Keterbelakangan mandibula (mikrogenia, retrognathia): penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Ketiadaan rahang bawah atau fragmen-fragmen individualnya secara kongenital, serta rahang "ganda", sangat jarang terjadi dalam praktik. Biasanya, dokter bedah menemukan perkembangan rahang bawah yang kurang atau berlebihan, yaitu mikrogenia atau progenia.

Prevalensi dan tingkat keparahan kelainan ini pada pasien yang berbeda sangat bervariasi. Kelainan ini bisa total, subtotal, parsial; simetris (bilateral) dan asimetris. Oleh karena itu, ketika menganalisis kelainan rahang bawah di klinik kami, diusulkan untuk membedakan komponen-komponennya: mikrorami (pemendekan cabang rahang), mikrobodia (pemendekan badan rahang), serta makroramigo dan makrobodia. Hal ini memungkinkan kami untuk secara akurat menentukan esensi kelainan dan secara sengaja menentukan rencana perawatan.

Tanda-tanda diagnostik dan penanganan kelainan ini telah dipelajari dan dijelaskan secara rinci oleh VF Rudko, AT Titova, dan lain-lain. VF Rudko menunjukkan bahwa ketika mendiagnosis keterbelakangan rahang bawah, seseorang harus dipandu oleh tiga kriteria utama: manifestasi eksternal kelainan, keadaan gigitan, dan manifestasi radiologis.

Mikrogenia unilateral kongenital biasanya dikombinasikan dengan keterbelakangan seluruh separuh wajah, makrostoma, dll., dan dengan mikrogenia yang didapat pada masa kanak-kanak, pemendekan rahang primer dikombinasikan dengan deformasi sekunder pada bagian wajah sehat yang berdekatan.

Gejala keterbelakangan rahang bawah (mikrognathia, retrognatia)

Dengan gabungan deformasi rahang menurut jenis mikrogenia, perubahan patologis pada organ THT dapat diamati berupa septum hidung yang menyimpang, rinitis kronis, dan penurunan indra penciuman.

Perubahan paling signifikan pada telinga luar diamati pada mikrogenia kongenital. Pasien tersebut terkadang memiliki daun telinga dan saluran pendengaran eksternal yang sama sekali tidak ada, gangguan patensi tuba pendengaran (Eustachius), otitis purulen kronis atau adhesif, gangguan pendengaran yang signifikan, dan indikator individual fungsi pernapasan eksternal (penurunan VC dan peningkatan MV).

Pengobatan keterbelakangan rahang bawah (mikrognathia, retrognatia)

Keterbelakangan rahang bawah dapat diobati dengan pembedahan hanya setelah dokter memastikan bahwa perawatan ortodontik tidak dapat memberikan hasil yang diinginkan. Oleh karena itu, bahkan sebelum pasien dirawat di rumah sakit, perlu berkonsultasi dengannya dengan dokter gigi ortodontis yang berkualifikasi tinggi. Dalam hal ini, pertama-tama perlu untuk menetapkan tingkat gangguan fungsional dan kosmetik untuk membandingkannya dengan tingkat risiko bedah yang selalu tak terhindarkan dan efek yang diharapkan dari intervensi bedah yang direncanakan. Keadaan ini harus diperhitungkan dalam semua operasi rekonstruksi di area maksilofasial.

Kedua, perlu diputuskan waktu yang optimal untuk intervensi yang direncanakan. Dalam hal ini, pendapat para ilmuwan cukup jelas. Misalnya, AA Limberg merekomendasikan intervensi dini jika terjadi keterbelakangan rahang bawah.

VF Rudko benar percaya bahwa koreksi dini bentuk rahang memungkinkan penyelesaian masalah berikut:

1. menciptakan kondisi untuk pertumbuhan selanjutnya yang lebih tepat;
2. pencegahan perkembangan deformasi sekunder rahang atas dan seluruh bagian wajah tengkorak;
3. menghilangkan cacat kosmetik yang ada pada wajah. Jika keterbelakangan rahang bawah disertai dengan ankilosis sendi temporomandibular, ahli bedah harus menghilangkan mikrogenia dan ankilosis pada saat yang bersamaan.

Ada berbagai metode penanganan bedah untuk keterbelakangan rahang bawah. Dalam beberapa kasus, intervensi bedah dilakukan dalam bentuk menggerakkan seluruh rahang bawah ke depan dengan menempatkan sepotong tulang rawan kosta di antara tepi posterior kepala artikular dan tepi anterior tonjolan tulang di liang telinga luar; jika retrognatia dikombinasikan dengan artrosis deformasi, V. Heiss (1957) menempatkan diskus artikular di belakang kepala artikular tanpa merusak ligamen diskus.

