Eritema migrans

Bulan-bulan terakhir musim semi, musim panas, dan musim gugur yang hangat merupakan musim aktivitas banyak serangga, termasuk kutu ixodid. Oleh karena itu, ini juga merupakan waktu puncak kejadian infeksi yang dibawa oleh kutu tersebut. Infeksi yang paling umum dianggap sebagai borreliosis lyme, atau boreliosis yang ditularkan melalui kutu, atau penyakit lyme. Tanda khas patologi ini adalah eritema migrans, manifestasi kulit dari penyakit yang terjadi di area gigitan kutu yang terinfeksi. Patogen menembus ke dalam kulit manusia dengan cairan ludah serangga. Infeksi ini didiagnosis dan diobati di departemen penyakit menular menggunakan antibiotik dan terapi simtomatik. [ 1 ]

Epidemiologi

Eritema migrans adalah lesi kulit menular yang terjadi terutama setelah gigitan serangga pembawa penyakit borreliosis. Infeksi menyebar sangat cepat, sehingga eritema cenderung membesar dengan cepat.

Penyakit ini berkembang tanpa memandang usia, ras, atau jenis kelamin seseorang. Sebagian besar kasus terjadi pada orang berusia antara 21 dan 60 tahun.

Lokasi yang paling umum terjadinya eritema migrans adalah badan bagian atas dan bawah, kepala, dan ekstremitas atas.

Eritema migrasi merupakan tahap awal borreliosis, yang endemik di Amerika Serikat, Australia, negara-negara Eropa, dan Siberia. Pada sebagian besar kasus, penyakit ini tercatat selama musim panas.

Deskripsi pertama eritema migrans dibuat lebih dari satu abad yang lalu oleh dokter Afzelius, dan beberapa saat kemudian oleh Dr. Lipschutz. Namun, inti dari penyakit ini baru dijelaskan relatif baru-baru ini - pada tahun 70-80-an abad XX, ketika agen penyebab diisolasi dan infeksi borreliosis dijelaskan. Sampai saat ini, eritema migrans secara praktis dikaitkan dengan infeksi ini dan dianggap sebagai semacam indikator penyakit Lyme (nama kedua borreliosis).

Penyebab Eritema migrans

Agen penyebab eritema migrans yang paling umum adalah spirochete dari genus Borrelia, yang berhubungan langsung dengan kutu ixodes. Bersama dengan sekresi saliva serangga selama gigitan, spirochete memasuki jaringan manusia. Tanda-tanda khas berkembang pada kulit di area yang terkena.

Dari zona penetrasi dengan aliran limfa dan darah, infeksi menyebar ke organ dalam, sendi, kelenjar getah bening, dan sistem saraf. Spirochetes yang mati melepaskan zat endotoksik ke dalam jaringan, yang memerlukan sejumlah proses imunopatologis.

Secara umum, kita dapat menyebutkan dua penyebab dasar (paling umum) untuk perkembangan eritema migrans, dan semuanya disebabkan oleh serangan tungau:

• Gigitan kutu yang terinfeksi Ixodes dammini atau pacificus;
• Gigitan kutu bintang tunggal, atau Amblyomma americanum.

Kutu dapat "menghisap" kulit seseorang saat berjalan di taman atau hutan. Serangga ini dapat hidup di rumput, semak, dan pohon, serta dibawa oleh burung, tikus, dan hewan lainnya. Pembawa infeksi cukup luas: di negara kita, mereka dapat ditemukan hampir di mana-mana, terutama di musim panas. [ 2 ]

Faktor risiko

Kelompok risiko utama untuk perkembangan eritema migrans dapat digambarkan sebagai pekerja organisasi kehutanan, pemburu dan nelayan, orang-orang yang bekerja di petak-petak dacha, di kebun dan kebun sayur, serta mereka yang secara teratur mengunjungi perkebunan hutan untuk mengumpulkan buah beri dan herba liar.

Baik wisatawan maupun wisatawan biasa yang suka menghabiskan waktu luang mereka di dekat alam dapat menderita gigitan kutu dan timbulnya eritema migrans. Para ahli tidak menyarankan untuk mengunjungi daerah yang mungkin menjadi habitat serangga tanpa kebutuhan khusus, dan terutama pada periode Mei hingga Juli. Jika Anda masih harus pergi ke hutan, sebaiknya pilih jalan setapak, tanpa masuk ke semak-semak. Omong-omong, kutu lebih terlihat pada pakaian berwarna terang.

