Gangguan psikopat

Pada tahun 1994, sebuah laporan diterbitkan oleh Kelompok Kerja Departemen Kesehatan dan Departemen Dalam Negeri tentang Gangguan Mental, yang dikepalai oleh Dr. John Reid. Laporan tersebut berisi tinjauan umum yang sangat informatif tentang gangguan psikopat dan 28 rekomendasi untuk masa mendatang, beberapa di antaranya telah menyebabkan perubahan dalam undang-undang.

Undang-Undang Kejahatan (Hukuman) 1997 mengubah Undang-Undang Kesehatan Mental 1983, khususnya terkait dengan penanganan kasus orang-orang yang dipisahkan dari masyarakat berdasarkan kategori gangguan psikopat. Pada saat artikel ini ditulis, Penyelidikan Fallon terhadap Unit Gangguan Kepribadian di Rumah Sakit Ashworth telah dipublikasikan, dengan 58 rekomendasi yang saat ini sedang dipertimbangkan oleh para pemangku kepentingan. Kelompok Kerja Departemen Kesehatan dan Departemen Dalam Negeri tentang Gangguan Psikopat akan melaporkannya pada tahun 1999.

Apa itu gangguan psikotik?

Walker, mengutip Pinel, menunjukkan bahwa selama bertahun-tahun psikiater cenderung menganggap individu dengan gangguan kepribadian berat dan manifestasi agresi dan tidak bertanggung jawab sebagai objek perawatan psikiatris. Seiring berjalannya waktu, perubahan hanya terjadi pada tingkat pemahaman topik dan dalam hal diagnostik. Di antara yang terakhir adalah manie sans délire, kegilaan moral, ketidakmampuan moral, psikopati, konstitusi yang merosot, inferioritas konstitusional, insufisiensi moral, sosiopati, dan lain-lain.

Istilah 'psikopati' berasal dari Jerman pada akhir abad ke-19 dan awalnya diterapkan (dan masih berlaku di benua Eropa) untuk semua gangguan kepribadian. Istilah ini pertama kali dipersempit di Amerika Serikat untuk diterapkan pada individu yang menunjukkan perilaku antisosial, dan dalam penafsiran inilah istilah ini diimpor ke Inggris. Istilah ini dimasukkan dalam Undang-Undang Kesehatan Mental 1959 sebagai 'gangguan psikopat'. Istilah umum ini menggantikan istilah sebelumnya 'kegilaan moral' dan 'cacat moral' yang digunakan dalam undang-undang kekurangan mental. Meskipun ada perdebatan yang sedang berlangsung tentang makna istilah tersebut, istilah ini tetap dipertahankan dalam Undang-Undang Kesehatan Mental 1983. Seperti yang ditunjukkan oleh Laporan Butler, istilah hukum 'gangguan psikopat' tidak menyiratkan entitas diagnostik terpisah dengan nama itu; melainkan, istilah ini merupakan istilah umum yang digunakan untuk tujuan kategorisasi hukum dan mencakup beberapa diagnosis spesifik. Di sisi lain, diagnosis spesifik yang dapat diandalkan di area ini belum dikembangkan. Untuk menghindari kebingungan, istilah "gangguan psikopat" harus digunakan semata-mata sebagai konsep hukum. Istilah ini tidak boleh digunakan untuk menggambarkan kondisi klinis. Namun sayangnya, kebingungan tidak dapat dihindari sepenuhnya, dan, seperti yang akan kita lihat dalam isi bab ini, terkadang perlu merujuk pada gangguan psikopat sebagai kondisi klinis untuk tujuan membahas literatur yang tersedia.

Istilah hukum ini mencakup sejumlah gangguan kepribadian menurut ICD-10 dan B6M-IV. Misalnya, meskipun gangguan kepribadian dissosial menurut ICD-10 (B60.2) dan gangguan kepribadian antisosial menurut B5M-IV (301.7) paling mendekati pemahaman klinis tentang istilah "gangguan psikopat", istilah hukum "gangguan psikopat" juga digunakan dalam kaitannya dengan beberapa individu dengan kepribadian paranoid menurut ICD-10 (B60.0), gangguan kepribadian tidak stabil secara emosional (termasuk tipe impulsif dan ambang - B60.30, B60.31) menurut ICD-10, gangguan kepribadian ambang (301.83) menurut EBMTU dan gangguan kepribadian skizoid menurut ICD-10 (B6OL). Bahkan, menurut definisi Undang-Undang Kesehatan Mental, gangguan ini mencakup gangguan kepribadian apa pun yang mengakibatkan "perilaku yang sangat tidak bertanggung jawab dan agresif secara tidak normal". Selain itu, orang-orang yang mengalami penyimpangan seksual yang disertai dengan gangguan kepribadian termasuk dalam kategori hukum gangguan psikopat ini, meskipun dalam pengertian kejiwaan mereka juga dapat digolongkan sebagai gangguan non-kepribadian, dan dimasukkan ke dalam kelompok B5M-IV dan ICD-10 seperti sadisme/sadomasokisme seksual, pedofilia, dan eksibisionisme.

Karena masalah definisi, Komisi Butler merekomendasikan agar istilah 'gangguan psikopat' dihilangkan. Namun, terlepas dari kesulitan-kesulitan ini, istilah tersebut tetap dipertahankan dalam Undang-Undang Kesehatan Mental 1983, meskipun dengan beberapa perubahan praktis yang penting. Pertama, sekarang jelas bahwa diagnosis gangguan psikopat berdasarkan Undang-Undang 1983 saja tidak cukup untuk memicu perintah perawatan. Sebelum keputusan tentang rujukan dapat dibuat, harus juga ditunjukkan bahwa perawatan medis kemungkinan akan meringankan kondisi orang tersebut atau mencegahnya bertambah buruk. Dan kedua, Undang-Undang 1983 dapat digunakan untuk membuat komitmen tidak sukarela untuk gangguan psikopat menurut hukum perdata (tunduk pada pemenuhan persyaratan perawatan) kepada orang-orang dari segala usia, bukan hanya mereka yang berusia di bawah 21 tahun seperti halnya dalam Undang-Undang 1959.

