Fibromyalgia - nyeri otot di punggung tanpa zona pemicu

Sindrom fibromyalgia ditandai dengan nyeri muskuloskeletal yang meluas dan peningkatan nyeri tekan di beberapa area yang disebut "titik nyeri". Sindrom ini baru-baru ini diidentifikasi sebagai entitas klinis yang berbeda dan dapat didiagnosis secara akurat berdasarkan fitur karakteristiknya.

Prevalensi sindrom fibromyalgia, menurut KP White dkk. (1999), adalah 3,3% (4,9% dari populasi wanita dan 1,6% dari populasi pria). Sebagian besar pasien adalah wanita (85 - 90%) berusia 40 hingga 60 tahun. Menurut FDA, di Amerika Serikat, sindrom fibromyalgia menyerang 3 hingga 6 juta orang. Di antara gejalanya, selain nyeri yang meluas dan rasa kaku, berikut ini dicatat:

Gejala	Frekuensi kejadian (rata-rata %)
Muskuloskeletal:
Rasa sakit di banyak tempat	100
Perasaan kaku	78
"Penyakit ada dimana-mana"	64
Perasaan pembengkakan jaringan lunak	47
Non-muskuloskeletal:
Terutama kelelahan di siang hari	86
Kelelahan di pagi hari	78
Gangguan tidur (insomnia)	65
Parestesia	54
Gejala terkait:
Kecemasan yang didefinisikan sendiri	62
Sakit kepala	53
Dismenore	43
Sindrom iritasi usus	40
Sindrom Kaki Gelisah	31
Depresi yang didefinisikan sendiri	34
Gejala kering	15
Fenomena Raynaud	13
Sindrom uretra wanita	12

Rasa sakit digambarkan oleh pasien sebagai rasa sakit yang ada "di mana-mana", termasuk semua anggota tubuh, tulang belakang, dan dinding dada. Rasa lelah yang meningkat di siang hari sering kali menjadi gejala utama pada hampir 90% pasien, jumlah yang sama mengeluhkan rasa lelah di pagi hari, yang menunjukkan kualitas tidur yang buruk. Meskipun ada rasa bengkak dan mati rasa, tidak ada tanda-tanda objektif akan hal ini.

Gejalanya sering kali diperburuk oleh kelelahan, cedera, aktivitas fisik, cuaca dingin dan lembap, kurang tidur, dan kelelahan mental. Namun, olahraga teratur, cuaca hangat dan kering, tidur yang cukup, jalan kaki setiap hari, dan relaksasi mental dapat memperbaiki kondisi banyak pasien.

Pemeriksaan objektif tidak menunjukkan pembengkakan sendi yang terlihat atau gejala neurologis. Namun, sendi mungkin sensitif terhadap palpasi, dan gerakan di dalamnya agak terbatas karena nyeri. Gejala fibromyalgia yang paling khas adalah adanya titik-titik sensitif pada lokasi tertentu.

Palpasi titik-titik sensitif dilakukan dengan gaya sekitar 4 kg. Sebaiknya gunakan tensalgimeter untuk tujuan ini. Jika tidak tersedia, tekan dengan gaya yang cukup untuk membuat kuku memutih (seperti saat menekan permukaan yang keras). Palpasi dilakukan dengan ujung salah satu dari tiga jari pertama, sesuai kebijaksanaan pemeriksa. Pertama, tekan ringan (tekanan) pada bagian belakang lengan bawah (sehingga pasien hanya merasakan tekanan), kemudian tekan kuat pada proyeksi epikondilus lateral humerus hingga timbul nyeri sehingga pasien dapat membedakan antara tekanan dan nyeri. Kriteria untuk mendeteksi titik sensitif adalah nyeri sedang atau berat yang dialami pasien di lokasi palpasi. Meskipun palpasi pada 18 titik dapat dibatasi untuk membuat diagnosis, perlu diingat bahwa pasien dengan fibromyalgia mungkin sensitif terhadap tekanan di banyak area lain, termasuk jaringan artikular dan periartikular. Sejumlah kecil pasien mungkin merasakan nyeri di seluruh bagian, bahkan saat disentuh.

