Kolelitiasis: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Kolelitiasis mengacu pada adanya satu atau lebih batu (batu empedu) di kantong empedu.

Di Amerika Serikat, 20% dari orang yang berusia di atas 65 tahun memiliki batu empedu, dan sebagian besar gangguan saluran empedu ekstrahepatik disebabkan oleh kolelitiasis. Batu empedu mungkin tidak bergejala atau menyebabkan kolik bilier tetapi tidak menyebabkan dispepsia. Komplikasi utama lain dari kolelitiasis meliputi kolesistitis; obstruksi saluran empedu (batu di saluran empedu), terkadang disertai infeksi (kolangitis); dan pankreatitis bilier. Diagnosis biasanya dilakukan dengan USG. Jika kolelitiasis menyebabkan komplikasi, kolesistektomi mungkin diperlukan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Apa penyebab kolelitiasis?

Faktor risiko batu empedu meliputi jenis kelamin perempuan, obesitas, usia, etnis (Indian Amerika di Amerika Serikat), pola makan Barat, dan riwayat keluarga.

Batu empedu dan lumpur empedu terbentuk dari berbagai jenis zat.

Batu kolesterol merupakan penyebab lebih dari 85% batu empedu di negara-negara Barat. Tiga kondisi diperlukan untuk pembentukan batu empedu kolesterol.

1. Empedu jenuh dengan kolesterol. Biasanya, kolesterol yang tidak larut dalam air menjadi larut dalam air saat dikombinasikan dengan garam empedu dan lesitin. Misel campuran terbentuk. Hipersaturasi empedu dengan kolesterol dapat terjadi akibat peningkatan sekresi kolesterol (misalnya, pada diabetes), penurunan sekresi garam empedu (misalnya, pada malabsorpsi lemak), atau defisiensi lesitin (misalnya, pada kelainan genetik yang menyebabkan bentuk kolestasis herediter intrahepatik progresif).
2. Kolesterol berlebih mengendap dari larutan sebagai kristal mikro padat. Pengendapan dipercepat oleh musin, fibronektin, suglobulin, atau imunoglobulin. Apolipoprotein AI dan A-II dapat memperlambat proses tersebut.
3. Mikrokristal membentuk kompleks. Proses agregasi difasilitasi oleh musin, penurunan kontraktilitas kandung empedu (yang merupakan akibat langsung dari kelebihan kolesterol dalam empedu) dan aliran isi yang lebih lambat melalui usus, yang memfasilitasi transformasi bakteri dari asam kolat menjadi asam deoksikolat.

Endapan empedu terdiri dari kalsium bilirubinat, mikrokristal kolesterol, dan musin. Endapan terbentuk akibat stagnasi di kantong empedu, yang terjadi selama kehamilan atau nutrisi parenteral total (TPN). Endapan biasanya asimtomatik dan menghilang jika kondisi pertama pembentukan batu dihilangkan. Di sisi lain, endapan dapat menyebabkan kolik bilier, pembentukan batu empedu, atau pankreatitis.

Batu pigmen hitam berukuran kecil dan keras, terdiri dari kalsium bilirubinat dan garam kalsium anorganik (misalnya, kalsium karbonat, kalsium fosfat). Faktor-faktor yang mempercepat pembentukan batu termasuk alkoholisme, hemolisis kronis, dan usia lanjut.

Batu pigmen cokelat bersifat lunak dan berminyak, terdiri dari bilirubinat dan asam lemak (kalsium palmitat atau stearat). Batu ini terbentuk akibat infeksi, infestasi parasit (misalnya cacing hati di Asia), dan peradangan.

Batu empedu membesar dengan kecepatan sekitar 1–2 mm per tahun, mencapai ukuran yang dapat menyebabkan masalah tertentu dalam waktu 5–20 tahun. Sebagian besar batu empedu terbentuk di kantong empedu, tetapi batu pigmen cokelat dapat terbentuk di saluran empedu. Batu empedu dapat bermigrasi ke saluran empedu setelah kolesistektomi atau, terutama dalam kasus batu pigmen cokelat, terbentuk di atas penyempitan akibat stasis.