Kemudahan Penyembuhan Gangguan Psikopat

Meskipun aspek positif dari memasukkan kriteria 'dapat diobati' dalam kriteria penerimaan, saat ini tidak ada kesepakatan di antara para psikiater tentang apa yang dapat dan tidak dapat diobati. Hal ini diilustrasikan dengan baik oleh Sore Review dari pandangan semua psikiater forensik di Inggris, Skotlandia dan Wales. Dalam review ini, konsultan psikiater forensik menjawab pertanyaan pada tiga laporan kasus yang dapat digolongkan sebagai gangguan psikopat. Ada kesepakatan paling sedikit pada Kasus A (laki-laki skizoid, mungkin pra-psikotik): 27% psikiater menganggapnya tidak dapat disembuhkan dan 73% menganggapnya dapat diobati. Ada kesepakatan terbesar pada Kasus B (wanita dengan gangguan kepribadian ambang): 5% psikiater menganggapnya tidak dapat disembuhkan dan 95% menganggapnya dapat diobati. Pada tahun 1993, hasil review ini ditinjau oleh Departemen Kesehatan dan Kelompok Kerja Home Office tentang Gangguan Psikopat, yang diketuai oleh Dr John Reid.

Meskipun tidak ada persetujuan ini, pasien diterima dan dirawat di bawah kategori gangguan psikopat. Ketika mempertimbangkan penerimaan di bawah Undang-Undang Kesehatan Mental, mungkin yang terbaik adalah menganggap kemungkinan untuk dirawat sebagai kesempurnaan, yang terkenal sebagai masalah pendapat. Akan salah untuk menyatakan seseorang dapat dirawat dan menerimanya jika Anda tidak memiliki layanan yang memadai untuk memberikan perawatan. Jadi, misalnya, jika perawatan membutuhkan waktu bertahun-tahun dan banyak psikoterapi, dan layanan Anda hanya dapat memberikan penerimaan singkat dan beberapa psikoterapi, maka orang dalam layanan itu tidak dapat disembuhkan. Perintah khusus NHS memungkinkan perawatan untuk diberikan di area lain (rujukan kontrak tambahan), tetapi ini menimbulkan masalah etika tentang seberapa jauh merujuk pasien jika tidak ada layanan yang memadai di area tersebut.

Pemisahan dari masyarakat atas dasar gangguan psikopat melibatkan pertimbangan kemungkinan perawatan saat masuk tetapi tidak saat keluar, yaitu, pasien yang tidak dapat disembuhkan tidak dapat dipulangkan atas dasar ini kecuali ada keputusan pengadilan yang menyatakan tidak ada kemungkinan kemungkinan perawatan jika pasien terus dipisahkan. Hal ini ditunjukkan dengan jelas dalam sebuah kasus di Pengadilan Kesehatan Mental Canon Park di mana seorang pasien rawat inap pada satu tahap selama masuk menolak untuk menerima satu-satunya perawatan yang dianggap dapat membantunya, psikoterapi. Pembelaan pasien berpendapat bahwa karena pasien sekarang tidak dapat disembuhkan (karena tidak ada perawatan lain yang tersedia baginya jika ia menolak untuk bekerja sama dengan psikoterapi), ia harus dipulangkan (meskipun ia berbahaya dan fakta bahwa ia ditahan di unit keamanan tinggi). Pengadilan menolak untuk memulangkan pasien. Pasien mengajukan permohonan peninjauan ke Pengadilan Daerah (bagian dari Pengadilan Banding), yang membatalkan keputusan pengadilan, yang berarti pasien dipulangkan. Sebagai kesimpulan, LJ Mann dari Pengadilan Daerah berkata: "Meskipun demikian, saya merasa yakin bahwa berdasarkan alasan yang diberikan oleh J Sedley dan diberlakukan oleh Parlemen, seorang psikopat yang tidak dapat disembuhkan, betapapun berbahayanya, tidak dapat diasingkan."

Keputusan ini menimbulkan kekhawatiran serius: dengan banyaknya psikopat 'yang tidak dapat disembuhkan' yang sangat berbahaya saat ini ditahan di rumah sakit dengan keamanan tinggi, haruskah mereka semua sekarang dibebaskan? Pengadilan banding mengajukan banding dan keputusan tersebut kemudian dibatalkan oleh Pengadilan Banding secara penuh. Pengadilan Banding mencatat bahwa kata-kata Undang-Undang Kesehatan Mental sedemikian rupa sehingga bahkan jika 'tes kesembuhan' diterapkan pada tahap penerimaan, itu belum tentu relevan ketika mempertimbangkan apakah akan terus menahan pasien di rumah sakit. Pada tahap itu pengadilan harus mempertimbangkan kelayakan untuk terus menahan pasien di rumah sakit, yaitu menerapkan 'tes kelayakan'. Oleh karena itu, jika seseorang yang saat ini menolak perawatan atau telah menjadi tidak dapat disembuhkan dianggap mungkin dapat disembuhkan selama tinggal di rumah sakit berikutnya, maka penerimaan lanjutan adalah sah dan tepat. Keputusan Canon Park ditinjau kembali dalam kasus lain, tetapi posisi penting pengadilan tetap tidak berubah.

