Ekografi dalam kebidanan

Saat ini, ekografi merupakan metode utama penelitian kebidanan. Penggunaan peralatan modern memungkinkan untuk memastikan kehamilan pada usia kehamilan 4,5 minggu (dihitung dari hari pertama menstruasi terakhir). Selama periode ini, diagnostik kehamilan didasarkan pada deteksi pembentukan anechoic (sel telur yang telah dibuahi) dengan diameter sekitar 0,5 cm, dikelilingi oleh cincin hiperechoic korion vili dengan ketebalan 0,1–0,15 cm. Pada usia kehamilan 5–5,5 minggu, dalam banyak kasus, dimungkinkan untuk memperoleh gambar embrio, yang ukuran coccygeal-parietalnya pada tahap kehamilan ini adalah 0,4 cm.

Pada minggu ke-8, sel telur yang telah dibuahi menempati hampir separuh rahim. Selama periode yang sama, korion vili, yang sebelumnya menutupi seluruh tepi sel telur yang telah dibuahi secara merata, menebal di area yang relatif kecil dan membentuk plasenta masa depan. Pada saat yang sama, sisa korion kehilangan vilinya, mengalami atrofi, dan berubah menjadi korion halus.

Pada usia 9 minggu, kepala embrio terlihat sebagai formasi anatomi yang terpisah. Selama periode ini, gerakan janin pertama kali muncul, dan pada usia 10 minggu, anggota tubuhnya mulai terbentuk. Aktivitas jantung janin mengalami perubahan pada tahap awal kehamilan. Pada usia 5 minggu, denyut jantung adalah 120-140 per menit, pada usia 6 minggu - 160-190 per menit, pada akhir trimester pertama kehamilan - 140-60 per menit dan selanjutnya tetap pada tingkat yang hampir sama.

Usia kehamilan pada trimester pertama dapat ditentukan berdasarkan pengukuran diameter rata-rata sel telur atau panjang ubun-ubun kepala janin. Untuk itu, digunakan tabel atau persamaan khusus.

Rata-rata kesalahan dalam menentukan usia kehamilan saat mengukur sel telur adalah ±5 hari dan CTE ±2,2 hari.

Pada kehamilan ganda, terdapat 2 atau lebih sel telur yang telah dibuahi (dan selanjutnya janin) di dalam rongga rahim. Perlu dicatat bahwa kehamilan ganda tidak selalu menghasilkan kelahiran beberapa anak. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa dalam beberapa kasus, terjadi keguguran spontan atau kematian intrauterin pada salah satu janin.

Kehamilan yang tidak berkembang ditandai dengan penurunan ukuran sel telur yang dibuahi dibandingkan dengan usia kehamilan yang diharapkan, deformasinya, dan penipisan korion. Fragmentasi, disintegrasi sel telur yang dibuahi, dan pengaburan konturnya juga diamati. Dalam beberapa kasus, itu terletak di bagian bawah rahim. Bersamaan dengan ini, aktivitas jantung tidak dapat direkam.

Dalam sejumlah besar pengamatan, embrio tidak ada di rahim (anembryony). Jika anembryony terdeteksi setelah 7 minggu kehamilan, tidak disarankan untuk melanjutkan kehamilan. Perlu dicatat bahwa berdasarkan hanya satu pemeriksaan USG, tidak selalu mungkin untuk mendiagnosis kehamilan yang tidak berkembang. Oleh karena itu, pemeriksaan ulang sering kali diperlukan. Tidak adanya peningkatan ukuran sel telur setelah 5-7 hari memastikan diagnosis.

Ancaman keguguran sering terjadi karena peningkatan aktivitas kontraksi rahim. Secara klinis, hal ini dimanifestasikan oleh nyeri di perut bagian bawah dan punggung bagian bawah. Jika hubungan antara rahim dan sel telur yang telah dibuahi tetap terjaga, data ekografik biasanya tidak berbeda dengan data pada kehamilan normal. Dalam kasus di mana sel telur yang telah dibuahi terpisah dari tempatnya, ditemukan ruang bebas ekografik antara sel telur dan dinding rahim, yang menunjukkan adanya penumpukan darah. Dengan pelepasan yang signifikan, terjadi penurunan pecahnya sel telur yang telah dibuahi dan kematian embrio. Secara klinis, dalam kasus ini, biasanya terlihat keluarnya darah dari saluran genital dengan intensitas yang bervariasi. Pemendekan serviks hingga 2,5 cm atau kurang, serta pelebaran saluran serviks, juga dapat menunjukkan ancaman penghentian.