Gejala penyakit kolelitiasis

Batu empedu tidak bergejala pada 80% kasus; pada 20% sisanya, gejalanya berkisar dari kolik bilier dan tanda-tanda kolesistitis hingga kolangitis yang parah dan mengancam jiwa. Pasien dengan diabetes cenderung mengalami manifestasi penyakit yang sangat parah. Batu dapat bermigrasi ke duktus sistikus tanpa manifestasi klinis. Namun, ketika duktus sistikus tersumbat, biasanya terjadi nyeri (kolik bilier). Nyeri terjadi di hipokondrium kanan, tetapi sering kali dapat terlokalisasi atau bermanifestasi di bagian lain perut, terutama pada pasien diabetes dan orang tua. Nyeri dapat menjalar ke punggung atau lengan. Nyeri dimulai secara tiba-tiba, menjadi semakin intens selama 15 menit hingga 1 jam, tetap konstan selama 1-6 jam berikutnya, kemudian secara bertahap menghilang setelah 30-90 menit, memperoleh karakter nyeri tumpul. Nyeri biasanya parah. Mual dan muntah sering terjadi, tetapi tidak terjadi demam atau menggigil. Palpasi menunjukkan nyeri sedang di hipokondrium kanan dan epigastrium, tetapi gejala peritoneal tidak muncul, dan nilai laboratorium dalam batas normal. Di antara episode nyeri, pasien merasa puas.

Meskipun nyeri seperti kolik bilier dapat terjadi setelah makan makanan berat, makanan berlemak bukanlah pemicu spesifik. Gejala dispepsia seperti bersendawa, kembung, muntah, dan mual tidak sepenuhnya terkait dengan penyakit kandung empedu. Gejala-gejala ini dapat terlihat pada kolelitiasis, penyakit tukak lambung, dan gangguan gastrointestinal fungsional.

Tingkat keparahan dan frekuensi kolik bilier berkorelasi lemah dengan perubahan patologis pada kantong empedu. Kolik bilier dapat berkembang bahkan tanpa adanya kolesistitis. Namun, jika kolik berlangsung lebih dari 6 jam, disertai muntah atau demam, ada kemungkinan besar terjadinya kolesistitis akut atau pankreatitis.

Diagnosis penyakit kolelitiasis

Batu empedu diduga ada pada pasien dengan kolik bilier. Tes laboratorium biasanya tidak informatif. Ultrasonografi abdomen merupakan metode diagnostik utama untuk kolesistolitiasis, dengan sensitivitas dan spesifisitas 95%. Lumpur empedu juga dapat dideteksi. CT dan MRI, serta kolesistografi oral (jarang digunakan saat ini, tetapi cukup informatif) merupakan alternatif. Ultrasonografi endoskopi khususnya informatif dalam mendiagnosis batu empedu yang lebih kecil dari 3 mm ketika metode lain memberikan hasil yang ambigu. Batu empedu asimtomatik sering terdeteksi secara tidak sengaja selama pemeriksaan yang dilakukan untuk indikasi lain (misalnya, 10-15% batu non-kolesterol yang mengalami kalsifikasi terlihat pada radiografi polos).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pengobatan penyakit kolelitiasis

Batu Empedu Asimptomatik

Manifestasi klinis batu empedu asimtomatik terjadi pada rata-rata 2% pasien per tahun. Sebagian besar pasien dengan kolesistolitiasis asimtomatik tidak menganggap perlu adanya ketidaknyamanan, biaya, dan risiko intervensi bedah untuk mengangkat organ yang penyakitnya mungkin tidak pernah bermanifestasi secara klinis, meskipun ada semua kemungkinan komplikasi. Namun, pada pasien diabetes, batu empedu asimtomatik harus diangkat.