"Psikopat" primer dan sekunder

Di masa lalu, praktisi membagi kepribadian antisosial menjadi psikopat primer dan sekunder (neurotik). Perbedaan ini tidak lagi ditemukan dalam ICD-10 atau DSM-IV, tetapi banyak psikiater masih menganggap konsep ini berguna. Sindrom psikopat primer dijelaskan oleh Cleckley. Sekilas, individu-individu ini tampak normal, menawan, cerdas, dan mudah bergaul tanpa terlalu malu. Namun, jika Anda melihat sejarah mereka, Anda akan menemukan perilaku yang sangat egosentris, impulsif, dan aneh yang pada akhirnya bertentangan dengan minat individu tersebut. Mungkin tidak ada masalah dengan penegak hukum untuk jangka waktu yang tidak terbatas karena individu-individu ini sangat cerdas dan menawan, dan mereka dapat mencapai status sosial yang tinggi sebelum warna asli mereka muncul. Terkadang orang seperti itu akan menceritakan kepada Anda kisah trauma psikologis awal, karena itulah yang biasanya diminati oleh psikiater, tetapi penyelidikan selanjutnya tidak mengonfirmasi informasi ini. Perilaku mereka tidak dapat dipahami dari perspektif psikologi konvensional. Cleckley berpendapat bahwa psikopat semacam itu memiliki kelainan fungsi otak bawaan, yang mengakibatkan pemisahan emosi (seperti rasa bersalah) dari kata-kata. Karena alasan ini, Cleckley menganggap psikopat primer hampir tidak dapat disembuhkan. Konsep psikopati primer digunakan secara luas dalam beberapa penelitian dan pengaturan psikiatris, tetapi belum banyak mendapat dukungan dari dokter di Inggris. Psikopat sekunder digambarkan sebagai individu antisosial dengan kecemasan berat. Kepribadian mereka sebagian besar dipahami berdasarkan trauma psikologis yang mereka alami di awal kehidupan. Manifestasi klinis psikopati sekunder biasanya lebih jelas, dengan keterampilan mengatasi masalah yang lebih buruk dan seringnya melukai diri sendiri.

Gangguan psikotik dan gejala psikotik

Episode singkat gejala psikotik cukup umum di penjara dan rumah sakit dengan keamanan tinggi di antara individu yang diklasifikasikan sebagai psikopat. Gejala ini terjadi pada hampir semua gangguan kepribadian berat, biasanya selama masa stres, tetapi terkadang tanpa penyebab yang jelas. Omet mempelajari 72 wanita dengan gangguan kepribadian ambang di rumah sakit khusus. Ia menggambarkan pola siklus gangguan afektif (sering kali mirip dengan endogen) yang ditandai dengan kecemasan, kemarahan, depresi, dan ketegangan. Setelah gejala-gejala ini meningkat (selama beberapa jam atau hari), mereka mengembangkan kompulsi untuk bertindak secara eksternal dalam bentuk perilaku kriminal (misalnya, pembakaran) atau merusak diri sendiri. Tindakan tersebut diikuti oleh kelegaan sementara dari gejala-gejala. Siklus tersebut kemudian berulang.

Penanganan periode seperti itu bisa jadi sulit, karena kondisi ini sulit dikendalikan. Periode psikotik biasanya ditandai oleh kondisi paranoid dengan delusi dan halusinasi. Subjek mungkin bereaksi terhadap pengalaman psikotik dengan ketegangan, permusuhan, dan sifat merusak, seperti, misalnya, pada gangguan afektif. Kesulitan penanganan kasusnya sama, meskipun terapi obat antipsikotik biasanya menghasilkan efek yang cukup cepat. Beberapa individu ini menjadi lebih stabil jika mereka mengonsumsi antipsikotik secara terus-menerus. Dalam kasus ini, dosis yang relatif rendah mungkin sudah cukup.

Gangguan psikotik, penyakit mental dan penyalahgunaan zat

Psikiater sering kali menangani orang-orang dengan riwayat perilaku mengganggu dan kesulitan kepribadian yang panjang, termasuk pengendalian impuls yang buruk, menyakiti diri sendiri secara berulang dan disengaja, kekerasan terhadap harta benda, dan kekerasan terhadap orang lain. Sering kali orang-orang ini juga menyalahgunakan obat-obatan terlarang dan mengalami episode yang sangat mirip dengan episode psikotik. Mereka dapat menghadirkan tantangan yang signifikan baik dalam hal mengatur agar mereka menerima perawatan yang mereka butuhkan maupun dalam hal diagnosis, karena mereka terlalu tidak teratur untuk dirawat di unit psikiatris biasa. Mereka biasanya berpindah-pindah antara layanan kesehatan mental dan sistem peradilan pidana, tetapi juga dapat menjadi tuna wisma. Tidak ada jawaban yang mudah untuk membantu orang-orang ini, selain merawat mereka di unit dengan keamanan tinggi. Perawatan semacam itu sering kali dilakukan melalui penjara atau kantor polisi. Sering kali, psikiater forensik akan menemukan bahwa pasien tersebut, yang ditempatkan di lingkungan yang terstruktur dan di bawah pengawasan ketat, memiliki penyakit psikotik dengan masalah kepribadian yang mendasarinya. Rawat inap jangka panjang sering kali dapat menghasilkan peningkatan fungsional yang signifikan pada pasien tersebut.

