Keracunan endogen, atau endotoksikosis

Dari sudut pandang umum, istilah “keracunan endogen” (endotoksikosis) menunjukkan kondisi patologis (sindrom) yang berkembang pada berbagai penyakit karena akumulasi berbagai racun yang berasal dari endogen di dalam tubuh karena fungsi sistem detoksifikasi biologis alami yang tidak memadai.

Dengan demikian, perkembangan keracunan endogen (toksikokinetik) dan manifestasi klinisnya (toksikodinamik) tunduk pada hukum umum tindakan toksik yang dibahas di atas.

Hasil penelitian ilmiah yang dilakukan selama 10-15 tahun terakhir telah memungkinkan kita untuk merumuskan konsep substrat biokimia keracunan endogen, yang paling sering berupa sejumlah zat dengan berat molekul sedang. Secara klinis, sindrom ini pertama kali dijelaskan oleh L. Babb (1971) pada pasien dengan gagal ginjal kronis dengan sindrom neurotoksik yang nyata. Ini mencakup produk metabolisme akhir, metabolisme antara dan metabolisme yang diubah, dan kadarnya dalam darah berkorelasi dengan tingkat keparahan kondisi pasien, tingkat manifestasi klinis dan laboratorium keracunan, dan mortalitas.

Dalam kumpulan umum zat dengan berat molekul sedang, oligopeptida dengan berat molekul hingga 10 kD harus dibedakan terlebih dahulu, di antaranya dibedakan peptida pengatur dan non-pengatur.

Peptida pengatur adalah hormon yang berperan penting dalam proses kehidupan, memastikan homeostasis dan patogenesis berbagai penyakit, misalnya, neurotensin, neurokinin, endorfin, peptida usus vasoaktif, somatostatin dan lainnya, memberikan analisis pengaruh lingkungan eksternal pada tubuh.

Peptida non-pengatur merupakan zat aktif biologis, racun yang masuk dari luar (bakteri, luka bakar, usus, dsb.) atau terbentuk di dalam tubuh akibat autolisis, iskemia atau hipoksia organ, proteolisis intensif terhadap produk berbagai proses metabolisme, dan kelompok peptida teridentifikasi yang paling luas adalah fragmen kolagen, fibrinogen, dan protein plasma darah lainnya yang dikeluarkan melalui urin dalam berbagai penyakit dan sindrom: luka bakar, gagal ginjal dan hati, cedera dengan kompresi jaringan, infeksi (terutama sepsis), pankreatitis, penyakit onkologis dan autoimun, dsb.

Selain itu, ada pula sekelompok besar zat non-protein dengan molekul sedang dan molekul rendah - metabolit, katabolik dan anabolik, yang aktivitas biologisnya sangat beragam, mulai dari partisipasi dalam kerja homeostasis hingga tindakan mengubah dalam konsentrasi toksik. Ini termasuk, misalnya, urea, kreatinin, kolesterol, bilirubin, dll.

Komponen individu dari kumpulan molekul medium:

• memiliki efek neurotoksik,
• menyebabkan imunodepresi sekunder,
• memiliki efek penghambatan pada eritropoiesis, biosintesis protein dan nukleotida, respirasi jaringan, meningkatkan permeabilitas membran, meningkatkan peroksidasi lipid,
• memiliki efek sitotoksik,
• mengganggu keseimbangan natrium-kalium, mikrosirkulasi darah, getah bening, dll.

Jelaslah bahwa proses patologis utama endotoksikosis terjadi pada tingkat seluler dan molekuler dan dikaitkan dengan perubahan sifat membran sel, yang menyebabkan terganggunya homeostasis intraseluler.

