Penyakit obliteratif pada tungkai bawah: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Kelompok penyakit ini disebabkan oleh aterosklerosis arteri ekstremitas bawah yang menyebabkan iskemia. Penyakit sedang mungkin tidak bergejala atau menyebabkan klaudikasio intermiten.

Pada kasus yang parah, nyeri saat istirahat dapat terjadi dengan atrofi kulit, rambut rontok, sianosis, ulkus iskemik, dan gangren. Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik, dan pengukuran indeks pergelangan kaki-lengan. Pengobatan penyakit sedang meliputi eliminasi faktor risiko, olahraga, agen antiplatelet, dan cilostazol atau pentoksifilin tergantung pada gejalanya. AAD yang parah biasanya memerlukan angioplasti atau operasi pintas dan terkadang amputasi. Prognosis umumnya baik dengan pengobatan, meskipun angka kematiannya relatif tinggi karena gangguan tersebut sering dikaitkan dengan penyakit koroner atau serebrovaskular.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Apa penyebab penyakit oklusif pada ekstremitas bawah?

Penyakit obliterasi ekstremitas bawah (OLED) mempengaruhi sekitar 12% orang di Amerika Serikat, dengan pria lebih sering terkena. Faktor risiko sama dengan aterosklerosis: hipertensi, dislipidemia [kolesterol lipoprotein densitas rendah (LDL) tinggi, kolesterol lipoprotein densitas tinggi (HDL) rendah], merokok (termasuk perokok pasif), diabetes, dan riwayat keluarga aterosklerosis. Obesitas, jenis kelamin laki-laki, dan kadar homosistein tinggi juga merupakan faktor risiko. Aterosklerosis adalah penyakit sistemik. 50-75% pasien dengan OLED juga memiliki penyakit arteri koroner atau penyakit serebrovaskular yang signifikan secara klinis. Namun, OLED mungkin tidak terdeteksi karena pasien dengan OLED tidak dapat mentoleransi aktivitas fisik yang menyebabkan serangan angina.

Gejala penyakit obliterasi ekstremitas bawah

Biasanya, penyakit oklusif pada ekstremitas bawah menyebabkan klaudikasio intermiten: rasa nyeri, kram, tidak nyaman, atau lelah yang mengganggu pada kaki yang terjadi saat berjalan dan berkurang saat beristirahat. Gejala klaudikasio biasanya terjadi di tulang kering, tetapi juga dapat terjadi di paha, bokong, atau (jarang) lengan. Klaudikasio intermiten merupakan manifestasi iskemia reversibel akibat olahraga, mirip dengan angina. Seiring perkembangan penyakit oklusif, jarak yang dapat ditempuh pasien tanpa menimbulkan gejala dapat berkurang, dan pasien dengan penyakit berat dapat merasakan nyeri saat istirahat, yang mengindikasikan iskemia ireversibel. Nyeri saat istirahat biasanya terjadi di bagian distal, saat mengangkat kaki (sering kali di malam hari), dan berkurang saat kaki diturunkan di bawah ketinggian jantung. Nyeri dapat dirasakan sebagai sensasi terbakar, meskipun hal ini jarang terjadi. Sekitar 20% pasien dengan penyakit oklusif pada ekstremitas bawah tidak memiliki gejala klinis, terkadang karena mereka tidak cukup aktif untuk menyebabkan iskemia kaki. Beberapa pasien memiliki gejala atipikal (misalnya, penurunan toleransi latihan yang tidak spesifik, nyeri pinggul atau sendi lainnya).

Penyakit ringan sering kali tidak menimbulkan manifestasi klinis. Penyakit sedang dan berat biasanya mengakibatkan penurunan atau hilangnya denyut nadi perifer (poplitea, telapak kaki bagian belakang, dan tulang kering bagian belakang). Jika denyut nadi tidak dapat dideteksi dengan palpasi, ultrasonografi Doppler digunakan.

Bila tungkai berada di bawah level jantung, perubahan warna kulit menjadi merah tua (disebut dependen blush) dapat terjadi. Pada beberapa pasien, meninggikan tungkai menyebabkan tungkai menjadi pucat dan memperburuk nyeri iskemik. Bila tungkai diturunkan, waktu pengisian vena memanjang (>15 detik). Edema biasanya tidak terjadi kecuali pasien menjaga tungkai tetap diam dan dalam posisi yang dipaksakan untuk menghilangkan nyeri. Pasien dengan penyakit obliterasi kronis pada ekstremitas bawah mungkin memiliki kulit tipis dan pucat dengan rambut yang berkurang atau rontok. Tungkai distal mungkin terasa dingin. Tungkai yang terkena mungkin berkeringat berlebihan dan menjadi sianosis, mungkin karena peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik.