Pertahanan imun seseorang sangat penting dalam perkembangan eritema migrans. Dengan latar belakang imunitas yang kuat, eritema sering tidak terwujud: namun, ini tidak berarti bahwa masuknya agen penyebab borreliosis ke dalam jaringan tidak akan menyebabkan infeksi dan perkembangan lebih lanjut dari proses infeksi-inflamasi. [ 3 ]

Patogenesis

Agen infeksius eritema migrans paling sering adalah bakteri gram negatif Borrelia spirochete, yang dibawa oleh kutu yang terinfeksi.

Biasanya di alam, serangga ini hidup di taman hutan, di tepi sungai dan danau, dekat hamparan rumput dan perkebunan bunga. Seseorang dapat terinfeksi melalui gigitan: dari tempat inilah pada kulit berkembang eritema migrans. Tidak masalah seberapa cepat kutu dikeluarkan dari tubuh: infeksi memasuki tubuh segera pada saat gigitan, bersama dengan sekresi saliva serangga.

Selama serangan, tungau menggigit kulit, merusak integritasnya. Sebagian patogen menempel langsung pada luka, sisanya menyebar melalui aliran darah dan aliran limfa ke seluruh tubuh, dan bertahan di kelenjar getah bening.

Eritema migrans dianggap sebagai tanda pasti dan khas dari timbulnya borreliosis, atau penyakit Lyme. Gambaran klinis yang melebar dengan timbulnya keterlibatan multiorgan terlihat sekitar empat minggu setelah timbulnya eritema. Namun, sekitar 30% pasien dengan borreliosis tidak menunjukkan eritema migrans. Para ahli mengaitkan hal ini dengan kekhasan masing-masing imunitas manusia, serta volume infeksi yang menyusup dan virulensi bakteri.

Agen infeksius menembus ke dalam jaringan, dan di lapisan terdalam - berkat pembuluh limfatik. Proses inflamasi dengan komponen alergi berkembang. Proses eksudatif dan proliferatif terjadi dengan partisipasi sel-sel sistem pelindung dan retikulo-endotelial, limfosit dan makrofag. Patogen terikat, karena dianggap oleh struktur sebagai agen asing. Pada saat yang sama, proliferasi sel dirangsang, kerusakan jaringan di area gigitan sembuh.

Eritema yang bermigrasi secara langsung merupakan konsekuensi dari reaksi berlebihan jaringan pembuluh darah kulit, penghambatan sirkulasi darah, dan peningkatan tekanan plasma pada pembuluh kapiler. Akibatnya, sejumlah plasma dilepaskan ke dalam dermis, edema dimulai, dan bintik yang menonjol di atas kulit yang sehat terbentuk. Lebih jauh ke dermis terjadi migrasi limfosit T dari sistem pembuluh darah: mereka mengendalikan "tamu tak diundang" dan menghancurkan patogen yang tersisa. Eritema berasal dari zona tengah gigitan. Di area lesi asli, respons inflamasi mereda, dan batas terus membesar dengan mengorbankan limfosit T dan struktur seluler dermis. Eritema yang bermigrasi cenderung meningkat secara sentrifugal.

Gejala Eritema migrans

Papula kemerahan terbentuk pada kulit di lokasi gigitan dan diameternya bertambah ("menyebar") setiap hari. Pembesaran ini dapat berlangsung selama satu hingga beberapa minggu. Ukuran diameter bintik tersebut sering kali melebihi 50 mm. Saat papula membesar, bagian tengah eritema menjadi pucat.

Reaksi serupa terjadi di area gigitan: paling sering tubuh bagian atas, bokong, dan ekstremitas terkena. Tepi bercak biasanya rata, tanpa tanda-tanda terkelupas. Patologi hampir tidak pernah ditemukan pada permukaan telapak tangan dan telapak tangan.

Eritema migrans kronis merupakan jenis dermatosis menular yang disebabkan oleh bakteri borrelia yang masuk ke dalam jaringan setelah gigitan kutu. Beberapa korban, selain eritema migrans, memiliki manifestasi penyakit yang lebih serius, khususnya meningitis.