Berdasarkan data di atas, alasan utama perkembangan sindrom endotoksikosis dalam kondisi kritis adalah akumulasi kumpulan senyawa molekul sedang dengan berbagai aktivitas biologis sebagai akibat dari degradasi protein patologis akibat peningkatan proteolisis dan efek destruktif lainnya yang bertujuan untuk segera memasok tubuh dengan serangkaian asam amino tertentu yang diperlukan dalam kondisi ekstrem untuk memastikan pembentukan hormon dan enzim, regenerasi protein, hematopoiesis, dan fungsi fisiologis lainnya. Ketika senyawa molekul sedang ini terbentuk, semacam "lingkaran setan" terbentuk, di mana peningkatan konsentrasi dalam darah dan konsumsi zat-zat ini memerlukan produksi lebih lanjut yang bersifat patologis. Oleh karena itu, tujuan utama dari tindakan detoksifikasi terapeutik dianggap sebagai hemokoreksi, yang bertujuan untuk mengurangi konsentrasi senyawa molekul sedang yang paling aktif secara biologis dalam darah atau menetralkannya.

Dalam toksikologi klinis, konsep endotoksikosis telah lama dikaitkan terutama dengan kerusakan toksik pada hati dan ginjal sebagai komponen penting dari sistem detoksifikasi alami tubuh. Tanda-tanda klinis dan laboratorium endotoksikosis terdeteksi pada tahap somatogenik keracunan dengan zat hepatotoksik dan nefrotoksik 3-4 hari setelah timbulnya penyakit selama pembentukan gagal hati dan ginjal. Namun, endotoksikosis juga berkembang pada tahap toksikogenik keracunan akut dengan zat-zat dengan efek neuro dan psikotropika segera setelah trauma kimia tanpa gangguan fungsi hati dan ginjal yang nyata.

Bahkan setelah masuk rumah sakit, 80% pasien berat dan cukup berat (koma) menunjukkan peningkatan kadar "molekul sedang" dalam darah hingga 23-83% dari normal. Pada saat yang sama, peningkatan signifikan dalam aktivitas agregasi eritrosit, trombosit, dan LED dicatat (masing-masing sebesar 40,8, 80, dan 65%). Pada saat yang sama, konsentrasi kritis dari zat-zat beracun di atas dalam darah ditentukan, yang menunjukkan intensitas tinggi trauma kimia pada tubuh, dan penanda toksisitas darah yang paling informatif adalah kadar "molekul sedang" di dalamnya dan tingkat peningkatan indeks keracunan leukosit dan indeks pergeseran neutrofil.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pengobatan keracunan endogen

Selama berabad-abad, arah utama dalam pengobatan keracunan adalah penggunaan penawar racun, yang dimulai pada awal era baru (Avicenna, sekitar 1000 M), yang dalam banyak kasus tidak memberikan hasil klinis yang diharapkan selama penilaian ahli lebih lanjut atas penerapan praktisnya. Kembali pada tahun 60-an abad ke-20, ketika pengalaman klinis dari departemen toksikologi khusus pertama terakumulasi, penggunaan penawar racun - analeptik dalam keracunan dengan pil tidur dan narkotika dihentikan karena efisiensinya yang rendah dan risiko komplikasi. Kemudian, pada akhir abad tersebut, menjadi jelas bahwa penerapan efek klinis farmakoterapi pada keracunan akut umumnya terhambat oleh blokade toksikogenik dari banyak reseptor obat dan perkembangan hipoksia, yang menyebabkan tidak adanya atau distorsi hasil yang diharapkan. Arah sejarah kedua dalam pengobatan toksikosis adalah penggunaan metode untuk merangsang detoksifikasi alami tubuh dalam bentuk apa yang disebut sediaan galenik (Galen, ca. 200 M), yang telah tersedia di apotek mana pun sejak zaman kuno sebagai agen emetik, pencahar, dan diuretik yang berasal dari tumbuhan, yang disebut "Alexipharmica".

