Pengobatan osteomielitis

Untuk semua pasien dengan osteomielitis, pengobatan didasarkan pada prinsip penanganan bedah aktif luka bernanah dan menggabungkan tindakan konservatif dan bedah.

Pilihan pengobatan yang ideal adalah pendekatan komprehensif yang melibatkan spesialis kemoterapi, traumatologi, bedah purulen, ahli bedah plastik dan, jika perlu, dokter konsultan lainnya.

Perawatan intensif multikomponen secara menyeluruh dilakukan untuk pasien dengan manifestasi umum peradangan - sepsis dan luka yang luas. Perawatan ini meliputi area berikut: infus, detoksifikasi, dan perawatan antibakteri; dukungan hemodinamik, pernapasan, dan nutrisi; imunokoreksi; pencegahan trombosis vena dalam dan pembentukan ulkus stres pada saluran pencernaan (rekomendasi Akademi Ilmu Pertanian Rusia, 2004).

Pengobatan bedah osteomielitis

Saat ini, perawatan bedah osteomielitis didasarkan pada beberapa prinsip dasar yang diterima secara umum:

• perawatan bedah radikal;
• melakukan osteosintesis yang stabil;
• penggantian rongga tulang dengan jaringan yang memiliki vaskularisasi baik;
• menyediakan penggantian penuh cacat jaringan lunak. Perawatan bedah fokus purulen. Tujuannya adalah untuk menghilangkan
• jaringan yang tidak dapat hidup dan terinfeksi, termasuk area tulang yang nekrotik. Tulang diobati hingga tulang mulai berdarah (gejala "embun darah"). Segmen tulang yang nekrotik dapat diidentifikasi dengan mudah, tetapi diperlukan keterampilan yang hebat untuk mengidentifikasi tulang yang tidak dapat hidup dan material yang terinfeksi di kanal sumsum tulang. Biopsi diulang untuk evaluasi kultur dan sitologi pada perawatan pertama dan semua perawatan berikutnya.

Bergantung pada gambaran klinis dan hasil pemeriksaan, berbagai jenis perawatan bedah fokus purulen-nekrotik dilakukan. Ini termasuk:

• sequestrectomy - suatu tindakan operasi dimana saluran fistula dipotong beserta sequestra bebas yang terdapat di dalamnya;
• nekrektomi sekuester - pembuangan sekuester tulang dengan reseksi dinding tulang yang berubah;
• trepanasi tulang panjang dengan sequestrectomy - menyediakan akses optimal ke sequestra yang terletak di kanal meduler; dilakukan pada kasus lesi tulang mosaik, terutama pada kasus osteomielitis hematogen;
• trepanasi osteoplastik tulang panjang dengan nekrektomi sekuester dan restorasi kanal meduler - diindikasikan untuk lokasi intraoseus fokus purulen-nekrotik;
• reseksi tulang - reseksi marginal dilakukan jika terjadi kerusakan jaringan tulang marginal; terminal dan segmental - jika terjadi kerusakan tulang panjang lebih dari setengah lingkarnya atau jika terjadi kombinasi osteomielitis dan pseudoarthrosis.

Bahkan ketika semua jaringan nekrotik telah dibuang dengan baik, jaringan yang tersisa masih harus dianggap terkontaminasi. Intervensi bedah utama, nekrektomi sekuester, hanya dapat dianggap sebagai operasi radikal bersyarat. Untuk meningkatkan efektivitas perawatan bedah, metode fisik perawatan luka digunakan, seperti aliran larutan antiseptik dan antibiotik yang berdenyut, penyedotan debu, paparan ultrasonik frekuensi rendah melalui larutan antibiotik dan enzim proteolitik.

Intervensi bedah untuk osteomielitis biasanya diselesaikan dengan drainase aliran-aspirasi luka, rongga tulang, dan saluran sumsum tulang dengan tabung berlubang. Kebutuhan akan drainase luka pascaoperasi yang memadai muncul, pertama-tama, saat luka ditutup. Drainase sebagai metode independen tanpa intervensi bedah radikal tidak terlalu penting dalam pengobatan osteomielitis. Jika tidak ada keyakinan pada radikalitas pengobatan bedah, tamponade luka disarankan.

Keberhasilan operasi sangat bergantung pada perawatan lokal, yang bertujuan untuk mencegah infeksi ulang permukaan luka dengan strain mikroorganisme rumah sakit yang sangat resistan. Untuk tujuan ini, salep antiseptik yang larut dalam air digunakan (levosin, salep 10% dengan mafenida, hinifuril, salep iodopiron 1%, serta antiseptik - larutan iodopiron 1%, larutan miramistin 0,01%, larutan dioksida 1%).

