Kegagalan beberapa organ

Kegagalan organ ganda pertama kali dijelaskan pada pasien bedah; kemudian diidentifikasi sebagai sindrom terpisah (Baue A., 1975; 1980). Menurut VA Gologorsky dkk. (1985), AV Konychev (1988), J. Zahringer dkk. (1985), kegagalan organ ganda dapat dianggap sebagai kegagalan respons adaptasi organ, dan sifat nonspesifik dari perubahan yang muncul dalam kasus ini terwujud dalam keseragaman gangguan terlepas dari faktor etiologi dan proses patologis yang menyebabkannya.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Bagaimana kegagalan banyak organ berkembang?

Kegagalan banyak organ disertai dengan gangguan metabolisme yang signifikan.

Katabolisme protein otot (atau "autokanibalisme") terutama terlihat pada tahap terminal penyakit. Hal ini disebabkan oleh terganggunya pemanfaatan substrat energi normal - karbohidrat dan lemak pada pasien dalam kondisi yang sangat serius dengan terbentuknya defisit energi yang tidak dapat diperbaiki dan perkembangan metabolisme energi yang bergantung pada protein, yang didasarkan pada aktivasi proteolisis dan pemecahan protein struktural organ vital dan jaringan otot.

Zat-zat yang disekresikan oleh toksin mikroba dan virus yang diaktifkan, makrofag, mastosit, leukosit (leukotrien, enzim lisosomal, radikal oksigen, berbagai zat aktif biologis) sendiri mampu menyebabkan kerusakan sel dan jaringan. Oksidasi radikal bebas, salah satu mekanisme universal kerusakan sel, memiliki peran khusus dalam patogenesis kegagalan banyak organ.

Telah terkumpul materi tentang peran utama kelainan sistem imun dan proses septik dalam kegagalan banyak organ, dan di antara agen penyebab sepsis, yang terpenting adalah bakteri gram negatif yang menembus dari saluran cerna pasien ke dalam darah dan organ, sehubungan dengan itu telah dikemukakan bahwa saluran cerna merupakan semacam pembangkit kegagalan banyak organ.

Ciri-ciri perkembangan kegagalan organ multipel

Ciri-ciri umum pasien dalam kondisi kritis adalah infeksi, trauma, peradangan, hipoperfusi jaringan, dan hipermetabolisme. Hasilnya adalah perkembangan kegagalan beberapa organ.

Setiap trauma menyebabkan perkembangan berbagai proses patofisiologis multifokal. Mediator memainkan peran utama dalam asal mula kerusakan sel pada organ dan jaringan. Pelepasannya bergantung pada tingkat keparahan trauma dan syok, aktivasi berbagai kaskade mediator selama kerusakan pascatrauma (pascaoperasi). Tingkat kerusakan yang terjadi selama hari pertama setelah trauma memengaruhi hasil kegagalan berbagai organ. Mediator inflamasi - indikator kerusakan organ - berfungsi untuk memperjelas prognosis ini.

Jika terjadi kegagalan banyak organ, hal-hal berikut ini adalah yang paling penting:

• racun bakteri,
• mediator inflamasi,
• kerusakan endotel,
• gangguan homeostasis,
• kerusakan pada mikrosirkulasi.

Akibat hipoksia dan reperfusi, terjadi agregasi dan adhesi neutrofil, bersamaan dengan aktivasi endotelium. Neutrofil menggunakan mediatornya, yaitu radikal oksigen, mieloperoksidase, hipoklorit, dan protease. Semuanya menghancurkan membran sel pada organ dan jaringan serta memperparah hipoksia jaringan.

