Cryptorchidism - Ikhtisar Informasi

Kriptorkismus (dari bahasa Yunani kryptos - tersembunyi, orchis - testis) adalah penyakit urologi bawaan di mana salah satu atau kedua testis belum turun ke dalam skrotum pada saat lahir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Relevansi penyakit ini disebabkan oleh tingginya frekuensi perkawinan tidak subur pada pasien dengan berbagai bentuk kriptorkismus, yaitu 15-60%. Menurut berbagai penulis, kriptorkismus terjadi pada 3% kasus pada bayi laki-laki yang baru lahir cukup bulan, dan hingga 30% kasus pada bayi prematur.

Menurut literatur, kriptorkismus sisi kanan terjadi pada 50% kasus, kriptorkismus bilateral pada 30% kasus, dan kriptorkismus sisi kiri pada 20% kasus.

Proses penurunan testis merupakan aspek diferensiasi seksual yang sebagian besar belum dieksplorasi, baik berkenaan dengan sifat kekuatan yang menyebabkan pergerakan testis maupun faktor hormonal yang mengatur proses ini.

Merupakan kebiasaan untuk membedakan lima tahap migrasi testis:

• penanda gonad;
• migrasi testis dari tempat pembentukan gonad ke pintu masuk kanalis inguinalis;
• pembentukan lubang di kanal inguinal (prosesus vagina) yang dilalui testis untuk meninggalkan rongga perut;
• perjalanan testis melalui kanalis inguinalis ke dalam skrotum;
• penghapusan proses vagina peritoneum.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Penyebab kriptorkidisme

Proses penurunan testis merupakan aspek diferensiasi seksual yang sebagian besar belum dieksplorasi, baik berkenaan dengan sifat kekuatan yang menyebabkan pergerakan testis maupun faktor hormonal yang mengatur proses ini.

Merupakan kebiasaan untuk membedakan lima tahap migrasi testis:

• penanda gonad;
• migrasi testis dari tempat pembentukan gonad ke pintu masuk kanalis inguinalis;
• pembentukan lubang di kanal inguinal (prosesus vagina) yang dilalui testis untuk meninggalkan rongga perut;
• perjalanan testis melalui kanalis inguinalis ke dalam skrotum;
• penghapusan proses vagina peritoneum.

Proses migrasi testis dari rongga perut ke skrotum dimulai pada minggu ke-6 perkembangan janin intrauterin. Testis mencapai cincin internal kanalis inguinalis sekitar minggu ke-18 hingga ke-20, dan pada saat lahir gonad terletak di bagian bawah skrotum. Jika rute transabdominal migrasi testis tidak bergantung pada tingkat androgen, dan mungkin dimediasi oleh tekanan intra-abdomen dan pengaruh parakrin peptida pertumbuhan yang berasal dari lokal atau testis, maka perjalanan testis melalui kanalis inguinalis bergantung pada tingkat yang cukup pada konsentrasi androgen yang diproduksi oleh testis embrionik. Namun, peran utama pada tahap ini adalah milik LH, yang diproduksi secara aktif oleh kelenjar pituitari janin pada trimester terakhir kehamilan.

Banyak anomali kongenital yang berhubungan dengan defek pada biosintesis testosteron, disfungsi sel Sertoli yang mengeluarkan faktor anti-Müllerian, dan produksi gonadotropin yang tidak mencukupi disertai dengan kriptorkismus (sindrom Kallmann, Klinefelter, Prader-Willi, Noonan, dll.). Selain itu, kriptorkismus merupakan salah satu gejala kelainan genetik yang menyebabkan beberapa anomali perkembangan (sindrom Carnelius de Lange, Smith-Lepley-Opitz, dll.). Akan tetapi, beberapa pasien dengan kriptorkismus tidak memiliki kelainan primer fungsi gonadotropik dan gonad, terutama dalam bentuk unilateral. Rupanya, kriptorkismus merupakan konsekuensi dari kelainan multifaktorial di mana defisiensi hormonal tidak selalu memainkan peran utama. Peran utama dalam perkembangan kriptorkismus kemungkinan dimainkan oleh kelainan genetik yang menyebabkan defisiensi faktor parakrin yang diproduksi oleh testis dan sel-sel pembuluh darah, vas deferens, dan kanalis inguinalis.

Konsekuensi utama kriptorkismus adalah pelanggaran fungsi germinal testis. Pemeriksaan histologis testis menunjukkan penurunan diameter saluran mani, penurunan jumlah spermatogonia, dan fokus fibrosis interstisial. Gangguan serupa pada testis yang tidak turun ditemukan pada 90% anak di atas 3 tahun. Literatur berisi informasi tentang perubahan struktural pada sel Leydig dan Sertoli pada kriptorkismus pada anak laki-laki yang lebih tua. Pertanyaan apakah perubahan ini merupakan konsekuensi dari kriptorkismus atau penyebabnya masih menjadi subjek diskusi. Ada pendapat bahwa perubahan pada testis pada kriptorkismus bersifat primer. Hal ini dikonfirmasi oleh fakta bahwa pada pasien dengan testis yang tidak turun, perubahan patologis pada epitel tubulus tidak terjadi seiring bertambahnya usia. Gangguan kesuburan, bahkan dengan turunnya testis tepat waktu, tercatat pada 50% pasien dengan kriptorkismus bilateral dan 20% pasien dengan kriptorkismus unilateral.