Setelah operasi, pasien dengan osteomielitis diresepkan istirahat di tempat tidur dan posisi anggota tubuh yang ditinggikan selama 2 minggu. Segera setelah operasi, pengobatan antikoagulan diresepkan (natrium heparin, fraxiparin, clexane), yang dilanjutkan selama 7-14 hari. Kemudian pengobatan dilanjutkan dengan disagregan. Jika perlu, antibiotik diresepkan hingga 6 minggu setelah perawatan bedah terakhir. Selama perawatan, terapi antibakteri dapat diubah tergantung pada hasil kultur dan data klinis lainnya. Setelah operasi, kontrol X-ray bulanan dilakukan untuk menilai pembentukan regenerasi tulang dan fusi fraktur.

Metode imobilisasi

Perawatan pasien dengan osteomielitis kronis yang persisten dan sulit diobati dengan adanya nonunion dan defek jaringan selalu menjadi masalah yang sulit bagi dokter. Osteosintesis eksternal adalah metode fiksasi yang paling aman dan paling universal dalam perawatan pasien dengan bentuk penyakit ini. Dalam kasus osteomielitis hematogen, disarankan untuk memakai berbagai orthosis untuk waktu yang lama dengan operasi yang lembut berikutnya.

Osteosintesis eksternal

Osteosintesis eksternal untuk penggantian defek tulang segmental pada osteomielitis merupakan kelanjutan dari pengembangan metode osteosintesis kompresi-distraksi transoseus dosis yang diusulkan oleh GA Ilizarov untuk penggantian defek segmental tulang panjang. Metode ini didasarkan pada prinsip osteogenesis distraksi, yang menghasilkan reproduksi tulang pasien sendiri dengan pemulihan anatomi dan fungsinya. Cangkok tulang vaskularisasi dibentuk oleh osteotom subperiosteal semi-tertutup dari fragmen tulang terpanjang yang tersisa, diikuti oleh peregangan bertahap hingga defek tulang terisi. Pasokan darah ke fragmen osteotomisasi dipertahankan oleh periosteum dan jaringan lunak, mirip dengan cangkok pada pedikel permanen. Pada periode pascaoperasi awal, cangkok tulang vaskularisasi non-bebas diberi dosis (1 mm/hari) dan dipindahkan ke defek tulang panjang. Dalam kasus proses distraksi yang tidak rumit, regenerasi tulang yang lengkap terbentuk dalam diastasis yang dihasilkan antara fragmen tulang, mengulangi bentuk anatomi tulang panjang di area osteotomi pada penampang melintangnya dengan pembentukan lapisan kortikal dan kanal sumsum tulang berikutnya. Perlu dicatat bahwa ketika melakukan osteotomi di metaepifisis proksimal, aa. nutriciae juga terlibat dalam suplai darah ke fragmen yang diosteotomi dalam banyak kasus.

Metode penggantian defek pada tulang panjang ini berbeda dari metode lainnya karena tidak memerlukan penggunaan transplantasi, benda asing, atau flap yang rumit. Defek jaringan lunak secara bertahap digantikan oleh jaringan pasien sendiri di sekitar luka, luka ditutup dengan kulit terkait, dan defek tulang diisi dengan regenerasi tulang. Pada saat yang sama, suplai darah dan persarafan jaringan yang baik dipertahankan, yang berkontribusi pada ketahanannya terhadap infeksi purulen. Dalam 96% kasus pengobatan osteomielitis pascatrauma tulang panjang, jenis bedah rekonstruksi ini memungkinkan pemulihan integritas anatomi dan fungsional anggota tubuh yang terkena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Penggantian cacat jaringan lunak

Penutupan yang memadai dari kerusakan jaringan lunak di sekitar tulang merupakan prasyarat untuk pengobatan osteomielitis. Jika terjadi kerusakan yang luas dan kerusakan jaringan lunak, luka ditutup dengan jaringan lokal jika memungkinkan. Metode plastik berikut tersedia:

• penutup kulit bebas;
• dengan penutup pada kaki pemakan sementara (metode Italia);
• Flap tangkai migrasi Filatov;
• penutup pada tangkai pembuluh darah pemasukan makanan yang permanen.

Cacat kecil pada jaringan lunak dapat ditutup dengan flap kulit yang terbelah. Metode ini sederhana, fleksibel, dan andal. Namun, metode ini juga memiliki beberapa kelemahan: karena kurangnya pasokan darah pada flap itu sendiri, dalam jangka panjang, jaringan ikat berkembang dengan pembentukan bekas luka yang kasar dan mudah rusak, yang sering kali mengalami ulserasi. Transplantasi epidermis sebaiknya tidak dilakukan pada tulang yang terbuka, otot, dan tendon yang terbuka, karena kerutan dan ketidakfleksibelan transplantasi selanjutnya dapat mengakibatkan gangguan fungsional sekunder yang parah dalam bentuk kekakuan dan kontraktur.