Pada fase awal trauma dan syok, sistem komplemen, koagulasi, fibrinolisis, dan sistem kallikrein-kinin diaktifkan. Trauma jaringan mengaktifkan komplemen melalui jalur alternatif, dan bakteri melalui jalur klasik dan alternatif. Komplemen yang diaktifkan meningkatkan produksi sitokin proinflamasi [TNF, IL-1, faktor pengaktif trombosit (PAF)] oleh makrofag. Kompleks serangan membran komplemen (C5b-C9) menyebabkan produksi mediator inflamasi sekunder PGE2, tromboksan, dan leukotrien. Konsentrasi C3a dan C5b-C9 pada hari pertama setelah trauma lebih tinggi pada pasien yang mengalami kegagalan banyak organ. Pelepasan radikal bebas, protease, histamin, kompleks C5b-C9, dan trombin menyebabkan peningkatan ekspresi P- dan L-selectin dan peningkatan adhesi neutrofil ke endotelium, yang berkontribusi terhadap peningkatan kerusakan jaringan lebih lanjut dan memperburuk tingkat keparahan kegagalan banyak organ.

Pada tahap awal trauma berat, sejumlah besar sel diaktifkan, yang mensintesis mediator yang memiliki efek toksik pada jaringan. Hasil dari aksi mediator adalah reaksi inflamasi sistemik. Dalam banyak kasus, peradangan sistemik menyebabkan hipoksia dan kerusakan fungsi organ dengan perkembangan kegagalan banyak organ. Hipoksia dan kerusakan reperfusi menyebabkan nekrosis enterosit dan meningkatkan permeabilitas dinding usus. Di usus kecil dan besar (sudah pada tahap awal syok), bakteri dan toksinnya ditranslokasi dari lumen usus ke dalam aliran darah. Hipoksia dinding usus menyebabkan aktivasi jaringan limfoid yang terkait dengan usus. Sejumlah besar mediator inflamasi (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lisozim, histamin, diphensin) memasuki aliran darah sistemik, menyebabkan insufisiensi vaskular. Penyebab utamanya dianggap oksida nitrat (NO). Peningkatan produksi NO terjadi selama hipoksia karena induksi NO sintase di paru-paru, hati, limpa dan usus. Sistem renin-angiotensin memainkan peran penting dalam pengaturan aliran darah organ. Angiotensin II adalah mediator yang meningkatkan resistensi vaskular total dan mengurangi aliran darah mesenterika. Ada korelasi positif antara kandungan fosfolipase A2 (PLA2), perkembangan ARDS dan mortalitas. Kerusakan iskemik pada mukosa usus selama syok disertai dengan translokasi bakteri dan peningkatan PLA2. Mukosa usus mengandung sejumlah besar PLA2, yang menjadi hiperaktif selama hipoperfusi organ. Di bawah aksi PLA2, lipid proinflamasi lisofosfolipid (prekursor PAF) dan asam arakidonat (substrat untuk sintesis eikosanoid) disintesis. Hasilnya adalah percepatan dan intensifikasi proses kerusakan jaringan.

Sistem koagulasi sudah pada tahap awal berpartisipasi dalam patogenesis kegagalan banyak organ. Aktivasi pembentukan trombin eksternal dan internal terjadi, yang merangsang ekspresi P-selectin pada sel endotel, mengubah fibrinogen menjadi monomer fibrin dan mendorong pembentukan trombus darinya. Deposisi fibrin dalam lumen alveoli, peningkatan permeabilitas vaskular dan transudasi protein plasma ke dalam ruang interstisial jaringan paru-paru menyebabkan perkembangan ARDS. Aktivasi koagulasi oleh jalur ekstrinsik terjadi dengan partisipasi jaringan dan faktor koagulasi VII. Faktor jaringan terkandung dalam banyak jaringan, termasuk otak, endotelium, makrofag, dan interstitium alveoli paru. Deposisi fibrin, dikombinasikan dengan penghambatan aktivitas fibrinolitik (peningkatan konsentrasi inhibitor aktivator plasminogen), dianggap sebagai penyebab atelektasis, ketidakseimbangan ventilasi/perfusi, dan kerusakan morfologis pada struktur alveolar paru-paru. Hiperkoagulasi berkontribusi pada perkembangan sindrom DIC, deposisi fibrin di tempat tidur mikrovaskular mengurangi aliran darah jaringan dan mempercepat perkembangan kegagalan banyak organ. Aktivitas prokoagulan yang tinggi merupakan ciri khas pasien dengan trauma dan sepsis, yang menyebabkan disfungsi organ dalam rantai kerusakan mediator, terutama di paru-paru. PAF merupakan mediator toksik yang menyebabkan perkembangan kegagalan banyak organ karena peningkatan permeabilitas vaskular.

