Osteodisplasia fibrosa

Displasia tulang, penyakit Lichtenstein-Braitzev, osteodisplasia fibrosa - semua ini adalah nama-nama patologi non-herediter bawaan yang sama, di mana jaringan tulang digantikan oleh jaringan fibrosa. Pasien memiliki kelengkungan tulang - terutama pada masa kanak-kanak dan remaja. Hampir semua tulang rangka dapat rusak, tetapi yang paling sering terkena adalah tulang tengkorak, tulang rusuk, dan tulang tubular panjang (bagian metafisis dan diafisis, tanpa melibatkan epifisis). Lesi multipel sering kali dikombinasikan dengan sindrom McCune-Albright. Gejala klinis bergantung pada tulang mana yang terkena dan sejauh mana. Perawatan terutama bersifat pembedahan.

Epidemiologi

Kasus osteodisplasia fibrosa mencakup sekitar 5% dari semua patologi tulang jinak. Namun, tidak ada data yang jelas tentang tingkat kejadian sebenarnya, karena penyakit ini sering kali tidak bergejala (pada sekitar 40% kasus, pasien tidak menunjukkan keluhan apa pun). Sementara itu, osteodisplasia fibrosa terlokalisasi dilaporkan terjadi pada sekitar 78% kasus.

Perjalanan osteodisplasia fibrosa lambat, progresif, dan terutama muncul selama periode pertumbuhan tulang yang meningkat. Itulah sebabnya patologi ini paling sering terdeteksi pada remaja berusia 13-15 tahun (30% dari pasien yang diperiksa). Namun, terkadang masalahnya pertama kali terdeteksi pada usia lanjut. Jika penyakit ini menyerang beberapa tulang secara bersamaan (dan ini terjadi pada sekitar 23% kasus), anomali tersebut dapat dideteksi jauh lebih awal – pada pasien usia prasekolah dan sekolah.

Hampir separuh pasien, selain osteodisplasia fibrosa, juga memiliki penyakit lain pada sistem muskuloskeletal.

Tidak semua pasien memiliki gejala penyakit yang jelas. Risiko patologi meningkat selama masa pubertas, pada wanita - selama kehamilan, dan juga ketika terpapar faktor eksternal dan internal yang berbahaya.

Perwakilan jenis kelamin perempuan dan laki-laki sama-sama terkena dampaknya (menurut data lain, anak perempuan lebih sering terkena, dengan rasio 1:1,4).

Lesi yang paling sering ditemukan adalah pada tulang paha (47%), tulang kering (37%), tulang bahu (12%) dan lengan bawah (2%). Osteodisplasia fibrosa dapat terjadi dengan frekuensi yang sama pada sisi kiri dan kanan. Jenis patologi poliostotik sering menyebar ke tulang tengkorak, panggul dan tulang rusuk (25% kasus).

Penyebab osteodisplasia berserat

Osteodisplasia fibrosa merupakan patologi sistemik tulang rangka, bersifat bawaan tetapi tidak turun-temurun. Proses displasia menyerupai pembentukan tumor, meskipun bukan merupakan proses tumor yang sebenarnya. Patologi muncul sebagai akibat dari terganggunya perkembangan progenitor jaringan tulang - mesenkim skeletogenik.

Deskripsi pertama osteodisplasia fibrosa dibuat pada awal abad ke-20 oleh dokter Rusia Braitsov. Selanjutnya, informasi tentang penyakit ini dilengkapi oleh ahli endokrinologi Amerika Albright, ahli ortopedi Albrecht, dan spesialis lainnya (khususnya, Lichtenstein dan Jaffe).

Dalam kedokteran, ada beberapa jenis patologi berikut:

• monostotik (ketika satu tulang kerangka terpengaruh);
• poliostotik (ketika dua atau lebih tulang rangka terpengaruh).

Jenis patologis pertama dapat muncul pertama kali pada hampir semua usia dan biasanya tidak disertai dengan hiperpigmentasi atau gangguan sistem endokrin.

Jenis patologis kedua ditemukan pada pasien anak-anak dan biasanya terjadi sebagai sindrom Albright.