Pengobatan gangguan psikopat

Perawatan orang dewasa dengan gangguan psikopat dipertimbangkan secara sangat rinci dalam tinjauan oleh Dolan dan Coid, bagian dari studi yang ditugaskan oleh Departemen Kesehatan dan Kementerian Dalam Negeri. Dokumen yang dihasilkan disebut Tinjauan Layanan Kesehatan dan Perawatan Sosial untuk Pelaku Pelanggaran Gangguan Mental dan Lainnya dengan Kebutuhan Layanan Serupa, yang dipimpin oleh Dr. John Reed. Tinjauan tersebut didorong oleh kurangnya konsensus tentang pendekatan perawatan terbaik dan apakah pasien ini dapat disembuhkan. Berikut adalah beberapa pernyataan yang mencerminkan keterbatasan pengetahuan kita tentang perawatan 'gangguan psikopat':

• "Tentu saja, tidak ada bukti yang mendukung atau menunjukkan bahwa psikiatri telah berhasil menemukan terapi yang menyembuhkan atau mengubah psikopat secara mendalam" (Cleckley, 1964)
• “Ketika melihat literatur tentang pengobatan gangguan kepribadian, kita akan terkejut dengan betapa sedikitnya pengetahuan kita tentang kondisi ini” (Frosch, 1983)
• “Literatur pengobatan untuk gangguan kepribadian antisosial sangat tidak memadai” (Quality Assurance Project, 1991)
• "Dalam mengkaji literatur ilmiah tentang pengobatan psikopati, ada dua hal yang tidak dapat dihindari: pertama, studi ilmiah tentang hasil pengobatan psikopati sangat sedikit dan kualitasnya buruk; dan kedua, dan yang lebih mengkhawatirkan, meskipun sudah puluhan tahun dilakukan peninjauan dan komentar terhadap studi-studi ini, tidak ada kemajuan yang jelas yang telah dicapai hingga saat ini" (Dolan dan Coid, 1993)

Aspek usia

Sebelum mempertimbangkan pengobatan psikopati, penting untuk mengenali riwayat alami gangguan kepribadian yang ditemukan pada "psikopat." Tidak ada jawaban yang jelas dan konsisten berdasarkan penelitian ilmiah, tetapi secara umum diterima bahwa gangguan kepribadian tertentu membaik seiring bertambahnya usia pada beberapa individu - terutama gangguan kepribadian ambang, antisosial, dan histrionik. Gangguan lainnya lebih persisten. Ini termasuk gangguan kepribadian paranoid, obsesif-kompulsif, skizoid, penghindar, ketergantungan, dan pasif-agresif. Dalam kasus-kasus yang membaik seiring waktu, perubahan mulai terlihat setelah usia paruh baya.

[ 1 ], [ 2 ]

Pengobatan gangguan psikotik di penjara

Penjara di banyak negara telah mencoba selama bertahun-tahun untuk menggunakan berbagai pendekatan guna mereformasi atau merehabilitasi pelanggar berulang, dengan menggunakan ajaran agama, pendidikan, etos kerja, metode hukuman, dll. Pendekatan psikiatri yang umum adalah sebagai berikut:

Pusat Kesehatan Herstedvester, Denmark

Dibuka pada tahun 1930-an, pusat ini merupakan penjara pertama yang mencoba mengobati psikopat menggunakan psikoterapi. Pusat ini dikelola oleh psikiater Dr. Sturrup dan dijalankan berdasarkan prinsip-prinsip komunitas terapeutik. Awalnya, penekanannya adalah pada hukuman yang terus-menerus untuk memotivasi narapidana agar berpartisipasi dalam berbagai kegiatan, yang berarti bahwa dengan berpartisipasi dalam program-program tersebut, narapidana dapat memperoleh pembebasan mereka dengan mencapai peningkatan yang sesuai. Penjara tersebut mengklaim telah mencapai peningkatan jangka panjang pada klien-kliennya. Akan tetapi, sebuah studi perbandingan yang dijelaskan dalam laporan Komisi Butler tidak menemukan perbedaan dalam tingkat residivisme akhir mantan narapidana Herstedwester dibandingkan dengan narapidana sejenis di penjara biasa, meskipun mereka menunjukkan peningkatan yang nyata selama perawatan.

Penjara Grendon Underwood, Inggris

Ini adalah penjara dengan 200 tempat tidur, yang direncanakan pada tahun 1930-an dan didirikan pada tahun 1964 dengan hipotesis bahwa kriminalitas mungkin merupakan hasil dari neurosis yang pada gilirannya dapat disembuhkan. Dalam praktiknya, penjara tersebut digunakan untuk mengobati, melalui terapi kelompok, para pelanggar dengan gangguan kepribadian yang dapat bekerja secara menguntungkan dalam sebuah kelompok dan yang telah menjalani hukuman penjara. Para tahanan dirujuk ke Grendon oleh layanan medis penjara setelah hukuman mereka ditetapkan. Seleksi akhir dilakukan di tempat oleh staf Grendon, berdasarkan tingkat intelektual tahanan, kemampuannya untuk mengekspresikan dirinya secara verbal, kemampuan dan kemauannya untuk bekerja dalam kelompok dan bukti beberapa prestasi pribadi. Rezim di Grendon antara tahun 1987 dan 1994 dijelaskan secara rinci dalam Genders & Player. Gunn menunjukkan bahwa sikap dan perilaku tahanan Grendon membaik dibandingkan dengan tahanan di penjara lain, tetapi efek menguntungkan dari rezim Grendon saat kembali ke masyarakat diimbangi oleh kenyataan lingkungan yang keras. Ditemukan bahwa faktor insidental dalam masyarakat (misalnya pekerjaan, pernikahan) sama pentingnya dalam jangka panjang dengan pengalaman Grendon secara keseluruhan. Secara keseluruhan, setelah sepuluh tahun di masyarakat, mantan narapidana Grendon memiliki tingkat residivisme yang sama dengan kelompok yang setara dari penjara arus utama, meskipun individu yang lebih termotivasi dan maju secara intelektual mungkin lebih diuntungkan. Studi Cullen mengikuti 244 narapidana dengan hukuman tetap selama lebih dari dua tahun setelah dibebaskan dari penjara. Ditemukan bahwa narapidana yang telah berada di Grendon kurang dari 18 bulan memiliki tingkat residivisme sebesar 40%, sedangkan mereka yang telah berada di Grendon selama lebih dari 18 bulan memiliki tingkat residivisme sebesar 20%.