Risiko neoplasia testis pada pasien dengan kriptorkismus adalah 4-10 kali lebih tinggi daripada pada pria pada populasi umum. Dari semua seminoma testis yang terdiagnosis, 50% ditemukan pada testis yang tidak turun. Testis yang terletak di rongga perut lebih rentan terhadap keganasan (30%) daripada, misalnya, yang terletak di kanalis inguinalis. Menurunkan testis tidak mengurangi risiko keganasan, tetapi memungkinkan diagnosis neoplasma tepat waktu. Pada 20% kasus, tumor pada pasien dengan kriptorkismus unilateral berkembang di testis kontralateral. Selain seminoma, pria dengan kriptorkismus memiliki insiden gonocytoma dan karsinoma yang tinggi. Fakta bahwa jenis tumor ini berkembang juga dapat mendukung teori disgenesis primer testis yang tidak turun.

Saat ini, sebagian besar peneliti menyarankan untuk membagi pasien dengan kriptorkismus menjadi dua kelompok. Kelompok pertama mencakup pasien dengan korda spermatika yang pendek. Penyebab utama penyakit ini meliputi penyebab genetik, hormonal, reseptor, dan parakrin. Kelompok kedua mencakup pasien dengan berbagai bentuk ektopia gonad pria (inguinal, perineal, femoralis, pubis, dan heterolateral), yang didasarkan pada teori mekanis gangguan migrasi testis.

Pembagian ke dalam kelompok-kelompok dengan patogenesis yang berbeda disebabkan oleh pendekatan yang berbeda secara mendasar terhadap taktik pengobatan untuk pasien dengan penyakit ini. Pada kelompok pertama, di mana masalahnya dimulai dengan retensi testis (keterlambatan gonad dalam perjalanan migrasi ke skrotum), persiapan pra operasi dengan gonadotropin diperlukan. Tujuan terapi hormonal adalah untuk memperpanjang berkas pembuluh gonad pria, yang memungkinkan testis diturunkan ke dalam skrotum dengan ketegangan minimal. Ketegangan berkas pembuluh darah menyebabkan penurunan diameter pembuluh yang memberi makan gonad dan, karenanya, menyebabkan penurunan trofisme organ. Pembuluh yang memberi makan dinding pembuluh utama korda spermatika juga menderita, menyebabkan edema dinding pembuluh, mengurangi diameternya, yang sekali lagi berdampak negatif pada aliran darah, berkontribusi pada iskemia jaringan testis.

Dampak negatif iskemia jangka pendek pada jaringan testis kini telah terbukti. Setelah tiga jam iskemia gonad, terjadi nekrosis difus pada jaringan testis selama torsi korda spermatika. Setelah 6-8 jam sejak momen torsi, hampir seluruh gonad mengalami nekrosis.

Dengan demikian, salah satu tugas terpenting yang dihadapi dokter bedah adalah meminimalkan iskemia jaringan testis selama koreksi bedah kriptorkismus. Oleh karena itu, seluruh persenjataan teknik bedah yang diketahui harus digunakan dengan mempertimbangkan patogenesis infertilitas sekunder yang terkait dengan gangguan trofisme gonad.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Gejala kriptorkidisme

Saat memeriksa pasien dengan diagnosis dugaan kriptorkismus, perlu diingat bahwa dalam beberapa kasus, anak-anak dapat diidentifikasi dengan kriptorkismus palsu atau dengan refleks kremaster yang meningkat. Pada anak-anak seperti itu, skrotum biasanya berkembang dengan baik. Saat meraba di daerah selangkangan, ke arah dari cincin bagian dalam kanalis inguinalis ke cincin bagian luar, gonad dapat diturunkan ke dalam skrotum. Orang tua dari anak seperti itu sering memperhatikan bahwa selama mandi dengan air hangat, testis turun ke dalam skrotum dengan sendirinya. Gejala kriptorkismus pada anak-anak dengan bentuk sebenarnya adalah testis tidak dapat diturunkan ke dalam skrotum.

Dalam kasus ini, satu atau kedua bagian skrotum hipoplastik, dan gonad diraba di daerah inguinal, femoralis, pubis, perineum, atau di bagian skrotum yang berlawanan. Yang perlu diperhatikan adalah testis yang diraba di daerah inguinal, karena dalam kasus ini diperlukan diagnosis banding ektopia inguinal gonad dengan retensi inguinal. Dengan segala bentuk ektopia gonad, persiapan praoperasi hormonal praktis tidak diperlukan, karena elemen-elemen korda spermatika terdefinisi dengan baik dan memiliki panjang yang cukup untuk diturunkan secara bebas ke dalam skrotum melalui pembedahan.

Namun, dengan retensi inguinal, gonad terletak di kanal inguinal, dan pembuluh testis tidak cukup panjang untuk turun secara bebas. Inilah sebabnya mengapa pasien dengan retensi inguinal gonad memerlukan terapi hormon praoperasi.

