Papillomatosis laring

Papilomatosis laring (papiloma) adalah tumor jinak yang berkembang dari epitel datar atau transisional dan menonjol di atas permukaannya dalam bentuk papila. Papilomatosis adalah proses patologis yang ditandai dengan pembentukan beberapa papiloma pada area kulit atau selaput lendir mana pun. Papiloma laring hampir sama umum dengan polip laring. Papiloma laring merupakan hasil dari proses proliferatif yang berkembang di epitel dan elemen jaringan ikat selaput lendir laring.

Papiloma soliter sangat jarang, dalam sebagian besar kasus, papiloma merupakan formasi multipel yang dapat terjadi tidak hanya di laring, tetapi juga secara bersamaan di langit-langit lunak, amandel, bibir, kulit, dan selaput lendir trakea. Mungkin, karena predisposisi khusus epitel, papiloma sangat sering kambuh, itulah sebabnya penyakit ini disebut papilomatosis.

Papiloma paling sering terjadi pada anak usia dini dan jarang terjadi pada orang dewasa. Kasus papiloma kongenital telah dijelaskan.

Dalam kebanyakan kasus, papiloma memiliki etiologi virus, yang telah dibuktikan oleh sejumlah penulis yang berhasil mereproduksi tumor ini dengan autoinokulasi filtratnya. Dipercaya juga bahwa papilomatosis adalah sejenis diatesis, yang hanya muncul pada beberapa orang dengan kecenderungan individu terhadapnya. Peran hormon androgenik dalam terjadinya penyakit ini tidak dapat dikesampingkan, yang mungkin dapat menjelaskan kejadiannya hanya pada anak laki-laki. Sejumlah penulis melihat perkembangan berbagai jaringan yang berkaitan dengan usia yang tidak merata dalam patogenesis papilomatosis, yang merupakan dasar morfologis papiloma.

Secara struktural, papiloma adalah formasi yang terdiri dari dua lapisan - jaringan ikat papiler dan epitel. Pada beberapa papiloma anak-anak, jaringan ikat, elemen yang sangat tervaskularisasi mendominasi, sedangkan pada papiloma "tua" pada remaja dan orang dewasa, elemen epitel integumen mendominasi, dan lapisan jaringan ikat kurang tervaskularisasi. Papiloma seperti itu, tidak seperti yang pertama berwarna merah muda atau merah, memiliki warna abu-abu keputihan.

Kode ICD-10

D14.1 Papiloma laring.

[ 1 ]

Epidemiologi papilomatosis laring

Dalam struktur tumor jinak, papiloma mencapai 15,9-57,5%, menurut berbagai penulis. Penyakit ini dapat dimulai pada masa kanak-kanak dan dewasa. Papilomatosis juvenil lebih umum (87%), yang gejalanya muncul pada lima tahun pertama kehidupan.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Penyebab papilomatosis laring

Agen penyebab penyakit ini adalah human papillomavirus yang mengandung DNA dari famili papillomavirus tipe 6 dan 10. Hingga saat ini, sekitar 100 jenis virus ini telah teridentifikasi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenesis papilomatosis laring

Penyakit ini ditandai dengan perjalanan penyakit yang cepat, kecenderungan untuk kambuh, sering disertai dengan stenosis laring. Pada orang dewasa, papiloma berkembang pada usia 20-30 tahun atau pada usia lanjut. Kekambuhan yang sering memerlukan intervensi bedah berulang, yang menyebabkan dalam kebanyakan kasus pasien mengalami deformasi sikatrikial laring, terkadang menyebabkan penyempitan lumennya dan penurunan fungsi suara. Pada anak-anak, bronkopneumonia dapat berkembang, dan penyebaran papiloma ke trakea didiagnosis pada 17-26% kasus, ke bronkus dan paru-paru - pada 5% kasus. Yang terakhir dianggap sebagai tanda prognostik yang tidak menguntungkan untuk keganasan.

Penyakit ini disertai dengan penurunan kekebalan umum dan lokal, pelanggaran hubungan humoralnya, dan perubahan status hormonal dan metabolisme.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Gejala Papilomatosis Laring

Tanda klinis utama papilomatosis laring adalah suara serak dan masalah pernapasan. Tingkat keparahan penyakit ini disebabkan oleh kekambuhan yang sering, yang dapat menyebabkan stenosis laring, kemungkinan papiloma menyebar ke trakea dan bronkus dengan perkembangan selanjutnya berupa insufisiensi paru dan keganasan.