Aktivasi sistem koagulasi dan penghambatan fibrinolisis menyebabkan hipoperfusi organ yang parah. Aspek negatif dari fenomena ini dikoreksi dengan bantuan protein C yang diaktifkan. Ia memiliki efek antiinflamasi, antikoagulan, dan profibrinolitik. Protein C yang diaktifkan menurunkan faktor koagulasi Va dan VIlla, yang mengurangi proses pembentukan trombus dan menghambat sintesis trombin. Fibrinolisis diaktifkan sebagai akibat dari penekanan inhibitor aktivator plasminogen. Tindakan protein C yang diaktifkan menyebabkan pelestarian fungsi endotel karena penurunan interaksi leukosit dan selektin pada endotelium. Sintesis sitokin (terutama TNF) oleh monosit menurun. Endotelium terlindungi dari apoptosis. Protein C yang diaktifkan memiliki efek antiinflamasi pada neutrofil dan sel endotel.

Pada pasien dalam kondisi kritis (akibat defisiensi imun sekunder yang parah), peningkatan kerentanan terhadap infeksi dicatat. Ada hubungan antara kondisi pasien yang parah dan perkembangan komplikasi infeksi umum. Kondisi kritis pasien selalu, karena alasan objektif, disertai dengan sejumlah besar komplikasi infeksi. Gangguan pada sistem imun dalam kondisi kritis berkontribusi pada terjadinya infeksi dan kegagalan banyak organ secara bersamaan.

Saat ini, isu mengenai penyertaan defisiensi sistem imun (imunodefisiensi sekunder) dalam definisi kegagalan banyak organ sedang dipertimbangkan.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gejala kegagalan banyak organ

Gejala klinis kegagalan banyak organ dan memburuknya prognosis penyakit paling sering disebabkan oleh gangguan gabungan pada sistem kardiovaskular, pernapasan, fungsi ginjal, dan hati.

Ada beberapa tahap kegagalan organ ganda - laten, terbuka, dekompensasi, dan terminal. Namun, diagnosis tepat waktu dari kegagalan organ ganda menghadirkan kesulitan yang signifikan: hanya dengan studi khusus atau analisis retrospektif terungkap bahwa bahkan pada tahap awal penyakit, pasien mengalami kegagalan laten pada banyak organ. Diagnosis yang terlambat dari kegagalan organ ganda dijelaskan tidak hanya oleh berbagai tingkat kerusakan pada organ dan sistem individu, tetapi juga oleh sensitivitas yang tidak memadai dari metode yang digunakan untuk menilai fungsinya.

Apakah sindrom kegagalan organ multipel berkembang pada anak-anak dengan penyakit menular? Dapat dikatakan bahwa sindrom ini memanifestasikan dirinya dalam bentuk penyakit yang paling parah. Pada anak-anak dengan bentuk penyakit menular yang ringan, gejala klinis kerusakan pada organ individu biasanya tidak ditentukan. Namun, dengan bantuan tes laboratorium dan instrumental, sering kali mungkin untuk mendeteksi kegagalan organ multipel yang terkompensasi atau subkompensasi, yang dapat diartikan sebagai tahap awal kegagalan organ multipel, kesiapan untuk kerusakan total kemampuan kompensasi tubuh. Penentuan yang tepat waktu dan terperinci tentang keadaan fungsional organ dan sistem pada tahap awal kegagalan organ multipel, serta ketersediaan cadangan untuk kompensasinya akan memungkinkan pemilihan rentang intervensi terapeutik yang optimal dan cara penerapannya, mencegah perkembangan kegagalan organ multipel yang jelas secara klinis.