Dalam kasus aborsi tidak tuntas, ukuran rahim jauh lebih kecil dari usia kehamilan yang diharapkan. Komponen kecil padat, bergaung tinggi atau struktur gema terpisah yang tersebar (sisa-sisa sel telur yang telah dibuahi dan bekuan darah) terlihat di rongga rahim. Pada saat yang sama, sel telur yang telah dibuahi tidak terlihat. Rongga rahim biasanya agak melebar.

Jika terjadi keguguran total, rahim tidak membesar. Rongga rahim tidak terlihat atau kecil. Tidak adanya struktur gema tambahan di dalamnya menunjukkan keguguran total. Dalam kasus ini, tidak diperlukan intervensi bedah.

Mola hidatidosa merupakan komplikasi yang jarang terjadi, dengan kejadian 1 dari 2.000–3.000 kehamilan. Mola hidatidosa terjadi ketika sel telur rusak dan korion berubah menjadi struktur seperti anggur. Mola hidatidosa berupa gelembung transparan seukuran biji millet hingga kemiri atau lebih besar. Gelembung ini berisi cairan yang mengandung albumin dan musin.

Diagnosis mola hidatidosa didasarkan pada deteksi beberapa struktur gema anechoic berbentuk bulat atau oval di rongga rahim. Dalam sejumlah besar pengamatan, zona ekogenik dengan berbagai ukuran dan bentuk diamati di dalam formasi ini, yang menunjukkan adanya darah. Pada sekitar 2/3 kasus, formasi cairan multi-bilik unilateral atau bilateral (kista theca-lutein) terdeteksi. Diameternya berkisar antara 4,5 hingga 8 cm. Setelah pengangkatan mola hidatidosa, kista ini secara bertahap mengecil ukurannya dan menghilang. Dalam kasus yang meragukan, dianjurkan untuk menentukan gonadotropin korionik dalam darah, yang konsentrasinya meningkat secara signifikan dengan adanya patologi ini.

Pada kehamilan ektopik, formasi anechoic berbentuk bulat (telur yang telah dibuahi) yang dikelilingi oleh tepi korion vili ditemukan di area pelengkap uterus. Ukurannya kira-kira sesuai dengan usia kehamilan yang diharapkan. Terkadang, embrio dapat terlihat di dalam formasi ini dan aktivitas jantungnya dapat ditentukan.

Dalam kasus kehamilan tuba yang pecah, pembentukan cairan dengan berbagai ukuran dan bentuk dapat dideteksi di sisi rahim, yang mengandung beberapa ekostruktur amorf dan suspensi yang dapat dipindahkan yang tersebar halus (darah). Dalam kasus pecahnya wadah janin, cairan bebas terdeteksi di ruang retrouterin, dan kadang-kadang di rongga perut wanita dengan perdarahan yang banyak. Ini berisi suspensi yang tersebar halus dan ekostruktur amorf yang dapat dipindahkan. Dengan tidak adanya perdarahan pada kehamilan ektopik, endometrium hiperekoik yang menebal terdeteksi, dan dengan adanya perdarahan, biasanya tidak terdeteksi, sedangkan rongga rahim membesar.

Septum uterus terlihat sebagai formasi yang agak tebal yang berjalan ke arah anteroposterior. Septum dapat lengkap atau tidak lengkap. Dengan septum yang tidak lengkap, rongga uterus biasanya terdiri dari 2 bagian dengan ukuran yang berbeda. Selain itu, dalam sejumlah besar kasus, dapat dilihat bahwa janin terletak di salah satu bagiannya, dan plasenta di bagian lainnya. Diagnostik ultrasonografi dari septum yang lengkap menghadirkan kesulitan besar. Pada pemindaian dengan patologi ini, sel telur yang dibuahi ditentukan di salah satu bagian uterus, dan endometrium yang menebal di bagian lainnya.

