Gangren gas

Kode ICD-10

A48.0 Gangren gas.

Apa penyebab gangren gas?

Gangren gas disebabkan oleh 4 spesies Clostridium anaerobik pembentuk spora: Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum, dan terkadang Clostridium novyi.

Bagaimana gangren gas berkembang?

Clostridia tersebar luas di lingkungan luar, terutama di tanah, di mana mereka ada dalam bentuk spora dan memasuki tubuh manusia melalui kerusakan pada kulit - lecet, goresan.

• Faktor penting yang berkontribusi terhadap perkembangan infeksi anaerobik adalah gangguan oksigenasi.
• Biasanya, keadaan ini terjadi karena saluran yang dalam, buruknya komunikasi rongga dengan lingkungan luar, cedera pada pembuluh darah utama, serta penggunaan torniket yang berkepanjangan pada anggota tubuh, serta pada pasien dengan insufisiensi arteri kronik.
• Latar belakang yang menguntungkan adalah adanya massa besar jaringan yang hancur dan memar serta faktor-faktor yang mengurangi daya tahan tubuh secara keseluruhan.
• Dalam kondisi anaerobik, mikroorganisme mulai berkembang biak dengan cepat, membentuk racun yang memiliki efek merusak pada jaringan di sekitarnya dan berkontribusi pada penyebaran nekrosis yang cepat.
• Clostridia mengeluarkan eksotoksin kompleks yang terdiri dari beberapa fraksi, struktur koloid, yang memiliki efek sistemik dan lokal yang nyata; fraksi yang paling aktif meliputi:
  • lesitinase C (tindakan nekrosis dan hemolitik yang nyata),
  • hemolisin (efek nekrosis yang nyata, efek kardiotoksik spesifik),
  • kolagenase (melisiskan struktur protein),
  • hialuronidase (faktor penetrasi),
  • fibrinolisin,
  • neuraminidase (penghancuran reseptor imun pada sel darah merah),
  • hemaglutinin (menghambat fagositosis) dan lainnya.
• Fungsi sakarolitik menyebabkan penghancuran glikogen, dan fungsi proteolitik menyebabkan penghancuran protein dan peleburan.
• Clostridia ditandai oleh pembentukan gas dan edema, dengan penyebaran cepat sepanjang berkas pembuluh darah-saraf dan jauh sebelum pembentukan edema pada kulit dan jaringan subkutan.
• Di bawah pengaruh racun, terjadi trombosis vena dan arteri, kelumpuhan dan gangguan permeabilitas pembuluh darah mikrosirkulasi.
• Plasma dan unsur-unsur darah yang terbentuk memasuki zona nekrosis.
• Gangguan peredaran darah lokal berkontribusi terhadap pertumbuhan nekrosis, dan penyerapan cepat racun bakteri dan produk pembusukan menyebabkan keracunan parah dan penurunan tekanan darah sistemik.
• Masa inkubasi infeksi Clostridial anaerobik berlangsung beberapa jam hingga 2-3 minggu, rata-rata 1-7 hari, dan semakin pendek, semakin parah perjalanannya dan prognosisnya tidak baik.

Bagaimana gangren gas terwujud?

Infeksi clostridial akut ditandai dengan proses nekrotik yang nyata, edema masif, dan pembentukan gas.

• Crepitus dianggap sebagai gejala spesifik (ketika meraba di bawah jari, ada sensasi yang mirip dengan bunyi berderak salju).
• Dalam kebanyakan kasus, timbulnya penyakit itu ganas, dengan perkembangan cepat menjadi keracunan parah.
• Infeksi clostridial klasik ditandai dengan:
  • edema yang nyata tanpa hiperemia,
  • rasa sakit yang hebat, meledak-ledak,
  • lepuh berisi isi hemoragik dan bintik-bintik kehijauan pada kulit,
  • penurunan suhu lokal,
  • nekrosis masif jaringan ikat dan struktur otot, penyerapan oleh produk pembusukan, karena alasan ini otot tampak seperti daging rebus, prolaps ke dalam luka,
  • eksudat keruh yang tidak bernanah, sering berdarah, dengan bau yang tidak sedap,
  • Gejala penumpukan gas: krepitasi, timbulnya gelembung-gelembung bila tepi luka ditekan, dan pada pemeriksaan rontgen, jaringan lunak tampak seperti bulu dan berlapis-lapis.
• Infeksi anaerobik ditandai dengan perkembangan gejala lokal yang cepat dan penyebaran prosesnya.
• Setelah beberapa hari, mikroflora aerobik dengan tanda-tanda infeksi purulen biasanya bergabung dengan mikroflora anaerobik.

Gangren gas memiliki empat tahap

Pada tahap awal (gangren gas terbatas), pasien mengeluhkan nyeri. Luka kering dengan lapisan abu-abu kotor, nekrosis praktis tanpa keluarnya cairan atau dengan sedikit eksudat berwarna kecoklatan. Edema hanya terlihat di sekitar luka, kulit di area ini tegang, berkilau, pucat dengan sedikit warna kekuningan ("edema putih", "wajah putih").

Tahap penyebaran, seiring proses berlangsung, pembengkakan dan pembentukan gas meningkat, dan menyebar ke seluruh anggota tubuh. Sifat nyeri berubah, menjadi meledak-ledak. Jaringan dalam luka menjadi tak bernyawa, kering, otot-otot menonjol keluar dari luka, kusam, rapuh, tidak berdarah. Warna kulit kekuningan-pucat menyebar luas dari luka, bintik-bintik perunggu atau marmer terlihat di daerah yang terkena.