Seiring dengan perkembangan iskemia, ulkus dapat terbentuk (biasanya pada jari kaki atau tumit, terkadang pada tulang kering, paha, atau kaki), terutama setelah trauma lokal. Ulkus sering dikelilingi oleh jaringan nekrotik hitam (gangren kering). Ulkus biasanya terasa nyeri, tetapi mungkin tidak terasa oleh pasien dengan neuropati perifer akibat diabetes atau alkoholisme kronis. Infeksi ulkus iskemik (gangren basah) sering terjadi dan menyebabkan pannikulitis yang berkembang pesat.

Tingkat penyumbatan arteri memengaruhi gejala. Penyakit penyumbatan pada ekstremitas bawah yang melibatkan aorta dan arteri iliaka dapat menyebabkan sensasi intermiten di bokong, paha, atau betis, nyeri paha, dan disfungsi ereksi pada pria (sindrom Leriche). Pada penyumbatan femoropopliteal, klaudikasio biasanya memengaruhi betis, dan denyut nadi di bawah arteri femoralis lemah atau tidak ada. Pada penyumbatan sebagian besar arteri distal, denyut nadi femoropopliteal dapat teraba, tetapi tidak ada di kaki.

Diagnosis penyakit obliterasi ekstremitas bawah

Penyakit obliterasi pada ekstremitas bawah dapat diduga secara klinis, tetapi sering tidak dikenali karena banyak pasien memiliki gejala atipikal atau tidak cukup aktif untuk menimbulkan manifestasi klinis. Sindrom radikular juga dapat menyebabkan nyeri kaki saat berjalan, tetapi berbeda karena nyeri (disebut pseudoklaudikasio) memerlukan duduk daripada hanya menghentikan gerakan untuk meredakannya, dan denyut nadi distal dipertahankan.

Diagnosis dikonfirmasi oleh pemeriksaan noninvasif. Tekanan darah diukur pada kedua lengan dan kedua tungkai. Karena denyut nadi pada tungkai sulit diraba, probe Doppler ditempatkan di atas a. dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior. Ultrasonografi Doppler sering digunakan, karena gradien tekanan dan bentuk gelombang denyut nadi dapat membantu membedakan bentuk ALI yang terisolasi dengan lokalisasi di area bifurkasi aorta dari femoropopliteal dan varian dengan lokalisasi perubahan pada pembuluh darah yang terletak di bawah lutut.

Indeks ankle-brachial yang rendah (0,90) (rasio BP pergelangan kaki ke lengan) menunjukkan varian penyakit yang dapat diklasifikasikan sebagai ringan (0,71-0,90), sedang (0,41-0,70), atau berat (0,40). Jika indeks normal (0,91-1,30), tetapi OD masih diduga, indeks ditentukan setelah latihan. Indeks yang tinggi (> 1,30) dapat menunjukkan penurunan elastisitas dinding pembuluh kaki (misalnya, pada arteriosklerosis Mönckeberg dengan kalsifikasi dinding arteri). Jika indeks > 1,30, tetapi OD masih diduga, tes tambahan dilakukan (misalnya, ultrasonografi Doppler, pengukuran BP pada jari kaki pertama menggunakan manset jari kaki) untuk mengidentifikasi kemungkinan stenosis atau oklusi arteri. Lesi iskemik biasanya tidak sembuh ketika BP sistolik < 55 mmHg (< 70 mmHg pada pasien dengan diabetes); Luka akibat amputasi di bawah lutut biasanya sembuh jika tekanan darah > 70 mmHg.

Vasografi memberikan klarifikasi terperinci tentang lokasi dan luasnya stenosis atau oklusi arteri. Data dari penelitian ini menentukan indikasi untuk koreksi bedah atau angioplasti intravaskular perkutan (PVA). Vasografi tidak menggantikan penelitian noninvasif, karena tidak memberikan informasi tambahan tentang status fungsional area patologis. Vasografi dengan MRI dan vasografi dengan CT adalah penelitian atraumatik yang pada akhirnya dapat menggantikan vasografi kontras.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pengobatan penyakit obliterasi ekstremitas bawah

Semua pasien memerlukan eliminasi atau modifikasi aktif faktor risiko, termasuk penghentian merokok dan pengendalian diabetes melitus, dislipidemia, hipertensi, dan hiperhomosisteinemia. Penghambat β-Adrenergik aman jika tingkat keparahan penyakitnya sedang.