Sayangnya, perlu dicatat bahwa terapi hormonal tidak selalu berhasil. Menurut satu versi, penyebabnya mungkin blokade reseptor androgen pada pembuluh testis, yang bisa lengkap atau sebagian. Mungkin ini dapat menjelaskan efektivitas terapi hormonal untuk sekelompok pasien tertentu, efek yang tidak signifikan pada pasien dengan blokade reseptor parsial dan kurangnya dinamika sama sekali - dengan blokade lengkapnya. Perlu dicatat bahwa terapi hormonal paling tidak efektif pada pasien yang testisnya terletak di rongga perut. Agaknya, tingkat disgenesis dan aktivitas reseptor secara langsung bergantung pada tingkat keparahan proses patologis.

Seringkali, ektopia inguinal dapat dibedakan dari retensi inguinal dengan melakukan pemeriksaan palpasi. Dalam kasus di mana gonad yang diraba di daerah inguinal bergeser secara eksklusif di sepanjang kanal, mengulangi jalur anatomisnya, yaitu dibatasi oleh dinding kanal inguinal, retensi testis dapat dipastikan dengan tingkat kepastian yang tinggi. Sebaliknya, pergeseran gonad di hampir semua arah menunjukkan ektopia inguinal.

Kelompok yang paling parah adalah pasien dengan retensi abdomen, baik dari segi diagnostik maupun pengobatan. Pertama-tama, perlu untuk menentukan jenis kelamin pasien dengan sindrom "testis tidak teraba", tidak termasuk kelainan kromosom seks. Dalam kasus ini, diagnosis banding harus dilakukan terutama dengan disgenesis gonad campuran.

Disgenesis gonadal campuran adalah kondisi di mana pria atau wanita fenotip memiliki testis di satu sisi dan tuba falopi, ligamen (tali jaringan ikat), dan terkadang rahim yang belum berkembang di sisi lainnya. Tali (ligamen) adalah struktur tipis, pucat, memanjang, sering kali berbentuk oval, terletak di ligamen latum atau di dinding panggul, yang terdiri dari stroma ovarium.

Kariotipe menunjukkan mosaikisme 45XO/46XY pada 60% pasien dengan anomali ini, dan 46XY pada 40% pasien dengan tipe pria. Paling sering, alat kelamin pasien dengan anomali ini memiliki struktur biseksual. Dalam kasus di mana fenotipe pria mendominasi, pasien didiagnosis dengan salah satu bentuk hipospadia dan, sebagai aturan, infertilitas.

Dalam kasus seperti itu, pasien ditetapkan sebagai perempuan dan operasi feminisasi dilakukan dengan pengangkatan genitalia internal yang belum sempurna. Jauh lebih jarang, biasanya karena alasan sosial, jenis kelaminnya dibiarkan laki-laki. Untuk tujuan ini, pengangkatan rahim, tuba falopi, dan skrotum secara laparoskopi dilakukan, dan testis diangkat, memindahkan anak ke terapi penggantian hormon di masa mendatang, atau diturunkan ke dalam skrotum, dan orang tua anak diperingatkan tentang kemungkinan tinggi keganasan gonad, yang frekuensinya pada pasien dengan disgenesis gonad campuran mencapai 20-30%.

Algoritma pemeriksaan untuk pasien dengan sindrom "testis tidak teraba" meliputi pemindaian ultrasonografi rongga perut, tetapi sayangnya metode diagnostik ini tidak selalu dapat diandalkan.

Teknologi medis canggih modern memungkinkan penggunaan metode radioisotop, angiografi, CT MRI, dll. untuk mendiagnosis bentuk kriptorkismus yang parah. Namun, pemeriksaan laparoskopi adalah metode yang paling objektif dan dapat diandalkan untuk mendiagnosis penyakit ini saat ini. Pemeriksaan ini memungkinkan penilaian kondisi pembuluh gonad, penentuan lokasi testis yang akurat, dan penilaian kondisi gonad berdasarkan tanda-tanda eksternal. Dalam kasus displasia testis yang parah, orkifunikulektomi dilakukan. Dalam kasus yang meragukan, biopsi gonad dilakukan.

Pengobatan hormonal dengan gonadotropin tidak selalu memberikan hasil yang diinginkan, tetapi pada beberapa pasien masih mungkin untuk mencapai pemanjangan pembuluh testis. Tanda penentu efektivitas terapi adalah perpindahan gonad ke cincin kanalis inguinalis yang berlawanan selama laparoskopi diagnostik berulang.

Laparoskopi ulang dilakukan 1-3 minggu setelah pengobatan hormonal. Dalam kasus di mana efek positif dicapai pada tingkat yang lebih besar atau lebih kecil, segera setelah menilai panjang pembuluh gonad, metode terbuka untuk menurunkan testis secara bedah digunakan.

[ 18 ]

Pengobatan kriptorkidisme

Pengobatan medis untuk kriptorkismus

Pengobatan kriptorkismus dilakukan dengan preparat chorionic gonadotropin. Meskipun terapi hormonal kriptorkismus telah digunakan secara luas selama lebih dari 30 tahun, informasi tentang efektivitasnya sangat kontradiktif. Dari sudut pandang ahli endokrinologi, efektivitas terapi hormonal ditentukan pada kelompok pasien yang testisnya sebelumnya berada di dalam skrotum. Dalam pengobatan kriptorkismus sejati, efektivitasnya tidak melebihi 5-10%. Efektivitas berarti pergerakan gonad ke dalam skrotum di bawah pengaruh terapi hormonal, tetapi pada saat yang sama, panjang pembuluh testis tidak dinilai.

