Ehrlichioses

Ehrlichiosis adalah sekelompok penyakit infeksi akut, zoonosis, yang terutama mudah menular, yang ditandai dengan polimorfisme manifestasi klinis.

Epidemiologi ehrlichiosis

Pemeliharaan dan penyebaran patogen ehrlichiosis monositik dan granulosit di alam dikaitkan dengan kutu ixodid, dan patogen ehrlichiosis sennetsu mungkin terkait dengan moluska dan ikan.

Di AS, agen penyebab ehrlichiosis monositik ditularkan oleh kutu A. americanum, D. variabilis, I. pacificus, di sebagian besar Eurasia - I. persulcatus. Pembawa utama anaplasmosis granulositik di AS adalah kutu I. scapularis, di Eropa - I. ricinus, di wilayah Siberia Barat - I. persulcatus. Tingkat infeksi berbagai kutu ixodid dengan ehrlichia dapat bervariasi dari 4,7 hingga 50%. Selain itu, beberapa mikroorganisme yang berbeda dapat hidup berdampingan dalam tubuh satu kutu (misalnya, ehrlichia, borrelia, dan virus ensefalitis yang ditularkan melalui kutu) dan seseorang dapat terinfeksi patogen ini secara bersamaan.

Inang reservoir utama E. canis dianggap sebagai anjing, dan inang E. chaffeensis adalah rusa. Anjing dan kuda juga dapat menjadi reservoir E. chaffeensis. Antibodi terhadap E. phagocytophila telah ditemukan pada beberapa spesies hewan pengerat liar, tetapi tampaknya di AS inang utama ehrlichia ini adalah hamster berkaki putih, serta tikus hutan, dan di Inggris Raya - rusa roe. Di Rusia dan Ukraina - inang utama Anaplasma phagocytophilum adalah tikus bank.

Ehrlichia masuk ke dalam tubuh manusia melalui air liur kutu yang terinfeksi. Dalam kasus demam sennetsu, infeksi dikaitkan dengan konsumsi ikan mentah.

Orang-orang dari segala usia rentan terhadap penyakit ini; laki-laki lebih banyak di antara mereka yang jatuh sakit. Di Amerika Serikat, telah ditetapkan bahwa ehrlichiosis monositik terjadi di antara penduduk tetap beberapa negara bagian di Selatan negara itu dengan frekuensi yang sama dengan demam berbintik Rocky Mountain, yang endemik di daerah-daerah ini. Pemburu, penduduk pedesaan, dan orang-orang yang sering mengunjungi hutan dan taiga lebih mungkin jatuh sakit. Penyakit kelompok juga mungkin terjadi.

Ehrlichiosis saat ini tercatat di banyak negara. Di AS, ehrlichiosis monositik telah dikonfirmasi melalui uji serologis di hampir seluruh negara. Kasus ehrlichiosis monositik yang terisolasi telah tercatat secara serologis di Eropa (Spanyol, Belgia, Portugal), serta di Afrika (Mali). Anaplasmosis granulositik, selain di AS, telah tercatat di antara orang-orang yang terserang kutu ixodid di Inggris, Italia, Denmark, Norwegia, dan Swedia.

Ehrlichiosis monositik dan granulositik juga telah terdeteksi di Rusia. Sebuah studi PCR terhadap kutu yang dikumpulkan di Wilayah Perm mengungkapkan bahwa I. persulcatus terinfeksi ehrlichia monositik, yang diklasifikasikan sebagai E. muris. Jenis ehrlichia ini dideskripsikan di Jepang, tetapi patogenisitasnya terhadap manusia tidak diketahui. Sejak 1999-2002, antibodi terhadap E. muris dan E. phagocytophila, serta terhadap A. phagocytophilum, telah terdeteksi pada pasien yang digigit kutu. Di Wilayah Perm Rusia, bagian anaplasmosis granulositik dalam struktur infeksi yang ditularkan melalui kutu adalah 23% dan berada di urutan kedua setelah borreliosis yang ditularkan melalui kutu; dalam lebih dari 84% kasus, penyakit ini terjadi sebagai infeksi campuran.