Kriteria American College of Rheumatology untuk mendiagnosis fibromyalgia didasarkan pada adanya nyeri yang menyebar dan adanya 11 titik nyeri dari 18 yang diuji.

Kriteria American College of Rheumatology untuk diagnosis fibromyalgia

Gejala	Penjelasan
Riwayat nyeri yang meluas	Nyeri pada bagian tubuh kiri dan kanan, nyeri di atas dan bawah pinggang dianggap tersebar luas. Juga, nyeri aksial (tulang belakang leher atau dada anterior atau tulang belakang toraks atau nyeri punggung bawah).
Nyeri pada setidaknya 11 dari 18 titik nyeri pada palpasi digital	Rasa nyeri pada palpasi digital harus terasa di setidaknya 11 dari 18 titik nyeri berikut: Oksipital: di titik perlekatan otot suboksipital di setiap sisi Daerah serviks bawah: di sisi anterior ruang intertransverse 5, 6, 7 vertebra serviks di setiap sisi Otot trapezius: di tengah batas atas di setiap sisi Otot supraspinatus: pada insersinya, di atas spina skapula pada batas medial di setiap sisi Tulang rusuk kedua: di daerah persimpangan kostokondral kedua, tepat lateral terhadap persimpangan ini pada permukaan superior di setiap sisi Epikondilus lateral humerus: 2 cm distal ke epikondilus di setiap sisi Bokong: di kuadran luar atas di lipatan otot anterior di setiap sisi Trokanter mayor: di belakang tonjolan trokanterik di setiap sisi Lutut: di area bantalan lemak medial, proksimal terhadap garis sendi di setiap sisi

Rasa nyeri yang meluas harus terjadi setidaknya selama 3 bulan. Palpasi digital harus dilakukan dengan kekuatan sedang sekitar 4 kg. Agar titik nyeri dianggap "positif", pasien harus menganggap palpasi tersebut nyeri. Titik nyeri tidak boleh dianggap nyeri.

Koeksistensi penyakit reumatologis lain dengan fibromyalgia bukanlah hal yang jarang terjadi dan tidak menyingkirkan kemungkinan tersebut. Fibromyalgia bukanlah penyakit sekunder akibat penyakit-penyakit ini, karena pengobatan yang memuaskan terhadap penyakit yang ada bersamaan (seperti artritis reumatoid atau hipotiroidisme) tidak mengubah gejala atau jumlah titik nyeri yang ada pada fibromyalgia secara signifikan. Beberapa pasien mungkin tidak memiliki 11 titik nyeri atau nyeri yang meluas sebagai kriteria penentu, tetapi mungkin memiliki ciri-ciri khas fibromyalgia lainnya. Pasien-pasien ini harus diobati sebagai pasien fibromyalgia.

Tidak adanya patologi otot dan bukti hiperalgesia global pada fibromyalgia dijelaskan oleh patologi struktur nociceptif sentral, termasuk pemrosesan informasi sensorik yang abnormal.

Tidak sulit untuk mendiagnosis fibromyalgia menggunakan kriteria American College of Rheumatology. Penting untuk diingat bahwa gejala serupa dapat terjadi pada penyakit lain.

Diagnosis diferensial fibromyalgia

Kelompok penyakit	Contoh
Penyakit autoimun/inflamasi	Arteritis temporal, polimiositis, artritis reumatoid, lupus eritematosus sistemik, sindrom kering, polimialgia reumatik
Penyakit sistem muskuloskeletal	Hernia diskus, sindrom Arnold-Chiari, stenosis tulang belakang, gangguan postur, asimetri tungkai bawah, osteoartritis, sindrom nyeri miogenik
Penyakit kejiwaan	Stres situasional, kecemasan, depresi, gangguan stres pascatrauma
: Penyakit menular	Penyakit Lyme, hepatitis C
Penyebab medis	Obat Statin
Penyakit endokrin	Hipotiroidisme, sindrom hipoadrenal, hipopituitarisme, defisiensi vitamin D, hiperparatiroidisme, penyakit mitokondria
Penyakit sistem saraf	Sklerosis multipel, polineuropati
Gangguan tidur	Tidur yang tidak memulihkan, gangguan tidur tertentu termasuk gerakan anggota tubuh secara berkala, sleep apnea, narkolepsi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Taktik untuk mengelola pasien dengan fibromyalgia