Gejala papilomatosis laring ditentukan oleh usia pasien, lokasi, dan prevalensi tumor. Bentuk difus lebih umum terjadi pada anak kecil, sedangkan papiloma dengan lokasi yang lebih terbatas (papilomatosis sirkumskripta) terjadi pada anak yang lebih besar. Papiloma pada pita suara, yang ditandai dengan hiperkeratosis, lebih umum terjadi pada orang dewasa.

Gejala utama pada anak-anak dan orang dewasa adalah suara serak yang semakin parah, mencapai afonia total. Pada anak-anak, masalah pernapasan, sesak napas saat beraktivitas fisik, dan gejala hipoksia lainnya juga meningkat. Gejala dispnea meningkat, kejang laring, stridor, dan sindrom sesak napas muncul, yang dapat mengakibatkan kematian anak jika tindakan darurat tidak diambil.

Dalam beberapa kasus, serangan asfiksia terjadi secara tiba-tiba selama penyakit radang laring yang dangkal dan terjadi bersamaan dengan edema. Semakin muda anak, semakin berbahaya serangan ini, yang disebabkan oleh perkembangan jaringan ikat longgar yang signifikan di ruang subglotis, ukuran saluran pernapasan yang kecil, dan fakta bahwa pada anak kecil papilomatosis bersifat difus dan berkembang sangat cepat. Semua faktor risiko asfiksia ini harus diingat saat mengamati anak-anak tersebut. Pada orang dewasa, serangan mati lemas tidak diamati, dan satu-satunya gejala yang menunjukkan adanya formasi yang menempati ruang di area glotis adalah suara serak.

Klasifikasi papilomatosis laring

Ada beberapa klasifikasi histologis dan klinis papilomatosis. Berdasarkan waktu timbulnya penyakit, ada:

• remaja, muncul pada masa kanak-kanak;
• pernapasan berulang.

Menurut klasifikasi DG Chireshkin (1971), bentuk-bentuk papilomatosis berikut dibedakan menurut prevalensi prosesnya:

• terbatas (papiloma terlokalisasi pada satu sisi atau terletak di komisura anterior dengan glotis tertutup tidak lebih dari 1/3);
• tersebar luas (papiloma terlokalisasi pada satu atau kedua sisi dan meluas melewati cincin bagian dalam laring atau terletak di daerah komisura anterior dengan penutupan glotis sebesar 2/3);
• melenyapkan.

Menurut perjalanan penyakitnya, papilomatosis dibagi menjadi:

• jarang berulang (tidak lebih dari sekali setiap 2 tahun);
• sering berulang (1-3 kali setahun atau lebih).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Penyaringan

Semua pasien dengan suara serak dan stridor memerlukan laringoskopi dan endofibrolaringoskopi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnosis papilomatosis laring

Gambaran laringoskopi dapat sangat bervariasi.

Dalam kasus yang lebih jarang, formasi kecil yang terisolasi dari biji millet hingga seukuran kacang polong diamati, terletak di salah satu pita suara atau di komisura anterior, berwarna kemerahan. Dalam kasus lain, papiloma tampak seperti jengger yang terletak di permukaan atas dan bawah pita suara; bentuk seperti itu lebih umum terjadi pada orang dewasa. Pada anak kecil, yang paling sering mengalami papilomatosis laring, bentuk difus dari formasi ini diamati, di mana papiloma tampak seperti formasi berbentuk kerucut yang menghiasi tidak hanya dinding celah pernapasan, tetapi juga permukaan laring yang berdekatan, bahkan melampaui batasnya ke dalam trakea dan faring. Bentuk papiloma ini tervaskularisasi dengan baik dan ditandai dengan perkembangan dan kekambuhan yang cepat. Dengan ukuran yang signifikan, bagian papiloma dapat pecah selama batuk dan batuk dengan dahak, sedikit diwarnai dengan darah.

Evolusi penyakit ini ditandai dengan perkembangan proses proliferatif dengan penetrasi ke semua rongga bebas laring dan, dalam kasus yang tidak diobati, berakhir dengan serangan mati lemas akut, yang memerlukan trakeotomi darurat.

Diagnosis pada anak-anak tidaklah sulit, diagnosis dilakukan dengan menggunakan laringoskopi langsung berdasarkan tanda-tanda eksternal khas tumor. Untuk diagnosis banding, biopsi wajib dilakukan. Pada anak-anak, papilomatosis laring dibedakan dari difteri, croup palsu, benda asing, dan tumor ganas bawaan. Dalam kasus papiloma laring pada individu dewasa, kewaspadaan onkologis harus diperhatikan, karena papiloma tersebut, terutama yang disebut papiloma keras berwarna abu-abu keputihan, memiliki kecenderungan keganasan.