Perlu dicatat bahwa populasi penjara berubah antara studi Gunn dan Cullen. Selama studi Gunn, terdapat persentase lebih tinggi dari anak muda yang menjalani hukuman lebih pendek untuk kejahatan yang bersifat perolehan.

Wing C, Penjara Parkhurst, Inggris

Sayap ini, yang ditutup pada tahun 1995, dirancang untuk pria dengan gangguan kepribadian yang terkait dengan tingkat stres yang tinggi, labilitas emosional, kekerasan dan masalah perilaku (melukai diri sendiri, impulsivitas, perilaku mengganggu untuk menghilangkan stres). Pria-pria seperti itu tidak mampu mengatasi rezim penjara normal dan terlalu tidak teratur (terlalu impulsif atau agresif) untuk berharap untuk berhasil di Grendon. Rezim yang ada membantu para tahanan yang sangat terganggu ini untuk menjalani hukuman mereka. Ini dicapai dengan memberikan fleksibilitas yang lebih besar dan lebih banyak perhatian kepada para tahanan (terapi obat dan konseling psikologis) daripada di penjara normal. Kesan klinis keseluruhan adalah pengurangan yang signifikan dalam insiden kekerasan dan mengganggu saat para tahanan berada di sayap ini. Tidak ada penelitian tentang efek jangka panjang dari layanan tersebut. Sebuah studi tentang unit serupa di Penjara Barlinnie di Skotlandia (sekarang ditutup) mencatat pengurangan cepat dalam perilaku kekerasan di unit tersebut dan menunjukkan pengurangan residivisme berikutnya.

Pengobatan gangguan psikotik di rumah sakit

Rumah sakit biasa

Rumah sakit umum menerima pasien dengan gangguan kepribadian selama masa krisis, yaitu periode depresi, kecemasan tinggi, atau psikosis, dan ini mungkin berguna untuk mencegah bahaya bagi diri mereka sendiri atau orang lain. Namun, sebagian besar merasa bahwa mereka tidak dapat merawat pasien tersebut dalam jangka panjang karena perilaku mereka yang terus-menerus, mengganggu, dan menentang otoritas, yang tidak dapat mereka ubah. Hal ini mungkin mencerminkan penurunan umum dalam jumlah perintah rawat inap yang dikeluarkan oleh pengadilan untuk orang dengan gangguan psikopat dalam beberapa tahun terakhir.

Rumah sakit khusus

Dalam beberapa tahun terakhir, tingkat penerimaan pasien dengan gangguan psikopat ke rumah sakit khusus telah menurun, dari sekitar 60 per tahun pada tahun 1986-1990 menjadi 40 per tahun pada tahun 1991-1996. Angka ini kurang dari satu dari setiap 2.000 orang yang dihukum karena tindak pidana kekerasan atau seksual. Perawatan gangguan psikopat di Broadmoor melibatkan psikoterapi, pendidikan, dan rehabilitasi dalam lingkungan yang sangat terkendali. Merawat pasien seperti itu dalam lingkungan yang sangat aman merupakan proses yang sangat berlarut-larut, dan sering kali membuat pasien tidak dapat disembuhkan untuk sementara atau selamanya. "Psikopat yang tidak dapat disembuhkan" ini dapat memainkan peran yang sangat negatif, mengganggu pasien lain di unit tersebut dan rumah sakit secara keseluruhan.

Departemen keamanan tinggi

Dari pasien yang dirawat di unit keamanan maksimum regional, hanya sebagian kecil yang memiliki gangguan psikopat sebagai diagnosis utama. Sebagian besar pasien ini dipindahkan dari rumah sakit khusus - sebagai upaya untuk merehabilitasi pasien di masyarakat. Sangat sedikit yang datang langsung dari pengadilan, penjara, dan masyarakat. Pendekatan perawatannya sama seperti di rumah sakit khusus. Perhatian tambahan dan peningkatan pengawasan tampaknya efektif dalam mengurangi tingkat masalah perilaku, setidaknya di lembaga itu sendiri.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Rumah Sakit Henderson, Inggris

Berkantor pusat di Rumah Sakit Belmont di Sutton, unit ini didirikan pada tahun 1947 untuk merawat pasien dengan 'gangguan psikopat' di dalam NHS. Unit ini bekerja paling baik dengan psikopat yang pandai berbicara, cerdas, dan cukup muda tanpa riwayat kriminal atau kekerasan yang signifikan. Unit ini terkenal dengan pendekatan komunitas terapeutiknya, yang dikembangkan di bawah bimbingan Maxwell Jones. Rumah Sakit Henderson hanya menerima pasien sukarela. Unit ini memiliki 29 tempat tidur dan sekitar setengah dari penghuninya memiliki hukuman pidana. Penelitian yang tersedia menunjukkan bahwa Rumah Sakit Henderson saat ini memiliki hasil terbaik untuk pasien dengan 'gangguan psikopat', meskipun kriteria penerimaannya sangat tinggi.

