Dasar pemikiran untuk profilaksis antibiotik terhadap komplikasi infeksi pada operasi sendi besar

Meningkatnya jumlah operasi pada sendi besar, kurangnya dukungan material yang memadai untuk klinik, dan penerimaan personel yang kurang terlatih untuk intervensi tidak memungkinkan kita untuk mengesampingkan perkembangan komplikasi pascaoperasi yang paling berat - infeksi peri-implan. Salah satu faktor terpenting dalam kasus ini adalah profilaksis obat.

Banyak publikasi beberapa tahun terakhir menunjukkan bahwa bahkan penggunaan obat antibakteri secara sistematis dan teknik bedah yang sempurna dalam beberapa kasus tidak mencegah perkembangan komplikasi infeksi pascaoperasi. Dengan demikian, kejadian infeksi dalam pada artroplasti panggul total sebelumnya mencapai 50%, dan saat ini, menurut publikasi asing dan domestik, 2,5%. Perawatan pasien dengan komplikasi tersebut melibatkan beberapa intervensi bedah, penunjukan terapi antibakteri dan imunokorektif berulang, belum lagi perpanjangan signifikan dari periode rawat inap dan kemungkinan kecacatan pasien.

Skema profilaksis perioperatif klasik, yang dijelaskan dalam sebagian besar pedoman kemoterapi antibakteri dalam ortopedi, menyarankan penggunaan sefalosporin generasi pertama dan kedua (CS I-II) selama operasi elektif. Pilihan obat-obatan ini, seperti diketahui, disebabkan oleh fakta bahwa jika terjadi kontaminasi mikroba pada permukaan luka, agen penyebab utama infeksi pascaoperasi dianggap sebagai S. aureus. Namun, seperti yang ditunjukkan oleh praktik, penggunaan CS I-II tidak selalu memastikan kelancaran periode pascaoperasi dan mencegah perkembangan komplikasi infeksi pascaoperasi. Alasan kegagalan tersebut adalah penilaian faktor risiko yang tidak memadai, yang, selain ketentuan utama yang umum untuk semua intervensi bedah, memiliki sejumlah fitur mendasar dalam operasi rangka. Yang terakhir dapat dirumuskan sebagai berikut:

• Pertama, kekhasannya adalah adanya substrat tambahan untuk adhesi agen patogen potensial - implan. Penggunaan obat antibakteri yang disebutkan dalam kasus ini tidak menjamin penghapusan bakteri yang menempel secara menyeluruh. Keadaan ini secara langsung terkait dengan kemungkinan manifestasi infeksi yang tertunda setelah intervensi bedah dalam jangka waktu yang bervariasi dari beberapa hari hingga dua tahun atau lebih;
• Kedua, skema yang diusulkan tidak memperhitungkan kemungkinan penyebaran patogen secara hematogen dari fokus infeksi yang jauh. Masalah ini baru-baru ini mendapat perhatian khusus, karena banyak konfirmasi telah diterima tentang kemungkinan timbulnya komplikasi pascaoperasi jika terjadi proses infeksi di rongga mulut, saluran pernapasan, atau saluran kemih;
• faktor risiko tambahan adalah adanya infeksi intra-artikular yang tidak terdiagnosis pada pasien;
• Peningkatan signifikan dalam frekuensi komplikasi infeksi superfisial dan dalam pada artroplasti panggul total juga diamati pada pasien dengan diabetes melitus, artritis reumatoid, dan gagal ginjal terminal.

Akhirnya, resep terpadu untuk profilaksis perioperatif CS I-II tidak memperhitungkan heterogenitas kelompok pasien yang dirawat untuk perawatan bedah. Bahkan analisis yang dangkal menunjukkan bahwa pasien yang dirawat untuk operasi tersebut harus diurutkan ke dalam setidaknya beberapa kelompok. Kelompok pertama harus mencakup pasien yang dioperasi untuk pertama kalinya, kelompok kedua harus mencakup pasien yang dirawat untuk operasi berulang setelah pengangkatan struktur yang tidak kompeten. Kelompok ketiga dan keempat, masing-masing, harus mencakup pasien dengan riwayat komplikasi septik dan pasien yang sebelumnya telah menerima terapi antibakteri. Protokol profilaksis antibiotik untuk pasien dalam kelompok yang berbeda tidak boleh sama.

Saat merencanakan taktik profilaksis antibakteri, dokter yang hadir, selain memperhitungkan semua kemungkinan faktor risiko untuk perkembangan komplikasi infeksi pada pasiennya, harus memiliki informasi yang andal dan terkini tentang proporsi patogen dalam struktur komplikasi infeksi pascaoperasi di departemen. Dalam hal ini, penelitian mikrobiologi atau PCR yang dilakukan dengan benar merupakan metode penelitian yang sangat diperlukan. Bergantung pada situasi klinis, bahan tersebut dapat diperoleh secara intraoperatif, selama tusukan sendi, selama pemeriksaan fragmen prostesis, semen atau cairan dari luka (fistula).

Perlu juga diperhitungkan bahwa agen penyebab komplikasi luka pascaoperasi dapat berupa asosiasi mikroba, yang menurut data kami, mencapai hingga 7% dari semua hasil studi mikrobiologi. Hasil ini diperoleh selama pemeriksaan bakteriologis bahan dari lebih dari seribu pasien selama pemantauan 10 tahun. Selama penilaian kualitatif signifikansi etiologi patogen infeksi luka, komposisi dominan "peserta" asosiasi ditetapkan: Staph. aureus dalam kombinasi dengan Ps. aeruginosa - 42,27%, Staph. aureus dengan Pr. vulgaris - 9,7%, Staph. aureus dengan Pr. mirabilis - 8,96%, Staph. aureus dengan E. coli - 5,97%, Staph. aureus dengan Str. haemolyticus dan Ps. aeruginosa dengan Pr. vulgaris - tidak ada 5,22%.