Ada berbagai macam dosis dan frekuensi pemberian human chorionic gonadotropin dalam pengobatan kriptorkismus, tetapi tidak ada perbedaan yang dapat diandalkan dalam hasil penggunaan berbagai macam pengobatan. Regimen standar untuk pemberian preparat human chorionic gonadotropin: suntikan 2 kali seminggu selama 5 minggu secara intramuskular. Pengobatan harus dimulai setelah anak mencapai usia satu tahun, dengan menggunakan dosis human chorionic gonadotropin berikut: 1,5 2 tahun 300 IU per suntikan; 2,5 6 tahun - 500 IU; 7-12 tahun 1000 IU. Analog luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH), yang diberikan dalam mode berdenyut, juga digunakan untuk mengobati kriptorkismus. Efektivitas pengobatan ini tidak berbeda dengan efektivitas pengobatan dengan human chorionic gonadotropin.

Operasi

Meskipun pengalaman klinis yang luas dalam mengobati penyakit seperti kriptorkismus, operasi dilakukan tanpa mematuhi kerangka waktu tertentu. Sebagian besar dokter merekomendasikan untuk memulai pengobatan sedini mungkin: W. Issеndort dan S. Hofman (1975). R. Petit dan Jennen (1976, C. Waaler (1976) - pada usia 5 tahun; AG Pugachev dan AM Feldman (1979) - pada usia 3 tahun; NL Kush (1970) - pada usia 2 tahun; TV Semenova, AN Tyulpanov, AP Erokhin, SI Volozhin, AK Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - pada tahun pertama; C. Herker (1977) - pada hari ke-4-5 kehidupan.

Hasil operasi yang jauh menunjukkan bahwa infertilitas berkembang pada 50-60% pasien yang dioperasi karena kriptorkismus pada usia di atas 5 tahun. Di era pengobatan kriptorkismus konservatif menggunakan terapi hormonal, diyakini bahwa pengobatan ini cukup efektif tanpa operasi. Namun, dalam 90% kasus, kriptorkismus tidak disertai dengan pertumbuhan berlebih dari proses vagina peritoneum. Pada pasien tersebut, setelah migrasi testis ke dalam skrotum, perlu dilakukan operasi untuk mencegah perkembangan hernia inguinalis dan hidrokel.

Dokter sering menghadapi situasi di mana, setelah beberapa bulan menjalani terapi hormon, gonad kembali ditarik ke atas setinggi kanalis inguinalis. Keadaan ini sekali lagi membuktikan perlunya pembedahan untuk kriptorkismus guna mengikat prosesus vagina peritoneum dan melakukan orkiopeksi.

Semua operasi yang diketahui untuk kriptorkismus dibagi menjadi dua kelompok: satu tahap dan dua tahap. Metode satu tahap mencakup operasi yang memungkinkan isolasi dan ligasi prosesus vagina peritoneum pada cincin internal kanalis inguinalis, mobilisasi elemen korda spermatika, menurunkan testis ke dalam skrotum dan melakukan fiksasi gonad sementara atau permanen. Metode dua tahap, pada gilirannya, juga dapat dibagi menjadi dua subkelompok:

• operasi untuk kriptorkismus, dilakukan dengan defisiensi sedang pada panjang pembuluh gonad;
• operasi untuk kriptorkismus, dilakukan pada kasus kekurangan parah pada panjang pembuluh gonad.

Operasi pertama untuk kriptorkismus dilakukan oleh Koch dari Munich pada tahun 1820. Atas saran Cheliusoii, ia membuka skrotum, memasukkan ligatur melalui membran vagina, dan memasang pellot dengan harapan tarikan selanjutnya pada ligatur akan menurunkan testis ke dalam skrotum. Operasi ini mengakibatkan kematian pasien akibat peritonitis. Operasi pertama yang berhasil untuk kriptorkismus dilakukan pada tahun 1879 oleh Annandale pada seorang anak laki-laki berusia tiga tahun dengan ektopia perineum di sebelah kanan. Annandale menjahit testis ke bagian bawah skrotum dengan jahitan catgut subkutan.

Di antara metode pengobatan yang paling umum, kelompok pertama mencakup metode Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), Рerrone, Signorelli (1963). Baru-baru ini, metode yang paling banyak digunakan adalah metode Schoemaker-Petriwalasky, yang memungkinkan gonad diturunkan secara optimal ke dalam skrotum dan difiksasi dalam kantong subkutan di bagian bawah skrotum.

Gagasan Ombredanne, Welch, Perrone, Signorelli tetap menarik, berdasarkan fiksasi gonad yang diturunkan ke septum interskrotal. Metode-metode tersebut berbeda satu sama lain hanya dalam hubungan gonad dengan septum. Kerugian dari metode ini dalam kriptorkismus adalah ketidakmungkinan melakukan intervensi ini sebagai akibat dari kekurangan yang nyata dalam panjang korda spermatika.