Flap kulit dengan ketebalan penuh tidak memiliki kekurangan yang disebutkan di atas dari flap epidermis. Flap ini lebih tahan terhadap trauma dan lebih mudah bergerak. Namun, kekurangan yang signifikan dari flap semacam itu adalah kemampuannya yang jauh lebih rendah untuk berakar karena ketebalannya. Flap kulit yang diambil bersama dengan lemak subkutan jarang berakar, sehingga penggunaannya yang meluas harus dianggap tidak dapat dibenarkan.

Bedah plastik luka dengan batang Filatov memiliki sejumlah kelemahan: durasi tahap migrasi, posisi pasien yang dipaksakan, penurunan elastisitas kulit batang, penghentian fungsi sekresi kulit, penurunan laju aliran darah di batang dengan perkembangan iskemianya. Dalam bedah plastik dengan flap batang, flap yang diambil dari jarak jauh harus membuat beberapa "langkah" sebelum mencapai tujuannya. Pembentukan batang besar tidak sepenuhnya diinginkan pada usia muda, karena bekas luka kasar tetap ada di area terbuka. Saat ini, metode ini praktis tidak digunakan untuk mengganti cacat jaringan lunak yang luas.

Jika terdapat defek jaringan lunak yang dalam atau membran jaringan lunak yang tidak lengkap, flap kulit-otot atau flap otot lokal pada pedikel permanen dari area yang berdekatan dapat dipindahkan ke dalam defek. Bergantung pada lokasi lesi, berbagai otot digunakan: mm. gracilis, biceps femoris, tensor fasciae latae, rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Metode ini tidak dapat dilakukan pada area yang kekurangan otot, terutama pada bagian distal tungkai dan kaki. Dalam situasi seperti itu, metode transdermyoplasty pada pedikel sementara digunakan. Sisi negatif dari taktik ini adalah posisi paksa jangka panjang dan keterbatasan gerakan pasien hingga flap yang dipindahkan sembuh. Flap otot pada pedikel melakukan fungsi drainase, mencegah akumulasi eksudat luka di rongga tulang dan, akhirnya, menghilangkan rongga purulen.

Saat ini, flap dengan tipe suplai darah aksial lebih sering digunakan untuk mengganti defek jaringan lunak pada osteomielitis tulang panjang karena ketahanannya terhadap infeksi. Secara umum diterima bahwa panjang flap tidak boleh melebihi lebarnya lebih dari tiga kali; pengecualian adalah flap di mana pembuluh darah besar melewati pedikel, dalam hal ini flap bisa panjang dan sempit. Mereka cocok untuk operasi plastik bebas dan operasi plastik luka pada pedikel vaskular yang memberi makan. Ini termasuk: flap muskulokutaneus torakodorsal (dengan perpindahan av thorocodorsalis), flap fasiokutaneus skapular (av circumflexa scapula), flap latissimus dorsi (av thorocodorsalis), flap fasiokutaneus inguinal (av epigastrica inferior), flap fasiokutaneus saphena (av saphenus), flap radial dari permukaan anterior lengan bawah dengan pembuluh darah septal (av radialis), flap bahu lateral (av collaterialis humeri posterior).

Flap vaskularisasi bebas cocok untuk penutupan segera tulang, tendon, dan saraf yang terbuka. Karena suplai darah yang baik dari flap, proses infeksi lokal dapat ditekan dengan cepat. Selain itu, flap jaringan vaskularisasi kurang rentan terhadap sklerosis, lebih elastis, dan cocok untuk menutup defek yang luas di area sendi.

Transplantasi cangkok bebas menggunakan teknologi mikrovaskular hanya digunakan di rumah sakit khusus dengan peralatan yang sesuai dan spesialis yang berkualifikasi. Menurut sebagian besar penulis, tidak boleh dilupakan bahwa bedah plastik mikrosurgis adalah operasi yang rumit, panjang, dan sangat padat karya yang terkait dengan risiko tinggi nekrosis flap iskemik akibat trombosis mikroanastomosis. Penggunaan flap pulau selalu lebih disukai daripada bedah plastik flap bebas, karena tidak perlu memaksakan anastomosis vaskular. Oleh karena itu, sebagian besar ahli bedah menggunakan transplantasi flap bebas hanya dalam kasus-kasus di mana penggunaan metode yang lebih sederhana tidak memungkinkan.