Pada tahap ketiga, anggota tubuh menjadi dingin, denyut perifer tidak terdeteksi, nyeri berhenti, dan sensitivitasnya terganggu. Anggota tubuh pucat, membesar tajam; edema dan gas menyebar ke seluruh tubuh, lepuh dengan eksudat berwarna cokelat atau hemoragik tercatat. Lukanya tidak bernyawa, otot-otot di dalamnya tampak seperti "daging rebus", keluarnya cairan berdarah-purulen dari kedalaman luka.

Pada tahap keempat (sepsis), terdapat cairan bernanah pada luka, terjadi keracunan berat dan fokus metastasis bernanah yang jauh.

Gejala awal infeksi anaerobik: pasien sangat cemas, gelisah, banyak bicara, diikuti oleh hambatan ekstrem, adinamia, gangguan orientasi waktu dan ruang, suhu tubuh meningkat, takikardia, dan hipotensi. Seiring proses berlangsung, terjadi gagal hati dan ginjal, yang menyebabkan penyakit kuning parenkim, yang meningkat karena hemolisis toksik, oliguria, dan anuria.

Klasifikasi

Gangren gas memiliki tiga bentuk:

• miositis clostridial (kerusakan otot lokal terutama);
• selulitis clostridial (terutama mempengaruhi lemak subkutan dan jaringan ikat, selubung perivaskular dan perineural);
• bentuk campuran.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Bagaimana gangren gas dikenali?

Gangren gas didiagnosis berdasarkan penilaian sifat sindrom nyeri, tingkat peningkatan edema dan nekrosis, adanya krepitasi, sifat eksudat dan warna kulit.

• Terjadi penurunan suhu pada anggota tubuh yang terkena, berbeda dengan peradangan yang disebabkan oleh infeksi non-clostridial.
• Pemeriksaan sinar X dan ultrasonografi mengungkap adanya penumpukan gas dalam jaringan lunak, dengan gas biasanya menyebar melalui ruang longgar jaringan seluler disertai fragmentasi segmen otot.
• Pemeriksaan laboratorium: kadar hemoglobin dan hematokrit menurun, leukositosis mencapai 15-20x109/l dengan pergeseran rumus leukosit ke kiri, LED meningkat.
• Bakterioskopi cairan luka dengan pewarnaan Gram dari sediaan menunjukkan batang gram positif yang “kasar”, menebal tidak merata, yang mengonfirmasi diagnosis infeksi Clostridial.

Diagnostik diferensial

Dilakukan pada mionekrosis streptokokus anaerobik, infiltrat urin, selulitis krepitasi, dan nekrosis pada angiopati diabetik.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bagaimana gangren gas diobati?

Pasien diisolasi di ruangan terpisah; kondisi sanitasi dan higienis di ruangan tersebut harus mengecualikan kemungkinan penyebaran kontak agen infeksius.

Penting untuk melakukan disinfeksi yang tepat waktu dan memadai terhadap instrumen, peralatan, tempat, perlengkapan mandi, dan pembalut medis.

Kompleks pengobatan patogenetik mencakup komponen utama berikut:

• pembersihan luka secara bedah yang memadai;
• pencegahan perkembangbiakan dan penyebaran bakteri dengan mengoksidasi lokasi infeksi, menggunakan agen antibakteri dan serum spesifik;
• koreksi perubahan fungsi organ dan sistem menggunakan terapi infus dan antikoagulan, imunokoreksi dan imunostimulasi;
• netralisasi aksi racun yang bersirkulasi dengan pengenalan anatoksin spesifik dan penggunaan metode detoksifikasi ekstrakorporeal.

Gangren gas memerlukan penggunaan tiga jenis intervensi bedah:

• diseksi luas pada jaringan yang terkena - sayatan "lampas" dengan pembukaan aponeurosis, selubung fasia hingga ke tulang, untuk tujuan aerasi luka yang memadai dan pembuangan cairan edema yang mengandung sejumlah besar racun;
• pengangkatan jaringan yang terkena, terutama otot;
• amputasi (eksartikulasi) anggota tubuh di atas tingkat jaringan hidup yang dapat ditentukan secara visual, tanpa penerapan jahitan primer.

Terapi antibakteri untuk infeksi clostridial sampai sensitivitas patogen ditentukan dilakukan dengan penisilin dosis tinggi (20-30 juta IU per hari secara intravena).

Yang lebih efektif adalah penggunaan kombinasi penisilin dan aminoglikosida, sefalosporin dan aminoglikosida.

Obat-obatan yang bekerja secara selektif terhadap anaerob banyak digunakan: klindamisin (dalasin), kloramfenikol, metronidazol, karbenisilin, rifampisin, larutan furazidin, dioksidan, dll.

Seroterapi melibatkan pemberian serum anti-gangren.

Satu ampul serum polivalen standar mengandung anatoksin terhadap tiga jenis patogen (Cl. perfringens, oedematiens, septicum) masing-masing sebanyak 10.000 IU. Clostridium histolyticum jarang ditemukan.

Dalam kasus kerusakan luas atau kontaminasi luka parah, serum anti-gangren polivalen diberikan untuk tujuan profilaksis dengan dosis profilaksis rata-rata 30.000 IU.

Baroterapi oksigen (perawatan dalam ruang bertekanan dengan kondisi tekanan oksigen meningkat) berperan utama dalam pengobatan, membantu mengurangi jumlah patogen dan mencegah terbentuknya mikroba yang resistan.

Apa prognosis untuk gangren gas?

Gangren gas memiliki prognosis yang tidak baik; pasien pulih dengan diagnosis dini dan perawatan yang tepat waktu dan memadai.