Kombinasi kehamilan dengan alat kontrasepsi intrauterin bukanlah hal yang jarang terjadi. Karena benang nilon tertarik ke dalam rongga rahim seiring dengan perkembangan kehamilan, kesan palsu tentang hilangnya alat kontrasepsi dapat muncul. Pada trimester pertama kehamilan, deteksi alat kontrasepsi intrauterin tidaklah sulit. Biasanya, alat kontrasepsi terletak di luar amnion. Alat kontrasepsi intrauterin didefinisikan pada pemindaian sebagai formasi hiperekoik dengan berbagai bentuk, yang terletak terutama di bagian bawah rahim. Pada paruh kedua kehamilan, alat kontrasepsi intrauterin tidak selalu terlihat. Hal ini disebabkan, di satu sisi, ukurannya yang kecil, dan di sisi lain, karena sering kali "tertutup" oleh bagian tubuh janin yang besar.

Dari formasi volumetrik selama kehamilan, yang paling umum adalah kista korpus luteum. Biasanya merupakan formasi dengan diameter 3-8 cm dengan dinding tebal (0,2-0,5 cm). Struktur internal kista sangat beragam. Kista dapat memiliki struktur internal jala, arakhnoid, mengandung partisi berbentuk tidak teratur, inklusi padat berbagai bentuk, dan juga terisi penuh dengan konten hiperekoik (darah). Ciri khas kista ini adalah ukurannya secara bertahap mengecil dan menghilang dalam 1-3 bulan.

Pada trimester kedua dan ketiga, penting untuk menentukan usia kehamilan, berat janin, pertumbuhan dan hipotrofi. Untuk tujuan ini, dimensi biparietal dan fronto-oksipital kepala janin (G), lingkar perut rata-rata (G), panjang tulang paha (B), tibia, humerus (H), kaki, ukuran interhemispheric otak kecil, diameter transversal rata-rata jantung [(C) salah satu dimensi ditentukan dari perikardium ke perikardium, yang lain - dari dinding jauh perikardium ke ujung septum interventrikular] diukur dalam sentimeter. Tabel khusus, nomogram, persamaan matematika dan program komputer digunakan untuk menentukan parameter ini.

Di negara kita, tabel, persamaan, dan program yang dikembangkan oleh VN Demidov dkk. telah menjadi yang paling banyak digunakan. Dengan demikian, kesalahan dalam menentukan usia kehamilan menggunakan program komputer yang dikembangkan oleh penulis ini ternyata jauh lebih kecil daripada saat menggunakan persamaan dan program yang diusulkan oleh peneliti lain. Rata-rata kesalahan dalam menentukan usia kehamilan menggunakan program komputer adalah ±3,3 hari pada trimester kedua, ±4,3 pada trimester ketiga, dan ±4,4 hari jika terjadi hipotrofi.

Untuk menentukan massa (M) janin pada trimester ketiga kehamilan, VN Demidov et al. mengusulkan menggunakan persamaan berikut:

M = 33,44 × G ^2- 377,5 × G + 15,54 × F ^2- 109,1 × F + 63,95 × C ² + + 1,7 × C + 41,46 × B ^2- 262,6 × B + 1718.

Persamaan ini memberikan hasil yang cukup memuaskan, tetapi informasi yang paling dapat diandalkan dapat diperoleh dengan menggunakan program komputer. Program ini juga dikembangkan oleh para penulis ini. Rata-rata kesalahan dalam menentukan berat janin menggunakan program ini adalah ±27,6 g pada trimester kedua kehamilan, ±145,5 g pada trimester kedua, dan ±89,0 g pada hipotrofinya.