Keuntungan mendasar dari teknologi ini adalah orientasi langsung dari berkas pembuluh darah testis tanpa kekusutan yang dibuat secara artifisial. Teknik ini memungkinkan meminimalkan tingkat iskemia gonad yang disebabkan oleh kekusutan korda spermatika.

Subkelompok pertama dari teknologi dua tahap mencakup metode Keatley-Baile-Torek-Gertsen. Tahap pertama metode untuk kriptorkismus didasarkan pada ligasi prosesus vagina peritoneum, mobilisasi berkas pembuluh darah, dan fiksasi gonad ke ligamen latum paha dengan pembuatan anastomosis femoroskrotal. Setelah tiga bulan, anastomosis femoroskrotal dibagi, gonad diisolasi dan dipotong dari ligamen latum dengan perendaman dalam skrotum. Kekurangan metode ini:

• kasus dengan kekurangan yang jelas pada panjang tali spermatika, ketika teknologi ini tidak memungkinkan;
• tertekuknya tali spermatika pada tingkat cincin luar kanalis inguinalis (dapat menyebabkan pelanggaran hemodinamik pada gonad);
• Proses sikatrikial yang terjadi secara perifokal di area implantasi testis kemungkinan besar menyebabkan perubahan ireversibel pada gonad.

Subkelompok kedua mencakup operasi untuk kriptorkismus, di mana kekurangan panjang korda spermatika yang nyata tidak memungkinkan gonad diturunkan ke dalam skrotum. Dalam kasus ini, penurunan bertahap dilakukan. Selama tahap pertama, proses vagina peritoneum dirawat dan testis difiksasi pada titik penurunan maksimum. Selanjutnya, 3-6 bulan setelah tahap pertama operasi kriptorkismus, gonad diisolasi dari jaringan di sekitarnya dan diturunkan ke dalam skrotum. Kerugian dari metode ini adalah proses sikatrikial yang jelas terbentuk di sekitar gonad yang diturunkan setelah tahap pertama operasi, yang dapat berdampak negatif pada fungsi organ dalam jangka panjang.

Kelompok yang sama harus mencakup operasi kriptorkismus "lingkaran panjang saluran" yang dikembangkan dan dilaksanakan oleh R. Fowler dan FD Stephens pada tahun 1963. Prinsip operasi tersebut terdiri dari menyilangkan pembuluh darah testis sambil mempertahankan cabang kolateral dan pembuluh darah vas deferens.

Insidensi penurunan kesuburan pada pasien dengan kriptorkismus tidak selalu bergantung pada derajat disgenesis gonad. Sering kali, penyebab infertilitas mungkin merupakan metode pembedahan kriptorkismus yang tidak dapat dibenarkan secara patogenetik, yang menyebabkan iskemia jaringan testis.

Metode yang dikembangkan oleh Mixter (1924) terkait dengan operasi kriptorkismus dengan menggunakan prinsip fiksasi sementara testis. Operasi dimulai dari sayatan yang sama seperti untuk herniotomi. Aponeurosis otot oblik eksternal diekspos lapis demi lapis. Dinding anterior kanalis inguinalis dibedah dan dilakukan revisi. Paling sering, testis terletak di sepanjang kanalis inguinalis atau di cincin luarnya. Dalam beberapa kasus, dengan retensi inguinalis testis, ia dapat berkeliaran, baik di rongga perut maupun di kanalis inguinalis. Inilah sebabnya mengapa tidak selalu mungkin untuk meraba gonad di kanalis inguinalis. Dalam kasus di mana testis terletak di rongga perut, testis pertama-tama dikeluarkan, kemudian kantung hernia diisolasi.

Bila menggunakan instrumen bedah mikro dan pembesaran optik, prosesus vagina diisolasi secara optimal dengan metode terbuka. Hidropreparasi jaringan dapat digunakan. Kantung hernia yang diisolasi dijahit dan diikat pada cincin internal kanalis inguinalis, setelah itu elemen korda spermatika mulai dimobilisasi.

Poin penting dalam operasi kriptorkismus pada penurunan testis adalah isolasi maksimum elemen korda spermatika dengan pembedahan untaian fibrosa yang menyertai pembuluh darah, yang memungkinkan peningkatan panjang berkas saraf-vaskular secara signifikan. Jika perlu, mobilisasi dilakukan secara retroperitoneal hingga testis mencapai skrotum. Terkadang, meskipun telah dilakukan persiapan hormonal praoperasi, pembuluh darah testis masih tetap pendek. Dalam situasi ini, dilakukan pembedahan pembuluh darah epigastrik inferior. Jenis intervensi ini diusulkan oleh Prentiss (1995). Prinsip manipulasi ini adalah mengurangi jarak dari awal pembuluh darah testis ke skrotum dengan mengurangi sudut dalam skema segitiga bedah spermatika. Testis juga dapat dilewatkan melalui jalur yang lebih pendek, dengan tetap menjaga pembuluh darah epigastrik. Untuk tujuan ini, dibuat lubang di dinding posterior kanalis inguinalis menggunakan klem Bilroth melengkung secara tumpul. Penjepit dilewatkan di bawah pembuluh epigastrik, dijepit oleh selaput ketuban atau oleh sisa tali pusat Hunter dan dilewatkan melalui lubang yang baru terbentuk pada dinding posterior kanalis inguinalis.