Angka kematian di Amerika Serikat adalah 3-5% untuk ehrlichiosis monositik dan 7-10% untuk anaplasmosis granulosit.

Aktivasi kutu pada musim yang lebih hangat menentukan musim ehrlichiosis monositik: April-September dengan puncak pada Mei-Juli. Anaplasmosis granulositik ditandai dengan dua puncak kejadian: puncak paling signifikan pada Mei-Juni dikaitkan dengan aktivitas tahap nimfa pembawa, dan puncak kedua pada Oktober (hingga Desember) dikaitkan dengan dominasi kutu dewasa saat ini.

Profilaksis spesifik darurat harus dilakukan di daerah endemis saat gigitan kutu terdeteksi (dosis tunggal 0,1 g doksisiklin). Profilaksis non-spesifik terdiri dari tindakan anti-kutu sebelum pergi ke daerah endemis kutu ixodid (pakaian tertutup khusus, pengobatan dengan sekarisida). Setelah mengunjungi daerah endemis, pemeriksaan bersama dan pemeriksaan diri diperlukan untuk mengidentifikasi kutu yang menempel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Apa penyebab ehrlichiosis?

Nama generik Ehrlichia diusulkan pada tahun 1945 oleh Sh.D. Moshkovsky untuk menghormati Paul Ehrlich. Ehrlichia adalah organisme gram negatif yang tidak bergerak, mirip rickettsiosis, parasit intraseluler obligat yang bereproduksi dengan pembelahan biner dan tidak membentuk spora. Menurut klasifikasi modern, suku Ehrlichia merupakan bagian dari famili Rickettsiaceae dari ordo Rickettsiales dari suku α-proteobacteria. Selain genus yang tidak terklasifikasi dan genus Ehrlichia sendiri, suku tersebut juga mencakup tiga genus bakteri lagi (Anaplasma, Cowdria, Neorickettsia) yang menyebabkan penyakit pada mamalia. Genogroup Ehrlichia sendiri dibagi menjadi tiga genogrup. Genogrup canis menyatukan empat spesies Ehrlichia: E. canis, E. chaffeensis, E. ewingii, E. muris. Genogrup phagocytophila meliputi E. bovis, E. equi, E. phagocytophila, E. platus. Beberapa genospesies Ehrlichia spp. Genogrup risticii meliputi dua spesies - E. risticii dan E. sennetsu. Beberapa Ehrlichia belum diklasifikasikan dan digabungkan ke dalam Ehrlichia spp.

Setidaknya empat spesies bakteri ini dapat menyebabkan penyakit pada manusia. Dua spesies Ehrlichia dianggap sebagai agen penyebab ehrlichiosis monositik: E. chaffeensis dan E. muris. Anaplasma phagocytophilum, agen penyebab ehrlichiosis granulositik manusia (yang telah disebut anaplasmosis granulositik sejak 2004), juga diklasifikasikan sebagai anggota suku Ehrlichia (genus Anaplasma). E. sennetsu, agen penyebab demam sennetsu, sangat endemik di wilayah terbatas di Jepang selatan.

Secara morfologis, semua jenis Ehrlichia adalah mikroorganisme kecil berbentuk kokoid atau ovoid pleomorfik, yang memiliki warna biru tua atau ungu jika diwarnai menurut Romanovsky-Giemsa. Mereka ditemukan dalam vakuola - fagosom sitoplasma sel eukariotik yang terkena (terutama seri leukosit) dalam bentuk kelompok kompak partikel individu patogen, yang disebut morula karena penampilannya. Vakuola sitoplasma biasanya mengandung 1-5 Ehrlichia, dan jumlah vakuola tersebut dapat mencapai 400 atau lebih dalam satu sel. Mikroskop elektron Ehrlichia mengungkapkan ultrastruktur yang mirip dengan Rickettsia dan metode reproduksi yang sama - pembelahan biner sederhana. Ciri dinding sel Ehrlichia individu adalah ketertinggalan membran luar dari membran sitoplasma dan penampilannya yang bergelombang. Membran internal mempertahankan profil berkontur halus.