Persamaan berikut (diusulkan oleh VN Demidov et al.) juga dapat digunakan untuk menentukan hipotrofi:

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GAkaki – 0,25 × GAkepala – 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Di mana GАcer adalah usia kehamilan menurut ukuran interhemispheric otak kecil; GAfoot adalah usia kehamilan menurut kaki; GАhead adalah usia kehamilan menurut diameter rata-rata kepala; Gаabd adalah usia kehamilan menurut diameter rata-rata perut.

Dalam kasus ini, derajat hipotrofi (K) ditentukan sebagai berikut: derajat hipotrofi 0 (tidak adanya hipotrofi) - K < 1; derajat I - 1 ≤ K < 2; derajat II - 2 ≤ K < 3; derajat III - 3 ≤ K. Ketepatan penentuan hipotrofi menggunakan persamaan ini adalah 92%, dan derajatnya - 60%.

Ekografi penting untuk mendeteksi penanda patologi kromosom. Yang paling informatif adalah peningkatan translusensi nuchal janin pada usia 11-14 minggu. Telah ditetapkan bahwa ketebalan translusensi nuchal biasanya tidak boleh melebihi 2,5 mm. Peningkatannya (ketebalan 3 mm atau lebih) kira-kira menunjukkan adanya patologi kromosom pada 1/3 kasus. Yang paling umum adalah: sindrom Down (sekitar 50% kasus), sindrom Edwards (24%), sindrom Turner (10%), sindrom Patau (5%), dan patologi kromosom lainnya (11%). Hubungan yang cukup jelas telah ditetapkan antara ketebalan translusensi nuchal dan frekuensi patologi kromosom. Dengan ketebalan transulensi nuchal sebesar 3 mm, kelainan genotipe ditemukan pada 7% janin, 4 mm - pada 27%, 5 mm - pada 53%, 6 mm - pada 49%, 7 mm - pada 83%, 8 mm - pada 70%, dan 9 mm - pada 78%.

Informasi tertentu tentang keberadaan kelainan kromosom dapat diperoleh dengan mengukur panjang tulang hidung janin. Biasanya, pada usia kehamilan 12–13 minggu, panjangnya tidak boleh kurang dari 4 mm, pada usia kehamilan 13–14 minggu – kurang dari 4,5 mm, pada usia kehamilan 14–15 minggu – kurang dari 5 mm. Panjang tulang hidung di bawah nilai tersebut dapat mengindikasikan kelainan kromosom, yang paling sering adalah sindrom Down.

Adanya sindrom Down pada trimester kedua kehamilan juga dapat ditandai dengan memendeknya panjang tulang paha janin. Berdasarkan berbagai penelitian, telah ditetapkan bahwa berkurangnya panjang tulang paha sebanyak 2 minggu atau lebih dibandingkan dengan usia kehamilan yang diharapkan pada sindrom Down terjadi sekitar 3,5 kali lebih sering dibandingkan dengan perjalanan fisiologisnya.

Penanda lain patologi kromosom meliputi kista pleksus koroid ventrikel otak, usus hiperechoic, formasi hiperechoic pada otot papiler jantung, hidronefrosis minor, pemendekan tulang tubular, kista tali pusat, abduksi permanen jempol kaki, dan retardasi pertumbuhan intrauterin janin.

Jika hanya satu dari penanda di atas yang ada, risiko patologi kromosom tetap sama seperti pada kehamilan fisiologis. Namun, jika dua atau lebih penanda terdeteksi, risiko terjadinya patologi kromosom meningkat secara signifikan. Dalam kasus ini, amniosentesis atau kordosentesis harus direkomendasikan untuk kariotipe berikutnya.

Pada kehamilan ganda, dua atau lebih janin terdeteksi pada trimester kedua dan ketiga. Kembar dapat berupa monozigot (monokorionik) dan dizigotik (bikorial). Diagnosis kembar dizigotik didasarkan pada deteksi dua plasenta yang terletak terpisah, penebalan septum pemisah hingga 2 mm atau lebih, dan janin dengan jenis kelamin yang berbeda. Pada 10–15% kembar monokorionik, sindrom transfusi fetofetal berkembang. Kematian perinatal dalam kasus ini adalah 15–17%. Perkembangan sindrom ini disebabkan oleh adanya anastomosis vaskular yang menyebabkan pengalihan darah dari satu janin ke janin lainnya. Akibatnya, satu janin menjadi donor, yang lain - penerima. Yang pertama mengalami anemia, keterlambatan perkembangan, oligohidramnion, yang kedua mengalami eritremia, kardiomegali, penyakit gembur-gembur non-imun, polihidramnion.

