Pengaruh profilaksis komplikasi tromboemboli terhadap perjalanan periode pasca operasi pada pasien gerontologi dengan poltrauma

Diketahui bahwa sekitar 75% pasien pada kelompok usia lanjut pada periode pascaoperasi memiliki gangguan sistem koagulasi-antikoagulasi darah dengan derajat yang bervariasi, dan sifatnya ditentukan oleh volume kehilangan darah, tingkat kerusakan jaringan, dan jenis pengobatan. Mengabaikan faktor-faktor yang memicu pembentukan trombosis, atau tidak mengikuti algoritma pencegahannya sering kali menjadi penyebab fatalnya periode pascaoperasi, terutama pada pasien gerontologis, yang disebabkan oleh perubahan anatomi dan fisiologis terkait usia. Telah ditetapkan bahwa frekuensi komplikasi tromboemboli berkorelasi dengan tingkat keparahan kondisi, yang dinilai dengan skala APACHE II. Pada saat yang sama, probabilitas dan waktu terjadinya trombosis secara langsung bergantung pada metode pengobatan cedera yang ada. Gangguan hemokoagulasi yang paling umum pada pasien gerontologi pada periode pascaoperasi adalah hiperkoagulasi, yang biasanya diamati dengan prevalensi toksikosis endogen dan merupakan suatu kondisi di mana, sebagai akibat dari perubahan patologis tertentu, terjadi akumulasi trombosit atau fibrin yang tidak memadai, yang pada akhirnya dapat menyebabkan trombosis vaskular. Hal ini diperburuk oleh faktor-faktor yang tidak menguntungkan seperti hipodinamik yang dipaksakan, tidak adanya efek hisap dada selama ventilasi mekanis dengan latar belakang pengenalan relaksan otot, dan posisi yang tidak fisiologis (rotasi berlebihan) anggota tubuh dalam keadaan relaksasi otot.

Dalam beberapa tahun terakhir, preferensi telah diberikan dalam praktik klinis kepada heparin berat molekul rendah (LMWH), yang memiliki efek antitrombotik dan antikoagulan yang lemah dan yang keamanannya telah dikonfirmasi oleh banyak penelitian. Namun, relevan untuk mencari metode pencegahan dan pengobatan komplikasi hemokoagulasi yang ditentukan secara patogenetik pada pasien lanjut usia, yang ditujukan pada kemungkinan monoterapi bertahap, yang diperlukan dengan adanya patologi somatik bersamaan yang memperburuk perjalanan periode pascaoperasi. Itulah sebabnya, dalam pendekatan yang dibedakan untuk pencegahan komplikasi tromboemboli, profil farmakologis obat-obatan yang termasuk dalam analisis komparatif kami diperhitungkan.

Pada gilirannya, pentosan polisulfat SP 54, yang juga kami anggap sebagai varian agen antikoagulan profilaksis pada pasien gerontologi, menghambat pembentukan faktor Xa dalam sistem koagulasi endogen, mencegah pembentukan trombin berlebih. Perbedaan utama dari LMWH dan UFH adalah mekanisme kerjanya yang independen terhadap AT-III pada faktor X. Hal ini memungkinkan penggunaan pentosan polisulfat untuk pencegahan komplikasi tromboemboli untuk jangka waktu yang lebih lama (hingga 25 hari dalam bentuk injeksi) berbeda dengan heparin tak terfraksinasi dan LMWH. Kehadiran bentuk pelepasan ampul dan tablet memungkinkan pemindahan ke bentuk enteral sesuai dengan prinsip pencegahan bertahap dari kemungkinan komplikasi tromboemboli. Obat tersebut mengaktifkan fibrinolisis endogen dengan melepaskan aktivator plasminogen jaringan dari endotelium ke dalam darah. Selain itu, pentosan polisulfat mengaktifkan kalikrein dan faktor koagulasi XII, yang merupakan jalur lain untuk mengaktifkan fibrinolisis; menghambat aktivasi faktor VIII plasma, mencegah transisinya ke bentuk aktif dan partisipasi dalam aktivasi faktor X plasma; mengurangi aktivitas faktor V plasma lebih dari 50%; menghambat agregasi intravaskular eritrosit, sehingga mencegah stasis eritrosit; membantu mengurangi viskositas darah dan meningkatkan mikrosirkulasi. Pentosan polisulfat mengurangi agregasi trombosit yang diinduksi kolagen, tetapi lebih sedikit daripada heparin tak terfraksinasi, yang menyebabkan lebih sedikit perdarahan dari permukaan luka. Ini mengurangi agregasi eritrosit di pembuluh terminal dengan meningkatkan elastisitas membrannya.