Berdasarkan distribusi ribosom dan fibril DNA, Ehrlichia, khususnya Ehrlichiosis monositik, diwakili oleh dua jenis sel yang secara morfologis berbeda.

• Dengan distribusi seragam di seluruh sitoplasma - sel tipe retikuler; memiliki dimensi 0,4-0,6x0,7-2,0 µm.
• Dengan konsentrasi dan pemadatan komponen-komponen tertentu di bagian tengah sel. Jenis sel ini memiliki dimensi 0,4-0,8x0,6 µm.

Diasumsikan bahwa sel tipe retikuler merupakan tahap awal perkembangan mikroba, dan sel tipe kedua mencerminkan fase stasioner dari siklus hidup. Keluarnya Ehrlichia terjadi ketika membran morula-vakuola pecah dan kemudian dinding sel dari sel target atau dengan eksositosis (pemerasan) Ehrlichia dari morula atau eksositosis morula seluruhnya dari sel.

Dalam hal komposisi antigen, Ehrlichia tidak memiliki kesamaan sifat dengan rickettsia yang ditularkan melalui kutu dan golongan tifus, serta dengan Borrelia. Dalam golongan Ehrlichia sendiri, terdapat antigen silang.

Ehrlichia tidak tumbuh pada media nutrisi buatan. Satu-satunya substrat yang tersedia untuk akumulasi Ehrlichia guna mempelajarinya dan menyiapkan antigen spesifik adalah sel eukariotik yang dapat ditransplantasikan seperti makrofag (garis makrofag anjing DN 82) atau seperti epitel (garis sel endotel manusia, sel VERO, HeLa, LEC). Proses ini padat karya dan memakan waktu lama; akumulasi Ehrlichia dalam sel-sel ini tidak signifikan. Selain itu, tikus putih dapat digunakan untuk reproduksi E. sennetsu, di mana Ehrlichia menyebabkan proses umum dengan akumulasi patogen dalam makrofag cairan peritoneum dan limpa.

Patogenesis ehrlichiosis

Patogenesis dan patomorfologi ehrlihiosis belum dipelajari secara memadai karena terbatasnya ketersediaan data otopsi, tetapi penelitian eksperimental pada kera memungkinkan untuk mempelajari penyakit ini secara lebih rinci pada tingkat histomorfologi.

Patogenesis ehrlichiosis monositik dan granulositik pada tahap awal disebabkan oleh penetrasi patogen melalui kulit dan identik dengan riketsia. Tidak ada jejak yang tertinggal di tempat kutu menempel. Patogen memasuki jaringan di bawahnya dan menyebar secara hematogen ke seluruh tubuh. Sama seperti riketsia, patogen menembus sel, bereproduksi dalam vakuola sitoplasma, lalu keluar darinya. Makrofag limpa, hati, kelenjar getah bening, dan sumsum tulang paling banyak terpengaruh. Nekrosis fokal dan infiltrat limfohistiositik perivaskular dapat berkembang di banyak organ dan kulit. Megakariositosis dan hemofagositosis berkembang di limpa, hati, kelenjar getah bening, dan sumsum tulang, dan hipoplasia myeloid terbentuk sebagai respons. Infiltrasi perivaskular multiorgan oleh limfohistiosit, hemofagositosis pada organ dan sumsum tulang, gangguan permeabilitas vaskular, dan perkembangan perdarahan pada organ dalam dan kulit terutama terlihat pada kasus penyakit yang parah. Jika ehrlichiosis monositik berakibat fatal, terjadi kerusakan total pada organ vital dengan gangguan fungsi yang ireversibel. E. chaffeensis mampu menembus cairan serebrospinal dan menyebabkan meningitis. Perubahan komposisi seluler darah digambarkan sebagai "sindrom hemofagositosis". Mekanisme penekanan pertahanan imun pada ehrlichiosis masih belum diketahui, tetapi akibat fatal lebih sering terjadi pada pasien dengan tanda klinis lesi sekunder yang bersifat jamur atau virus. Ada data eksperimen yang menunjukkan bahwa ehrlichia dapat dicirikan oleh proses transformasi L.

