Insufisiensi vena kronis: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Insufisiensi vena kronis adalah aliran vena yang berubah, terkadang menyebabkan ketidaknyamanan pada tungkai bawah, pembengkakan, dan perubahan kulit. Sindrom pascaflebitis (pascatrombotik) adalah insufisiensi vena kronis yang disertai gejala klinis. Penyebabnya adalah gangguan yang menyebabkan hipertensi vena, biasanya kerusakan atau insufisiensi katup vena, yang terjadi setelah trombosis vena dalam (DVT). Diagnosis ditegakkan dengan mengumpulkan anamnesis, menggunakan pemeriksaan fisik, dan ultrasonografi dupleks. Penanganannya meliputi kompresi, pencegahan cedera, dan (terkadang) intervensi bedah. Pencegahannya meliputi penanganan trombosis vena dalam dan penggunaan stoking kompresi.

Insufisiensi vena kronis memengaruhi 5% orang di Amerika Serikat. Sindrom pascaflebitis dapat terjadi pada 1/2 hingga 2/3 pasien dengan trombosis vena dalam, biasanya dalam 1 hingga 2 tahun setelah trombosis vena dalam akut.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Penyebab insufisiensi vena kronis

Drainase vena dari ekstremitas bawah dilakukan dengan kontraksi otot betis untuk memaksa darah dari sinus intramuskular (plantar) dan vena gastrocnemius ke vena dalam. Katup vena mengarahkan darah secara proksimal menuju jantung. Insufisiensi vena kronis terjadi ketika terjadi obstruksi vena (misalnya, pada trombosis vena dalam), insufisiensi katup vena, atau penurunan kontraksi otot-otot di sekitar vena (misalnya, karena imobilitas), yang menurunkan aliran vena dan meningkatkan tekanan vena (hipertensi vena). Hipertensi vena jangka panjang menyebabkan pembengkakan jaringan, peradangan, dan hipoksia, yang menyebabkan gejala. Tekanan dapat disalurkan ke vena superfisial jika katup di vena perforasi, yang menghubungkan vena dalam dan superfisial, tidak efektif.

Trombosis vena dalam merupakan faktor risiko yang paling umum diketahui untuk insufisiensi vena kronis, dengan trauma, usia, dan obesitas juga turut berperan. Kasus idiopatik sering dikaitkan dengan riwayat trombosis vena dalam yang tidak diketahui penyebabnya.

Insufisiensi vena kronis dengan gejala klinis setelah trombosis vena dalam menyerupai sindrom pascaflebitis (atau pascatrombotik). Faktor risiko sindrom pascaflebitis pada pasien dengan trombosis vena dalam meliputi trombosis proksimal, trombosis vena dalam unilateral berulang, kelebihan berat badan (IMT 22-30 kg/m2), dan obesitas (IMT > 30 kg/m2). Usia, jenis kelamin perempuan, dan terapi estrogen juga dikaitkan dengan sindrom ini tetapi mungkin tidak spesifik. Penggunaan stoking kompresi setelah trombosis vena dalam mengurangi risiko.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gejala insufisiensi vena kronis

Insufisiensi vena kronis mungkin tidak menimbulkan gejala, tetapi selalu memiliki manifestasi yang khas. Sindrom pascaflebitis selalu menimbulkan gejala, tetapi mungkin tidak memiliki manifestasi yang nyata. Kedua gangguan tersebut mengkhawatirkan karena gejalanya dapat menyerupai trombosis vena dalam, dan keduanya dapat menyebabkan keterbatasan yang signifikan dalam aktivitas fisik dan penurunan kualitas hidup.

Gejalanya meliputi rasa penuh, berat, nyeri, kram, kelelahan, dan parestesia pada kaki. Gejala ini diperparah dengan berdiri atau berjalan dan berkurang dengan istirahat dan mengangkat kaki. Gatal dapat menyertai perubahan kulit. Gejala klinis meningkat secara bertahap: dari tidak ada perubahan menjadi varises (kadang-kadang) dan kemudian menjadi dermatitis statis pada tulang kering dan pergelangan kaki, dengan atau tanpa ulserasi.