Seiring meningkatnya keparahan sindrom toksik pada anak-anak, gangguan hemodinamik pada kulit, ginjal, dan hati berkembang, hingga berkembang menjadi iskemia, blokade sirkulasi, yang ditemukan pada pasien dengan bentuk toksikosis paling parah pada tahap terminal penyakit. Sejalan dengan gangguan hemodinamik, berbagai metabolit dengan sifat toksik terakumulasi dalam darah anak-anak, yang menunjukkan adanya pelanggaran fungsi ekskresi ginjal, hati, dan saluran pencernaan. Pelanggaran proses biokimia detoksifikasi di hati juga ditunjukkan dengan akumulasi amonia dalam darah anak-anak dengan toksikosis, karena reaksi mengubah amonia toksik menjadi urea yang relatif tidak berbahaya adalah salah satu yang paling stabil secara filogenetik. Hal yang sama dapat dikatakan tentang akumulasi fenol bebas dalam darah, yang mengikat asam glukuronat atau asam sulfat di hati dan harus dikeluarkan dalam bentuk ini bersama urin. Akumulasi peptida berbobot sedang dalam darah (biasanya 90% di antaranya dikeluarkan melalui ginjal) merupakan bukti gagal ginjal. Selain itu, kami telah menetapkan bahwa kapasitas pengikatan albumin, yang merupakan penyerap utama racun yang beredar di dalam darah, juga menurun tajam sebanding dengan tingkat keparahan sindrom toksik, derajat toksemia.

Akibatnya, retensi metabolit dalam darah anak-anak pada puncak manifestasi klinis toksikosis disebabkan tidak hanya oleh alasan mekanis yang terkait dengan penurunan asupan (pengiriman) racun ke organ-organ yang mengeluarkannya, tetapi juga oleh gangguan seluruh kompleks detoksifikasi, termasuk tahap transformasi biokimia awal metabolit dan proses eliminasinya dari tubuh. Pada saat yang sama, kami percaya bahwa pemicu perkembangan endotoxemia pada anak-anak dengan toksikosis adalah reaksi sentralisasi sirkulasi sistemik, yang merupakan penyebab utama hipoksia sirkulasi organ dan jaringan tubuh anak. Tidak diragukan lagi, sejumlah organ yang terlibat langsung dalam pengaturan sindrom adaptasi yang dijelaskan oleh G. Selye (1955) memiliki dampak langsung pada implementasi dan pemeliharaan sentralisasi hemodinamik. Ini termasuk, khususnya, hormon sistem renin-angiotensin, kelenjar adrenal (katekolamin, GCS, aldosteron), kelenjar pituitari (vasopresin), serta sejumlah zat aktif biologis yang terlibat dalam pengaturan sirkulasi darah dan memengaruhi permeabilitas dinding pembuluh darah: histamin, serotonin, kinin, dll., yang dilepaskan dari sel depot sebagai akibat dari reaksi stres pada anak-anak dengan bentuk penyakit menular yang parah.

Kehadiran mereka yang lama dalam darah yang beredar menentukan pelestarian sentralisasi sirkulasi darah yang sama lamanya, dan karenanya, "pencurian" sirkulasi organ dan jaringan tubuh. Rupanya, pada usia dini, reaksi stres (pada dasarnya, protektif) tubuh dalam keadaan tertentu (ini termasuk karakteristik anatomi dan fisiologis anak-anak, dan karakteristik infeksi - virulensinya) berubah menjadi tekanan - proses patologis yang memperdalam diri, yang sangat berbahaya bagi anak dalam hal prognosis.

Biasanya, penggunaan sebagian besar hormon, zat aktif biologis, dan metabolit terjadi di hati. Dalam patologi infeksi, peningkatan produksi zat-zat ini, dikombinasikan dengan penekanan fungsi hati, menyebabkan akumulasi dan pemeliharaan konsentrasi tinggi dalam darah dalam jangka panjang. Efek patologisnya dalam tubuh ditingkatkan karena fakta bahwa dengan perkembangan sindrom toksik pada anak-anak, terjadi inaktivasi inhibitor dan inaktivator spesifiknya yang beredar dalam darah.

