Koreksi kehilangan darah dalam pembedahan

Kehilangan darah dalam pembedahan merupakan aspek yang tidak dapat dihindari dari intervensi bedah. Dalam hal ini, yang penting bukan hanya lokasi intervensi bedah, tetapi juga volume, diagnosis, adanya patologi penyerta, dan kondisi awal parameter darah. Oleh karena itu, perlu untuk memprediksi volume kehilangan darah yang diharapkan, risiko perdarahan, dan kemampuan kompensasi tubuh. Semua hal di atas memengaruhi prognosis dan hasil penyakit untuk pasien tertentu. Oleh karena itu, strategi koreksi kondisi darah yang tepat waktu dan akurat dalam periode perioperatif sangat penting.

Peningkatan kehilangan darah merupakan hal yang umum terjadi di sejumlah bidang bedah. Secara khusus, ini termasuk bedah saraf, bedah jantung, onkologi, urologi, kebidanan, dan traumatologi. Oleh karena itu, ada beberapa aspek yang harus diperhatikan saat mengompensasi dan mengoreksi homeostasis darah selama intervensi bedah.

Penyelesaian tugas ini secara sukses ditentukan oleh kebutuhan untuk fokus pada sejumlah posisi kunci, dalam situasi ini - ini adalah kompensasi tepat waktu atas kehilangan darah dengan memperhatikan rasio fisiologis plasma dan komposisi seluler darah yang terbentuk untuk menjaga keseimbangan onkotik antara volume pembuluh darah dan ekstravaskular, pencegahan kerusakan pada dinding pembuluh darah, pencegahan dan pengobatan gangguan koagulasi. Setiap unit nosologis memiliki karakteristik dan mekanisme kerusakannya sendiri yang memerlukan pertimbangan saat memilih taktik transfusiologis.

Salah satu prosedur yang paling mudah diakses dan tersebar luas adalah penggunaan eritrosit autogen beku. Kemungkinan penyimpanan jangka panjang eritrosit autogen yang dikriopreservasi dapat meningkatkan hasil intervensi bedah yang direncanakan pada pasien dengan peningkatan persyaratan untuk kualitas media yang ditransfusikan. Prinsip komponen terapi transfusi cukup berlaku untuk transfusi autogen. Fraksinasi autodarah yang disiapkan untuk mendapatkan massa sel darah merah autogen (auto EM) dan autoplasma beku segar (auto FFP) secara signifikan meningkatkan efek terapeutik penggunaannya dalam mengisi kembali kehilangan darah bedah. Persiapan autoplasma beku segar di departemen transfusi darah (atau kantor) institusi medis dengan metode plasmaferesis memungkinkan akumulasinya dalam jumlah yang diperlukan dan menggunakannya baik untuk mengkompensasi volume intravaskular maupun untuk mengisi kembali kekurangan faktor koagulasi plasma. Kehadiran 1-3 dosis plasma beku segar autogen memberikan peluang tambahan untuk koreksi gangguan koagulasi akut dalam kasus kehilangan darah intraoperatif yang masif dan/atau pengembalian eritrosit intraoperatif. Eritrosit yang dicairkan dan dicuci bersifat arektogenik, tidak memiliki protein plasma, leukosit, dan trombosit, oleh karena itu transfusinya terutama diindikasikan untuk pasien reaktif dan aloimunisasi.

Rekomendasi ESMO (European Society for Medical Oncology) untuk transfusi sel darah merah: penurunan hemoglobin hingga kurang dari 80 g/l, ASCO (American Society for Clinical Oncology) - adanya tanda-tanda klinis jantung anemia (takikardia), saat beradaptasi dengan kadar hemoglobin rendah (80 g/l) mungkin tidak terjadi takikardia, di sini yang dinilai bukanlah nilai referensi yang ditetapkan, tetapi kondisi pasien.

Penggunaan klinis eritropoietin telah menandai dimulainya era baru pengobatan transfusi dengan penggabungan agen farmakologis ke dalam strategi konservasi darah. Eritropoietin manusia rekombinan dapat memainkan peran penting dalam operasi elektif dengan kehilangan darah yang signifikan, termasuk revisi kompleks dan penggantian sendi total bilateral. Penggunaan eritropoietin (Epoetin alfa) praoperasi meningkatkan kemungkinan pengambilan darah autolog praoperasi dan massa sel darah merah perioperatif.

