Gangguan obsesif-kompulsif - Apa yang terjadi?

Patogenesis gangguan obsesif-kompulsif

Kondisi yang menyerupai gangguan obsesif-kompulsif pertama kali dijelaskan lebih dari 300 tahun yang lalu. Pada setiap tahap dalam pengembangan ide-ide tentang gangguan obsesif-kompulsif, mereka telah dimodifikasi oleh iklim intelektual dan ilmiah pada masa itu. Dalam teori-teori awal, kondisi yang menyerupai gangguan obsesif-kompulsif dijelaskan oleh pengalaman-pengalaman keagamaan yang menyimpang. Penulis-penulis Inggris pada abad ke-18 dan akhir abad ke-17 mengaitkan gambaran-gambaran obsesif yang menghujat dengan pengaruh Setan. Bahkan saat ini, beberapa pasien dengan obsesi kesadaran masih percaya diri mereka dirasuki oleh setan dan mencoba untuk mengusir roh jahat dari diri mereka sendiri. Penulis-penulis Prancis pada abad ke-19, yang membahas obsesi, menekankan peran utama keraguan dan keragu-raguan. Pada tahun 1837, dokter Prancis Esquirol menggunakan istilah folie du doute (penyakit keraguan) untuk menggambarkan kelompok gejala ini. Kemudian, penulis Prancis, termasuk Pierre Janet pada tahun 1902, menghubungkan perkembangan kondisi obsesif dengan hilangnya kemauan dan rendahnya energi mental.

Selama sebagian besar abad ke-20, teori psikoanalitik tentang gangguan obsesif-kompulsif mendominasi. Menurut mereka, obsesi dan kompulsi adalah mekanisme pertahanan yang mewakili upaya maladaptif untuk mengatasi konflik bawah sadar yang belum terselesaikan yang berasal dari tahap awal perkembangan psikoseksual. Psikoanalisis menawarkan metafora yang elegan untuk aktivitas mental, tetapi tidak didasarkan pada bukti dari penelitian otak. Teori-teori ini telah kehilangan daya tariknya karena tidak mengarah pada pengembangan perawatan yang efektif dan dapat direproduksi. Psikoanalis telah berfokus pada makna simbolis dari obsesi dan kompulsi, tetapi belum memberikan perhatian yang cukup pada bentuk gejala - pikiran dan tindakan yang berulang, tidak menyenangkan, tidak berarti, dan penuh kekerasan. Namun, isi gejala lebih cenderung menunjukkan apa yang paling penting bagi pasien tertentu atau apa yang membuatnya takut, tetapi tidak menjelaskan mengapa pasien tertentu mengembangkan gangguan obsesif-kompulsif. Di sisi lain, isi dari beberapa gejala, seperti gejala yang berhubungan dengan pembersihan atau penimbunan, dapat dijelaskan oleh aktivasi program tindakan stereotip (misalnya tindakan perilaku kompleks yang belum matang) yang dilaksanakan oleh area otak yang terlibat dalam OCD.

Berbeda dengan psikoanalisis, model teori pembelajaran gangguan obsesif-kompulsif telah memperoleh popularitas karena keberhasilan terapi perilaku. Terapi perilaku tidak mempedulikan interpretasi psikologis dari makna gejala. Menurut teori perilaku, obsesi dan kompulsi diperkuat terlebih dahulu oleh mekanisme pengkondisian klasik dan kemudian operan. Namun, teori pembelajaran tidak dapat menjelaskan semua aspek gangguan obsesif-kompulsif. Misalnya, teori ini tidak dapat menjelaskan mengapa beberapa kompulsi tetap ada meskipun faktanya mereka menyebabkan kecemasan daripada menguranginya. Karena kompulsi dipandang sebagai reaksi terhadap obsesi, teori pembelajaran tidak dapat menjelaskan kasus-kasus di mana hanya kompulsi yang hadir. Selain itu, teori ini tidak dapat menjelaskan mengapa gejala obsesif-kompulsif terjadi pada lesi otak organik. Terlepas dari keterbatasan konseptual ini, efektivitas terapi perilaku berdasarkan paparan (penyajian rangsangan yang ditakuti) dan pencegahan respons tidak diragukan lagi dan telah dikonfirmasi dalam banyak penelitian.

Selama 30 tahun terakhir, neurotransmitter serotonin (5-hydroxytryptamine, 5-HT) tetap menjadi target utama penelitian mengenai mekanisme neurokimia dari gangguan obsesif-kompulsif. Peran sistem serotonergik dalam perkembangan gangguan obsesif-kompulsif telah dikonfirmasi oleh uji coba obat dan, terutama, oleh kemanjuran tinggi selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI). Namun, teori patogenesis yang dibangun atas dasar mekanisme kerja obat yang efektif mungkin saja keliru. Masuk akal untuk berasumsi bahwa SSRI dapat memberikan efek terapeutiknya dengan meningkatkan fungsi sistem kompensasi yang tetap utuh daripada dengan mengoreksi cacat primer. Konfirmasi peran patogenetik serotonin dapat diperoleh dengan mempelajari pengukuran langsung parameter neurokimia atau dengan neuroimaging fungsional. Meskipun penelitian ini menunjukkan beberapa disfungsi sistem serotonergik, mereka gagal mengkarakterisasinya secara tepat dan mengidentifikasi cacat yang mendasarinya. Contoh dari studi semacam itu adalah studi tentang efek perilaku dan biokimia dari campuran agonis/antagonis reseptor serotonin metaklorofenilpiperazin pada OCD. Hasil studi ini sangat bervariasi tidak hanya di berbagai laboratorium tetapi juga di dalam laboratorium. Tidak seperti gangguan panik, tidak ada bukti disfungsi jalur noradrenergik pada OCD.