Paling sering, spesialis menggunakan klasifikasi klinis dan patologis osteodisplasia fibrosa berikut:

• Lesi intraoseus, dengan pembentukan fokus fibrosa tunggal atau ganda di dalam tulang. Lebih jarang, seluruh tulang terpengaruh, dengan pelestarian struktural korteks dan tidak adanya kelengkungan.
• Osteodisplasia total, dengan keterlibatan semua segmen dalam proses tersebut, termasuk lapisan kortikal dan zona rongga sumsum tulang. Lesi disertai dengan kelengkungan tulang, fraktur patologis. Tulang tubular panjang sebagian besar rusak.
• Lesi tumor ditandai dengan penyebaran fibrosis fokal. Pertumbuhan tersebut sering kali dibedakan berdasarkan ukurannya yang menonjol.
• Sindrom Albright ditandai oleh berbagai patologi tulang dengan latar belakang gangguan endokrin, pubertas dini, proporsi tubuh abnormal, hiperpigmentasi kulit, dan kelengkungan tulang yang menonjol.
• Lesi fibrokartilaginosa disertai dengan transformasi jaringan kartilaginosa, yang sering kali diperumit oleh perkembangan kondrosarkoma.
• Lesi kalsifikasi merupakan ciri khas osteodisplasia fibrosa pada tibia.

Faktor risiko

Karena osteodisplasia fibrosa bukan penyakit keturunan, gangguan intrauterin dalam pembentukan jaringan yang kemudian berkembang menjadi sistem rangka dianggap sebagai faktor penyebab.

Ada kemungkinan penyebabnya adalah berbagai patologi kehamilan, khususnya kekurangan vitamin, gangguan endokrin, serta faktor lingkungan seperti radiasi dan efek infeksi.

Secara umum, faktor risiko dijelaskan sebagai berikut:

• toksikosis pada wanita di paruh pertama kehamilan;
• infeksi virus dan mikroba pada wanita hingga usia kehamilan 15 minggu;
• kondisi lingkungan yang tidak menguntungkan;
• kekurangan vitamin (vitamin B dan E), serta kekurangan zat besi, kalsium, yodium.

Patogenesis

Perkembangan osteodisplasia fibrosa disebabkan oleh perubahan urutan DNA sel somatik pada gen GNAS1, yang terletak pada kromosom 20q13.2-13.3. Gen ini bertanggung jawab untuk mengkode subunit α dari protein pengaktif G. Sebagai akibat dari perubahan mutasi, asam amino arginin R201 digantikan oleh asam amino sistein R201C atau histidin R201H. Di bawah pengaruh jenis protein yang abnormal, aktivasi G1 siklik AMP (adenosin monofosfat) terjadi dan sel-sel osteoblastik mempercepat produksi DNA, berbeda dari norma. Akibatnya, jaringan matriks tulang berserat yang tidak teratur dan jaringan tulang primitif terbentuk, kehilangan sifat pematangan menjadi struktur lamelar. Perubahan patologis juga memengaruhi proses mineralisasi. [ 1 ]

Sel induk rangka yang membawa mutasi ini memiliki kemampuan yang terganggu untuk berdiferensiasi menjadi osteoblas dewasa dan malah mempertahankan fenotipe seperti fibroblas.[ 2 ],[ 3 ] Sel mutan tersebut berkembang biak dan menggantikan tulang dan sumsum tulang normal, biasanya dengan jaringan fibro-osseus yang mengalami demineralisasi dan belum matang secara struktural.[ 4 ],[ 5 ]

Karakteristik patogenetik dasar dari perkembangan osteodisplasia fibrosa juga mencakup pembentukan dan pertumbuhan kista akibat gangguan lokal aliran keluar vena di metafisis tulang. Proses patologis menyebabkan peningkatan tekanan intraoseus, perubahan komposisi seluler darah, pelepasan enzim lisosom yang memengaruhi jaringan tulang dan memicu lisisnya. Pada saat yang sama, proses koagulasi terganggu, fibrinolisis lokal diamati. Akumulasi produk dekomposisi matriks tulang menyebabkan peningkatan tekanan onkotik di dalam pembentukan kista. Siklus patologis amplifikasi timbal balik gangguan terbentuk.

Gejala osteodisplasia berserat

Osteodisplasia fibrosa paling sering muncul pada masa kanak-kanak dan remaja. Humerus, ulna, radius, femur, tibia, dan fibula paling banyak terkena.

Tahap awal penyakit ini tidak disertai gejala yang jelas, terkadang ada sedikit rasa nyeri yang mengganggu. [ 6 ], [ 7 ] Pada banyak pasien, "lonceng alarm" pertama adalah fraktur patologis. Secara umum, tanda-tanda pertama sering tidak ada atau tidak diperhatikan.