Kemudian, seiring berkembangnya toksikologi klinis umum dan resusitasi, yang memungkinkan dukungan efektif terhadap fungsi vital dasar tubuh, termasuk detoksifikasi, menjadi mungkin untuk merangsang fungsi vital dasar tubuh secara signifikan, yang, atas saran Akademisi Yu. M. Lopukhin (1989), disebut "terapi eferen" dan segera menjadi arah utama dalam pengobatan keracunan.

Arah ketiga, yang tujuannya adalah untuk mengurangi konsentrasi racun langsung dalam darah, meliputi pertumpahan darah, yang tampaknya sudah digunakan di Mesir Kuno, dan operasi penggantian sebagian darah pasien dengan darah donor yang dikembangkan kemudian oleh OS Glozman (1963). Ide ini menemukan solusi lebih lanjut dalam bentuk pemodelan berbagai perangkat untuk pemurnian darah ekstrakorporeal, yang pertama adalah "ginjal buatan" (1960-an) dan perangkat untuk hemosorpsi (1970-an).

1. Dengan mempertimbangkan arahan yang ditetapkan secara tradisional dalam penanganan toksikosis akut, EA Luzhnikov (1977) mengusulkan klasifikasi klinis metode detoksifikasi modern, yang saat ini banyak digunakan dalam ilmu dan praktik kedokteran. Menurut klasifikasi ini, kelompok terpisah pertama (A) mencakup metode untuk merangsang proses alami detoksifikasi, eliminasi, biotransformasi, pengangkutan, dan pengikatan racun.
2. Kelompok terpisah kedua (B) menyajikan semua metode detoksifikasi fisikokimia buatan, yang dinamakan demikian sehubungan dengan saluran tambahan ekstrakorporeal (seringkali perangkat keras) yang dibuat secara artifisial untuk membuang zat beracun, yang dirancang untuk membongkar sistem detoksifikasi alami dan bahkan menggantinya untuk sementara.
3. Kelompok ketiga yang terpisah (C) berisi semua sediaan farmakologis untuk terapi spesifik (penawar) keracunan, yang, karena alasan yang disebutkan di atas, menempati tempat sederhana dalam gudang agen detoksifikasi dan digunakan terutama pada tahap pra-rumah sakit.

Selain metode detoksifikasi aktif, yang memiliki sifat pengobatan etiologi dan karenanya paling efektif pada fase paling awal dari tahap toksikogenik keracunan (koreksi toksikokinetik), dalam bentuk penyakit yang rumit, seiring meningkatnya keparahannya, peran terapi simtomatik meningkat, biasanya memiliki kandungan resusitasi, yang memungkinkan mempertahankan fungsi minimum tertentu dari organ vital untuk memastikan kemungkinan tindakan detoksifikasi (koreksi toksikodinamik). Paling sering, jenis komplikasi utama adalah sindrom patologis yang diketahui: syok toksik, gagal ginjal akut, ensefalopati toksik-hipoksia, kardiomiopati, dan endotoksikosis.

Dalam kasus keracunan endogen, perhatian utama diberikan pada pengobatan penyakit yang mendasari yang menyebabkan perkembangan sindrom ini (keracunan, luka bakar, hepato dan nefropati, pankreatitis, dll.), Namun, metode terapi detoksifikasi eferen selalu menempati tempat penting dalam kompleks tindakan pengobatan, terutama hemosorpsi, dialisis dan HF, plasmaferesis.

Dalam toksikologi klinis, penggunaan awal terapi eferen berkontribusi terhadap pengurangan nyata dalam tingkat keparahan keracunan endogen dan pencegahan kerusakan banyak organ.

Pada keracunan akut, sindrom keracunan endogen hanya terwujud dalam fase somatogenik penyakit akibat luka bakar kimiawi pada saluran pencernaan, perkembangan gagal ginjal dan hati, serta ensefalopati toksik-hipoksia.

Pada fase toksikogenik, fenomena keracunan endogen hilang secara spontan selama terapi detoksifikasi eferen yang bertujuan membuang eksotoksikan utama penyebab keracunan akut dari tubuh.