Sayangnya, spacer retrocondylar (tulang rawan, cakram) seperti itu dapat mengganggu fungsi sendi dan akhirnya menyebabkan peradangan pada seluruh sendi dan ankilosisnya. Ini tidak memberi kita dasar untuk merekomendasikan intervensi semacam itu. Pilihan yang lebih menjanjikan mungkin adalah memperpanjang seluruh prosesus alveolaris menurut O. Hofer (1942) atau H. Kole (1959).

Operasi yang mampu memanjangkan badan rahang bawah sering digunakan: menurut metode G. Eiselsperg (1913), M. Grayr (1913), P. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) atau intervensi lain yang sekaligus memecahkan dua masalah: memanjangkan badan rahang bawah dan menghilangkan gigitan terbuka (atau terbalik).

Sayangnya, semuanya terkait dengan pembedahan selaput lendir gusi yang tak terelakkan, dan karenanya dengan infeksi jaringan tulang yang dibedah, kemungkinan berkembangnya osteomielitis pascaoperasi, dan hasil yang tidak dapat diprediksi. Oleh karena itu, semuanya hanya dapat dilakukan "dengan kedok" profilaksis antibakteri yang efektif sebelum dan sesudah operasi.

Dalam hal ini, yang kurang "mengancam" adalah operasi pada cabang rahang, tetapi dilakukan melalui pendekatan submandibular, yaitu ekstraoral: osteotomi menurut V. Blair (1920), AA Limberg (1924), A. Lindemann (1922), G. Pertes (1958), M. Wassmund (1953). G. Perthes, E. Sclossmann (1958), AI Evdokimov (1959), A. Smith (1953) (Gbr. 277).

Perkembangan lebih lanjut dari gagasan intervensi pada cabang-cabang rahang bawah ditemukan dalam karya-karya V. Caldvell, W. Amoral (1960), H. Obwegesser (1960). Dal Pont (1961; Gambar 276, 279), serta dalam karya-karya tentang masalah ini pada tahun 1961-1996: K. Thoma (1961), K. Chistensen (1962), V. Convers (1963), NP Gritsaya, VA Sukachev (1977, 1984), AG Katz (1981, 1984) dan lainnya.

Akses ekstraoral juga memiliki kelemahan yang signifikan: kemungkinan cedera pada cabang saraf wajah, cabang arteri karotis eksternal, parenkim kelenjar ludah parotis; meninggalkan "jejak" operasi - bekas luka pada kulit. Oleh karena itu, dalam beberapa tahun terakhir, operasi pada cabang semakin banyak dilakukan melalui akses intraoral, tetapi dengan latar belakang mempelajari (sebelum operasi) sensitivitas mikroflora oral terhadap antibiotik dan memperkenalkan yang paling cocok dari mereka segera sebelum dan sesudah operasi.

MM Soloviev. VN Trizubov dkk. (1991) dalam kasus gigitan mesial, ketika celah sepanjang garis sagital antara gigi seri tengah mencapai 10 mm atau lebih, untuk menormalkan gigitan, intervensi dilakukan secara bersamaan pada kedua rahang - osteotomi horizontal rahang atas dan osteotomi bilateral di area cabang rahang bawah dengan gerakan berlawanan berikutnya. Kami percaya bahwa ini dapat dilakukan dalam dua kondisi yang mutlak diperlukan: tidak adanya indikator penurunan resistensi umum tubuh (penyakit latar belakang) pada pasien dan adanya tidak hanya pengalaman yang luas pada ahli bedah, tetapi juga semua instrumen yang diperlukan sehingga operasi selesai dalam waktu sesingkat mungkin, dengan kehilangan darah minimal pada pasien, dengan latar belakang dukungan anestesi yang sangat profesional untuk operasi traumatis seperti itu, di mana semua 12 pasang saraf kranial akan merespons. Dalam hal ini, disarankan untuk menggunakan teknik osteotomi yang paling lembut.

Dalam kasus kombinasi mikrogenia dengan ankilosis sendi temporomandibular, cabang rahang bawah diperpanjang secara bersamaan dan kepala artikular dibentuk menggunakan homobone liofilisasi atau autograft - prosesus koronoid, tulang metatarsal dengan sendi metatarsophalangeal, atau tulang rusuk.

Dalam beberapa tahun terakhir, endoprostesis yang terbuat dari tantalum atau titanium, dll., juga sering digunakan.

Berbagai cacat pada area dagu saja dapat dihilangkan dengan metode H. Obwegesser, V. Convers. D. Smith, menggunakan tulang yang diambil dari area dagu atau badan rahang, implan plastik, tulang rawan yang dihancurkan, batang Filatov, lemak, dll.