Bedah plastik cacat tulang

Perawatan bedah yang memadai dapat meninggalkan cacat besar pada tulang, yang disebut "area mati". Kurangnya pasokan darah menciptakan kondisi untuk infeksi berikutnya. Perawatan di hadapan area mati yang terbentuk setelah perawatan ditujukan untuk menghentikan peradangan dan menjaga integritas segmen yang terkena. Tujuan perawatan adalah untuk mengganti tulang yang mati dan jaringan parut dengan jaringan yang tervaskularisasi dengan baik. Pencangkokan tulang non-vaskularisasi bebas dikontraindikasikan untuk perawatan osteomielitis. Ketika mencangkok periosteum, harus diingat bahwa hanya lapisan terdalamnya, yang disebut kambium, atau osteogenik, yang berbatasan langsung dengan tulang, yang memiliki sifat pembentuk tulang. Lapisan ini mudah dipisahkan hanya pada anak-anak; pada orang dewasa, lapisan ini terkait erat dengan tulang dan tidak dapat dikupas. Oleh karena itu, ketika mengambil cangkokan periosteal dari orang dewasa, adalah kesalahan untuk hanya mengupasnya dengan pisau, karena hanya lapisan superfisial yang masuk ke dalam preparasi.

Flap jaringan lunak lokal pada pedikel atau flap bebas telah lama digunakan untuk mengisi area yang mati. Berbeda dengan flap fasiokutaneus dan otot, jumlah cangkok tulang vaskularisasi yang digunakan saat ini jauh lebih sedikit. Biasanya dibentuk dari fibula atau ilium. Transplantasi bebas cangkok tulang vaskularisasi dari krista iliaka pada pembuluh iliaka sirkumfleks superfisial pertama kali dilakukan oleh J. Teilar et al. pada tahun 1975. Penggunaan fragmen vaskularisasi bebas dari krista iliaka secara teknis lebih sederhana daripada penggunaan cangkok fibula, namun, penutupan situs donor dapat disertai dengan perkembangan sejumlah besar komplikasi, seperti hernia inguinalis, hematoma, dan limfore. Penggunaan flap mikrovaskular dari tulang rusuk, radius, tulang metatarsal, dan skapula terbatas karena ukuran yang tidak mencukupi dan kualitas jaringan tulang yang rendah untuk transfer, kemungkinan terbatas untuk memasukkan kulit dan otot ke dalam flap, dan komplikasi di situs donor.

Perawatan bedah pertama osteomielitis kronis femur menggunakan transplantasi bebas flap omentum mayor yang divaskularisasi untuk tujuan tamponade rongga osteomielitis dilakukan oleh ahli bedah mikro Jepang pada tahun 1976. Dalam ungkapan kiasan penulis, "omentum memiliki sifat plastik yang sangat baik dan merupakan vaskularisator zona mati."

Bedah plastik gratis untuk cacat tulang dengan flap vaskularisasi menggunakan teknik mikrovaskular digunakan dalam kasus luar biasa ketika metode lain tidak memberikan hasil positif.

Bioimplant dalam pengobatan osteomielitis kronis

Sejak tahun 1893, ketika G. Dreezman pertama kali menerbitkan materinya tentang penggantian rongga tulang dengan gipsum yang mengandung 5% asam karbol, banyak usulan telah muncul untuk mengisi rongga tulang dengan berbagai tambalan. Sementara itu, sejumlah besar penolakan tambalan dan kambuhnya osteomielitis memaksa pertimbangan ulang pandangan tentang penggunaan metode ini. Metode pengisian rongga tulang diakui tidak berdasar secara patogenetik dan tidak efektif, dan dengan diperkenalkannya operasi plastik otot, metode ini kehilangan signifikansinya.

Namun, gagasan untuk menciptakan material universal, mudah digunakan, dan non-invasif yang mirip dengan struktur jaringan tulang tetap menggoda. Prospek baru untuk memecahkan masalah penggantian rongga tulang yang tersisa setelah operasi sanitasi radikal dibuka dengan penggunaan material biodegradable biokomposit modern. Implan tersebut berfungsi sebagai kerangka kerja yang dirancang untuk pertumbuhan pembuluh primer dan osteoblas dari dasar tulang ke area yang rusak. Osteokonduktor secara bertahap mengalami degradasi biologis dan digantikan oleh tulang yang baru terbentuk. Perwakilan dari golongan agen ini, obat "Kollapan", terdiri dari hidroksiapatit, kolagen, dan berbagai agen antimikroba yang diimobilisasi. Studi eksperimental telah membuktikan bahwa jaringan tulang yang lengkap kemudian terbentuk pada permukaan butiran "Kollapan" yang ditanamkan ke dalam rongga tulang tanpa pembentukan lapisan jaringan ikat antara butiran dan trabekula tulang. Imobilisasi agen antibakteri pada butiran hidroksiapatit membantu menekan infeksi. Di Amerika Serikat, tulang kanselus alogenik yang dihancurkan dan kalsium sulfat - "Osteoset" - secara resmi disetujui untuk penggunaan klinis. Selain itu, diketahui bahwa dua obat lainnya memiliki potensi signifikan untuk penggunaan klinis - spons kolagen dan polilaktida-poliglikolida (PLA-PGA).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Memilih metode pengobatan untuk osteomielitis

Metode pengobatan osteomielitis dipilih sesuai dengan jenis penyakitnya. Pada osteomielitis meduler (tipe I), kortikotomi atau trepanasi tulang dengan jenis "reseksi akhir" diperlukan untuk menghilangkan isi kanal meduler yang terinfeksi secara tuntas.

