkat keparahan maksimum dimanifestasikan oleh ARF, ARF, ARF, insufisiensi serebral (koma), sindrom katabolik. Perdarahan ke kelenjar adrenal pada anak-anak menyebabkan insufisiensi adrenal akut dengan gejala klinis kolaps yang tidak dapat diatasi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Tahapan

Ada 4 tahap sindrom DIC:

• I - hiperkoagulasi;
• II - koagulopati konsumsi, di mana konsumsi trombosit dan bahan koagulasi dalam trombus meningkat, dan fibrinolisis diaktifkan;
• III - hipokoagulasi berat, fibrinolisis aktif, afibrinogenemia;
• IV - pemulihan atau fase sisa trombosis dan blokade.

Perjalanan sindrom DIC dapat bersifat akut, subakut, dan kronis; beberapa juga membedakan bentuk fulminan.

Pada stadium I, stadium awal, terjadi sentralisasi sirkulasi darah. Kulit hiperemis atau pucat, sianosis pada kuku dan selaput lendir terlihat. Pada stadium II, kulit menjadi pucat, dingin, dengan pola marmer. Purpura muncul. Pada anak perempuan, menstruasi muncul lebih awal.

Pada stadium III, perubahan di atas menjadi paling jelas. Kulit menjadi lebih berbintik-bintik, dingin, pucat, sianosis, dengan hipostasis. Purpura dan pendarahan dari usus, hidung, dan organ lainnya mendominasi. Hipotensi arteri, hipotermia, anuria, dan asidosis metabolik diamati. Munculnya gejala seperti "air mata berdarah" dan "keringat berdarah" pada pasien dianggap sebagai tanda prognosis yang buruk.

Pada stadium IV, dengan pengobatan yang efektif, purpura berangsur-angsur mereda. Mekanisme pertahanan menyediakan rekanalisasi, pencairan trombus, eliminasi fibrin. Yang utama pada stadium IV adalah sindrom astenik, distonia vegetatif-vaskular, distrofi dengan penurunan MT, polihipovitaminosis, serta perubahan fungsional pada berbagai organ "syok" - ginjal, hati, otak, dll., yang rusak parah akibat trombosis, distrofi, infiltrasi lemak.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Formulir

Bentuk DIC yang cepat dan akut diamati pada sepsis, cedera yang luas, luka bakar yang disertai syok. Gambaran klinis berupa peningkatan toksikosis, edema serebral dan paru, gagal jantung akut, kardiopulmoner, ginjal, hepatorenal berlaku. Prosesnya selalu disertai dengan peningkatan perdarahan jaringan, perdarahan yang banyak. Pembentukan trombus subakut dan kronis biasanya terjadi dengan dominasi stadium I dan II sindrom DIC, seringkali hanya terdeteksi dengan metode diagnostik laboratorium. Kemungkinan hiperkoagulasi dan adanya kondisi nyata untuk pembentukan trombus dapat secara tidak langsung ditunjukkan oleh eritrositosis lebih dari 5 juta dalam 1 μl, kadar hemoglobin lebih dari 160 g/l, LED yang meningkat tajam, nilai hematokrit yang tinggi, adanya hiperfibrinogenemia, perubahan signifikan dalam keseimbangan asam-basa.

Diagnostik DIC pada orang dewasa

Diagnosis laboratorium manifestasi lanjut sindrom DIC harus didasarkan pada beberapa tes positif:

1. trombositogenemia + waktu pembekuan darah memanjang (BCT) + tes koagulasi positif (PCT) + hipofibrinogenemia + defisiensi AT III;
2. trombositopenia + perpanjangan waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT) + perpanjangan uji trombin + penurunan kadar AT III + peningkatan kadar produk degradasi fibrin (FDP). Tidak adanya hipofibrinogenemia dan penurunan konsentrasi faktor pembekuan darah lainnya tidak menyingkirkan DIC.

Tergantung pada stadium sindrom DIC, tes laboratorium bervariasi sebagai berikut:

• Stadium I: pemendekan waktu pendarahan, ICS, APTT + hiperfibrinogenemia + hipertrombositosis + agregasi trombosit spontan + peningkatan FDP + PCT positif.
• Tahap II: trombositopenia + penurunan agregasi trombosit dan PTI + perpanjangan uji trombin + peningkatan lebih lanjut dalam PDF + PCT yang jelas + fibrinogen normal + penurunan kadar AT III dan protein C.
• Stadium III: perpanjangan tajam waktu pembekuan darah + hipo- atau afibrinogenemia + trombositopenia berat + penurunan semua faktor pembekuan darah + defisiensi AT III + PCT negatif.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pengobatan DIC pada orang dewasa

Pengobatan sindrom DIC biasanya dilakukan di unit perawatan intensif dan ditujukan untuk menghilangkan bekuan darah yang ada, mencegah terbentuknya bekuan darah baru, serta memulihkan sirkulasi darah dan hemostasis.