Pada demam sennetsu, portal masuknya terletak di mukosa mulut atau faring. Infeksi kemudian menyebar melalui pembuluh limfatik dan darah dan disertai dengan limfadenopati menyeluruh, kerusakan sumsum tulang, dan leukopenia. Endotelium kapiler terkadang terlibat dalam proses infeksi, sebagaimana dibuktikan dengan munculnya ruam petekie atau eritematosa.

Pada ehrlichiosis, produksi sitokin, pengatur respons imun berbagai keluarga (TNF-a, IL-6, faktor kolonestimulasi granulosit-makrofag), menurun dan produksi IL-1beta, IL-8 dan IL-10 meningkat, yang berkontribusi terhadap kematian bakteri yang difagositosis dan menunjukkan partisipasi sel imunokompeten dalam reaksi inflamasi lokal.

Gejala Ehrlichiosis

Ehrlichiosis memiliki masa inkubasi 1-21 hari, dan penyakit yang dinyatakan secara klinis - 2-3 minggu, tetapi terkadang dapat berlangsung hingga 6 minggu. Gejala ehrlichiosis bervariasi - dari asimtomatik hingga gambaran klinis yang jelas dengan perjalanan penyakit yang parah dan mengancam jiwa. Gejala umum ehrlichiosis: demam tiba-tiba, menggigil, kelelahan, sakit kepala, nyeri otot, anoreksia, mual dan muntah, serta gejala keracunan nonspesifik lainnya yang diamati pada infeksi riketsia. Pada ehrlichiosis sennetsu, hasil yang fatal belum dijelaskan, dan ruam jarang diamati, sedangkan pada ehrlichiosis monositik dan granulositik, angka kematian mencapai 3-10%, dan ruam eritematosa atau petekie tercatat masing-masing pada 2-11 (hingga 36)% kasus. Gejala utama demam sennetsu adalah peningkatan suhu tubuh hingga 38-39 °C, limfadenopati umum, dan peningkatan kandungan monosit dalam darah tepi.

Durasi periode demam pada demam sennetsu tidak melebihi 2 minggu, pada ehrlichiosis monositik - 23 hari, pada anaplasmosis granulositik - 3-11 minggu. Karena ehrlichiosis tidak memiliki tanda-tanda klinis yang patognomonik, pasien paling sering dicurigai menderita berbagai jenis rickettsiosis, sepsis, influenza, infeksi saluran pernapasan atas, mononukleosis infeksiosa, dll.