Klasifikasi klinis insufisiensi vena kronis

Kelas	Gejala
Angka 0	Tidak ada tanda-tanda kerusakan vena
1	Vena yang melebar atau retikuler*
2	Pembuluh mekar*
3	Busung
4	Perubahan kulit akibat kongesti vena (pigmentasi, dermatitis stasis, lipodermatosklerosis)
5	Perubahan kulit akibat stasis vena dan ulkus yang sudah sembuh
6	Perubahan kulit akibat stasis vena dan ulkus aktif

* Dapat terjadi secara idiopatik, tanpa insufisiensi vena kronis.

Dermatitis stasis vena muncul dengan hiperpigmentasi berwarna merah kecokelatan, pengerasan, varises, lipodermatosklerosis (panikulitis subkutan fibrosa) dan ulkus varises vena. Semua ciri ini menunjukkan penyakit yang sudah berlangsung lama dan terus-menerus atau hipertensi vena yang lebih parah.

Ulkus varises vena dapat berkembang secara spontan atau setelah kulit yang terkena tergores atau terluka. Ulkus ini biasanya terjadi di sekitar maleolus medial, dangkal dan mengeluarkan cairan, serta dapat berbau busuk (terutama jika tidak dirawat dengan baik) atau terasa nyeri. Ulkus ini tidak menembus fasia bagian dalam, tidak seperti ulkus akibat penyakit arteri perifer, yang akhirnya melibatkan tendon atau tulang.

Pembengkakan kaki paling sering terjadi unilateral atau asimetris. Pembengkakan bilateral dan simetris lebih mungkin mengindikasikan penyakit sistemik (misalnya, gagal jantung, hipoalbuminemia) atau penggunaan obat-obatan tertentu (misalnya, penghambat saluran kalsium).

Jika ekstremitas bawah tidak dirawat dengan hati-hati, pasien dengan manifestasi insufisiensi vena kronis atau sindrom pascaflebitis berisiko penyakit berkembang ke bentuk yang lebih parah.

Diagnosis insufisiensi vena kronis

Diagnosis biasanya berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik. Sistem penilaian klinis, yang memperhitungkan lima gejala (nyeri, kram, berat, pruritus, parestesia) dan enam tanda (edema, hiperpigmentasi, indurasi, varises, kemerahan, nyeri saat kompresi betis), berkisar dari 0 (tidak ada atau minimal) hingga 3 (berat). Sistem ini semakin diterima sebagai metode diagnostik standar. Skor 5-14 pada dua pemeriksaan yang dilakukan dengan jarak lebih dari 6 bulan menunjukkan penyakit ringan hingga sedang, dan skor > 15 menunjukkan penyakit berat.

Ultrasonografi dupleks pada ekstremitas bawah membantu menyingkirkan trombosis vena dalam. Tidak adanya edema dan indeks pergelangan kaki-lengan yang berkurang membedakan penyakit arteri perifer dari insufisiensi vena kronis dan sindrom pascaflebitis. Tidak adanya denyutan pada sendi pergelangan kaki menunjukkan patologi arteri perifer.

[ 9 ]

Pencegahan dan pengobatan insufisiensi vena kronis

Pencegahan primer melibatkan terapi antikoagulan setelah trombosis vena dalam dan penggunaan stoking kompresi selama 2 tahun setelah trombosis vena dalam atau cedera vena pada ekstremitas bawah. Perubahan gaya hidup (misalnya, penurunan berat badan, olahraga teratur, pengurangan asupan garam dapur) juga berperan penting.