Ekografi berperan penting dalam menentukan volume cairan ketuban. Pada tahap awal kehamilan, selaput ketuban berperan dalam pembentukan cairan ketuban; pada trimester kedua dan ketiga, keberadaannya disebabkan oleh buang air kecil janin. Jumlah cairan ketuban dianggap normal jika diameter kantung terdalam adalah 3–8 cm. Penurunan jumlah cairan ketuban sering diamati pada hipotrofi janin, anomali ginjal dan sistem kemih, dan ketidakhadirannya sama sekali diamati pada agenesis ginjal. Polihidramnion dapat terjadi pada beberapa anomali saluran pencernaan dan infeksi janin.

Penggunaan USG dalam hampir semua kasus memungkinkan kita untuk menentukan presentasi (kepala, sungsang) dan posisi janin (membujur, melintang, miring).

Untuk menentukan kondisi serviks, digunakan teknik kandung kemih terisi atau ekografi transvaginal. Insufisiensi serviks isthmus dapat dicurigai jika panjang serviks kurang dari 25 mm atau bagian proksimalnya melebar. Panjang saluran serviks 20 mm sebelum usia kehamilan 20 minggu dapat menjadi indikasi untuk menjahit serviks.

Jenis kelamin janin dapat ditentukan dalam sejumlah besar pengamatan sejak usia 12–13 minggu. Pada awal kehamilan, penis didefinisikan sebagai formasi kecil yang menyerupai mata panah. Janin perempuan ditandai dengan terdeteksinya tiga garis linier paralel hiperekoik pada pemindaian. Setelah 20 minggu, jenis kelamin janin ditentukan dalam hampir semua pengamatan.

Ekografi penting dalam mengidentifikasi malformasi janin. Waktu yang paling optimal untuk melakukan pemeriksaan ekografi untuk menentukan malformasi janin adalah pada minggu ke-11–13, 22–24, dan 32–34 kehamilan.

Pemeriksaan ekografi pada trimester pertama hanya dapat mendeteksi sekitar 2-3% anomali perkembangan. Kelompok ini biasanya mencakup kelainan berat: anensefali, akrania, ektopia kordis, omfalokel (hernia umbilikalis), gastroskisis (cacat dinding perut anterior dengan organ perut keluar), kembar tidak terpisah, blok atrioventrikular lengkap, limfangioma kistik leher, dll.

Karena cacat yang biasanya terdiagnosis selama periode ini tidak sesuai dengan kehidupan ekstrauterin, dalam sebagian besar kasus kehamilan dihentikan.

Pada trimester kedua dan ketiga, sebagian besar cacat perkembangan dapat diidentifikasi dalam bentuk pelanggaran struktur anatomi organ dan sistem individu janin. Di lembaga khusus, keakuratan diagnosisnya mencapai 90%.

Alasan utama untuk hasil cacat perkembangan yang keliru meliputi kualifikasi dokter yang tidak memadai, peralatan USG yang tidak sempurna, posisi janin yang tidak menguntungkan untuk pemeriksaan, oligohidramnion yang parah, dan peningkatan perkembangan lemak subkutan.

Yang sangat penting adalah taktik rasional dalam penanganan kehamilan, pilihan metode persalinan, dan taktik penanganan lebih lanjut terhadap janin dan bayi baru lahir dengan mempertimbangkan sifat patologi yang teridentifikasi. Untuk tujuan ini, beberapa kelompok janin dan bayi baru lahir telah diidentifikasi.