Bila diraba, biasanya tidak terasa nyeri: nyeri lebih khas untuk aktivitas fisik yang berat. Bila proses patologis mengenai diafisis femoralis proksimal, pasien mungkin mengalami kepincangan, dan bila terjadi patologi pada tulang humerus, pasien mungkin merasakan ketidaknyamanan saat mengayunkan dan mengangkat anggota tubuh dengan keras. [ 8 ], [ 9 ]

Gambaran klinis osteodisplasia fibrosa tidak selalu terdeteksi pada anak-anak, karena banyak pasien yang paling sering tidak memiliki kelainan bawaan dan kelengkungan. Namun, jenis patologi poliostotik memanifestasikan dirinya secara tepat pada anak kecil. Gangguan tulang dikombinasikan dengan endokrinopati, hiperpigmentasi kulit, dan gangguan kardiovaskular. Gejala penyakit ini dapat bervariasi dan beragam. Dalam hal ini, gejala utamanya adalah sindrom nyeri dengan latar belakang peningkatan deformasi.

Banyak pasien yang didiagnosis dengan displasia fibrosa setelah fraktur patologis ditemukan.

Tingkat keparahan kelengkungan tulang bergantung pada lokasi lesi patologis. Jika tulang tubular tangan terkena, pelebarannya seperti tongkat mungkin terjadi. Jika falang jari terkena, pemendekannya, "terpotong", diamati.

Komplikasi dan konsekuensinya

Konsekuensi yang paling umum dari osteodisplasia fibrosa adalah nyeri dan meningkatnya kelainan bentuk tulang dan anggota tubuh, serta fraktur patologis.

Tulang kaki sering berubah bentuk karena tekanan berat badan, kelengkungan yang khas muncul. Kelengkungan yang paling menonjol adalah tulang paha, yang dalam beberapa kasus memendek beberapa sentimeter. Ketika leher tulang paha berubah bentuk, seseorang mulai pincang.

Dengan osteodisplasia fibrosa pada iskium dan ilium, cincin panggul melengkung, yang menyebabkan komplikasi yang sesuai pada bagian tulang belakang. Kifosis atau kifoskoliosis terbentuk. [ 10 ]

Displasia monostotik dianggap memiliki prognosis yang lebih baik, meskipun ada risiko fraktur patologis.

Degenerasi ganas osteodisplasia fibrosa jarang terjadi, tetapi tidak dapat disingkirkan sepenuhnya. Perkembangan proses tumor seperti osteosarkoma, fibrosarkoma, kondrosarkoma, histiositoma fibrosa ganas mungkin terjadi.

Diagnostik osteodisplasia berserat

Diagnosis dibuat oleh spesialis ortopedi berdasarkan karakteristik manifestasi klinis dan informasi yang diperoleh selama diagnostik instrumental dan laboratorium.

Status traumatologi dan ortopedi dipelajari tanpa gagal, ukuran anggota tubuh yang terpengaruh dan sehat diukur, amplitudo gerakan sendi (aktif dan pasif) dan kondisi struktur jaringan lunak dinilai, dan indikator kelengkungan dan perubahan sikatrikial ditentukan.

Pemeriksaan oleh dokter spesialis ortopedi terdiri dari beberapa tahap sebagai berikut:

• pemeriksaan luar pada daerah yang terkena, deteksi kemerahan, pembengkakan, atrofi otot, kerusakan pada kulit, proses ulseratif, kelengkungan, pemendekan tulang;
• palpasi daerah yang terkena, deteksi pemadatan, pelunakan jaringan, elemen yang berfluktuasi, nyeri palpasi, mobilitas berlebihan;
• melakukan pengukuran, mendeteksi edema tersembunyi, atrofi otot, perubahan panjang tulang;
• pengukuran volumetrik gerakan sendi, deteksi penyakit sendi.

Berkat pemeriksaan eksternal, dokter dapat mencurigai adanya penyakit atau cedera tertentu, mencatat lokasi dan prevalensinya, serta menggambarkan tanda-tanda patologis. Setelah itu, pasien akan menjalani tes laboratorium.

Tes yang dapat dilakukan meliputi tes darah klinis dan biokimia, koagulogram, analisis urin, dan penilaian status kekebalan tubuh. Jumlah sel darah putih, protein total, albumin, urea, kreatinin, alanin aminotransferase, dan kadar aspartat aminotransferase ditentukan, komposisi elektrolit darah diperiksa, dan histologi biopsi dan tusukan dilakukan. Jika diindikasikan, tes genetik diresepkan.

Diagnostik instrumental harus diwakili oleh radiografi (lateral dan langsung). Kadang-kadang, untuk menentukan karakteristik deformasi, proyeksi miring dengan sudut rotasi 30 hingga 40 derajat juga ditentukan.

Dalam banyak kasus, pemindaian CT pada tulang yang rusak direkomendasikan. Hal ini memungkinkan penentuan lokasi dan ukuran cacat secara lebih tepat.