Pada pasien dengan anaplasmosis granulositik, penyakit ini dimulai secara akut, dengan peningkatan suhu selama hari pertama menjadi 39-40 ° C, yang disertai dengan menggigil. Pada saat yang sama, sakit kepala parah, nyeri nyeri pada otot dan persendian besar muncul. Seiring perkembangan penyakit, pasien mengeluh insomnia terus-menerus, tidur gelisah, kantuk di siang hari. Tidak ada pasien yang memiliki gangguan neurologis. Takikardia, hipotensi, suara jantung teredam dicatat; setengah dari pasien mengalami mual dan muntah dalam dua hari pertama penyakit. Menurut literatur, ruam eritematosa, papular atau petekie terdeteksi pada tahap awal pada 10% pasien, pada minggu pertama penyakit - pada 23%, dan sepanjang seluruh periode penyakit - pada 36,2%. Ruam menyebar ke seluruh tubuh, tidak termasuk telapak tangan dan telapak kaki. Di Wilayah Khabarovsk, ruam terdaftar pada 87% kasus; Bahasa Indonesia: Itu muncul pada hari ke-1-8, lebih sering pada hari ke-3 penyakit. Ruam itu sebagian besar berbintik-bintik, merah muda pucat, elemen-elemennya tidak menyatu, ukurannya tidak melebihi 10 mm. Fenomena ruam tidak dicatat. Ruam itu berbalik tanpa efek residual, biasanya pada hari ke-8-9. Pada beberapa pasien, di tempat penempelan kutu, terlihat infiltrat padat hingga 20 mm, ditutupi di bagian tengah dengan kerak coklat tua (reaksi lokal ini hanya pada pasien dengan penempelan kutu jangka panjang, lebih dari 24 jam). Tidak ada pasien yang mengalami limfadenopati. Terhadap latar belakang suhu tinggi, mulut kering, anoreksia, retensi tinja selama beberapa hari dicatat. Penggelapan urin, ikterus sklera terdeteksi pada 20% pasien; pembesaran hati ditemukan pada 33% pasien. Tanda laboratorium yang paling konstan pada sebagian besar pasien dengan ehrlichiosis monositik dan granulositik adalah peningkatan aktivitas transferase hati dalam serum darah (ALT - 3-4 kali, AST - 1,5-2,5 kali). Leukopenia, neutropenia (tidak lebih dari 2,0x10 ⁹ /l), dan pergeseran rumus yang jelas ke kiri dicatat dalam hemogram. Trombositopenia sedang tercatat pada 71% pasien, ESR sering meningkat (rata-rata hingga 23 mm / jam). Perubahan urin diamati pada 40% pasien, yang ditandai dengan proteinuria (0,033-0,33 g / l) hingga leukosituria sedang (hingga 30-40 di bidang penglihatan).

Pada pasien dengan ehrlichiosis monositik dari Wilayah Perm (1999-2000), gejala yang hampir sama dicatat, dengan pengecualian fenomena kataral pada 1/4 pasien, pembesaran kelenjar getah bening submandibular hingga 1,5 cm, dan perkembangan meningitis pada sejumlah pasien. Beberapa dari mereka mengalami kerusakan saraf wajah tipe sentral. Tidak seperti pasien dengan anaplasmosis granulositik, pasien dengan ehrlichiosis monositik tidak mengalami ruam. Injeksi pembuluh sklera dan konjungtiva dicatat pada 42%. Hepatomegali, sklera subikterik, dan penggelapan urin dengan peningkatan kadar bilirubin dan aktivitas aminotransferase mungkin terjadi. Pada beberapa pasien, perjalanan penyakit dua gelombang dicatat: gelombang kedua memiliki perjalanan yang lebih parah, yang dimanifestasikan oleh demam tinggi dan berkepanjangan, keracunan parah: pada beberapa pasien, meningitis serosa berkembang saat ini. Peningkatan kadar kreatinin juga dicatat, tetapi tidak ada manifestasi klinis gagal ginjal. Trombositopenia, peningkatan LED (16-46 mm/jam): leukopenia (2,9-4,0x10 ⁹ /l) tercatat pada separuh pasien.

Gejala klinis menghilang pada hari ke-3-5 setelah dimulainya terapi antibiotik. Pasien yang baru sembuh tetap mengalami astenia selama 4-6 minggu setelah keluar dari rumah sakit. Pada kasus ehrlichiosis monositik dan granulositik yang parah dan tidak adanya terapi etiotropik, disfungsi ginjal paling sering terjadi. hingga gagal ginjal (9%), perkembangan sindrom DIC dengan perdarahan gastrointestinal, paru atau multipel. Pada 10% pasien dengan anaplasmosis granulositik, perkembangan infiltrat paru diamati. Beberapa pasien mengalami kejang pada awal penyakit, dan keadaan koma berkembang.

Diagnosis penyakit ehrlichiosis

Tanda-tanda utama yang memungkinkan diagnosis ehrlichiosis adalah data klinis dan laboratorium yang dikombinasikan dengan riwayat epidemiologi: pasien tinggal di daerah endemis ehrlichiosis, serangan kutu.