Sejumlah penulis percaya bahwa pada osteomielitis meduler, operasi pilihan telah menjadi modifikasi metode Wir (1892) - trepanasi osteoplastik pada tulang panjang. Operasi ini memungkinkan akses yang luas ke lesi dan nekrektomi sekuester penuh, memulihkan patensi kanal sumsum tulang. Intervensi ini dianggap plastik, karena tidak mengakibatkan kerusakan jaringan dan tidak mengganggu integritas tulang.

Dalam pengobatan osteomielitis kronis femur dan tibia yang berlubang, kami telah mengusulkan modifikasi baru trepanasi osteoplastik - operasi "kantong-kantong". Inti dari metode ini adalah bahwa "flap tulang" yang divaskularisasi pada tangkai jaringan lunak yang menutrisi dibentuk dari dinding tulang panjang. Dalam kasus ini, flap kulit-otot-tulang dibuat pada femur, dan flap kulit-tulang pada tibia. Untuk melakukan ini, osteotomi longitudinal sepanjang 15-30 cm dibuat di atas lesi menggunakan gergaji listrik. Satu dinding dipotong seluruhnya, dinding yang berlawanan - dengan ketebalan 2/3. Ujung potongan diperpanjang ke arah melintang sebesar 1-1,5 cm. Hasilnya adalah osteotomi dalam bentuk huruf "C". Beberapa osteotom dimasukkan ke dalam potongan tulang, yang berfungsi sebagai tuas untuk memindahkan flap tulang ke samping, membuka akses lebar ke kanal sumsum tulang atau rongga tulang. Tulang menyerupai koper terbuka. Nekrektomi sekuester dilakukan sebelum gejala "embun darah" muncul, dengan biopsi wajib untuk pemeriksaan bakteriologis dan morfologis. Ketika kanal sumsum tulang dilenyapkan dengan burr, kanal tersebut dibor hingga patensinya pulih (Gbr. 36-3). Akses ke femur berada di sepanjang permukaan luar dan antero-luar paha, dan ke tibia - di sepanjang permukaan antero-dalam tulang kering. Dalam kasus ini, sayatan lengkung kulit yang tidak terlalu traumatis dibuat di atas lesi. Otot-ototnya bertingkat, tidak dipotong.

Risiko gangguan peredaran darah pada tulang memerlukan penanganan periosteum yang cermat. Oleh karena itu, periosteum dibedah dengan pisau bedah di sepanjang garis osteotomi yang diusulkan, tanpa mengelupasnya dari tulang. Untuk mengalirkan kanal sumsum tulang, dua lubang berdiameter 3-4 mm dibor dengan bor listrik di atas dan di bawah katup tulang. Sebuah tabung berlubang dimasukkan melalui lubang-lubang tersebut, yang ujungnya dibawa keluar ke kulit melalui sayatan terpisah. Bergantung pada situasi klinis, tabung drainase di kanal sumsum tulang dapat bertahan selama 2-4 minggu. Kemudian katup jaringan lunak-tulang yang divaskularisasi dikembalikan ke posisi sebelumnya - "kantong" ditutup. Katup difiksasi dengan menjahit jaringan lunak.

Pada pinggul, jaringan lunak dikeringkan dengan tabung berlubang kedua, yang, jika jalannya menguntungkan, diangkat pada hari ke-2-3 setelah operasi. Dalam kasus peradangan parah dan jika ada keraguan tentang radikalitas perawatan bedah, luka ditampon. Luka ditutup tertunda (setelah 7-10 hari) setelah perawatan bedah berulang. Jahitan dilepas pada hari ke-10-14. Operasi semacam itu memungkinkan nekrektomi sekuestrasi penuh dan pemulihan kanal sumsum tulang tanpa membuat cacat pada jaringan sehat. Perawatan antibakteri wajib dilakukan setelah operasi. Bergantung pada situasi klinis, durasinya adalah 2-4 minggu.

Reaming intraosseous, mengingat pelaksanaan teknisnya yang sederhana, mungkin juga memiliki hak untuk ada sebagai alternatif metode yang rumit dan traumatis, meskipun hasilnya lebih baik.