Jika gigitan pasien tidak terganggu, maka kita dapat membatasi diri dengan membuang tonjolan tulang dagu pada sisi yang kurang berkembang dan menggerakkan flap kulit-otot ke arah yang diinginkan; sayangnya, pada pasien yang berusia di bawah 15-16 tahun, operasi semacam itu tidak memberikan hasil yang diinginkan: setelah 2 tahun, terlihat beberapa sisi yang sehat menjadi rata (karena pertumbuhannya yang terus berlanjut dan keterlambatan perkembangan sisi yang berlawanan), yang kemudian memerlukan koreksi.

Intervensi bedah sering kali dilengkapi dengan perawatan ortodontik dan ortopedi.

Untuk mencegah berbagai kesalahan dan komplikasi selama operasi karena keterbelakangan rahang bawah, rekomendasi berikut harus diikuti.

1. Setelah dilakukan analisis menyeluruh terhadap semua hasil yang diperoleh selama pemeriksaan pasien (anamnesis, palpasi, pemeriksaan laboratorium, radiografi panoramik, tomografi, dll.), perlu disusun rencana perawatan yang matang dan jelas, dengan mempertimbangkan usia dan jenis kelamin pasien, kondisi umumnya, derajat kelainan bentuk rahang bawah, dan area wajah di sekitarnya.
2. Jika pasien berusia lebih dari 15 tahun, dan pemendekan rahang bawah tidak melebihi 1 cm, tanpa adanya penonjolan rahang atas dan pemeliharaan gigitan, operasi plastik kontur harus dibatasi.
3. Jika rahang bawah memendek lebih dari 1 cm, yang menyebabkan kerusakan eksternal pada wajah dan maloklusi, maka perlu dilakukan koreksi posisi rahang bawah (pada usia berapa pun), kemudian dilakukan bedah plastik kontur dan koreksi gigitan ortodontik.
4. Pemanjangan badan rahang dengan menggunakan cangkok tulang sebaiknya dilakukan setelah selesainya masa utama pembentukan bagian wajah tengkorak, yaitu pada anak diatas usia 12-13 tahun.
5. Jika pemanjangan rahang bawah diperlukan, pertanyaan-pertanyaan berikut harus dijawab:
   • Bagian rahang mana yang perlu diperpanjang?
   • Apakah cukup melakukan osteotom plastik untuk hal ini atau perlu dilakukan transplantasi tulang?
   • Apa yang akan menjadi sumber transplantasi (auto-, xeno-, allograft)?
   • Apakah akan terjadi hubungan antara luka dan rongga mulut selama operasi? Apakah akan diperlukan terapi antibakteri?
   • Apa mikroflora rongga mulut dan terhadap antibiotik mana yang paling sensitif?
   • Bagaimana mandibula dan transplantasi akan diimobilisasi setelah operasi?
   • Bagaimana pasien akan diberi makan dan diet apa yang akan dijalaninya (cangkir sippy, sendok Nesmeyanov, dll.)?
   • Jenis pereda nyeri apa yang optimal untuk pasien ini?
   • Siapa sebenarnya yang akan memberikan perawatan individual dan pemberian makanan bagi pasien pada hari-hari pertama setelah operasi?

Osteotomi horizontal cabang rahang

Lebih baik melakukan osteotomi horizontal cabang rahang melalui sayatan intraoral vertikal di depannya. Fragmen cabang dapat diikat dengan benang poliamida atau catgut kromik. Dalam beberapa tahun terakhir, ahli bedah hampir tidak pernah menggunakan osteotomi vertikal cabang rahang.

Osteotomi bertahap pada badan rahang

Osteotom bertahap pada badan rahang dapat dilakukan melalui pendekatan intraoral, menghindari sayatan luar, kemungkinan cedera pada cabang marginal saraf wajah mandibula, dan jaringan parut pascaoperasi yang nyata pada kulit.

Ini adalah operasi yang cukup traumatis dan rumit, jadi harus dilakukan oleh dokter bedah berpengalaman.

Osteotomi vertikal pada badan rahang

Osteotomi vertikal pada badan rahang (dengan osteoplasti berikutnya) paling baik dilakukan tepat di belakang lengkung gigi, tempat selaput lendir yang menutupi daerah retromolar dan tepi anterior cabang cukup mudah digerakkan dan juga mudah dipisahkan. Hal ini menghindari komunikasi luka dengan rongga mulut. Untuk memperkuat tulang muda, catgut No. 6-8 berlapis kromium (tahan lama) dapat digunakan, dan untuk memperbaiki fragmen yang terpisah, belat kawat gigi dengan kait untuk pengikatan intermaksila atau pelat mini titanium dapat digunakan.