Salah satu masalah farmakoterapi antibakteri adalah meningkatnya resistensi strain rumah sakit. Ketika menentukan sensitivitas strain tersebut terhadap sefalosporin generasi pertama, kami memperoleh hasil yang menunjukkan resistensi tinggi terhadap obat antibakteri ini. Dengan demikian, Staph. aureus, yang dianggap sebagai "pelaku" utama komplikasi tersebut, sensitif terhadap sefalosporin generasi pertama hanya pada 29,77% kasus.

Timbul pertanyaan: apakah saat ini ada metode yang memungkinkan dalam semua kasus untuk mencapai tidak adanya komplikasi infeksi pascaoperasi selama intervensi pada sistem muskuloskeletal? Tentu saja, selain profilaksis antibiotik yang memadai/tidak memadai, hasil operasi ditentukan oleh persiapan praoperasi, kepatuhan terhadap aturan aseptik, karakteristik intervensi bedah, dan bahkan keadaan ruang operasi. Pada saat yang sama, penggunaan antibiotik yang memadai dapat memainkan peran penting selama periode pascaoperasi.

Berdasarkan hasil pemantauan bakteriologis selama sepuluh tahun, kami mengusulkan suatu rejimen untuk pencegahan infeksi luka perioperatif pada artroplasti pinggul, termasuk pemberian parenteral sefalosporin generasi kedua cefuroxime dan obat dari kelompok kuinolon terfluorinasi, siprofloksasin.

Cefuroxime diberikan dengan dosis 1,5 g 30 menit sebelum operasi, kemudian 0,75 g tiga kali sehari selama 48 jam setelah operasi. Ciprofloxacin diberikan dengan dosis 0,4 g dua kali sehari selama 3-5 hari. Dalam kombinasi ini, cefuroxime memberikan aktivitas yang cukup terhadap stafilokokus dan enterobakteri, dan ciprofloxacin terhadap mikroorganisme gram negatif. Penggunaan skema semacam itu memungkinkan untuk mengurangi hingga nol jumlah komplikasi pascaoperasi yang terkait dengan perkembangan infeksi luka setelah pemasangan prostesis pinggul. Saat ini, frekuensi kasus seperti itu di departemen traumatologi ortopedi Rumah Sakit Klinik Krasnoyarsk tidak melebihi 5,6%.

Perkembangan infeksi stafilokokus terkait prostesis juga dapat diatasi dengan meresepkan rifampisin.

Akan tetapi, perlu diingat bahwa resistensi terhadap obat ini berkembang dengan cepat jika digunakan sebagai monoterapi. Zimmerii dkk. (1994), dengan mempertimbangkan fitur terakhir, menyarankan penggunaan kombinasi dua obat antibakteri sebagai tindakan pencegahan terhadap komplikasi pascaoperasi yang terkait dengan infeksi stafilokokus terkait implan: rifampisin dalam kombinasi dengan siprofloksasin oral.

Kami percaya bahwa strategi profilaksis antibiotik dalam setiap kasus spesifik dapat ditentukan sebagai berikut:

• penggunaan cefazolin atau cefuroxime untuk profilaksis perioperatif diindikasikan untuk pasien yang menjalani operasi untuk pertama kalinya, tanpa adanya faktor risiko, yang tidak memiliki (telah menjalani pengobatan untuk) fokus infeksi yang jauh, dan yang sebelumnya belum menerima terapi antibakteri;
• Dalam semua kasus lainnya, disarankan untuk mempertimbangkan pemberian dua obat antibakteri atau obat berspektrum sangat luas yang mencakup seluruh spektrum patogen potensial. Jika diduga terdapat strain yang resistan terhadap methicillin, obat pilihannya adalah vankomisin yang dikombinasikan dengan rifampisin, dan pada infeksi anaerobik, klindamisin. Ketika mengidentifikasi Ps. aeruginosa, prioritas harus diberikan pada seftazidim atau sefepim, dan flora campuran akan memerlukan penggunaan obat antibakteri dari kelompok karbapenem.

Penggunaan aktif pemberian gabungan dua jenis antibiotik untuk pencegahan infeksi paraprostetik telah memungkinkan pengurangan jumlah komplikasi tersebut di departemen ortopedi No. 2 Rumah Sakit Klinik Republik Kementerian Kesehatan Republik Tatarstan menjadi 0,2% selama tiga tahun terakhir. Penggunaan aktif implan berkualitas tinggi, profilaksis antibiotik, pengurangan durasi operasi, drainase yang memadai merupakan dasar keberhasilan kerja.

Dengan demikian, pendekatan terhadap profilaksis antibiotik perioperatif tidak boleh disamakan. Regimen pengobatan harus dikembangkan secara individual untuk setiap pasien, dengan mempertimbangkan semua fitur anamnestik dan kemungkinan faktor risiko, fitur farmakokinetik, dan spektrum aktivitas antimikroba obat antibakteri pada pasien tertentu. Kami percaya bahwa dalam kasus ini, hasil terbaik dapat dicapai melalui kerja sama dokter yang menangani dan farmakolog klinis, karena pemilihan terapi antibakteri yang kompeten dapat memainkan peran kunci dalam keberhasilan hasil pengobatan.

Doktor Ilmu Kedokteran, Profesor Bogdanov Enver Ibrahimovic. Pembenaran profilaksis antibiotik untuk komplikasi infeksi dalam pembedahan sendi besar // Practical Medicine. 8 (64) Desember 2012 / Volume 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]