Prinsip fiksasi testis yang tereduksi dalam skrotum menurut Mikster terdiri dari penerapan ligatur jahitan yang dibawa keluar melalui kulit skrotum dan difiksasi ke kulit paha. Ligatur fiksasi dilakukan di area transisi lapisan protein ke lapisan testis yang tepat, di kutub bawah. Pilihan titik fiksasi distal ditentukan oleh "coba-coba" awal untuk mencegah ketegangan yang nyata pada elemen-elemen korda spermatika. Kemudian kanalis inguinalis dijahit dari atas ke bawah. Cincin luar kanalis inguinalis tidak boleh menekan elemen-elemen korda spermatika. Untuk tujuan ini, jahitan terakhir pada dinding anterior kanalis inguinalis diterapkan di bawah kendali ujung jari. Luka dijahit dengan erat berlapis-lapis. Ligatur fiksasi dan jahitan kulit dilepas di

Hari ke-7 setelah operasi. Operasi kriptorkismus Keetley-Torek berbeda dari teknologi ini dengan memperbaiki testis ke fasia lebar paha dengan membuat anastomosis femoroskrotal. Setelah menangani prosesus vagina peritoneum dan memobilisasi gonad, ligatur tali pengikat diterapkan pada sisa-sisa tali pusar Hunter. Skrotum dibedah pada titik terendah, membuat sayatan sepanjang 2-3 cm. Klem Bilroth dimasukkan melalui sayatan, ligatur digenggam dan testis dikeluarkan. Metode "coba-coba" menentukan tingkat fiksasi gonad ke permukaan bagian dalam paha. Kemudian sayatan melintang dibuat di paha, mirip dengan sayatan pada skrotum.

Menurut teknik Keetley, testis tidak dikeluarkan dari skrotum, tetapi difiksasi dengan jahitan terpisah pada sisa-sisa tali Hunter ke fasia lebar paha. Tepi sayatan kulit skrotum dijahit ke tepi sayatan kulit paha, membentuk anastomosis femoroskrotal. Menurut metode Torek, alas untuk testis dibuat pada skrotum dan kemudian gonad difiksasi ke fasia lebar paha, setelah itu anastomosis femoroskrotal diterapkan. Luka di daerah selangkangan dijahit menggunakan metode yang dijelaskan di atas.

Setelah 6-8 minggu, anastomosis dipisahkan dan testis ditempatkan ke dalam skrotum.

Metode Fowler (1972) dianggap sebagai salah satu upaya untuk meninggalkan metode fiksasi gonad yang kaku ke paha. Prinsip operasi untuk kriptorkismus adalah dengan memasukkan ligatur fiksasi melalui bagian bawah skrotum dan menerapkan jahitan perineum di belakang skrotum sehingga saat mengikat tidak ada tarikan yang jelas pada pembuluh testis. Saat fiksasi menurut Fowler, testis selalu sedikit ditarik ke permukaan belakang skrotum, tanpa memberikan tonjolan karakteristik konturnya. Ligatur fiksasi dan jahitan kulit dilepas pada hari ke-7.

Prinsip fiksasi gonad menurut metode Bevan (1899) adalah kedua ujung pengikat dikeluarkan melalui kulit skrotum dan diikat pada tabung. Tabung dan benang dilepas pada hari ke-7.

Melewatinya ligatur pengikat melalui kulit skrotum merupakan ciri khas orkiopeksi menggunakan metode Sokolov. Ligatur kemudian ditarik ke atas dan diikat pada rol, dan ujung benang diikat ke ujung karet yang dipasang pada belat di paha yang berlawanan. Ligatur dan jahitan kulit dilepas pada hari ke-7.

Dalam kasus di mana tidak mungkin untuk menurunkan testis ke dalam skrotum dalam satu tahap, prinsip pemindahan gonad bertahap digunakan. Selama tahap pertama, testis difiksasi di bawah kulit, di daerah kemaluan, ke ligamen inguinal atau di bagian atas skrotum. Kondisi wajib adalah ketegangan minimal pada pembuluh testis untuk mencegah iskemia jaringan testis. Upaya untuk memindahkan gonad ke dalam skrotum dilakukan setelah 6-12 bulan.

Operasi untuk kriptorkismus menggunakan prinsip fiksasi permanen. Operasi Schoemaker (1931) dan Petriwalsky (1931) telah menyebar luas di seluruh dunia karena metode aslinya untuk memperbaiki gonad di skrotum. Tidak seperti banyak metode di atas, teknologi ini memungkinkan traksi gonad yang "lembut".