Klinik Van der Hoeven, Utrecht, Belanda

Ini adalah salah satu dari beberapa klinik Belanda terkenal yang dikelola oleh psikiater yang menangani penjahat dengan gangguan psikopat. Klinik swasta Van der Hoeven adalah komunitas terapeutik (bertempat di gedung yang aman) yang menggunakan psikoterapi kelompok yang dikombinasikan dengan program pendidikan untuk rehabilitasi dan resosialisasi. Ini dilengkapi dengan sistem "pembebasan bersyarat" yang baik. Narapidana ditahan di klinik tersebut selama sekitar dua tahun. Meskipun klinik tersebut mengklaim keberhasilan dalam menghasilkan perubahan jangka pendek dan jangka panjang pada kliennya, klaim ini belum dikonfirmasi dalam studi terkontrol.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Organisasi tinggal di asrama layanan percobaan

Asrama layanan percobaan berbeda dalam kemampuan mereka untuk memperbaiki perilaku narapidana percobaan selama mereka tinggal di asrama. Studi menunjukkan bahwa asrama yang paling efektif adalah asrama yang memiliki suasana perhatian terhadap penghuninya, meskipun dengan mempertahankan jadwal yang ketat. Yang paling tidak efektif adalah asrama dengan suasana permisif atau ketidakpedulian dan kurangnya minat terhadap penghuni asrama. Sayangnya, keberhasilan yang dicatat dalam perilaku narapidana percobaan selama mereka tinggal di asrama tidak bertahan setelah meninggalkan asrama. Setelah dua hingga tiga tahun, tingkat residivisme adalah sama, terlepas dari karakteristik asrama.

Psikoterapi individu di komunitas

Karya paling terkenal di bidang ini adalah studi Cambridge-Somerville, yang dimulai di Amerika Serikat. Studi ini merupakan upaya untuk melihat bagaimana konseling psikologis individual dapat mencegah perkembangan kepribadian antisosial pada orang muda yang berisiko. Eksperimen tersebut membandingkan kelompok yang diberi perlakuan dan yang tidak diberi perlakuan. Diasumsikan bahwa orang muda dalam kelompok perlakuan harus bertemu dengan konselor yang sama secara sukarela setiap minggu. Sayangnya, eksperimen tersebut terhenti karena Perang Dunia II, dan para konselor tersebut direkrut menjadi tentara. Secara keseluruhan, dapat dikatakan bahwa orang yang menerima konseling psikologis tidak lebih baik daripada mereka yang tidak.

Pendekatan klinis individu lainnya

Isu-isu psikoterapi bagi individu dengan gangguan kepribadian ambang dan narsistik dibahas dalam tinjauan ini. Kesimpulan utama dari studi ini adalah perlunya komitmen jangka panjang terhadap pengobatan. Para pendukung masing-masing metode mengklaim keberhasilan, tetapi, meskipun demikian, tanpa uji coba komparatif, masih belum jelas pendekatan mana yang akan efektif dalam setiap kasus tertentu.

Terapi Realitas

Ini adalah upaya untuk mengajarkan para penjahat keterampilan sosial praktis - cara memecahkan masalah nyata yang ada saat ini.

Konseling psikologis suportif

Ini adalah hal utama dalam layanan percobaan dan rawat jalan. Ketegasan, yang dipadukan dengan penerimaan psikologis dan kehangatan, mungkin merupakan pendekatan yang paling efektif, meskipun tidak ada bukti bahwa pendekatan ini dapat menghasilkan perubahan yang bertahan lama pada klien. Secara klinis, pendekatan ini membantu mereka terhindar dari masalah saat mereka terlibat dalam program konseling dan dukungan.

Psikoterapi dinamis

Banyak laporan anekdotal tentang keberhasilan psikoterapi dinamis telah dibuat, tetapi bukti konsisten untuk penggunaannya masih kurang. Pada prinsipnya, psikoterapi dinamis tidak dapat digunakan pada pasien yang menderita gangguan kepribadian antisosial, meskipun beberapa keberhasilan telah dilaporkan pada pasien rawat inap. Secara umum, psikoterapi dinamis tidak cocok untuk merawat pasien yang terisolasi dari masyarakat karena gangguan psikopat.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Terapi keluarga

Jenis intervensi ini akan mengungkap dinamika keluarga dan tampaknya menjadi alat yang sangat ampuh. Tidak ada studi empiris tentang efektivitas metode ini pada pelaku tindak pidana dengan gangguan kepribadian.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Terapi kelompok

Kerja kelompok dapat sangat membantu dan umumnya digunakan di lembaga yang menampung orang-orang dengan gangguan kepribadian. Terapi kognitif

Di antara individu dengan masalah amarah dan kekerasan, beberapa keberhasilan telah dilaporkan dengan terapi psikologis berdasarkan pengenalan pikiran otomatis yang dikombinasikan dengan relaksasi, serta teknik modifikasi kognitif dan perilaku. Secara khusus, beberapa keberhasilan telah dilaporkan dalam mengubah perilaku kekerasan, setidaknya dalam jangka pendek. Pendekatan terapeutik ini dapat membantu dalam menangani beberapa aspek perilaku atau sikap tertentu pada pasien individu. Kriteria pemilihannya sama dengan psikoterapi pada individu "nonpsikopat".

Metode Terapi Fisik

Telah ada upaya untuk mengobati "psikopat" dengan terapi kejut listrik dan bedah saraf. Akan tetapi, tidak ada bukti yang dapat diandalkan mengenai efektivitas kedua metode tersebut untuk kelompok pasien ini.