Daerah gigitan biasanya berupa bercak ungu kemerahan, yang muncul setelah beberapa waktu setelah lesi. Elemen patologis dengan cepat meluas dan berbentuk oval, setengah lingkaran atau cincin. Ukuran rata-rata bercak adalah 50-150 mm. Biasanya, seseorang hanya digigit oleh satu serangga, jadi bercak biasanya tunggal.

Sensasi subjektif sebagian besar tidak ada, tidak ada keluhan dengan latar belakang kemerahan pada kulit. Setelah beberapa waktu, eritema migrans berangsur-angsur menghilang, sering kali meninggalkan jejak aneh berupa bintik berpigmen, yang juga mendatar dan memudar seiring waktu.

Pasien individu mungkin mengeluhkan kesemutan, gatal ringan, dan ketidaknyamanan umum. Jika komplikasi terjadi, gambaran klinis meluas dan dilengkapi dengan gejala baru yang relevan. [ 4 ]

First signs

Eritema migrans yang ditularkan melalui kutu biasanya muncul 3-30 hari setelah gigitan kutu. Namun, dalam beberapa kasus, masa inkubasi dapat berlangsung hingga 90 hari.

Area eritema tampak seperti bercak merah muda atau kemerahan dengan papula di area gigitan serangga. Formasi ini memiliki sedikit tonjolan, garis luarnya terus bertambah dan berubah. Saat Anda menyentuhnya, Anda bisa merasakan sedikit kehangatan. Saat bertambah, zona tengah menjadi lebih terang, eritema tampak seperti cincin. Tahap awal pada masing-masing pasien dapat disertai dengan sedikit rasa gatal, ketidaknyamanan yang menyakitkan.

Gejala latar belakang lainnya mungkin termasuk:

• Sleep disturbances;
• Sedikit peningkatan suhu;
• Kelemahan, perasaan lelah yang terus-menerus;
• Sakit kepala, pening.

Tahapan

Eritema migrans pada penyakit Lyme memiliki 3 stadium:

• Dilokalkan lebih awal;
• Disebarluaskan lebih awal;
• Terlambat.

Antara tahap awal dan tahap akhir, biasanya ada selang waktu tanpa manifestasi gejala yang jelas.

Mari kita uraikan masing-masing tahapan secara terpisah.

1. Eritema migrans pada borreliosis merupakan gejala awal yang mendasar dan ditemukan pada sebagian besar pasien. Awal perkembangannya adalah munculnya bercak kemerahan seperti papula di area kulit bekas gigitan kutu. Tanda tersebut muncul sekitar satu bulan setelah gigitan, tetapi dapat muncul lebih awal - bahkan pada hari ketiga atau keempat. Penting bagi tidak semua pasien untuk mengetahui bahwa mereka telah diserang serangga: banyak yang tidak menyadarinya dan karena itu pada awalnya tidak memperhatikan kemerahan tersebut. Seiring berjalannya waktu, area kemerahan tersebut "menyebar", terbentuklah zona bening antara bagian tengah dan tepi. Bagian tengah terkadang menebal. Jika tidak diobati, eritema migrans biasanya akan sembuh dalam waktu sekitar satu bulan.
2. Tahap awal yang menyebar menunjukkan tanda-tanda penyebaran patogen ke seluruh tubuh. Setelah tahap pertama selesai dan eritema migrans yang tidak diobati dengan benar menghilang, banyak elemen sekunder berbentuk cincin muncul di kulit, tanpa bagian tengah yang padat. Selain itu, neuromialgia dan tanda-tanda seperti flu (rasa tidak nyaman secara umum, kekakuan otot oksipital, dan demam) muncul. Gejala-gejala tersebut terkadang berlangsung selama beberapa minggu. Karena gambaran klinis yang tidak spesifik, penyakit ini sering salah didiagnosis, sehingga pengobatannya tidak tepat. Pada beberapa pasien, selain gejala-gejala di atas, ada nyeri pinggang, dispepsia, sakit tenggorokan, pembesaran limpa dan kelenjar getah bening. Gambaran klinis tahap kedua eritema migrans sering tidak stabil dan berubah dengan cepat, tetapi tanda-tanda yang konstan adalah kesehatan umum yang buruk dan kehilangan kekuatan, yang berlangsung cukup lama - lebih dari sebulan. Pada beberapa pasien ada sindrom fibromialgik yang ditandai dengan nyeri yang meluas, kelelahan. Tanda-tanda eritema migrans pada kulit dapat segera muncul kembali, tetapi dalam variasi yang lebih ringan. Gangguan neurologis bergabung (sekitar 15% kasus), mendahului perkembangan artritis. Gangguan tersebut paling sering diwakili oleh meningitis limfositik, neuritis kranial, radikuloneuropati. Gangguan miokard (mioperikarditis, penyumbatan atrioventrikular) tercatat dalam kurang dari 10% kasus.
3. Jika tidak ada perawatan lebih lanjut, eritema migrans dan lesi infeksius berkembang ke tahap selanjutnya, tahap akhir, yang berkembang beberapa bulan atau bahkan tahun setelah lesi yang ditularkan melalui kutu. Sebagian besar pasien mengalami radang sendi, dan persendian menjadi bengkak dan nyeri. Kista Baker dapat terbentuk dan bahkan pecah. Di antara tanda-tanda umum penyakit ini adalah ketidaknyamanan umum, kelemahan, sedikit peningkatan suhu. Jika tidak ada terapi lebih lanjut, atrofi berkembang dalam bentuk akrodermatitis kronis, polineuropati, ensefalopati.