Saat mengumpulkan anamnesis, perhatian harus diberikan pada frekuensi kekambuhan penyakit.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Penelitian laboratorium

Studi klinis umum dilakukan sesuai dengan rencana persiapan pasien untuk intervensi bedah, dan status kekebalan dinilai.

[ 28 ], [ 29 ]

Penelitian instrumental

Semua pasien harus menjalani endofibrolaryngotraceobronchoscopy untuk mendeteksi papilomatosis pada trakea dan/atau bronkus, serta pemeriksaan sinar-X dan tomografi paru-paru.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diagnostik diferensial

Mikrolaringoskopi menunjukkan gambaran papilomatosis yang sangat khas - formasinya tampak seperti pertumbuhan papiler yang terbatas, seringkali multipel dengan permukaan berbutir halus dan menyerupai murbei. Warnanya tergantung pada keberadaan pembuluh darah, ketebalan lapisan dan keratinisasi epitel, sehingga papiloma dapat berubah warna pada periode perkembangan yang berbeda dari merah, merah muda pucat menjadi putih. Diagnostik diferensial dilakukan dengan tuberkulosis dan kanker laring. Tanda-tanda keganasan adalah ulserasi papiloma, perubahan pola vaskular, keterbatasan tajam mobilitas pita suara tanpa adanya proses sikatrik, pertumbuhan imersif, keratosis. Kesulitan dalam diagnostik diferensial disajikan oleh papiloma pada pasien usia lanjut dan pasien dengan sejumlah besar intervensi bedah dalam anamnesis. Diagnosis akhir ditegakkan dengan pemeriksaan histologis.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

Dianjurkan untuk berkonsultasi dengan ahli imunologi.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Pengobatan papilomatosis laring

Tujuan pengobatan

• Penghapusan stenosis saluran napas.
• Mengurangi jumlah kekambuhan penyakit.
• Mencegah penyebaran suatu proses,
• Pemulihan fungsi suara.

Indikasi untuk rawat inap

Rawat inap dilakukan untuk tujuan perawatan bedah.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Pengobatan non-obat untuk papilomatosis laring

Baru-baru ini, terapi fotodinamik telah digunakan secara luas.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Pengobatan medis untuk papilomatosis laring

Peran penting dimainkan oleh pengobatan radang tenggorokan pascaoperasi - terapi antibiotik, terapi antiinflamasi lokal dan umum. Penggunaan sitostatika, obat antivirus, dan obat yang memengaruhi kadar metabolit estrogen, dll. secara lokal dapat diterima. Berdasarkan studi status kekebalan, imunokoreksi dilakukan.

[ 59 ], [ 60 ]

Pengobatan bedah papilomatosis laring

Metode utama penanganan papilomatosis laring adalah pembedahan. Pengangkatan papiloma secara endolaring dapat dilakukan dengan anestesi umum atau lokal dengan mikrolaringoskopi langsung atau tidak langsung, menggunakan laser atau ultrasound. Pengangkatan papiloma secara hati-hati dan lembut diperlukan. Jumlah intervensi pembedahan harus diminimalkan karena risiko timbulnya jaringan parut laring.

Menurut N. Costinescu (1964) dan sejumlah penulis lain, karena etiologi penyakit ini terutama pada tingkat hipotesis, banyak usulan untuk pengobatan non-bedah papilomatosis laring ternyata tidak efektif atau berbahaya. Pada akhir abad ke-20, tidak ada satu pun pengobatan etiotropik yang benar-benar efektif telah dikembangkan, sementara metode yang ada, yang sebagian besar hanya efektif di tangan penulis, ketika digunakan dalam skala massal terbukti, paling banter, hanya menunda perkembangan papilomatosis, tetapi tidak menghilangkannya. Sebagian besar metode ini dapat diklasifikasikan sebagai tambahan, yang digunakan setelah penggunaan teknik destruktif yang ditujukan untuk menghilangkan tumor secara fisik. Namun, pemusnahan papiloma yang "berdarah" tidak bertujuan untuk menyembuhkan penyakit ini, tetapi hanya untuk menciptakan kondisi agar laring berfungsi lebih atau kurang memuaskan dan, khususnya, untuk mencegah penyumbatan saluran pernapasan pada anak-anak dan asfiksia. Intervensi bedah berulang dilakukan jika terjadi kekambuhan, yang terjadi lebih sering dan lebih intens, semakin muda usia anak. Pada pertengahan abad ke-20. Papiloma diangkat menggunakan forsep yang disesuaikan secara khusus selama laringoskopi tidak langsung (pada orang dewasa) dan langsung (pada anak-anak). Dengan perkembangan teknologi video bedah mikro, intervensi bedah menjadi lebih lembut dan efektif, tetapi metode ini tidak mencegah kekambuhan. Dengan perkembangan bedah laser, pengobatan papilomatosis laring menjadi jauh lebih efektif, dan kekambuhan lebih jarang dan kurang intens.