Pengobatan Obat untuk Gangguan Psikopat

Gangguan kepribadian tidak dapat disembuhkan dengan obat-obatan, tetapi obat-obatan mungkin dapat membantu, terutama bagi mereka yang memiliki gejala ketegangan dan kecemasan yang parah. Pasien dengan gangguan kepribadian ambang kemungkinan besar akan mendapat manfaat dari penggunaan obat-obatan secara hati-hati. Terapi obat tampaknya membantu mereka yang memiliki gangguan kepribadian skizotipal dan untuk beberapa gangguan kepribadian yang melibatkan hilangnya kendali atas perilaku sendiri. Tinjauan yang sangat rinci tentang efek terapi obat pada orang-orang yang termasuk dalam kategori gangguan psikopat disiapkan oleh Dr. Bridget Dolan dan Dr. Jeremy Coid untuk laporan Kelompok Kerja Gangguan Psikopat, yang diketuai oleh Dr. Dolan dan Coid menerbitkan temuan mereka dalam sebuah buku yang diterbitkan pada tahun 1993. Temuan-temuan ini disertakan dalam ringkasan di bawah ini.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Obat golongan benzodiazepin

Literatur yang ada tentang efek benzodiazepin pada perilaku dan gangguan kepribadian tidak bermutu tinggi. Namun, pengalaman klinis menunjukkan bahwa benzodiazepin mungkin berguna dalam situasi akut hilangnya kendali dan gangguan perilaku parah pada pasien, atau untuk penggunaan jangka pendek selama periode kecemasan dan ketegangan. Namun, kehati-hatian diperlukan, karena beberapa orang telah melaporkan reaksi disinhibisi dan kemarahan terhadap benzodiazepin. Secara umum, obat-obatan ini tidak boleh digunakan untuk mengobati gangguan kepribadian, terutama karena potensi kecanduannya yang tinggi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Antidepresan

Depresi merupakan bagian integral dari banyak gangguan kepribadian, dan biasanya berfluktuasi, terlepas dari penggunaan antidepresan. Saat ini belum ada penelitian yang dilakukan secara memadai yang akan membuktikan bahwa perbaikan pada pasien dengan antidepresan terjadi justru sebagai akibat dari tindakan farmakologis obat tersebut, dan bukan hanya perubahan alami pada kondisi yang ada. Pada saat yang sama, pasien dengan gangguan kepribadian dapat mengalami depresi yang sangat parah, dan pada depresi yang parah penting untuk menggunakan antidepresan. Disforia persisten dan depresi atipikal pada gangguan kepribadian ambang dapat merespons inhibitor MAO. Namun, mengingat potensi bahaya efek samping obat-obatan ini dan ketidakandalan pasien yang menderita gangguan kepribadian yang parah, inhibitor MAO mungkin tepat hanya setelah upaya yang gagal untuk menggunakan litium dan karbamazepin.

Terapi pemeliharaan dengan litium tampaknya merupakan pendekatan yang menjanjikan untuk pengobatan gangguan kepribadian. Litium khususnya diindikasikan untuk pasien dengan gangguan kepribadian yang ditandai dengan impulsivitas, ketidakstabilan suasana hati, atau ledakan agresi yang tidak disengaja.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Obat penenang besar

Obat penenang utama apa pun dapat digunakan untuk mengurangi ketegangan yang terus-menerus - terkadang obat ini bekerja bahkan dalam dosis yang relatif rendah (misalnya flupentixol 20 mg per bulan atau kurang), tetapi selama periode ketegangan tinggi dosis yang lebih tinggi mungkin diperlukan. Terapi dosis rendah mungkin sangat efektif untuk pasien dengan ciri-ciri skizotipal, serta bagi mereka yang gangguan psikopatnya terjadi dengan episode singkat yang berulang. Neuroleptik juga membantu beberapa pasien dengan gangguan kepribadian ambang dengan manifestasi menyakiti diri sendiri, ledakan agresif, dan periode kecemasan dan depersonalisasi.

Stimulan

Telah lama diketahui bahwa amfetamin dapat mengurangi ketegangan pada beberapa psikopat, tetapi bahaya penyalahgunaan obat dan kecanduan umumnya lebih besar daripada potensi manfaat penggunaan amfetamin. Ada minat yang cukup besar dalam penggunaan campuran amfetamin pada orang dewasa yang mengalami gangguan hiperaktivitas defisit perhatian persisten di masa kanak-kanak. Banyak orang dewasa seperti itu di Amerika Serikat yang diresepkan turunan amfetamin, dengan manfaat yang terbukti. Namun, masih ada skeptisisme yang cukup besar di Inggris Raya, dan resep semacam itu sangat jarang.

Obat antikonvulsan

Karbamazepin terbukti membantu mengatasi hiperaktivitas, agresi, dan pengendalian impuls yang buruk. Efek ini tidak terbatas pada gangguan kepribadian tertentu. Sebaliknya, efek ini spesifik terhadap gejala, dan oleh karena itu terapi tersebut paling baik digunakan untuk mengatasi gejala daripada untuk mengatasi diagnosis gangguan kepribadian tertentu.