Batu empedu dengan gejala klinis

Meskipun kolik bilier terjadi secara spontan dalam kebanyakan kasus, tanda-tanda patologi bilier muncul kembali pada 20-40% pasien per tahun, dan komplikasi seperti kolesistitis, koledokolitiasis, kolangitis, dan pankreatitis berkembang pada 1-2% pasien setiap tahunnya. Jadi, semuanya merupakan indikasi untuk pengangkatan kantong empedu (kolesistektomi).

Kolesistektomi terbuka, yang melibatkan laparotomi, merupakan prosedur yang aman dan efektif. Jika dilakukan secara rutin sebelum timbul komplikasi, angka kematian keseluruhan tidak melebihi 0,1-0,5%. Namun, kolesistektomi laparoskopi telah menjadi metode pilihan. Jenis operasi ini menghasilkan pemulihan yang lebih cepat, dengan sedikit ketidaknyamanan pascaoperasi, hasil kosmetik yang lebih baik, dan tidak ada komplikasi pascaoperasi atau kematian yang memburuk. Pada 5% kasus, karena kesulitan dalam visualisasi anatomi penuh dari kantong empedu atau kemungkinan komplikasi dengan kolesistektomi laparoskopi, operasi terbuka digunakan. Usia lanjut umumnya meningkatkan risiko jenis intervensi apa pun.

Pada pasien dengan kolik bilier, episode nyeri biasanya menghilang setelah kolesistektomi. Untuk alasan yang tidak dapat dijelaskan, sejumlah pasien dengan dispepsia dan intoleransi lemak sebelum operasi mengalami gejala-gejala ini yang menghilang setelah operasi. Kolesistektomi tidak menyebabkan masalah gizi, dan tidak ada pantangan makanan yang diperlukan setelah operasi. Beberapa pasien mengalami diare, sering kali karena malabsorpsi garam empedu.

Pada pasien yang dikontraindikasikan untuk pembedahan atau yang berisiko tinggi terhadap pembedahan (misalnya, karena komorbiditas atau usia lanjut), pelarutan batu empedu dengan asam empedu oral selama beberapa bulan terkadang dapat digunakan. Batu harus kolesterol (radiolusen pada rontgen polos abdomen) dan kantong empedu tidak boleh tersumbat, seperti yang dikonfirmasi oleh koleskintigrafi atau, jika memungkinkan, kolesistografi oral. Namun, beberapa dokter percaya bahwa batu di leher duktus sistikus tidak menyebabkan obstruksi duktus sistikus dan oleh karena itu tidak merekomendasikan koleskintigrafi atau kolesistografi oral. Ursodiol (asam ursodeoksikolat) 8-10 mg/kg/hari secara oral dalam 2-3 dosis terbagi digunakan; dosis utama diminum di malam hari (misalnya, 2/3 atau 3/4) mengurangi sekresi dan saturasi empedu dengan kolesterol. Karena rasio luas permukaan terhadap volume yang tinggi, batu empedu kecil larut lebih cepat (misalnya, 80% batu <0,5 cm larut dalam 6 bulan). Pada batu yang lebih besar, efikasinya lebih rendah, bahkan dengan dosis asam ursodeoksikolat yang lebih tinggi (10-12 mg/kg/hari). Pada sekitar 15-20% pasien, batu <1 cm larut dalam 40% kasus setelah 2 tahun pengobatan. Namun, bahkan setelah pelarutan lengkap, batu muncul kembali pada 50% pasien dalam 5 tahun. Asam ursodeoksikolat dapat mencegah pembentukan batu pada pasien obesitas yang mengalami penurunan berat badan dengan cepat akibat operasi bypass lambung atau setelah diet rendah kalori. Metode alternatif pelarutan batu (injeksi metil tributil eter langsung ke kantong empedu) atau fragmentasinya (litotripsi gelombang ekstrakorporeal) saat ini praktis tidak digunakan, karena kolesistektomi laparoskopi merupakan pengobatan pilihan.