Pencitraan resonansi magnetik membantu menilai kondisi jaringan di sekitarnya, dan pemeriksaan ultrasonografi pada ekstremitas menentukan gangguan pembuluh darah.

Teknik radionuklida – skintigrafi dua fase – diperlukan untuk mengidentifikasi area yang terkena yang tidak terlihat oleh radiografi konvensional, serta untuk menilai ruang lingkup operasi.

Sinar-X dianggap sebagai metode diagnostik wajib bagi pasien dengan dugaan osteodisplasia fibrosa, karena membantu mengidentifikasi stadium patologi. Misalnya, pada tahap osteolisis, gambar menunjukkan metafisis yang tidak berstruktur dan jarang menyentuh zona pertumbuhan. Pada tahap demarkasi, gambar menunjukkan rongga seluler dengan lingkungan berdinding padat, dipisahkan dari zona pertumbuhan oleh sebagian jaringan tulang yang sehat. Pada tahap pemulihan, gambar menunjukkan area jaringan tulang yang padat atau rongga sisa kecil. Pada pasien dengan osteodisplasia fibrosa, gambar metafisis normal digantikan oleh zona pencerahan: zona seperti itu terlokalisasi secara longitudinal, menajam ke arah pusat tulang dan meluas ke arah cakram pertumbuhan. Hal ini ditandai dengan ketidakrataan, bayangan berbentuk kipas oleh partisi tulang ke arah epifisis.

Sinar-X selalu diambil dalam proyeksi yang berbeda, yang diperlukan untuk memperjelas distribusi area berserat.

Tanda radiografi yang tidak spesifik adalah reaksi periosteal, atau periostitis (periostosis). Reaksi periosteal pada osteodisplasia fibrosa merupakan respons periosteum terhadap pengaruh faktor yang mengiritasi. Periosteum tidak terdeteksi pada gambar sinar-X: reaksi hanya terjadi jika terjadi osifikasi lapisan periosteal.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding penyakit tulang dan sendi memiliki banyak sisi dan cukup kompleks. Berdasarkan rekomendasi klinis dan diagnostik, sebaiknya menggunakan pendekatan ganda, dengan menggunakan informasi yang diperoleh dari hasil radiografi, tomografi terkomputasi, pencitraan resonansi magnetik, dan pemeriksaan ultrasonografi. Jika memungkinkan, semua metode diagnostik radiasi yang tersedia harus digunakan:

• poliposisi, radiografi komparatif;
• mode tulang dalam tomografi terkomputasi, dll.

Osteodisplasia fibrosa harus dibedakan dari patologi berikut:

• displasia osteofibrous (fibroma pengerasan);
• osteosarkoma parosteal;
• granuloma tulang reparatif sel raksasa;
• penyakit Paget;
• osteosarkoma sentral berdiferensiasi baik. [ 11 ]

Pengobatan osteodisplasia berserat

Terapi obat untuk pasien dengan osteodisplasia fibrosa secara praktis tidak efektif. Kekambuhan penyakit cukup umum terjadi, begitu pula dengan dinamika kelengkungan dan perubahan panjang tulang yang meningkat. [ 12 ]

Efek positif terapi tusukan dalam pengembangan formasi kistik telah dicatat, tetapi perawatan tersebut tidak menyelesaikan masalah umum, yang dikaitkan dengan deformasi yang nyata dan perubahan panjang tulang.

Dengan demikian, satu-satunya cara pasti untuk menghentikan osteodisplasia fibrosa adalah dengan melakukan intervensi bedah, yang direkomendasikan bagi pasien dengan displasia tulang tubular dengan kelainan latar belakang.

Bahasa Indonesia: Jika tidak ada deformasi diafisis tulang dan adanya kerusakan 50-70% pada penampang tulang, reseksi intrafokal dilakukan. Intervensi dilakukan dengan mempertimbangkan informasi yang diperoleh selama tomografi terkomputasi dan diagnostik radioisotop. Cacat diganti dengan cangkok kortikal yang dibelah secara longitudinal. Jika terjadi kerusakan parah pada penampang tulang (lebih dari 75%), dianjurkan untuk melakukan operasi untuk menghilangkan jaringan yang berubah secara radikal. [ 13 ] Cacat diganti dengan cangkok kortikal, secara bersamaan menggunakan berbagai jenis osteosintesis:

• osteosintesis logam menggunakan perangkat fiksasi ekstra-tulang direkomendasikan untuk pasien dengan deformitas femur dan transisi proses patologis ke daerah trokanterik dan leher segmental;
• Osteosintesis logam menggunakan pelat periosteal lurus direkomendasikan untuk pasien dengan kelengkungan tibialis.