Penatalaksanaan pasien dengan fibromyalgia bersifat multimodal. Aspek terpenting adalah sikap positif dan simpatik, yang dimulai sejak kontak pertama dengan pasien saat memasuki ruang pemeriksaan; keyakinan kuat terhadap diagnosis; dan edukasi pasien. Edukasi pasien mencakup penjelasan yang dapat dipahami tentang mekanisme fisiologis yang diketahui saat ini, pembahasan tentang faktor-faktor yang memperburuk (misalnya, insomnia, kurangnya aktivitas fisik, kecemasan, stres mental, faktor pekerjaan, dan penggunaan anggota tubuh secara teratur dalam pekerjaan yang monoton), dan keyakinan bahwa penyakit tersebut tidak bersifat inflamasi atau ganas. Pengalaman menunjukkan bahwa penggunaan istilah seperti "penyakit ringan" sering kali menyinggung pasien, yang merasakan ketidaknyamanan yang parah dan nyeri yang terus-menerus. Sikap yang pengertian harus ditunjukkan.

Penting untuk mempertimbangkan faktor psikologis, terutama bagi pasien dengan gangguan obsesif-kompulsif, stres kronis, atau depresi. Hanya sebagian kecil pasien yang perlu berkonsultasi dengan psikiater. Pendekatan yang paling efektif adalah pendekatan multidisiplin, yang mencakup terapi perilaku kognitif, fisioterapi, latihan kebugaran fisik untuk semua pasien dengan berbagai gejala, terlepas dari kondisi psikologis mereka.

Efek positif dan tak terbantahkan dari aktivitas fisik rutin (program kebugaran) telah terbukti. Perlu diingat bahwa pasien dengan nyeri berat atau kelelahan perlu memulai secara perlahan dengan beberapa menit dan secara bertahap menambah waktu latihan. Berjalan di udara segar dan, bagi sebagian pasien, berenang merupakan bentuk aktivitas fisik yang lebih cocok. Sebuah penelitian terhadap 24 pasien fibromyalgia dan 48 kontrol menunjukkan bahwa fibromyalgia merupakan faktor risiko osteoporosis.

Bagi pasien fibromyalgia, normalisasi tidur penting dilakukan, yang dicapai dengan menghilangkan alkohol dan produk yang mengandung kafein sebelum tidur, menggunakan antidepresan trisiklik. Zolpidem dengan dosis 5-10 mg sebelum tidur memiliki efek menguntungkan pada tidur. Clonazepam dengan dosis 0,5 mg di malam hari atau sebelum tidur paling tepat untuk sindrom kaki gelisah.

Modalitas non-farmakologis, termasuk biofeedback, hipnoterapi, dan elektroakupunktur, juga efektif untuk fibromyalgia.

Pregabalin disetujui oleh FDA untuk pengobatan fibromyalgia. Rekomendasi ini didasarkan pada hasil studi terkontrol dan tersamar ganda terhadap 1.800 pasien yang mengonsumsi pregabalin dengan dosis 300-450 mg per hari. Studi tersebut menunjukkan adanya pengurangan rasa sakit setelah mengonsumsi pregabalin, tetapi mekanisme efek ini belum diketahui.

Obat untuk pengobatan SFM (Podell RN, 2007)

Kelas/obat	Tingkat bukti
Antidepresan trisiklik Amnitriptin Siklobenzapril	A A
Antagonis reseptor serotonin subtipe 3 (5HT3) Tropisetron Odanseteron	A DI DALAM
Antagonis reseptor NMDA Ketamin (untuk pemberian intravena) Dekstrometorfan	A DENGAN
Analog hormon pertumbuhan Hormon pertumbuhan yang dapat disuntikkan Piridostigmin	DI DALAM DI DALAM
Penghambat reuptake norepinefrin/serotonin Duloksetin Obat ini adalah Milnacipran. Venflaksin	DI DALAM DI DALAM DENGAN
Antikonvulsan/agonis GABA Obat Pregabalin Obat Gabapentin Natrium oksibutirat	DI DALAM DENGAN DI DALAM
Opioid Obat Tramadol Analgesik narkotik	DI DALAM DENGAN
Anestesi Lidokain (intravena)	DI DALAM
Penghambat penyerapan kembali serotonin	DI DALAM
Obat antiinflamasi nonsteroid dan inhibitor COX-2	DENGAN
Agonis dopamin Pramipeksol Obat Bupropion	DI DALAM DENGAN
Asetaminofen/Tylenol	DENGAN
Obat untuk pengobatan spastisitas Obat Tizanidin Baklofen	DENGAN DENGAN