Formulir

Eritema adalah kemerahan abnormal pada kulit, atau ruam kemerahan yang disebabkan oleh peningkatan aliran darah ke kapiler - dan tidak dalam semua kasus masalahnya disebabkan oleh masuknya spirochetes Borrelia ke dalam jaringan. Eritema migrans dikategorikan menjadi beberapa jenis, dan masing-masing memiliki tanda dan penyebab spesifiknya sendiri.

• Eritema migrans Darier merupakan penyakit langka dan kurang dipahami. Penyakit ini muncul dengan latar belakang gejala eksaserbasi infeksi virus laten yang dipicu oleh virus Epstein-Barr. Patogenesis jenis eritema ini masih belum jelas.
• Eritema nodosum yang berpindah-pindah merupakan jenis proses peradangan spesifik pada jaringan adiposa (panikulitis), yang ditandai dengan munculnya nodul subkutan yang terasa nyeri dan teraba berwarna kemerahan atau ungu-merah, lebih sering terjadi di tungkai bawah. Patologi terjadi akibat penyakit sistemik yang dipicu oleh infeksi streptokokus, enterokolitis, dan sarkoidosis.
• Eritema migrans nekrolitik dipicu oleh perkembangan glukagonoma, yang muncul dari sel-sel α pankreas pada pasien diabetes melitus. Patologi dimanifestasikan oleh ruam eritematosa siklik dengan lepuh superfisial di tepinya, disertai sensasi gatal atau terbakar. Pemeriksaan histologis menentukan nekrosis lapisan epidermis atas dengan pembengkakan dan keratinosit yang mengalami nekrosis.
• Erythema migrans Afzelius Lipschutz adalah jenis patologi yang paling umum, yang merupakan tahap awal dalam perkembangan tick-borreliosis (penyakit Lyme).
• Eritema migrans Gammel adalah ruam kulit yang khas, gatal, bergaris-garis, seperti karangan bunga, yang terjadi dengan latar belakang proses onkologis dalam tubuh. Eritema tampak seperti ratusan elemen berbentuk cincin yang menyerupai urtikaria, tetapi tersebar di seluruh batang tubuh. Seringkali bercak tersebut mirip dengan kulit harimau atau kulit pohon yang ditebang. Ciri utama penyakit ini adalah perubahan garis yang cepat, yang sepenuhnya membenarkan nama kemerahan yang berpindah-pindah (berubah-ubah).

Komplikasi dan konsekuensinya

Eritema migrans paling sering sembuh sekitar satu bulan setelah timbul (kadang-kadang setelah beberapa bulan). Kulit akan mengelupas dan bercak-bercak berpigmen. Selama beberapa waktu, pasien akan merasakan gatal-gatal ringan, mati rasa, dan berkurangnya kepekaan terhadap rasa sakit.