Rekomendasi klinis untuk bekerja dengan eritropoietin menunjukkan keuntungan menggunakannya pada kadar hemoglobin 90 hingga 110 g / l, pada nilai yang lebih rendah, transfusi awal massa sel darah merah dengan pemberian eritropoietin berikutnya diperlukan, karena sel darah merah yang dimasukkan dengan massa sel darah merah dihancurkan dan pasien kembali mengalami anemia. Ada taktik intervensi dini, yaitu, semakin awal (pada hemoglobin 90-110 g / l) pengenalan eritropoietin dimulai, semakin baik, tanpa menunggu indikator hemoglobin turun menjadi 80-90 g / l, terutama pada patologi kardiovaskular, atau dengan adanya gejala jantung anemia (takikardia). Pemberian eritropoietin intravena tidak hanya membantu meningkatkan efektivitas pengobatan anemia, tetapi juga mengurangi kejadian trombosis. Ada hubungan antara trombosis dan anemia. Hipoksia organ meningkatkan kejadian trombosis. Namun, pengobatan dengan eritropoietin saja merupakan faktor dalam perkembangan trombosis. Perlu dilakukan penyambungan zat besi intravena pada hari ke 7-10 pengobatan dengan eritropoietin, karena zat besi tidak sempat meninggalkan depot ke dalam darah, dan zat besi pasien sendiri dalam darah sudah habis, sehingga terjadi defisiensi zat besi fungsional. Terjadi plateau - hemoglobin tampak membeku, yang dianggap sebagai ketidakefektifan pengobatan dengan eritropoietin, dan terapi dihentikan. Tujuan utama eritropoietin bukanlah untuk mengembalikan kadar hemoglobin, tetapi untuk menghilangkan kemungkinan penyebab anemia lainnya. Jika kadar eritropoietin endogen mencapai 1 IU, maka pemberiannya dari luar tidak menyelesaikan masalah, dengan kekurangannya, ini merupakan indikasi mutlak untuk pemberiannya. Masalah anemia bukan hanya masalah penurunan hemoglobin, tetapi juga kelangsungan hidup sel darah merah. Hal ini terutama berlaku bagi pasien kanker. Kekhawatiran yang mungkin terjadi bahwa eritropoietin adalah pro-onkogen tidak berdasar, karena kurangnya substrat dan reseptor ekspresi untuk substrat ini dalam eritropoietin.

Dengan demikian, tiga pembela penanganan kehilangan darah perioperatif terbukti: massa sel darah merah, eritropoietin, dan zat besi intravena.

Namun, salah satu metode konservasi darah yang paling mudah diterapkan, murah, dan efektif adalah hemodilusi isovolemik akut (AIHD). Metode hemodilusi isovolemik saat ini digunakan secara luas dan berhasil di berbagai bidang bedah, termasuk bedah saraf, di mana kehilangan darah yang signifikan diprediksi berdasarkan serangkaian data klinis dan radiologis - volume tumor yang besar, kedekatan dengan pembuluh darah besar, akumulasi zat kontras yang nyata (tomografi komputer, pencitraan resonansi magnetik), keberadaan jaringan pembuluh darah tumor itu sendiri (angiografi serebral), tumor intraventrikular, serta pasien dengan rekonstruksi kranioplasti yang luas. Metode ini memungkinkan untuk secara signifikan mengurangi volume kehilangan darah bedah yang sebenarnya dan, dengan demikian, beban transfusi yang diperlukan pada pasien.

Masalah ini khususnya relevan dalam intervensi bedah saraf pada anak-anak - nilai absolut BCC yang rendah dan toleransi terhadap kehilangan darah, perkembangan cepat dekompensasi sirkulasi, gangguan hemodinamik dan metabolik sistemik. Pada anak-anak, karena besarnya kehilangan darah, kombinasi hemodilusi isovolemik dan metode reinfusi perangkat keras autoeritrosit (Cell Saver Fresenius CATS) digunakan. Metode ini memungkinkan untuk secara signifikan mengurangi volume kehilangan darah bedah yang sebenarnya dan, dengan demikian, beban transfusi yang diperlukan pada pasien.

Hemotransfusi tetap menjadi salah satu metode utama penanganan kehilangan darah akut saat ini, karena merupakan satu-satunya media transfusi yang mengandung hemoglobin.

Dari empat jenis utama transfusi darah (transfusi darah yang diawetkan, transfusi langsung, reinfusi, dan autohemotransfusi), transfusi darah langsung saat ini dilarang menurut perintah Kementerian Kesehatan Rusia No. 363. Reinfusi darah mengurangi risiko komplikasi transfusi darah, menghilangkan risiko pasien terinfeksi infeksi yang ditularkan melalui darah, dan memperluas kemungkinan untuk melakukan intervensi bedah yang ekstensif. Autohemotransfusi atau transfusi balik darah yang telah disiapkan sebelumnya semakin dikenal dalam praktik kebidanan dalam beberapa tahun terakhir. Ini termasuk pengadaan plasma autolog (pengumpulan biasanya dimulai 1-2 bulan sebelum persalinan abdominal menggunakan plasmaferesis) dan kriopreservasi eritrosit dengan membuat bank darah autolog sebelum kehamilan.