• Kelompok 1. Patologi yang memungkinkan dilakukan koreksi bedah selama kehamilan: hernia diafragma, hidrotoraks, teratoma sakrokoksigeal, obstruksi saluran kemih, stenosis aorta dan arteri pulmonalis, sindrom transfusi pada kehamilan ganda, pita ketuban.
• Golongan 2. Patologi yang memerlukan penanganan bedah segera: hernia umbilikalis, gastroskisis, atresia esofagus, duodenum, usus halus dan besar, anus imperforata, hernia diafragma, adenomatosis kistik paru yang mengakibatkan gagal napas, kelainan jantung berat, perdarahan intrakranial intrapartum masif.
• Kelompok 3. Patologi yang memerlukan rawat inap di bagian bedah pada periode neonatal: lesi yang menempati ruang rongga perut, sekuestrasi paru, penyakit ginjal multikistik, megaureter, hidronefrosis, ekstrofi kandung kemih, teratoma sakral, limfangioma leher, kelainan jantung dengan gangguan peredaran darah, bibir dan langit-langit sumbing, hidrosefalus, meningokel otak dan sumsum tulang belakang, tumor dan kista otak.
• Kelompok 4. Patologi yang memerlukan persalinan melalui operasi caesar. Teratoma raksasa, omphalocele, gastroschisis, limfangioma besar di leher, kembar siam.
• Kelompok 5. Patologi yang memberikan dasar untuk membahas masalah penghentian kehamilan: penyakit ginjal polikistik tipe dewasa, akondroplasia, katup uretra posterior dikombinasikan dengan megaureter bilateral, hidronefrosis dan megacystis, displasia kistik ginjal, hipoplasia berat kedua ginjal, anomali anggota badan yang sangat melumpuhkan, celah wajah, mikroftalmia, anoftalmia.
• Kelompok 6. Patologi yang memerlukan penghentian kehamilan: anensefali, holoprosencephaly, hidrosefalus yang disebabkan oleh sindrom Arnold-Chiari, eksensefali, hernia kranial dan spinal yang besar, wajah sumbing, agenesis bola mata, kelainan jantung yang parah, ektopia kordis, cacat rangka yang tidak sesuai dengan kehidupan, anomali arteri dan vena pada susunan saraf pusat, hemangioma kavernosa, dan beberapa malformasi otak lainnya.
• Kelompok 7. Patologi yang memerlukan observasi apotik: agenesis korpus kalosum, kista kecil di otak, kelainan jantung yang bisa disembuhkan, kista rongga perut dan ruang retroperitoneal, kista soliter di paru-paru, adenomatosis kistik di paru-paru tanpa tanda-tanda gagal napas, deformasi sendi, hernia inguinalis-skrotal, hidrokel testis, formasi kistik di ovarium, kelainan jantung tanpa gangguan peredaran darah, kardiomiopati.

Perlu dicatat bahwa dalam kebanyakan kasus, koreksi bedah antenatal bukanlah metode yang radikal. Hal ini terutama menciptakan kondisi untuk perkembangan janin yang lebih baik atau pelestarian organ yang terkena hingga masa persalinan dan perawatan selanjutnya pada periode neonatal. 40-50% cacat bawaan janin dapat berhasil diperbaiki jika dilakukan tepat waktu.

Salah satu aspek penting dalam penggunaan USG adalah pemeriksaan plasenta. Dengan menggunakan metode ini, Anda dapat menentukan presentasi, pelepasan prematur, mendeteksi lobus tambahan, menentukan ketebalan, dan mendiagnosis berbagai formasi volumetrik plasenta.

Telah ditetapkan bahwa penurunan ketebalan plasenta lebih sering diamati pada insufisiensi fetoplasenta dan polihidramnion, dan peningkatannya diamati pada kehamilan dengan konflik imun dan diabetes.

Selain itu, penggunaan ekografi memungkinkan untuk mendeteksi trombus intervili, infark, kista subamniotik, dan korionangioma plasenta, yang penting dalam menentukan taktik manajemen kehamilan lebih lanjut.

Singkatnya, data yang disajikan menunjukkan bahwa sonografi merupakan metode berharga yang memberikan informasi penting. Penggunaannya dapat berkontribusi pada pengurangan signifikan dampak buruk bagi ibu dan janin.

[ 1 ], [ 2 ]