Seperti yang direkomendasikan oleh V. Steiner dan J. Werner, sebelum prosedur operasi laser, sinar dapat sedikit didefokus untuk dampak energi yang lebih lembut pada struktur laring. Untuk tujuan ini, laser karbon dioksida berenergi rendah digunakan. Intervensi bedah harus dibatasi pada lokasi tumor, dan pulau-pulau selaput lendir normal yang terletak di antara papiloma yang diangkat harus dipertahankan sebagai pusat epitelisasi di masa mendatang. Papiloma harus diangkat secara radikal, tetapi dalam batas "fusi" dengan jaringan di bawahnya untuk mengurangi risiko kekambuhan. Perhatian khusus harus diberikan saat mengoperasi papiloma bilateral yang terletak di komisura anterior, karena di sinilah proses adhesif mungkin terjadi, yang menyebabkan fusi bagian anterior pita suara. Penulis merekomendasikan, terutama saat mengoperasi anak-anak, untuk meninggalkan area papiloma kecil di area ini untuk mengurangi risiko proses adhesif. Pasien dapat diekstubasi segera setelah anestesi, bahkan setelah pengangkatan papiloma besar. Untuk mencegah edema pascaoperasi, penulis merekomendasikan pemberian tunggal dosis kortikosteroid tertentu, misalnya, 3 mg/kg prednisolon.

Di antara rekomendasi untuk terapi adjuvan pada periode pascaoperasi, antibiotik spektrum luas, estrogen, dan preparat arsenik patut mendapat perhatian. Disebutkan pula bahwa pemberian metionina setelah operasi dengan dosis 0,5 g 3 kali sehari selama 3-4 minggu dapat mencegah kekambuhan. Beberapa penulis memperoleh hasil yang memuaskan dengan pemberian ekstrak plasenta secara subkutan, sementara penulis lain menggunakan metode terapi jaringan menurut metode Filatov, menanamkan transplantasi ke dalam ruang subglotis melalui akses trakea. Banyak penulis tidak merekomendasikan terapi radiasi karena kemungkinan kerusakan radiasi pada jaringan laring, serta risiko keganasan papiloma.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Manajemen lebih lanjut

Penderita papilomatosis wajib menjalani pemeriksaan kesehatan tergantung pada frekuensi kekambuhan penyakit, namun tidak kurang dari tiga bulan sekali.

Dengan perawatan bedah, periode ketidakmampuan untuk bekerja adalah 7-18 hari. Dengan perkembangan deformasi sikatrikial pada laring dan trakea, kecacatan mungkin terjadi.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Informasi untuk pasien

Jika papilomatosis laring terdeteksi, perlu mematuhi ketentuan observasi apotik, menghindari infeksi saluran pernapasan atas, ketegangan vokal, dan bekerja di ruangan berdebu dan tercemar gas.

[ 70 ], [ 71 ]

Pencegahan papilomatosis laring

Tindakan pencegahan dibatasi pada pemantauan dinamis terhadap pasien, kepatuhan pasien terhadap aturan bicara lembut, eliminasi bahaya pekerjaan, penanganan patologi penyerta pada saluran cerna (esofagitis refluks) dan saluran pernapasan, penyakit radang pada telinga, tenggorokan, dan hidung.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Prognosis untuk papilomatosis laring

Prognosisnya biasanya baik, bahkan dengan perawatan bedah berulang dengan terjadinya kekambuhan pascaoperasi, karena seiring bertambahnya usia pasien, kekambuhan menjadi lebih jarang dan kurang intens, lalu berhenti sama sekali. Pada orang dewasa, papiloma dapat berubah menjadi kanker atau sarkoma, dan prognosisnya tidak bergantung pada penyakit primer, tetapi pada komplikasinya.

Prognosis penyakit ini bergantung pada prevalensi dan frekuensi kekambuhan proses tersebut. Biasanya, tidak mungkin untuk mengembalikan fungsi suara sepenuhnya. Prognosis penyakit ini lebih buruk setelah trakeostomi dan terapi radiasi. Papilomatosis laring dianggap sebagai penyakit prakanker, keganasan terjadi pada 15-20% kasus, tetapi remisi spontan mungkin terjadi.

[ 79 ], [ 80 ]