Kami melakukan penelitian yang bertujuan untuk mempelajari efektivitas pencegahan spesifik komplikasi trombotik pada pasien gerontologi dengan politrauma menggunakan penggunaan obat-obatan yang dibedakan dengan sifat antikoagulan.

Penelitian ini mencakup analisis pemeriksaan laboratorium dan instrumental yang komprehensif dan perawatan intensif dari 62 pasien gerontologi dengan politrauma yang dirawat di Departemen Anestesiologi dan Perawatan Intensif untuk Politrauma Rumah Sakit Klinis Kota Kharkiv untuk Perawatan Medis Darurat dan Mendesak yang dinamai menurut prof. AI Meshchaninov pada tahun 2006-2011. Semua pasien berusia 65,19±4,74 tahun dikelompokkan berdasarkan sifat dan tingkat keparahan cedera (APACHE II 17,5±3,2 poin) dan antikoagulan yang digunakan. Koreksi bedah dilakukan dalam waktu 12 jam setelah masuk rumah sakit. Penilaian faktor risiko komplikasi tromboemboli menurut Tibiana Duprarc (1961) dan tingkat risiko komplikasi tromboemboli vena pascaoperasi menurut S. Samama dan M. Samama dalam modifikasi (1999) menunjukkan bahwa semua pasien termasuk dalam kelompok berisiko tinggi. Sesuai dengan obat yang diterima, pasien dibagi menjadi 4 kelompok. Pada kelompok I (n = 18), enoxaparin digunakan untuk mencegah komplikasi tromboemboli, pada kelompok II (n = 14) - dalteparin, pada kelompok III (n = 16) - nadroparin, pada kelompok IV (n = 14) - pentosan polisulfat. Menurut skema, pemberian profilaksis antikoagulan langsung dimulai 4 jam setelah operasi dalam dosis berikut: enoxaparin - 40 mg, dalteparin - 5000 IU, nadroparin - 0,6 ml, pentosan polisulfat - dengan dosis 100 mg intramuskular 2 kali sehari selama 5 hari pertama setelah operasi, kemudian dari hari ke-5 hingga ke-10, 100 mg sekali sehari dengan transisi ke penggunaan tablet pentosan polisulfat sebanyak 50 mg obat 2 kali sehari selama 20 hari, kemudian transisi ke 50 mg sekali sehari. Bersamaan dengan studi klinis dan biokimia umum, sistem hemostasis dipelajari dengan menentukan jumlah trombosit dan sifat agregasinya, waktu tromboplastin parsial teraktivasi, dan indeks protrombin. Studi dilakukan pada hari ke-1, ke-3, ke-5, ke-7, dan ke-10 setelah cedera. Perhitungan statistik dilakukan menggunakan paket perangkat lunak Statistica 6.O. Keandalan perbedaan antar kelompok dinilai menggunakan uji-t parametrik Student dengan koreksi Bonferroni untuk beberapa perbandingan.

Studi ini mengungkap bahwa jumlah komplikasi trombotik tertinggi berupa trombosis proksimal vena ekstremitas bawah (menurut data USG) ditemukan pada kelompok yang menggunakan nadroparin - 9 (19,6%). Dan hanya pada kelompok ini, tromboemboli cabang kecil arteri pulmonalis didiagnosis pada periode pascaoperasi dini pada 3 (6,5%) pasien. Pada kelompok yang menggunakan enoxaparin, dalteparin, dan pentosan polisulfat, komplikasi trombotik terdeteksi masing-masing pada 5 (17,2%), 6 (17,2%) dan 2 (6,7%) kasus.