Pada osteomielitis superfisial (tipe II), penekanan utamanya adalah pada penutupan jaringan lunak setelah perawatan bedah. Bergantung pada lokasi dan ukuran defek, hal ini dapat dilakukan dengan menggunakan jaringan lokal atau mungkin memerlukan cangkok jaringan lunak bebas. Pada osteomielitis kronis, flap otot lebih diindikasikan, karena lebih tahan terhadap infeksi purulen. Perawatan osteomielitis superfisial memerlukan pengalaman signifikan dengan reposisi jaringan lunak yang kompleks. Jaringan lunak iskemik diangkat, dan permukaan tulang yang terekspos dihilangkan secara tangensial (dekortikasi) hingga gejala "embun darah" muncul. Bedah plastik dengan flap pedikel atau flap yang dipindahkan secara bebas dilakukan secara bersamaan atau sebagai operasi yang tertunda.

Osteomielitis terlokalisasi (terbatas) (tipe III) menggabungkan ciri-ciri dari dua tipe sebelumnya - sekuestrasi kortikal dengan proses inflamasi di rongga sumsum tulang. Sebagian besar kerusakan pada osteomielitis terbatas bersifat pascatrauma. Perawatan bedah untuk tipe osteomielitis ini biasanya meliputi sekuestrektomi, dekompresi meduler, eksisi jaringan parut, dan dekortikasi superfisial. Fiksasi preventif diperlukan jika terjadi risiko fraktur setelah perawatan tulang yang ekstensif.

Pencangkokan otot berperan penting dalam penanganan bentuk osteomielitis ini, bersama dengan penanganan bedah dan terapi antibakteri. Sejumlah studi klinis telah membuktikan keefektifan flap otot lokal pada pedikel vaskular dan transplantasi kompleks jaringan menggunakan teknologi mikrovaskular untuk mengganti rongga tulang pada osteomielitis. Penanganan bedah radikal dan pemilihan flap yang tepat, yang ukurannya memungkinkan penggantian rongga tulang tanpa membentuk ruang "mati", diakui sebagai kondisi yang menentukan keberhasilan pencangkokan. Dalam penanganan osteomielitis rekuren kronis pada ekstremitas, terutama bila prosesnya terlokalisasi di metafisis distal dengan proses sikatrikial yang jelas di jaringan lunak, omentum mayor terus digunakan. Memiliki ketahanan tinggi terhadap infeksi purulen dan plastisitas, flap dari omentum mayor dapat mengisi rongga tulang besar yang bentuknya tidak teratur, di mana pencangkokan kulit dan otot lokal tidak dapat digunakan. Faktor pembatas dalam penggunaan omentum mayor mungkin adalah timbulnya berbagai komplikasi pada area donor - nyeri perut, hernia, dan kerusakan pada organ perut.

Osteomielitis difus (tipe IV) menggabungkan ciri-ciri dari tiga tipe sebelumnya dengan keterlibatan seluruh segmen tulang dan rongga sumsum tulang dalam proses inflamasi. Semua fraktur yang terinfeksi diklasifikasikan sebagai tipe osteomielitis ini. Osteomielitis difus sering ditandai dengan lesi tulang segmental. Tulang pada tipe ini secara biomekanik tidak stabil sebelum dan setelah perawatan bedah. Risiko komplikasi dari luka dan tulang (fraktur patologis dan nonunion) meningkat secara signifikan. Metode yang digunakan dalam perawatan osteomielitis difus dilengkapi dengan fiksasi wajib anggota tubuh sebelum atau setelah perawatan bedah. Dalam kasus yang sangat parah, amputasi diindikasikan.

Perawatan bedah standar untuk osteomielitis tidak dapat dilakukan pada semua kasus, dan beberapa pasien menjalani perawatan konservatif atau amputasi. Penggunaan metode transplantasi flap yang disuplai darah, pengenalan perangkat untuk fiksasi eksternal, penggunaan distraksi bertahap yang terkontrol menurut GA Ilizarov, penggunaan implan modern untuk mengisi rongga tulang, dan perawatan antibakteri yang memadai telah menciptakan kondisi untuk perawatan bedah yang lebih lengkap. Hal ini telah menghasilkan peningkatan signifikan dalam hasil perawatan pada lebih dari 90% kasus.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pengobatan antibakteri osteomielitis