Tahap baru dalam studi patogenesis gangguan obsesif-kompulsif dikaitkan dengan pengembangan area berikut:

1. mempelajari peran neurotransmitter selain serotonin;
2. menjelaskan peran sirkuit saraf di otak;
3. identifikasi berbagai subtipe gangguan obsesif-kompulsif;
4. penelitian tentang mekanisme autoimun.

Beberapa teori modern tentang patogenesis gangguan obsesif-kompulsif mencakup banyak elemen ini.

Bukti yang terkumpul, termasuk data neuroimaging fungsional, menunjukkan bahwa sirkuit saraf yang melibatkan ganglia basal dan korteks orbitofrontal memainkan peran penting dalam patogenesis gangguan obsesif-kompulsif. Peningkatan aktivitas metabolik korteks orbitofrontal dan korteks cingulate anterior adalah temuan yang paling konsisten dalam studi tomografi emisi positron (PET) dan pencitraan resonansi magnetik fungsional (fMRI) pada pasien dengan OCD. Beberapa peneliti menyarankan bahwa peningkatan aktivitas di area ini merupakan konsekuensi dari disfungsi nukleus kaudatus, yang terkait erat dengannya. Para ilmuwan telah menyarankan bahwa aktivasi abnormal korteks orbitofrontal dan cingulate dijelaskan oleh ketidakseimbangan antara jalur langsung dan tidak langsung di sirkuit striatal-pallido-thalamo-cortical. Akibatnya, informasi yang masuk secara keliru ditafsirkan sebagai sinyal masalah, muncul perasaan bahwa "ada sesuatu yang salah", dan kebutuhan untuk tindakan korektif tertentu muncul. Pada pasien dengan OCD, proses ini terwujud dalam pikiran obsesif yang mengganggu pasien dan aktivasi perilaku melindungi diri, contohnya adalah memeriksa ulang tindakan seseorang atau mencuci tangan.

Secara umum diterima bahwa gangguan obsesif-kompulsif merupakan kondisi yang heterogen secara etiologi. Bukti langsung dari hal ini diberikan oleh praktik. Dalam literatur, seseorang dapat menemukan banyak laporan tentang perkembangan gejala obsesif-kompulsif pada ensefalitis Economo, trauma kranioserebral, keracunan karbon monoksida, stroke, korea rematik (korea Sydenham), penyakit Huntington, dan lesi bilateral lainnya pada ganglia basal. Variabilitas yang luas yang terwujud dalam respons terhadap pengobatan, perjalanan penyakit, spektrum gangguan penyerta juga menunjukkan heterogenitas gangguan obsesif-kompulsif.

Selain itu, heterogenitas menjelaskan mengapa hasil penelitian tentang perubahan neurobiologis pada gangguan obsesif-kompulsif sangat berbeda. Pendekatan yang paling masuk akal adalah membedakan kasus gangguan obsesif-kompulsif yang terkait dengan TS atau tic kronis sebagai subtipe yang terpisah. Peran disfungsi dopaminergik pada TS akan dibahas kemudian. Berdasarkan data eksperimental dan klinis, para peneliti telah menyarankan bahwa gejala obsesif-kompulsif pada pasien dengan TS dimediasi atau dikendalikan oleh interaksi antara sistem serotonergik dan dopaminergik.

Dalam beberapa tahun terakhir, telah dikemukakan bahwa beberapa kasus gangguan obsesif-kompulsif yang timbul pada masa kanak-kanak disebabkan oleh proses autoimun yang dipicu oleh infeksi, mirip dengan yang terlihat pada korea Sydenham, manifestasi akhir dari rematik. Perlu dicatat bahwa gejala obsesif-kompulsif ditemukan pada lebih dari 70% pasien dengan korea Sydenham. Perkembangan korea Sydenham dikaitkan dengan pembentukan antibodi terhadap streptokokus beta-hemolitik grup A, yang bereaksi silang dengan neuron di ganglia basal dan bagian otak lainnya. Swedo menciptakan istilah PANDAS (gangguan neuropsikiatri autoimun pediatrik yang terkait dengan streptokokus) untuk menggambarkan kasus gangguan obsesif-kompulsif dengan timbulnya pada masa kanak-kanak yang, seperti korea Sydenham, berkembang secara akut setelah infeksi streptokokus dan ditandai dengan adanya gejala neurologis dengan perjalanan penyakit yang berfluktuasi. Teori ini membuka arah baru yang tidak diragukan lagi akan menjadi subjek penelitian intensif di tahun-tahun mendatang.

Dalam beberapa tahun terakhir, juga ada tren untuk melampaui sistem neurotransmitter katekolaminergik dan menyelidiki peran neurotransmitter lain dalam gangguan obsesif-kompulsif, termasuk neuropeptida. Para ilmuwan (Leckman et al., 1994) menyatakan bahwa gangguan obsesif-kompulsif pada beberapa pasien mungkin didasarkan pada fungsi saraf yang berubah yang terkait dengan oksitosin. Dalam salah satu penelitian mereka, kadar oksitosin dalam cairan serebrospinal pasien dengan gangguan obsesif-kompulsif terisolasi lebih tinggi daripada pada kontrol sehat dan pasien dengan tic (dengan atau tanpa gangguan obsesif-kompulsif bersamaan). Penelitian tambahan diperlukan tentang kemungkinan peran neuropeptida dalam patogenesis dan pengobatan gangguan obsesif-kompulsif.