Pemeriksaan apusan darah yang diwarnai menurut Romanovsky-Giemsa memberikan temuan positif (vakuola dalam sitoplasma neutrofil atau monosit yang mengandung gugusan Ehrlichia) jarang terjadi, dan hanya pada fase akut penyakit.

Diagnostik serologis ehrlichiosis dilakukan menggunakan RNIF, ELISA, dan, yang lebih jarang, imunoblotting. Serokonversi terjadi selama minggu pertama penyakit, dan antibodi yang terdeteksi pada mereka yang telah pulih dapat bertahan selama 2 tahun. Titer diagnostik minimum adalah 1:64-1:80 saat memeriksa satu sampel serum yang diambil selama periode demam atau awal pemulihan, serta dalam jangka waktu tidak lebih dari satu tahun setelah timbulnya penyakit. Titer antibodi maksimum pada ehrlichiosis monositik pada minggu ke-3-10 penyakit adalah 1:640-1:1280. Jika hasil pengujian serologis tidak meyakinkan, PCR cukup menjanjikan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnosis diferensial ehrlichiosis

Karena tidak ada gejala patognomonik ehrlichiosis dan penyakit ini dapat berkembang sebagai infeksi campuran, diagnosis banding menjadi sulit. Cukup sulit untuk menyarankan diagnosis klinis, bahkan dengan mempertimbangkan perubahan pada gambaran darah. Informasi tentang serangan kutu 1-3 minggu sebelum penyakit memberikan alasan untuk mencurigai borreliosis yang ditularkan melalui kutu sistemik (borreliosis Lyme), dan di daerah endemis - demam yang ditularkan melalui kutu lainnya (Colorado, demam berbintik Rocky Mountain). Diagnosis banding juga dilakukan dengan mononukleosis menular, tifus dan demam tifoid, leptospirosis. Infeksi campuran yang sering terjadi (ehrlichiosis dengan bentuk klasik borreliosis yang ditularkan melalui kutu dan ensefalitis yang ditularkan melalui kutu) meninggalkan bekas pada gambaran penyakit dan seringkali tidak memiliki tanda-tanda diferensial yang jelas yang diperlukan untuk diagnosis klinis, namun, pada anaplasmosis granulositik, gejala pendukung mungkin hepatitis anikterik akut, serta leukopenia berat, limfopenia, dan peningkatan jumlah elemen pita pada awal penyakit.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

Komplikasi yang mengancam jiwa (gagal ginjal berat, pendarahan hebat, dll.) memerlukan konsultasi dengan resusitasi dan perawatan pasien selanjutnya di unit perawatan intensif.

Indikasi untuk rawat inap

Indikasi untuk rawat inap dianggap sebagai perjalanan penyakit yang parah, perkembangan komplikasi. Rawat inap diperlukan oleh 50-60%, dengan sekitar 7% pasien memerlukan perawatan intensif.

Pengobatan ehrlichiosis

Ehrlichia sensitif terhadap obat-obatan dari seri tetrasiklin (tetrasiklin, doksisiklin), dan pada tingkat yang lebih rendah terhadap kloramfenikol.

Yang paling efektif adalah tetrasiklin (0,3-0,4 g empat kali sehari selama 5-10 hari) atau doksisiklin (0,1 g dua kali pada hari pertama, kemudian sekali): Levomycetin dapat digunakan. Pengobatan ehrlichiosis harus dikombinasikan dengan cara patogenetik dan simtomatik (detoksifikasi, pengendalian komplikasi, dll.).

Pemeriksaan klinis

Pemeriksaan medis tidak diatur. Pengawasan medis dianjurkan sampai kemampuan bekerja pulih.

[ 18 ], [ 19 ]

Bagaimana prognosis untuk ehrlichiosis?

Ehrlichiosis memiliki prognosis yang buruk apabila komplikasi parah berkembang tanpa adanya perawatan komprehensif yang tepat waktu.