Jika eritema migrans tidak diobati atau diobati dengan tidak tepat, patologi berubah menjadi bentuk kronis: proses inflamasi yang berkembang berkontribusi pada perkembangan gangguan atrofi dan degeneratif - terutama pada sistem saraf. Pasien mulai mengalami masalah dengan tidur, perhatian dan ingatan menurun, ada labilitas emosional, perasaan cemas yang konstan. Karena reaksi tersebut merupakan konsekuensi dari demielinasi serabut saraf, pasien mengalami ensefalomielitis, ensefalopati dengan kejang seperti epilepsi berkembang. Saraf kranial (optik, vestibulokoklear) dapat terpengaruh. Gejala patologis seperti tinitus, pusing, penurunan ketajaman penglihatan, distorsi persepsi visual. Dengan kerusakan lebih lanjut pada sumsum tulang belakang, sensitivitas terganggu dan mati rasa terjadi di salah satu kompartemen vertebra.

Diagnostik Eritema migrans

Diagnosis eritema migrans dilakukan oleh dokter penyakit menular, dengan mempertimbangkan informasi yang diperoleh dari pemeriksaan dan wawancara pasien. Dalam kebanyakan kasus, pemeriksaan visual sudah cukup untuk membuat diagnosis, terutama dalam kasus gigitan kutu yang terbukti. Pada tahap awal, diagnosis laboratorium tidak begitu informatif, karena eritema migrans terdeteksi sebelum hasil positif dari tes serologis muncul. [ 5 ]

Untuk memastikan sifat menular penyakit ini, dilakukan tes darah (antibodi terhadap Borrelia, enzyme-linked immunosorbent assay atau ELISA). Studi dianggap positif jika ditemukan indikator berikut:

• IgM terhadap Borrelia adalah 1:64 atau lebih;
• IgG terhadap Borrelia adalah 1:128 atau lebih.

Studi semacam itu tidak selalu bersifat indikatif, jadi dilakukan beberapa kali, dengan interval waktu tertentu.

Di daerah endemis penyakit Lyme, banyak pasien datang ke dokter dengan gejala penyakit yang sama tetapi tanpa bukti eritema migrans. Pada individu tersebut, titer IgG yang meningkat terhadap titer IgM yang normal dapat mengindikasikan infeksi masa lalu tetapi bukan infeksi akut atau kronis. Kasus seperti itu dapat menyebabkan terapi antibiotik yang berkepanjangan dan tidak perlu jika disalahartikan.

Diagnostik instrumental meliputi mikroskopi berbagai biomaterial: darah, cairan serebrospinal, getah bening, cairan intra-artikular, spesimen biopsi jaringan, dll. Uji kultur relatif jarang dilakukan, karena perkecambahan kultur borreliosis merupakan proses yang cukup padat karya dan memakan waktu.

Jika tidak ada ruam berupa eritema migrans, akan lebih sulit untuk membuat diagnosis yang tepat.

Perbedaan diagnosa

Tergantung pada manifestasi klinisnya, eritema migrans seringkali harus dibedakan dari penyakit lain:

• Infeksi saluran pernapasan akut;
• Sirap merah muda;
• Pembengkakan tipe eritematosa;
• Proses alergi sebagai respon terhadap gigitan serangga.

Di negara-negara bagian Amerika Selatan dan pesisir Atlantik, gigitan serangga Amblyomma americanum dapat menyebabkan ruam yang mirip dengan eritema migrans disertai dengan tanda-tanda sistemik yang tidak spesifik. Namun, perkembangan borreliosis dalam situasi ini tidak mungkin terjadi.

Pengobatan Eritema migrans

Pasien dengan eritema migrans dengan tingkat keparahan sedang atau rumit dirawat di Departemen Penyakit Menular untuk perawatan rawat inap. Kasus ringan dapat dirawat sebagai pasien rawat jalan.

Untuk menetralkan agen infeksius penyakit ini, antibiotik golongan tetrasiklin atau penisilin semi-sintetik digunakan (suntikan dan pemberian obat secara internal). Pada eritema migrans kronis, penggunaan obat sefalosporin generasi terbaru (khususnya, seftriakson ) adalah tepat. [ 6 ]

Wajib dilakukan terapi simptomatis:

• Perawatan detoksifikasi, koreksi keseimbangan asam-basa (pemberian larutan glukosa-garam);
• Pengobatan antiedema (pemberian diuretik dalam bentuk Furosemide, Reogluman).