Pengobatan antibakteri telah menjadi komponen wajib dari pengobatan osteomielitis yang kompleks selama lebih dari 60 tahun. Terapi antibakteri osteomielitis, yang bersifat etiotropik, dipilih berdasarkan sejumlah faktor - jenis patogen, sensitivitasnya terhadap obat, karakteristik obat, dan keadaan tubuh pasien. Pengobatan antibakteri dilakukan dalam semua kasus dengan obat spektrum luas, dengan mempertimbangkan komposisi spesies (aerob, anaerob) dan sensitivitas mikroflora. Seiring dengan ini, saat ini sebagian besar spesialis terkemuka yakin bahwa pada osteomielitis kronis, penggunaan antibiotik tidak efektif tanpa perawatan bedah. Fragmen tulang yang terinfeksi yang kekurangan suplai darah tidak dapat diakses oleh aksi obat-obatan dan menjadi media nutrisi yang sangat baik untuk mikroflora patogen. Pada saat yang sama, konsentrasi obat dalam serum darah terkadang dapat mencapai tingkat yang tidak aman bagi pasien. Persistensi jangka panjang dari fokus purulen, penggunaan obat antibakteri yang tidak sistematis pasti mengarah pada seleksi flora rumah sakit pada fokus osteomielitis yang resistan terhadap kelompok antibiotik yang digunakan secara tradisional, hingga perkembangan disbakteriosis dan infeksi jamur hingga generalisasinya. Penelitian telah menunjukkan bahwa pasien dengan osteomielitis kronis tidak memiliki gangguan kekebalan, oleh karena itu obat kekebalan (interferon alfa-2, imunoglobulin) hanya diresepkan untuk pasien dengan manifestasi septik.

Idealnya, penggunaan obat antibakteri harus didasarkan pada hasil studi bakteriologis komprehensif dari tulang yang diperoleh selama biopsi atau perawatan bedah. Pada pasien dengan osteomielitis fistula tanpa manifestasi yang jelas dari proses purulen dan keracunan tanpa perawatan bedah, terapi antibakteri tidak tepat. Namun, jika ada situasi klinis akut (fraktur terbuka dengan kerusakan luas pada jaringan lunak, osteomielitis hematogen akut), pengobatan antibakteri tidak boleh ditunda sambil menunggu data biopsi. Dalam situasi seperti itu, obat dipilih secara empiris berdasarkan lokalisasi dan tingkat keparahan infeksi, mikroorganisme mana yang dianggap sebagai patogen, dan kemungkinan besar sensitivitasnya terhadap agen antimikroba. Dengan mempertimbangkan data aktivitas terhadap patogen utama infeksi bedah, organotropisme, dan keamanan antibiotik, saat ini, bersama dengan obat tradisional (karbenisilin, gentamisin, linkomisin, dll.), kelompok baru diresepkan - fluorokuinolon, karbapenem, dan glikopeptida.

Prospek yang baik untuk osteomielitis yang rumit muncul dengan diperkenalkannya obat-obatan dari kelompok fluoroquinolone ke dalam praktik medis, karena obat-obatan tersebut memiliki organotropi yang baik terhadap tulang dan jaringan lunak. Pengobatan oral dengan fluoroquinolone untuk infeksi gram negatif banyak digunakan pada pasien dewasa dengan osteomielitis. Fluoroquinolone dapat berhasil digunakan untuk terapi bertahap jangka panjang (intravena-oral). Penggunaan fluoroquinolone generasi kedua (pefloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, lomefloxacin) pada osteomielitis kronis kurang efektif, karena obat-obatan ini memiliki aktivitas rendah terhadap streptokokus, enterococci, dan mikroorganisme anaerob. Quinolone generasi ketiga (levofloxacin, gatifloxacin) aktif terhadap streptokokus, tetapi memiliki efek minimal pada anaerob.

Saat ini, pengalaman yang luas telah terkumpul dalam penggunaan sefalosporin dalam pengobatan kompleks pasien dengan osteomielitis akut dan kronis. Sebagian besar peneliti lebih menyukai seftriakson, sefalosporin generasi ketiga yang resistan terhadap beta-laktamase, dengan spektrum aksi yang luas, yang bekerja pada bakteri aerob gram positif dan gram negatif serta beberapa bakteri anaerob. Keunggulan seftriakson dibandingkan antibiotik beta-laktam lainnya adalah waktu paruh yang panjang (sekitar 8 jam), yang memungkinkan konsentrasi antibakterinya dipertahankan dengan pemberian tunggal pada siang hari. Di antara obat-obatan yang ada untuk pengobatan pasien dengan osteomielitis dan lesi purulen yang luas pada jaringan lunak ketika asosiasi mikroorganisme anaerob dan aerob terdeteksi pada luka, penggunaan sefalosporin generasi III (sefotaksim, seftriakson) dan IV (sefepim), karbapenem (imipenem + silastatin), serta klindamisin dalam kombinasi dengan netilmisin, siprofloksasin atau dioksidin efektif.

Pengenalan obat dari golongan oksazolidon, linezolid, antibiotik untuk penggunaan oral dan intravena, ke dalam praktik klinis memperluas kemungkinan pengobatan pasien dengan osteomielitis yang disebabkan oleh strain flora gram positif yang sangat resistan, termasuk stafilokokus yang resistan terhadap metisilin. Penetrasi linezolid yang baik ke dalam jaringan tulang, aktivitas terhadap enterokokus yang resistan terhadap vankomisin menempatkan obat ini di tempat pertama dalam pengobatan pasien dengan osteomielitis dari berbagai lokasi dan asal, dengan infeksi setelah penggantian sendi.