Suntikan lokal pada titik nyeri dengan lidokain 1% sekitar 0,75 ml atau campuran lidokain 1% (0,05 ml) dan triamsinolon diasetat (0,25 ml) sering kali efektif sebagai terapi tambahan. Sejumlah kecil (1 hingga 4) tempat yang paling bergejala disuntikkan perlahan dengan jarum ukuran 27. Pasien diminta untuk tidak meletakkan beban apa pun pada tempat yang disuntik selama 24-48 jam. Mereka juga disarankan untuk mengompresnya dengan es selama beberapa jam untuk menghindari peradangan pasca-injeksi.

Perawatan pasien fibromyalgia merupakan seni yang padat karya dan memerlukan pendekatan individual. Selama seluruh terapi, jika efeknya tidak memuaskan, disarankan untuk memvariasikan dosis obat, kombinasinya dengan metode non-obat untuk mengembangkan rejimen perawatan individual untuk setiap pasien.

Titik pemicu kulit

Zona pemicu kulit telah dikenal sejak lama dan telah digunakan untuk diagnostik segmental dan pengobatan akupuntur. Di area zona pemicu kulit, terjadi perubahan karakteristik morfologi, listrik, dan mekanik kulit. Secara empiris, metode mekanoterapi (pijat, tekanan), efek suhu, akupuntur, metode destruktif (diseksi) telah ditetapkan efektif untuk menghilangkan zona pemicu kulit. Pengobatan manual modern mencurahkan ruang yang signifikan untuk diagnostik dan pengobatan zona pemicu kulit, menempatkan metode mekanoterapi (menggulung, menekuk, meregangkan) di garis depan.

Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa zona pemicu kulit mungkin memiliki tanda-tanda hiperalgesia primer dan sekunder. Perubahan yang terjadi pada zona pemicu kulit menyebabkan disfungsi aparatus mekanoresepsi, yaitu, korpuskel Pacinian. Hal ini mungkin dijelaskan oleh perubahan morfologi yang dapat ditentukan secara visual di klinik (perubahan turgor, bercak). Pada hiperalgesia primer, terdapat gangguan fungsional yang lebih jelas pada aparatus mekanoresepsi.

Pengobatan zona pemicu kulit dapat dilakukan dengan metode pengobatan manual yang disebut metode "peregangan" dan "peregangan". Metode ini dijelaskan dengan baik oleh A. Kobesova dan K. Levit (2000). Dokter meregangkan zona pemicu kulit hingga ambang batas resistensi pertama dan menahannya dengan kekuatan ini, sambil menunggu relaksasi jaringan. Metode ini sangat efektif, tetapi memerlukan investasi waktu yang signifikan hingga 10 menit per zona pemicu kulit dan sesi berulang.

Metode irigasi dengan agen pendingin yang diusulkan oleh J. Trawell, D. Simons juga membantu mengurangi zona pemicu kulit, tetapi memerlukan banyak tenaga kerja, karena setelah irigasi dengan agen pendingin, perlu untuk menerapkan kompres basah panas, serta melakukan sesi perawatan berulang.

Efisiensi tinggi pengobatan zona pemicu kulit dengan pengeluaran waktu minimal dapat dicapai dengan menggunakan sistem terapi transdermal dengan gel lidokain 5%. AV Vishnevsky yang hebat menulis tentang efek positif anestesi lokal (novocaine). Saat ini, polimodalitas efek positif anestesi lokal telah dikonfirmasi.

Metode perawatan manual dianggap sangat mahal dalam hal waktu yang dihabiskan per pasien. Alternatifnya adalah penggunaan anestesi lokal dalam bentuk gel atau salep.