Osteotom berbentuk L vertikal pada ramus dan badan rahang

Osteotomi vertikal berbentuk L dimulai di area bagian anterior cabang rahang pada tingkat foramen mandibula, kemudian turun sepanjang proyeksi kanal mandibula dan membedah bagian cabang yang mendasarinya dan sudut rahang menjadi fragmen anterior dan posterior, dan dalam kasus intervensi pada badan rahang - menjadi atas dan bawah; pada tingkat premolar kedua atau molar pertama, garis pembedahan diputar ke bawah dan dibawa ke tepi bawah rahang. Intervensi serupa dilakukan di sisi yang berlawanan. Kemudian dagu ditarik ke depan ke tingkat yang diperlukan dan, setelah mengebor lubang di atas dan di bawah garis potong badan rahang, fragmennya dihubungkan dengan kawat baja, benang poliamida atau catgut jangka panjang yang tidak dapat diserap.

Artroplasti menggunakan flap kulit de-epidermis ganda atau rangkap tiga menurut Yu. I. Vernadsky

Artroplasti menggunakan flap kulit de-epidermis ganda atau rangkap tiga menurut Yu. I. Vernadsky diindikasikan hanya pada kasus keterbelakangan rahang yang relatif ringan (hingga 5 mm) akibat ankilosis.

Bantalan interoseus dari batang Filatov menurut AA Limberg

Bantalan interoseus yang terbuat dari batang Filatov menurut AA Limberg memerlukan perawatan bedah multi-tahap, jadi lebih baik tidak menggunakannya, terutama pada anak-anak dan orang dewasa yang lemah.

Jika diperlukan kemajuan cabang rahang ke depan yang lebih signifikan, lebih baik menggunakan tulang atau cangkok tulang rawan alih-alih bantalan jaringan lunak.

Efektivitas kosmetik dan fungsional operasi (untuk mikrogenia dan ankilosis) menggunakan transplantasi plastik tulang secara signifikan lebih tinggi bahkan dalam jangka panjang.

Pemulihan cabang rahang dengan transplantasi gratis tulang rusuk autologus dengan pembuatan sendi di daerah skuama tulang temporal menurut AT Titova

Operasi ini diindikasikan pada kasus mikrogenia yang disebabkan oleh sindrom lengkung brankial II atau kerusakan osteomielitis pada cabang rahang pada masa kanak-kanak.

Setelah mengisolasi bagian cabang rahang yang tersisa dari jaringan parut (jika ada), prosesus koronoid disilangkan secara horizontal, cabang diturunkan dan rahang digerakkan ke depan hingga dagu berada pada posisi yang benar.

Kantong dengan dasar yang tidak terlihat dibuat menggunakan jaringan lunak di area prosesus koronoideus. Untuk membuat alas untuk menempatkan cangkokan tulang rusuk (dengan bagian tulang rawan menghadap ke atas), jaringan lunak di area fosa subkoronoideus tulang temporal antara prosesus zygomatikus dan skuama tulang temporal dibuat berlapis-lapis.

Ujung tulang dari pohon muda ditempatkan pada sudut rahang, yang sebelumnya telah kehilangan lempeng tulang kortikal, dan dijahit. Luka dijahit lapis demi lapis, kemudian penjepit tulang dipasang untuk meregangkan rahang selama 10-12 hari (jika ada spacer di antara gigi) dan dibuatkan belat MM Vankevich.

Dalam bentuk mikrogenia ini, artroplasti menurut VS Yovchev juga dapat digunakan.

Setelah osteoplasti untuk mikrogenia, pasien harus dirujuk ke dokter gigi ortodontis atau dokter ortopedi untuk memperbaiki gigitan.

Hasil dan komplikasi pengobatan keterbelakangan rahang bawah (mikrogenia, retrognatia)

Berdasarkan data yang tersedia, pencangkokan setelah operasi plastik kontur dengan autokartilago yang dihancurkan diamati pada 98,4% pasien, dan pemulihan kontur wajah alami atau efek kosmetik maksimum dicapai pada 80,5% pasien.

Ketika transplantasi subkutan autodermal dan membran protein xenogenik ditanamkan, efek kosmetik dalam periode langsung (1-2 tahun) setelah operasi memuaskan, tetapi secara bertahap berkurang karena resorpsi transplantasi dan penggantiannya yang tidak memadai dengan jaringan ikat.

Setelah operasi pemanjangan rahang, komplikasi terjadi pada rata-rata 20% pasien berupa sekuestrasi ujung segmen rahang bawah, nekrosis seluruh atau sebagian dari tunas. Penyebab komplikasi ini adalah infeksi pada tempat tunas akibat perforasi mukosa mulut saat mengekspos ujung defek tulang dan memindahkannya ke posisi yang benar.

Pencegahan komplikasi keterbelakangan rahang bawah (mikrognathia, retrognatia)

Pencegahan komplikasi inflamasi terdiri dari terapi antibakteri yang ditargetkan, dimulai dari jam-jam pertama setelah operasi.