Analisis jumlah komplikasi hemoragik yang dimanifestasikan oleh perdarahan luka pascaoperasi menunjukkan bahwa pada Kelompok I angkanya paling tinggi - 10,3% (3 kasus). Pada Kelompok II, III dan IV masing-masing 5,7% (2 kasus), 6,5% (3 kasus) dan 4% (1 kasus).

Dengan demikian, berdasarkan pengamatan klinis, dapat dikatakan bahwa sifat antitrombotik terbesar dalam pencegahan komplikasi tromboemboli pada pasien gerontologis dengan politrauma ditemukan pada pentosan polisulfat. Pada saat yang sama, dengan latar belakang penggunaannya, jumlah komplikasi hemoragik tidak berbeda secara signifikan. Dinamika sifat pembekuan darah saat menggunakan LMWH mencerminkan peningkatan sedang dalam waktu tromboplastin parsial teraktivasi dan penurunan indeks protrombin, yang lebih jelas pada kelompok enoxaparin, tetapi tidak signifikan secara statistik.

Hasil yang diperoleh dalam penelitian kami sekali lagi menegaskan pendapat penulis lain bahwa karena efek yang tidak signifikan pada parameter koagulogram, penggunaan LMWH tidak memerlukan pemantauan laboratorium yang konstan. Pada gilirannya, analisis parameter hemostasis vaskular-trombosit menunjukkan bahwa LMWH pada korban gerontologis dengan patologi bedah akut dapat menyebabkan trombositopenia sementara yang cukup parah, disertai dengan penurunan kapasitas agregasi trombosit (perbedaan dalam parameter jumlah trombosit dan sifat agregasinya antara kelompok tidak dapat diandalkan).

Merangkum hasil pencegahan spesifik komplikasi trombotik pada pasien gerontologi dengan patologi bedah akut, kesimpulan berikut dapat diambil.

Periode pascaoperasi pada pasien gerontologi dengan politrauma ditandai dengan risiko tinggi komplikasi tromboemboli, yang dapat berakibat fatal. Hal ini disebabkan tidak hanya oleh volume intervensi bedah dan patologi yang menyertainya, tetapi juga oleh sindrom hiperkoagulasi.

Mengingat perbedaan dalam spektrum antitrombotik dari antikoagulan langsung dan kemungkinan potensial komplikasi hemoragik, penggunaan heparin berat molekul rendah pada pasien dengan trauma gabungan memerlukan pendekatan yang berbeda dan pemantauan laboratorium pada semua hubungan hemostasis.

Pada pasien gerontologi dengan politrauma, penggunaan bentuk injeksi garam natrium pentosan polisulfat untuk pencegahan komplikasi tromboemboli pada periode pascaoperasi dengan transisi berikutnya ke bentuk tablet dibenarkan secara patogenetik.

Pentosan polisulfat adalah satu-satunya antikoagulan langsung, obat untuk pencegahan komplikasi tromboemboli, yang memiliki dua bentuk pelepasan, yang menentukan terapi jangka panjang langkah demi langkah yang paling efektif untuk komplikasi pascaoperasi yang terkait dengan gangguan pada sifat reologi darah.

Menurut standar yang diterima secara umum untuk pencegahan komplikasi tromboemboli, sekelompok antikoagulan langsung wajib diberikan pada periode pascaoperasi penanganan pasien. Munculnya sediaan injeksi dan tablet baru untuk pencegahan komplikasi tromboemboli di gudang dokter memungkinkan perluasan kemungkinan untuk melakukan terapi yang diperlukan.

Prof. Yu. V. Volkova. Dampak pencegahan komplikasi tromboemboli pada perjalanan periode pascaoperasi pada pasien gerontologi dengan politrauma // Jurnal Medis Internasional - No. 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]