Operasi osteosintesis direncanakan dan mungkin memiliki kontraindikasi tersendiri:

• perjalanan akut patologi infeksi dan inflamasi;
• eksaserbasi patologi kronis;
• keadaan dekompensasi;
• psikopatologi;
• dermatopatologi yang memengaruhi area yang terkena osteodisplasia fibrosa.

Inti dari intervensi bedah adalah reseksi segmental lengkap dari jaringan tulang yang rusak dan pemasangan implan tulang. Jika terjadi fraktur patologis, digunakan alat kompresi-distraksi transoseus Ilizarov.

Jika terjadi kerusakan poliostotik, dianjurkan untuk memulai intervensi bedah sedini mungkin, tanpa menunggu munculnya kelengkungan tulang yang rusak. Dalam situasi ini, kita dapat berbicara tentang operasi pencegahan (peringatan), yang secara teknis lebih mudah, dan juga memiliki masa rehabilitasi yang lebih ringan.

Cangkokan kortikal dapat menahan displasia untuk jangka waktu lama, dan bersama dengan alat fiksasi tulang membantu mencegah deformasi ulang anggota tubuh yang dioperasi dan mencegah terjadinya fraktur patologis.

Pasien dengan osteodisplasia fibrosa yang telah menjalani operasi memerlukan pemantauan dinamis sistematis oleh dokter bedah ortopedi, karena penyakit ini cenderung kambuh. Jika osteodisplasia kambuh, operasi kedua biasanya diresepkan. [ 14 ]

Masa pemulihan pascaoperasi cukup panjang. Termasuk terapi latihan untuk mencegah kontraktur, serta perawatan spa.

Pencegahan

Tidak ada pencegahan khusus untuk perkembangan displasia fibrosa, yang disebabkan oleh etiologi gangguan yang kurang dipahami.

Tindakan pencegahan meliputi manajemen kehamilan yang tepat dan mengikuti rekomendasi berikut:

• optimalisasi nutrisi wanita sepanjang masa reproduksi, memastikan asupan unsur mikro dan vitamin yang diperlukan;
• penghapusan konsumsi alkohol dan merokok;
• pencegahan dampak negatif zat teratogenik (garam logam berat, insektisida, pestisida dan beberapa obat);
• meningkatkan kesehatan somatik wanita (menjaga berat badan normal, mencegah diabetes, dll.);
• pencegahan perkembangan infeksi intrauterin.

Setelah kelahiran anak, penting untuk memikirkan terlebih dahulu tentang pencegahan osteodisplasia fibrosa dan patologi mekanisme muskuloskeletal secara umum. Dokter menyarankan untuk menggunakan rekomendasi berikut:

• perhatikan berat badanmu;
• aktif secara fisik dan pada saat yang sama tidak membebani sistem muskuloskeletal;
• hindari tekanan berlebihan yang terus-menerus pada tulang dan sendi;
• memastikan pasokan vitamin dan mineral yang cukup bagi tubuh;
• berhenti merokok dan penyalahgunaan alkohol.

Selain itu, perlu segera mencari pertolongan medis untuk cedera dan patologi sistem muskuloskeletal. Penanganan trauma harus menyeluruh, dan Anda tidak boleh menyelesaikan pengobatan sendiri tanpa berkonsultasi dengan dokter. Penting untuk menjalani pemeriksaan medis secara teratur - terutama jika seseorang berisiko atau mengalami ketidaknyamanan pada tulang, sendi, atau tulang belakang.

Ramalan cuaca

Prognosis seumur hidup pasien dengan osteodisplasia fibrosa menguntungkan. Namun, jika tidak diobati atau dengan tindakan terapeutik yang tidak tepat (terutama dalam kasus lesi poliostotik), ada risiko mengembangkan kelengkungan kasar yang menyebabkan kecacatan. Pada beberapa pasien, osteodisplasia fibrosa menyebabkan fakta bahwa fokus displastik diubah menjadi proses tumor jinak dan ganas - dengan demikian, ada kasus tetap perkembangan neoplasma sel raksasa, sarkoma osteogenik, fibroma non-osifikasi.

Osteodisplasia fibrosa memiliki kecenderungan untuk sering kambuh. Oleh karena itu, sangat penting bagi pasien, bahkan setelah operasi, untuk selalu berada di bawah pengawasan spesialis ortopedi. Pembentukan fokus patologis baru, lisis alograf, fraktur patologis tidak dikecualikan.