Penanganan meliputi elevasi tungkai, kompresi dengan perban, stoking, dan perangkat pneumatik, perawatan lesi kulit, dan pembedahan tergantung pada tingkat keparahan kondisi. Obat-obatan tidak berperan dalam penanganan rutin insufisiensi vena kronis, meskipun banyak pasien diberi aspirin, glukokortikoid topikal, diuretik untuk mengurangi pembengkakan, atau antibiotik. Beberapa ahli percaya bahwa penurunan berat badan, olahraga teratur, dan pengurangan asupan garam dapat bermanfaat bagi pasien dengan insufisiensi vena kronis bilateral. Namun, tindakan ini sulit diterapkan bagi banyak pasien.

Mengangkat kaki di atas level atrium kanan mengurangi hipertensi vena dan edema, yang cocok untuk semua pasien (ini harus dilakukan setidaknya 3 kali sehari selama 30 menit atau lebih). Namun, sebagian besar pasien tidak dapat mempertahankan rejimen ini sepanjang hari.

Kompresi efektif untuk pengobatan dan pencegahan insufisiensi vena kronis dan sindrom pascaflebitis dan diindikasikan untuk semua pasien. Perban elastis digunakan terlebih dahulu hingga pembengkakan dan borok telah teratasi dan ukuran kaki telah stabil; kemudian stoking kompresi siap pakai digunakan. Stoking yang memberikan tekanan distal 20-30 mm Hg diresepkan untuk varises kecil dan insufisiensi vena kronis sedang; 30-40 mm Hg untuk varises besar dan tingkat keparahan penyakit sedang; 40-60 mm Hg dan lebih untuk penyakit parah. Stoking harus dikenakan segera setelah bangun tidur, sebelum pembengkakan kaki meningkat karena aktivitas fisik. Stoking harus memberikan tekanan maksimum di area pergelangan kaki dan secara bertahap mengurangi tekanan di bagian proksimal. Kepatuhan terhadap modalitas pengobatan ini bervariasi: banyak pasien yang lebih muda atau aktif merasa stoking mengiritasi, membatasi, atau tidak sedap dipandang; pasien yang lebih tua mungkin mengalami kesulitan mengenakannya.

Kompresi pneumatik intermiten (IPC) menggunakan pompa untuk mengembang dan mengempiskan pelindung plastik berongga secara siklis. IPC memberikan kompresi eksternal dan mendorong darah dan cairan vena ke atas dasar pembuluh darah. Ini efektif untuk sindrom pascaflebitis parah dan ulkus varises vena, tetapi efeknya mungkin sebanding dengan mengenakan stoking kompresi.

Perawatan kulit sangat penting untuk ulkus stasis vena. Hampir semua ulkus sembuh dengan penggunaan sepatu bot Unna (balutan yang mengandung seng oksida) yang ditutup dengan perban kompresi dan diganti setiap minggu. Alat kompresi [misalnya, hidrokoloid seperti aluminium klorida (DuoDERM)] menyediakan lingkungan yang lembap untuk penyembuhan luka dan merangsang pertumbuhan jaringan baru. Alat ini dapat digunakan untuk mengobati ulkus guna mengurangi eksudasi, tetapi kemungkinan besar sedikit lebih efektif daripada balutan Unna biasa dan harganya mahal. Balutan biasa bersifat menyerap, yang mungkin bermanfaat untuk eksudasi yang lebih parah.

Obat-obatan tidak berperan dalam pengobatan rutin insufisiensi vena kronis, meskipun banyak pasien diberi aspirin, glukokortikoid topikal, diuretik untuk mengurangi edema, atau antibiotik. Perawatan bedah (misalnya, ligasi vena, pengupasan, rekonstruksi katup) juga umumnya tidak efektif. Cangkok kulit autologus atau kulit yang dibuat dari keratosit epidermal atau fibroblas dermal dapat menjadi pilihan bagi pasien dengan ulkus vena yang resistan ketika semua tindakan lain telah gagal, tetapi cangkok dapat mengalami ulserasi kembali jika hipertensi vena yang mendasarinya tidak diperbaiki.