[ 31 ], [ 32 ]

Aspek medis dan hukum dari gangguan psikopat

Satu masalah hukum penting yang muncul terkait gangguan psikopat adalah kemungkinan hukuman pelembagaan versus perawatan masyarakat atau pemenjaraan. Kadang-kadang, pembelaan atas tanggung jawab yang berkurang diperbolehkan dalam kasus pembunuhan, tetapi kasus seperti itu jarang terjadi. Gangguan psikopat tidak mengarah pada temuan ketidakmampuan atau kegilaan. Jika tidak ada rekomendasi yang dibuat untuk pelembagaan, temuan gangguan psikopat dapat menjadi pedang bermata dua bagi terdakwa: di satu sisi, hal itu dapat ditafsirkan sebagai faktor yang meringankan saat menjatuhkan hukuman, tetapi di sisi lain, hakim yang mempertimbangkan hukuman untuk "psikopat yang tidak dapat disembuhkan" dapat menjatuhkan hukuman penjara yang lebih lama dari biasanya untuk melindungi masyarakat.

Selama bertahun-tahun, psikiater sangat berhati-hati dalam merekomendasikan perawatan di rumah sakit bagi "psikopat". Hal ini sebagian besar disebabkan oleh kurangnya keyakinan akan kesembuhan gangguan tersebut, serta kurangnya sumber daya yang diperlukan dan pengalaman buruk dalam menerima pasien untuk dirawat hanya untuk mengetahui bahwa ia tidak dapat disembuhkan. Setelah menerima pasien yang ternyata tidak dapat disembuhkan atau kemudian menjadi tidak dapat disembuhkan, psikiater berisiko menghadapi dilema: meningkatkan tekanan untuk memulangkan orang yang berbahaya bagi masyarakat, di satu sisi, atau beralih ke penahanan jangka panjang "pencegahan" di rumah sakit ("pencegahan" dalam kasus ini berarti mencegah bahaya bagi masyarakat, yaitu perawatan psikiatris berubah menjadi penahanan). Pilihan terakhir sangat mungkin terjadi jika pasien yang dirawat di rumah sakit berdasarkan Pasal 37/41 Undang-Undang Kesehatan Mental ternyata tidak dapat disembuhkan atau menjadi tidak dapat disembuhkan, karena dalam kasus seperti itu, Kementerian Dalam Negeri dan Pengadilan Kesehatan Mental sangat enggan memberikan izin untuk memulangkan. Untuk menghindari masalah serupa di masa mendatang, laporan Kelompok yang dipimpin oleh Dr Reed membuat beberapa rekomendasi yang kini telah dilaksanakan dalam praktik dan perundang-undangan.

Dua pendekatan telah diusulkan untuk membantu mengatasi masalah penentuan kemungkinan pengobatan yang lebih akurat. Pertama, Laporan Reed merekomendasikan bahwa keputusan pengobatan hanya boleh dibuat berdasarkan penilaian multidisiplin. Di masa lalu, keputusan terkadang diambil oleh dokter saja, meskipun penilaian yang baik kini seharusnya melibatkan disiplin ilmu lain. Kedua, Undang-Undang Kejahatan (Hukuman) 1997 mengubah pasal 38 Undang-Undang Kesehatan Mental 1983. Perintah rawat inap sementara hingga 12 bulan kini dapat digunakan, sehingga memungkinkan jangka waktu yang lebih lama untuk penilaian dan uji coba pilihan pengobatan sebelum rekomendasi akhir dibuat ke pengadilan.

Setelah dapat diobati, serangkaian pilihan hukuman baru terbuka. Undang-Undang Kejahatan (Pemberian Hukuman) 1997 menambahkan pasal 45A dan 45B ke Undang-Undang Kesehatan Mental. Pasal-pasal ini memberikan kekuasaan kepada Pengadilan Mahkota, ketika menjatuhkan hukuman penjara kepada terdakwa dengan gangguan psikopat, untuk menambahkan pada hukuman itu rujukan ke rumah sakit. Akibatnya, pilihan berikut sekarang ada: jika seorang psikiater merasa yakin bahwa pelaku 'psikopat' dapat diobati, maka pengadilan dapat merekomendasikan agar orang tersebut dirawat di rumah sakit berdasarkan pasal 37 dan 37/41 Undang-Undang Kesehatan Mental 1983. Namun, jika psikiater menganggap pelaku tidak dapat disembuhkan, tidak akan ada rujukan ke rumah sakit (meskipun mungkin ada pengembalian informal ke masalah tersebut setelah hukuman dan pertimbangan ulang tentang kemungkinan rawat inap berdasarkan pasal 49/49 Undang-Undang Kesehatan Mental 1983). "Perintah perawatan di rumah sakit" s45A yang baru (dikenal dalam profesi sebagai "perintah hibrida") hanya digunakan jika seorang psikiater dapat mengatakan bahwa pelaku kemungkinan dapat diobati. Perintah hibrida mengharuskan dokter untuk merekomendasikan kepada pengadilan penggunaan perintah perawatan di rumah sakit (s37) dan hakim kemudian dapat memutuskan "perintah hibrida" jika ia menginginkannya (dokter hanya dapat merekomendasikan perintah perawatan di rumah sakit, bukan perintah hibrida itu sendiri). Idenya adalah bahwa terdakwa akan dirawat di rumah sakit dan juga menerima hukuman tetap atau tidak terbatas pada saat yang sama. Terdakwa kemudian akan memulai hukumannya di rumah sakit dan akhirnya dapat dipulangkan ke masyarakat langsung dari rumah sakit. Namun, jika terdakwa tidak dapat disembuhkan atau menyelesaikan perawatan sebelum akhir hukumannya, mereka dapat dipindahkan ke penjara untuk menjalani sisa hukumannya dan kemudian dibebaskan dari penjara. Kewenangan baru ini saat ini sedang ditinjau oleh layanan kesehatan mental dan Kementerian Dalam Negeri. Tidak ada keputusan yang dibuat untuk menerapkan perintah hibrida antara Oktober 1997, saat perintah tersebut diberlakukan, dan September 1998.