Untuk mengoptimalkan sirkulasi darah kapiler pada jaringan, resepkan:

• Obat kardiovaskular ( Cavinton, Trental, Instenon);
• Antioksidan (tokoferol, asam askorbat, actovegin );
• Obat-obatan nootropik, vitamin kelompok B;
• Obat penghilang rasa sakit dan anti-inflamasi ( Indometasin, Parasetamol, Meloksikam);
• Agen yang mengoptimalkan proses neuromuskular (Proserin, Distigmine).

Perawatannya berjangka panjang dan diresepkan oleh dokter secara individual.

Pencegahan

Metode dasar pencegahan eritema migrans sama dengan pencegahan infeksi borreliosis.

Pemilihan pakaian yang tepat perlu diperhatikan saat akan bekerja atau beristirahat di luar ruangan, berjalan-jalan di taman atau hutan. Wajib menggunakan penutup kepala, baik itu topi, panama atau syal. Sebaiknya pilih pakaian dengan warna terang, berlengan panjang. Sebaiknya, borgol di area tangan dan tulang kering ketat, dengan karet gelang. Sepatu harus tertutup.

Pada pakaian dan bagian tubuh yang terbuka (kecuali wajah) dianjurkan untuk menggunakan bahan pengusir khusus - sediaan luar yang mengusir serangga, termasuk kutu.

Saat Anda pulang ke rumah - setelah berjalan-jalan, beristirahat, atau setelah bekerja - Anda harus memeriksa pakaian, tubuh, dan rambut Anda secara teliti untuk mencari kutu.

Penting juga untuk mengetahui aturan dasar untuk mengeluarkan serangga, jika serangga tersebut menembus tubuh. Kutu harus digenggam erat pada tingkat penetrasinya ke dalam kulit, menggunakan pinset bersih, atau cukup jari bersih untuk memegang serangga pada sudut yang tepat, memutarnya, dan menariknya keluar. Area gigitan harus diobati dengan larutan antiseptik (misalnya, losion alkohol, vodka, dll.). Sebaiknya kutu dimasukkan ke dalam stoples bersih dan dibawa ke stasiun sanitasi-epidemiologi (SES) terdekat untuk menilai kemungkinan infeksi. Jika tidak ada kemungkinan untuk memeriksa serangga, kutu dibakar.

Luka yang terbentuk diperiksa secara berkala dan suhu tubuh diukur selama empat minggu. Hal ini diperlukan untuk mendeteksi tanda-tanda awal patologi secara tepat waktu. Konsultasi ke dokter harus dilakukan jika area yang terkena ditemukan memiliki gejala-gejala berikut:

• Kemerahan dengan garis-garis yang jelas, dengan ukuran diameter 30 mm atau lebih;
• Sakit kepala, pusing yang tidak diketahui sebabnya;
• Nyeri pinggang;
• Peningkatan suhu lebih dari 37,4°C.

Beberapa ahli menyarankan pemberian antibiotik profilaksis (penisilin, seri tetrasiklin, sefalosporin) setelah gigitan kutu:

• Dalam waktu lima hari jika terapi antibiotik dimulai sejak hari pertama gigitan;
• Dalam waktu 14 hari jika sudah tiga hari atau lebih sejak gigitan.

Pemberian antibiotik sendiri tidak dapat diterima: pengobatan diresepkan oleh dokter penyakit menular berdasarkan kecurigaan dan gejala.

Ramalan cuaca

Prognosisnya untuk seumur hidup cukup baik. Namun, jika tidak diobati, penyakit ini dapat menjadi kronis, dengan kerusakan lebih lanjut pada sistem saraf, sendi, gangguan kemampuan bekerja, dan kecacatan. Dalam banyak kasus, pasien harus membatasi aktivitas profesionalnya, jika disertai dengan beban berlebihan pada organ yang terkena.

Pendekatan modern terhadap pengobatan eritema migrans selalu mengasumsikan efek yang kompleks: dalam kondisi seperti itulah kita dapat berbicara tentang efektivitas terbesar dan prognosis yang menguntungkan bagi pasien.