Bahasa Indonesia: Operasi untuk kriptorkismus dilakukan melalui pendekatan inguinal, kanal inguinal dibuka, proses vagina peritoneum dirawat dan elemen-elemen korda spermatika dimobilisasi menggunakan teknologi yang dijelaskan di atas. Metode fiksasi gonad di skrotum pada dasarnya berbeda. Untuk tujuan ini, jari telunjuk dilewatkan ke bagian bawah skrotum, menciptakan terowongan tempat gonad selanjutnya dilewatkan. Di sepertiga tengah skrotum, setinggi ujung jari, dibuat sayatan melintang sepanjang sekitar 10 mm. Kedalaman sayatan tidak boleh melebihi ketebalan kulit skrotum itu sendiri. Kemudian, dengan menggunakan klem nyamuk yang melengkung pada bidang sagital, rongga dibuat antara kulit dan membran berdaging skrotum. Volume rongga yang terbentuk harus sesuai dengan volume gonad yang diturunkan.

Kemudian penjepit jenis nyamuk dimasukkan dari luka di skrotum ke luka operasi inguinal menggunakan jari, selaput gonad dijepit dan dikeluarkan melalui sayatan skrotum, sehingga lubang di dartos dapat dengan bebas melewati elemen korda spermatika. Teknik ini memungkinkan terciptanya mekanisme penahan tambahan untuk testis, yang berfungsi sebagai peredam dengan tegangan sedang pada gonad. Testis difiksasi dengan dua atau tiga jahitan untuk sisa prosesus vagina ke dartos.

Langkah selanjutnya adalah mengangkat hidatid dan menempatkan testis di kantung vagina, yang dijahit ke korda spermatika. Gonad terbenam di dasar yang terbentuk; kulit skrotum dijahit dengan jahitan nodal atau kontinu. Luka di daerah inguinal dijahit lapis demi lapis. Saat membentuk cincin luar kanalis inguinal, perlu diingat tentang kemungkinan kompresi elemen korda spermatika.

Operasi untuk kriptorkismus Ombredanna

Dinding anterior kanalis inguinalis dibuka dengan sayatan di daerah selangkangan dan korda spermatika dimobilisasi. Jari telunjuk dimasukkan melalui sudut bawah luka ke dalam skrotum dan kulit di sisi yang berlawanan ditarik melalui septumnya. Kulit kemudian dipotong dan septum skrotum dipotong di atas ujung jari. Testis dikeluarkan melalui sayatan menggunakan ligatur yang sebelumnya dijahit melalui sisa korda Hunter. Sayatan di septum dijahit ke korda spermatika, dan testis terbenam dalam skrotum. Kanalis inguinalis dijahit seperti pada herniotomi. Luka skrotum dijahit dengan erat.

Operasi untuk kriptorkismus Chukhrienko-Lyulko

Bahasa Indonesia: Sebuah sayatan dibuat seperti pada herniotomi. Setelah mobilisasi tali spermatika, prosesus vagina dibedah secara melintang. Bagian proksimal dari prosesus yang mengarah ke rongga perut dijahit dengan jahitan tali dompet dan diikat dengan jahitan lavsan kontinu. Kemudian, pada permukaan anterior dari separuh skrotum yang sesuai, sayatan kulit superfisial hingga panjang 6 cm dibuat. Dartos dipisahkan secara tumpul dari kulit skrotum. Di sudut atas skrotum, sayatan dibuat di dartos, tempat testis dilewatkan. Luka dartos dijahit dengan jahitan lavsan. Selain itu, dartos difiksasi dengan jahitan lavsan ke dinding skrotum yang berlawanan, mulai dari tali spermatika dan ke bagian bawah skrotum. Testis difiksasi ke dinding padat yang dibentuk dengan ujung benang yang bebas yang digunakan untuk menjahit bagian distal dari prosesus vagina. Kanal inguinal dan luka skrotum dijahit. Hasilnya, testis terfiksasi di bagian terendah skrotum di antara kulitnya dan dinding ganda dartos.

Operasi untuk kriptorkismus Vermuten

Tempat tidur untuk testis dibuat bukan dengan mengembangkan skrotum, tetapi dengan menggunakan penjepit. Benang yang digunakan untuk menjahit sisa tali pusar Hunter dibawa keluar melalui tempat tidur skrotum yang telah terbentuk menggunakan jarum lurus dan diikat. Traksi elastis dibuat pada permukaan bagian dalam paha yang berlawanan, seperti pada operasi Gross, atau pada sisi operasi, seperti pada orkiopeksi Sokolov. Testis difiksasi pada bagian terendah skrotum di antara selaput berdaging dan kulit skrotum.

Saat ini, operasi untuk kriptorkismus - funikulopeksi - semakin meluas.

Menurunkan testis ke dalam skrotum dengan pembentukan pedikel arteriovena baru (autotransplantasi testis menurut Kirpatovsky). Dilakukan dengan memotong pedikel vaskular testis, tetapi, tidak seperti metode Fowler dan Stephens, pedikel vaskular baru dibentuk. Untuk ini, pembuluh darah dihubungkan ke sumber suplai darah baru, yang biasanya adalah pembuluh darah epigastrik bagian bawah, yang karenanya pedikel vaskular yang baru terbentuk diperpanjang. Satu-satunya perbedaan antara operasi ini dan transplantasi khas untuk kriptorkismus adalah bahwa vas deferens tidak dipotong dan anastomosis vaso-vasal tidak terbentuk, karena panjangnya cukup untuk menurunkan testis. Transplantasi testis pada pedikel arteriovena digunakan dalam bentuk kriptorkismus yang paling parah dalam kondisi retensi abdomen yang tinggi. Ketika testis terletak di kutub bawah ginjal pada pedikel vaskular utama yang pendek, atau alih-alih pembuluh utama hanya ada jaringan arteri.