Akibatnya, dalam patogenesis kegagalan banyak organ, yang secara alami berkembang pada anak-anak dengan toksikosis, faktor utamanya adalah stres infeksi, gangguan sirkulasi sistemik dengan perkembangan iskemia sebagian besar organ dan jaringan tubuh anak, peningkatan hipoksia dan gangguan metabolisme progresif dengan akumulasi produk metabolisme, penekanan kekebalan dan kemampuan perlindungan penghalang biologis untuk mikroflora dan zat-zat beracunnya, peningkatan konsentrasi semua jenis racun dalam darah, termasuk mikroba dan racunnya, serta hormon dan zat aktif biologis. Selain itu, retensi zat-zat beracun dalam tubuh anak yang sakit disebabkan tidak hanya oleh penurunan kemampuan untuk mengirimkan racun ke organ-organ ekskresi, tetapi juga oleh gangguan seluruh kompleks detoksifikasi, termasuk tahap-tahap netralisasi awal, transformasi biokimia dan eliminasi.

Kaitan ketiga dalam patogenesis kegagalan banyak organ tampaknya adalah pembentukan banyak lingkaran setan, yang saling memperburuknya yang berujung pada hasil fatal yang tak terelakkan. Sebagai aturan, lingkaran setan didasarkan pada reaksi adaptif yang akhirnya berubah menjadi reaksi patologis. Dekompensasi sistem kardiovaskular, ginjal dan (atau) hati juga merupakan penyebab stimulasi jangka panjang terkuat dari pusat vegetatif otak dan sistem hipofisis-adrenal. Kami menemukan penipisan sistem ini saat mempelajari patogenesis insufisiensi adrenal akut pada anak-anak dengan bentuk infeksi usus akut yang parah dan infeksi meningokokus. Ditemukan hubungan antara tingkat keparahan sindrom toksik dan paresis usus, serta tingkat zat toksik (misalnya, PSM, yang terakumulasi selama toksikosis) dan insufisiensi fungsional ginjal dan hati. Ini berarti bahwa dengan munculnya dekompensasi fungsional bahkan pada satu organ sistem detoksifikasi dan eliminasi, lingkaran setan pembentukan endotoksin dan pendalaman lebih lanjut dari proses patologis terbentuk. Sampai batas tertentu, perkembangan kegagalan beberapa organ menyerupai longsoran salju, yang melibatkan pergerakan segala sesuatu yang ada di jalurnya. Hal yang sama berlaku untuk tubuh anak: kegagalan dalam kerja satu organ selama penyakit menular yang parah memengaruhi kerja organ lainnya, seperti longsoran salju.

Pengobatan kegagalan banyak organ

Dengan demikian, kegagalan organ ganda pada anak-anak dengan toksikosis merupakan proses yang semakin parah, suatu varian dari lingkaran setan, yang pemicunya paling sering adalah kegagalan kardiovaskular dan ginjal-hati akut. Dengan terjadinya kegagalan organ ganda, kemungkinan hasil yang tidak baik dari penyakit meningkat secara signifikan. Pada saat yang sama, diagnosis yang tepat waktu dan taktik pengobatan yang dipilih dengan benar dapat mengurangi efek buruk dari kegagalan organ ganda dan mencegah kematian pasien.

Kegagalan banyak organ pada anak dengan toksikosis memerlukan penyertaan segera dalam kompleks perawatan metode dukungan fungsional organ-organ pendukung kehidupan (ventilasi buatan, alat pacu jantung, obat-obatan kardiotonik dan vasopresor), eliminasi ekstrakorporeal zat-zat toksik (plasmaferesis, dialisis, hemofiltrasi, hemosorpsi, dll.) sampai fungsi organ-organ detoksifikasi dan eliminasi tubuh sendiri dipulihkan, yang akan memungkinkan tubuh untuk secara mandiri mempertahankan homeostasis.