Aktivitas fisik, seperti berjalan di atas treadmill selama 35–50 menit atau berjalan di atas treadmill sambil berolahraga-istirahat-olahraga 3–4 kali seminggu, merupakan pengobatan yang penting tetapi jarang dilakukan. Hal ini dapat meningkatkan jarak tempuh berjalan tanpa gejala dan meningkatkan kualitas hidup. Mekanisme yang mungkin terjadi meliputi peningkatan sirkulasi kolateral, perbaikan fungsi endotel akibat vasodilatasi kapiler, penurunan viskositas darah, peningkatan fleksibilitas membran sel darah merah, penurunan peradangan iskemik, dan peningkatan oksigenasi jaringan.

Pasien disarankan untuk menjaga kaki mereka di bawah ketinggian jantung. Untuk mengurangi nyeri di malam hari, kepala tempat tidur dapat ditinggikan 4-6 inci (10-15 cm) untuk meningkatkan aliran darah ke kaki.

Dianjurkan juga untuk menghindari obat flu dan obat yang menyebabkan vasokonstriksi (seperti pseudoefedrin, yang ditemukan dalam banyak obat sakit kepala dan flu).

Perawatan kaki preventif harus sangat menyeluruh, mirip dengan perawatan khusus yang diberikan kepada pasien diabetes:

• pemeriksaan kaki setiap hari untuk melihat kerusakan dan lesi;
• perawatan kapalan dan kalus di bawah bimbingan dokter ortopedi;
• mencuci kaki setiap hari dengan air hangat dan sabun lembut, diikuti dengan mengeringkannya secara menyeluruh dan ringan;
• pencegahan cedera termal, kimia, dan mekanis, terutama akibat alas kaki yang tidak nyaman.

Obat antiplatelet dapat sedikit mengurangi gejala dan meningkatkan jarak tempuh berjalan tanpa gejala. Yang lebih penting, obat ini memodifikasi aterogenesis dan membantu mencegah serangan penyakit jantung koroner dan serangan iskemik transien. Pilihan pengobatan yang memungkinkan meliputi 81 mg asam asetilsalisilat sekali sehari, 25 mg asam asetilsalisilat dengan 200 mg dipiridamol sekali sehari, 75 mg klopidogrel secara oral sekali sehari, atau 250 mg tiklopidin secara oral dengan atau tanpa asam asetilsalisilat. Asam asetilsalisilat biasanya digunakan sebagai monoterapi sebagai obat pertama, kemudian dapat ditambahkan atau diganti dengan obat lain jika penyakit obliterasi ekstremitas bawah berlanjut.

Pentoksifilin oral 400 mg 3 kali sehari bersama makanan atau cilostazol oral 100 mg dapat diberikan untuk mengurangi klaudikasio intermiten, memperbaiki aliran darah, dan meningkatkan oksigenasi jaringan di area yang rusak; namun, obat ini bukan pengganti eliminasi faktor risiko dan olahraga. Mengonsumsi obat ini selama 2 bulan atau lebih mungkin aman karena efek sampingnya, meskipun bervariasi, jarang terjadi dan ringan. Efek samping cilostazol yang paling umum adalah sakit kepala dan diare. Cilostazol dikontraindikasikan pada gagal jantung berat.

Obat lain yang dapat mengurangi klaudikasio sedang dalam penelitian. Obat-obatan tersebut meliputi L-arginin (prekursor vasodilator yang bergantung pada endotelium), oksida nitrat, prostaglandin vasodilatori, dan faktor pertumbuhan angiogenik (misalnya, faktor pertumbuhan endotel vaskular, faktor pertumbuhan fibroblast dasar). Terapi gen untuk penyakit oklusif pada ekstremitas bawah juga sedang dipelajari. Pada pasien dengan iskemia ekstremitas yang parah, penggunaan prostaglandin vasodilatori parenteral jangka panjang dapat mengurangi rasa sakit dan memfasilitasi penyembuhan ulkus, dan suntikan intramuskular DNA rekayasa genetika yang mengandung faktor pertumbuhan endotel vaskular dapat menginduksi pertumbuhan pembuluh darah kolateral.