Dalam kasus ini, operasi untuk kriptorkismus dikurangi menjadi persimpangan arteri dan vena testis, dan vas deferens dimobilisasi sepanjang seluruh panjangnya ke pintu masuk ke panggul kecil. Testis dikeluarkan dari rongga perut melalui lubang yang dibuat secara artifisial di area fossa inguinalis medial dan dibenamkan ke dalam skrotum melalui lubang superfisial kanal inguinalis. Di kanal inguinalis, pembuluh epigastrik bawah diisolasi - arteri dan vena, yang disilangkan, dan ujung tengahnya ditransposisikan ke kanal inguinalis. Pasokan darah di testis yang diturunkan dipulihkan dengan menghubungkan arteri dan vena testis ke pembuluh epigastrik bawah menggunakan teknik bedah mikro.

Penggunaan teknik bedah mikro memungkinkan testis diturunkan ke dalam skrotum dengan autotransplantasi dalam kasus di mana panjang tangkai vaskular testis yang tidak mencukupi menyingkirkan kemungkinan orkidopeksi. Lebih disukai untuk menghubungkan arteri dan vena testis dengan arteri dan vena epigastrikus inferior, masing-masing. A. Haertig dkk. (1983) merekomendasikan pembatasan prosedur pada pemasangan anastomosis arteri, dengan mempertimbangkan aliran keluar vena melalui v. deferentialis sudah mencukupi. TI Shioshvili menganggap ini sebagai tindakan yang dipaksakan, misalnya, dalam kasus anomali v. testicularis, karena periorkitis dapat berkembang pada periode pascaoperasi.

Van Kote (1988) berpendapat bahwa autotransplantasi testis hanya menjanjikan pada 20% pasien dengan kriptorkismus abdomen. Usia optimal dianggap dua tahun, tetapi operasi kriptorkismus semacam itu sejauh ini hanya berhasil dilakukan pada dua anak laki-laki berusia 2 tahun. Autotransplantasi mikrosurgis testis yang terletak di rongga perut hingga usia dua tahun sulit dilakukan karena ukuran pembuluh testis yang kecil dengan diameter 0,4 hingga 0,6 mm.

Selain itu, perlu diingat ciri anatomi trofisme testis. Rupanya, bukan suatu kebetulan bahwa arteri testis berangkat dari arteri ginjal di sebelah kiri dan dari aorta perut di sebelah kanan, dan segera sebelum memasuki gonad, arteri testis memiliki jalur yang berliku-liku. Jalur utama yang panjang dan banyaknya liku-liku pembuluh darah merupakan semacam peredam yang memungkinkan mempertahankan suhu optimal gonad. Saat ini, tidak diketahui bagaimana perubahan buatan dalam aliran darah memengaruhi signifikansi fungsional gonad.

Dalam beberapa tahun terakhir, telah muncul karya yang menjelaskan metode endoskopi orkiopeksi. Operasi ini dilakukan secara laparoskopi pada anak-anak dengan kriptorkismus abdomen.

Metode endoskopi yang paling umum digunakan adalah orkiopeksi oleh Fowler-Stephens. Hal ini dilakukan ketika testis terletak tinggi di rongga perut dan testis kontralateral tidak ada atau tidak lengkap. Operasi untuk kriptorkismus ini dilakukan dalam dua tahap. Prasyarat anatomi untuk keberhasilan orkiopeksi untuk kriptorkismus oleh Fowler-Stephens adalah lengkung vas deferens yang panjang dan berkas pembuluh darah yang pendek.

Bahasa Indonesia: Setelah menentukan lokasi testis dan kondisinya selama laparoskopi, klip hemostatik dipasang, mengikat pembuluh spermatika internal dari jarak jauh. Ini melengkapi tahap pertama operasi. JA Pascuale dkk. (1989) menemukan dalam sebuah percobaan bahwa ketika mengikat pembuluh spermatika, aliran darah ke testis berkurang hingga 80% dalam jam pertama, tetapi kembali normal pada hari ke-30. Enam bulan setelah pemotongan pembuluh darah secara laparoskopi, pasien menjalani tahap kedua orkiopeksi. Pembuluh spermatika diikat dan dipisahkan secara proksimal dari klip. Kemudian manset lebar diisolasi dari peritoneum testis dan vas deferens, dan kompleks ini, setelah mobilisasi, diturunkan ke dalam skrotum. Aspek penting adalah isolasi lebar lembaran paratestikular peritoneum. Pertama, teknik ini memungkinkan kita untuk mengecualikan torsi gonad dalam proses menurunkannya ke dalam skrotum; Kedua, kemungkinan suplai darah ke gonad pada arteri tunggal vas deferens dipertahankan. Jika terjadi atrofi testis yang terletak di rongga perut, dilakukan orkiektomi laparoskopi.

Pencegahan kelahiran anak dengan kriptorkismus tetap difokuskan pada pengecualian pengganggu dari makanan ibu hamil dan pengembangan indikasi ketat untuk penggunaan terapi hormonal selama kehamilan.