Pembawa alami gas darah meliputi massa eritrosit dan suspensi eritrosit: satu dosis eritrosit donor meningkatkan hemoglobin sebesar 10 g/l, dan hematokrit sebesar 3-4%. Nilai hemogram berikut menunjukkan volume eritrosit yang bersirkulasi terisi kembali secara memadai, yang memastikan transportasi oksigen yang efektif: hematokrit - 27%, hemoglobin - 80 g/l.

Saat ini, preferensi diberikan kepada suspensi eritrosit, karena bila menggunakan eritromassa dalam pengobatan kehilangan darah akut, kadar 2,3-difosfogliserat di dalamnya turun tajam pada hari ke-2 hingga ke-3 penyimpanan; dalam kondisi kerusakan endotel umum, yang terjadi pada syok dekompensasi, ia sangat cepat muncul di ruang interstisial; risiko mengembangkan sindrom cedera paru akut (ALIS) bila menggunakannya dalam kasus kehilangan darah masif akan meningkat 2-3 kali lipat dibandingkan dengan darah utuh.

Plasma dan albumin memainkan peran khusus dalam pengisian kembali BCC. Keuntungan plasma meliputi fakta bahwa plasma merupakan korektor hemokoagulasi universal. Aspek negatifnya adalah kontaminasi plasma pasien dengan mikrogumpalan, agregat sel darah dan fragmennya, yang meningkatkan blokade mikrosirkulasi dan disfungsi organ target; peningkatan konsentrasi matriks fosfolipid aktif koagulasi dalam plasma, yang mempertahankan hiperkoagulasi bahkan dengan latar belakang terapi antikoagulan intensif; serta peningkatan kadar antiplasmin dan aktivator plasminogen jaringan.

Albumin memiliki aktivitas onkotik yang tinggi, menjaga tekanan koloid-osmotik dengan baik, yang menentukan efek hemodinamik obat yang tinggi. Kemampuan obat untuk mengikat berbagai zat, termasuk bilirubin (dalam hal ini, albumin dengan kapasitas penyerapan yang meningkat sangat efektif), menentukan fungsi transpornya dan membuatnya sangat diperlukan untuk eliminasi zat asing dan produk pembusukan, dan efek 100 ml larutan albumin 20% sesuai dengan efek onkotik sekitar 400 ml plasma. Harus diingat bahwa penggunaan albumin dalam kasus permeabilitas vaskular yang sangat terganggu karena perubahan sudut refleksi akibat hipoproteinemia berat dapat menyebabkan edema paru dan hipovolemia yang memburuk karena migrasi cairan ke interstitium.

Dari pengganti darah-pembawa oksigen, yang paling penting adalah larutan hemoglobin tanpa stroma (erygem) dan fluorokarbon (perftoran, perfukol). Penggunaannya masih dibatasi oleh kekurangan praktis seperti kapasitas oksigen rendah, waktu sirkulasi pendek dalam tubuh dan reaktogenisitas. Dalam kondisi ancaman AIDS yang terus meningkat, serta berbagai kekurangan darah yang diawetkan, masa depan dalam transfusiologi adalah milik pembawa oksigen.

Saat menangani hipovolemia dengan koloid atau kristaloid, disarankan untuk mematuhi aturan berikut: larutan koloid harus mencapai setidaknya 25% dari volume infus.

Dukungan hemodinamik dan inotropik tambahan dengan adrenomimetik dopamin dan dopamin memberikan efek positif pada aliran darah ginjal dan meminimalkan gangguan mikrosirkulasi; perlu juga menyertakan kursus singkat glukokortikoid, dan, jika diindikasikan, penghambat fibrinolisis, faktor pembekuan darah rekombinan (Novoseven).

Penting untuk mempertimbangkan perlunya kombinasi individual yang baik dari metode optimal untuk mengobati anemia selama operasi bagi pasien, yang terdiri dari kemampuan untuk terus merespons secara dinamis. Dengan demikian, koreksi kehilangan darah dalam periode perioperatif merupakan penilaian yang agak rumit di tangan spesialis transfusi darah yang terampil, yang perannya paling sering adalah sebagai ahli anestesi-resusitasi, sambil mempertahankan konstanta transfusi darah klasik, yang tidak mengganggu, tetapi secara organik berpadu dengan kebebasan eksperimen kreatif.

Doktor Ilmu Kedokteran, Profesor Ziyatdinov Kamil Shagarovich. Koreksi kehilangan darah dalam pembedahan // Kedokteran Praktis. 8 (64) Desember 2012 / Volume 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]