Angioplasti endovaskular perkutan

Angioplasti perkutan dengan atau tanpa pemasangan stent merupakan teknik nonbedah utama untuk melebarkan oklusi vaskular. Angioplasti perkutan dengan pemasangan stent dapat mempertahankan dilatasi arteri lebih baik daripada dilatasi balon saja, dengan tingkat reoklusi yang lebih rendah. Stent lebih efektif pada arteri besar dengan aliran tinggi (iliaka dan ginjal), dan kurang efektif pada arteri yang lebih kecil dan pada oklusi yang panjang.

Indikasi untuk angioplasti perkutan serupa dengan indikasi untuk perawatan bedah: klaudikasio intermiten yang mengurangi aktivitas fisik, nyeri saat istirahat, dan gangren. Lesi yang dapat disembuhkan adalah stenosis iliaka pendek yang membatasi aliran (panjangnya kurang dari 3 cm) dan stenosis tunggal atau multipel pendek pada segmen femoropopliteal superfisial. Oklusi lengkap (panjangnya hingga 10-12 cm) pada arteri femoralis superfisial dapat berhasil dilatasi, tetapi hasilnya lebih baik untuk oklusi yang panjangnya 5 cm atau kurang. Angioplasti perkutan juga efektif untuk stenosis iliaka terbatas yang terletak proksimal dari cangkok pintas arteri femoropopliteal.

Angioplasti intravaskular perkutan kurang efektif pada lesi difus, oklusi panjang, dan plak kalsifikasi eksentrik. Patologi ini paling sering berkembang pada diabetes melitus, terutama yang menyerang arteri kecil.

Komplikasi angioplasti intravaskular perkutan meliputi trombosis pada lokasi dilatasi, embolisasi distal, diseksi intima dengan oklusi flap, dan komplikasi yang terkait dengan penggunaan natrium heparin.

Dengan pemilihan pasien yang tepat (berdasarkan angiografi yang lengkap dan dilakukan dengan baik), tingkat keberhasilan awal mendekati 85-95% untuk arteri iliaka dan 50-70% untuk arteri tungkai dan femoralis. Tingkat kekambuhan relatif tinggi (25-35% dalam waktu 3 tahun), dan angioplasti intravaskular perkutan berulang mungkin berhasil.

Pengobatan bedah penyakit obliterasi ekstremitas bawah

Perawatan bedah diindikasikan bagi pasien yang dapat menjalani intervensi vaskular mayor dengan aman dan yang gejalanya yang parah tidak merespons perawatan non-invasif. Tujuannya adalah untuk meredakan gejala, menyembuhkan ulkus, dan mencegah amputasi. Karena banyak pasien memiliki penyakit arteri koroner yang menyertai, mereka dianggap berisiko tinggi untuk menjalani operasi mengingat risiko sindrom koroner akut, sehingga fungsi jantung pasien biasanya dinilai sebelum operasi.

Tromboendarterektomi (operasi pengangkatan objek yang menyumbat) dilakukan untuk lesi pendek dan terbatas pada aorta, iliaka, femoralis komunis, atau arteri femoralis profunda.

Revaskularisasi (misalnya, anastomosis femoropopliteal) menggunakan bahan sintetis atau alami (seringkali vena saphena atau vena lainnya) digunakan untuk memotong segmen yang tersumbat. Revaskularisasi membantu mencegah amputasi anggota tubuh dan mengurangi kepincangan.

Pada pasien yang tidak dapat mentoleransi pembedahan ekstensif, simpatektomi mungkin efektif bila oklusi distal menyebabkan nyeri iskemik yang parah. Blokade simpatis kimiawi memiliki efektivitas yang sama dengan simpatektomi bedah, sehingga yang terakhir jarang dilakukan.

Amputasi merupakan pilihan terakhir, diindikasikan untuk infeksi yang sulit disembuhkan, nyeri yang sulit disembuhkan saat istirahat, dan gangren yang progresif. Amputasi harus dilakukan di bagian distal sebisa mungkin, dengan tetap menjaga lutut agar prostesis dapat digunakan secara optimal.

Terapi kompresi eksternal

Kompresi pneumatik eksternal pada tungkai bawah untuk meningkatkan aliran darah distal merupakan metode pilihan untuk penyelamatan tungkai pada pasien dengan penyakit parah yang tidak dapat mentoleransi pembedahan. Secara teoritis, metode ini mengurangi edema dan meningkatkan aliran darah arteri, aliran balik vena, dan oksigenasi jaringan, tetapi belum ada penelitian yang cukup untuk mendukung penggunaannya. Manset atau stoking pneumatik dipasang pada tungkai bawah dan dipompa secara berirama selama diastol, sistole, atau sebagian dari keduanya selama 1 hingga 2 jam beberapa kali seminggu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]