Terapi antibakteri aktif dan terapi etiotropik lainnya. Perlu diperhatikan bahwa beberapa antibiotik (ristomisin, aminoglikosida) meningkatkan agregasi trombosit, sementara yang lain (ampisilin, karbenisilin, sefalosporin) melemahkannya.

Pemulihan pasien secara cepat dari keadaan syok, eliminasi gangguan peredaran darah lainnya, hipovolemia, koreksi gangguan metabolik dan elektrolit dengan IT.

Resep antiplatelet, antikoagulan, fibrinolitik dan terapi penggantian.

Pada tahap I DIC, heparin memiliki nilai terapeutik. Heparin diberikan dalam dosis harian 100-300 U/kg (4-6 suntikan atau secara merata melalui infus dengan kecepatan 15-20 U/kg per jam); pemberian intradermal dimungkinkan. Karena heparin molekular sedang tidak menghambat hemostasis pembuluh darah trombosit, tetapi menghambat terutama trombogenesis, jika terjadi kerusakan pada dinding pembuluh darah (syok septik), lebih baik menggunakan bentuk molekular rendah - fraxiparin (0,1-0,3 ml 1-2 kali sehari), kalsiparin, dll.

Dianjurkan untuk menggunakan agen antiplatelet (curantil, trental, aminofilin), fibrinolitik lemah (asam nikotinat, complamin) dan agen yang meningkatkan reologi darah (rheopolyglucin), memulihkan BCC (albumin). Dalam beberapa tahun terakhir, aktivitas disagregasi dosis kecil asam asetilsalisilat (1-3 mg / kg sekali sehari) telah ditetapkan. Trombolitik (streptase, cabikinase, dll.) sangat jarang digunakan dalam praktik pediatrik, meskipun dengan blokade trombogenik pembuluh darah yang dikontrol ketat menggunakan metode laboratorium dan instrumental, pemberiannya dibenarkan dalam 4 jam pertama sejak trombosis dan iskemia.

Pada tahap II sindrom DIC, pemantauan dinamis koagulogram diperlukan (laju koagulasi harus dalam 10-20 menit). Kekurangan faktor koagulasi plasma dan AT III dapat dihilangkan dengan transfusi konsentratnya, FFP, kriopresipitat. Untuk mengurangi aktivitas STH, dicynone, doxium, disagregan (curantil, angina, parmidine) digunakan. Kesulitan terbesar muncul pada tahap III sindrom DIC. Pertama, FFP diberikan dalam dosis besar (30 ml / kg per hari atau lebih). Berguna untuk membagi kriopresipitat, kemudian mentransfusikan larutan glukosa dengan vitamin, larutan soda. Dalam beberapa tahun terakhir, OPD sering dilakukan dalam volume hingga III OCP dengan prosedur ulang setelah 12-24 jam. Saat melakukan (LDZ pada anak kecil, dimungkinkan untuk menggunakan plasma dari satu donor.

Massa sel darah merah diresepkan untuk tujuan penggantian pada kadar hemoglobin < 80 g/l, eritrosit - < 2,5- 10 ¹² /l. Suspensi trombosit digunakan jika kadarnya dalam darah menjadi kurang dari 30 109/l (2-6 dosis per hari melalui infus). Pemberian GCS diindikasikan (10-30 mg/kg per hari dalam bentuk prednisolon, secara fraksional atau dengan terapi denyut - metipred).

Sebagai aturan, pasien tersebut segera dipindahkan ke ventilasi buatan. Dianjurkan untuk menggunakan inhibitor proteolisis (contrycal - 500-1000 ATE/kg, pantrypin - 5000-10.000 ATE/kg, trasylol, gordox - 10.000-20.000 ATE/kg) secara intravena melalui infus 2-3 kali sehari atau terus menerus.

ACC hanya digunakan secara lokal (internal, intrapleural). Untuk hemostasis lokal, balutan dengan trombin, dicynone, androxon, doxium, serta lapisan fibrin, spons hemostatik digunakan.

Pada tahap IV sindrom DIC, angioprotektor ditambahkan ke agen antiplatelet untuk memulihkan mikrosirkulasi - stugeron, prodectin, dan juga complamin (theonikol). Obat seri nootropil (aminalon, piracetam), dll. digunakan.

Dengan demikian, pengobatan sindrom DIC biasanya dilakukan secara aktif hanya dalam kasus manifestasi klinisnya yang jelas (perdarahan dan kegagalan organ trombogenik); dalam kasus lain, perhatian harus diberikan pada pengobatan penyakit yang mendasarinya, meningkatkan fungsi ventilasi paru-paru dan keadaan hemodinamik sentral dan perifer.