Meskipun durasi optimal terapi antibakteri untuk osteomielitis belum ditetapkan dengan jelas, sebagian besar dokter spesialis menggunakan obat selama 4-6 minggu. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa revaskularisasi jaringan tulang terjadi 4 minggu setelah perawatan bedah. Namun, perlu dicatat bahwa kegagalan tidak bergantung pada durasi perawatan antibakteri, tetapi terutama disebabkan oleh munculnya strain yang resistan atau perawatan bedah yang tidak memadai. Dalam beberapa kasus, ketika perawatan bedah tidak memungkinkan, seperti infeksi di sekitar implan ortopedi, terapi antibiotik supresif jangka panjang diberikan. Obat yang ideal untuk ini harus memiliki bioakumulasi yang baik, toksisitas rendah, dan organotropi yang baik terhadap jaringan tulang. Untuk tujuan ini, rifampisin digunakan dalam kombinasi dengan antibiotik lain, asam fusidat, ofloksasin, dan kotrimoksazol. Perawatan supresif dilakukan hingga 6 bulan. Jika kambuh terjadi setelah penghentian terapi, rejimen antibiotik supresif jangka panjang baru dimulai.

Saat ini, pemberian antibiotik intra-arterial dan endolimfatik untuk osteomielitis telah ditinggalkan. Ada kecenderungan untuk meningkatkan penggunaan bentuk sediaan oral dan topikal. Menurut hasil dari banyak uji klinis, efisiensi tinggi telah terbukti ketika digunakan secara oral klindamisin, rifampin, kotrimoksazol, dan fluorokuinolon. Dengan demikian, klindamisin, yang aktif terhadap sebagian besar bakteri gram positif, digunakan secara oral setelah pengobatan intravena awal (1-2 minggu).

Untuk mencegah perkembangan infeksi jamur, bersama dengan obat antibakteri, nistatin, ketokonazol atau flukonazol diresepkan dalam setiap kasus. Untuk menjaga ekologi usus yang normal, perlu untuk memasukkan probiotik monokomponen (bifidumbacterin, lactobacterin, baktisporin, baktisuptil), polikomponen (bifilong, acylact, acinol. linex, biosporin) dan gabungan (bifidumbacterin forte, bifiliz) dalam pengobatan kompleks.

Keberhasilan pengobatan osteomielitis sangat bergantung pada terapi antibakteri lokal yang bertujuan untuk mencegah infeksi ulang permukaan luka dengan strain mikroorganisme rumah sakit yang sangat resistan. Untuk tujuan ini, berikut ini telah berhasil digunakan dalam beberapa tahun terakhir:

• salep antiseptik yang larut dalam air - levosin, salep 10% dengan mafenide, salep dioksidin 5%, dioksikol, streptonitol, quinifuril, salep iodopiron 1% (salep povidon-iodin), salep protogentin dan lavendula;
• antiseptik - larutan iodopyrone 1% (povidone-iodine), larutan mira-mystin 0,01%, larutan dioksidan 1%, larutan polihexanida 0,2%;
• aerosol berbusa - amitrozole, dioxizole;
• pembalut luka: gentacicol, algipor, algimaf.

Pengobatan pasien osteomielitis tidak hanya memerlukan penggunaan obat antibakteri baru, tetapi juga rute pemberian alternatif. Penggunaan berbagai bioimplan untuk penghantaran antibiotik langsung ke tulang cukup menjanjikan. Bergantung pada situasi klinis, obat lepas lambat ini dapat digunakan sebagai alternatif terapi antibiotik sistemik atau sebagai suplemennya. Bioimplan memiliki keunggulan dibandingkan terapi antibakteri sistemik, di mana penetrasi obat ke tulang yang kekurangan pasokan darah di lokasi peradangan menjadi sulit. Obat-obatan ini mampu menciptakan konsentrasi obat yang tinggi di jaringan tulang untuk waktu yang lama (hingga 2 minggu) tanpa efek samping yang tidak diinginkan dari obat sistemik pada seluruh tubuh. Hingga saat ini, pembawa antibiotik yang paling umum dengan efektivitas yang terbukti adalah implan yang tidak dapat terurai secara hayati (semen PMMA dan Septopal) dan yang dapat terurai secara hayati (gentasikol, kollapan, tulang kanselus alogenik yang dihancurkan, Osteoset). Obat-obatan ini kira-kira sama dalam hal aktivitas antimikroba. Keuntungan utama implan biodegradable adalah tidak perlunya membuang pembawa antibiotik setelah pelepasan obat selesai.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]