kehamilan prematur

Kehamilan lewat waktu merupakan salah satu masalah yang secara tradisional sangat menarik perhatian ilmiah dan praktis, yang disebabkan, pertama-tama, oleh hasil perinatal yang tidak menguntungkan dalam patologi ini.

Dalam ilmu kebidanan rumah tangga, kehamilan lewat waktu (post-term) yang berlangsung lebih dari 287–290 hari diyakini disertai dengan penderitaan janin dalam kandungan dan berakhir dengan lahirnya anak yang memiliki tanda-tanda kematangan biologis yang berlebihan sehingga menimbulkan risiko tinggi timbulnya sindrom gawat ante/intranatal dan sulitnya adaptasi neonatal.

Epidemiologi

Kejadian kehamilan lewat waktu sekitar 7% dari semua kehamilan (Martin et al., 2007).

American College of Obstetricians and Gynecologists mendefinisikan kehamilan lewat waktu sebagai kehamilan yang berlangsung lebih dari 42 minggu (294 hari). Insidensinya rata-rata sekitar 10%. Di sebagian besar negara Eropa, kehamilan lewat waktu didefinisikan sebagai kehamilan yang berlangsung 294 hari atau lebih, kecuali Portugal (287 hari atau lebih) dan Irlandia (292 hari atau lebih). Insidensi kehamilan lewat waktu di Eropa sekitar 3,5–5,92%.

Sementara itu, anak yang memiliki tanda-tanda postmaturitas tidak selalu lahir dengan postmaturitas dan, sebaliknya, tanda-tanda postmaturitas dapat terlihat pada janin yang lahir sebelum berakhirnya 290 hari kehamilan, yang mungkin disebabkan oleh waktu dan ciri-ciri perkembangan kehamilan masing-masing individu. Namun, kondisi fungsional janin postmatur perlu mendapat perhatian lebih, mengingat tingginya frekuensi terjadinya komplikasi serius seperti sindrom aspirasi mekonium, kerusakan hipoksia-iskemik pada sistem saraf pusat, miokardium, ginjal, usus, yang menyebabkan kematian janin sebelum dan sesudah lahir.

Kehamilan lewat waktu dianggap sebagai faktor yang meningkatkan frekuensi komplikasi selama persalinan dan menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal. Komplikasi perinatal yang paling umum dari kehamilan lewat waktu adalah lahir mati, asfiksia, dan trauma kelahiran. E. Ya. Karaganova, IA Oreshkova (2003), setelah melakukan analisis menyeluruh tentang hasil perinatal pada 499 pasien dengan kehamilan lewat waktu tergantung pada usia kehamilan, menemukan bahwa seiring bertambahnya usia kehamilan dari 41 menjadi 43 minggu, proporsi morbiditas perinatal meningkat. Dengan demikian, pada kehamilan 43 minggu, frekuensi kerusakan SSP hipoksia-iskemik meningkat 2,9 kali, asfiksia - 1,5 kali, sindrom aspirasi - 2,3 kali dibandingkan dengan bayi baru lahir cukup bulan dengan usia kehamilan tidak lebih dari 41 minggu. Pada usia kehamilan lebih dari 41 minggu, tanda-tanda gawat janin sebelum dimulainya persalinan terdeteksi pada 67,1% janin (pada setengahnya pada usia kehamilan 42–43 minggu), tercampurnya mekonium dalam cairan ketuban - pada 31,6%, oligohidramnion - pada 50,9% pasien.

Penyebab kehamilan prematur

Penyebab paling umum dari kehamilan lewat waktu adalah penanggalan yang tidak akurat (Neilson, 2000; Crowley, 2004). Penggunaan kriteria klinis standar untuk menentukan perkiraan tanggal persalinan (EDD) cenderung melebih-lebihkan usia kehamilan dan karenanya meningkatkan kejadian kehamilan lewat waktu (Gardosi et al., 1997; Taipale dan Hiilermaa, 2001). Kriteria klinis yang umum digunakan untuk memastikan usia kehamilan meliputi periode menstruasi terakhir (LMP), ukuran uterus yang dinilai dengan pemeriksaan bimanual trimester pertama, persepsi gerakan janin, auskultasi bunyi jantung janin, dan tinggi fundus. kehamilan tunggal.

Jika kehamilan lewat waktu terjadi, penyebabnya biasanya tidak diketahui.

Faktor risiko

Ketika menganalisis anamnesis somatik, obstetrik, dan ginekologis, serta karakteristik kehamilan saat ini, dicatat faktor-faktor risiko yang menunjukkan kemungkinan berkembangnya kehamilan lewat waktu dan kehamilan berkepanjangan.

Faktor risiko kehamilan postterm:

• wanita hamil berusia lebih dari 30 tahun;
• riwayat infeksi menular seksual (IMS) dan penyakit radang kronis pada pelengkap rahim;
• indikasi riwayat keterlambatan pengiriman;
• serviks yang “belum matang” atau “belum cukup matang” pada usia kehamilan 40 minggu atau lebih.

Faktor risiko kehamilan berkepanjangan:

• usia ibu hamil 20 sampai 30 tahun;
• disfungsi ovarium dengan siklus menstruasi tidak teratur atau memanjang (≥ 35 hari);
• perbedaan antara usia kehamilan yang ditentukan oleh hari pertama periode menstruasi terakhir dan hasil pemindaian ultrasonografi.

Faktor risiko umum meliputi primiparitas, kehamilan pasca-term sebelumnya (Alfirevic dan Walkinshaw, 1994; Mogren et al., 1999; Olesen et al., 1999), janin laki-laki (Divon et al., 2002), obesitas (Usha Kiran et al., 2005; Stotland et al., 2007), faktor hormonal, dan kecenderungan genetik (Laursen et al., 2004).

Tidak diketahui bagaimana indeks massa tubuh (IMT) memengaruhi durasi kehamilan dan waktu persalinan, tetapi yang menarik, wanita obesitas lebih mungkin mengalami kehamilan lewat waktu (Usha Kiran et al., 2005), sementara wanita dengan IMT rendah memiliki risiko lebih tinggi mengalami kehamilan lewat waktu dan kelahiran prematur (persalinan sebelum 37 minggu kehamilan) (Hickey et al., 1997). Karena jaringan adiposa aktif secara hormonal (Baranova et al., 2006) dan wanita obesitas mungkin mengalami perubahan status metabolik, ada kemungkinan bahwa faktor endokrin yang terlibat dalam permulaan persalinan berubah pada wanita obesitas.

Faktor genetik dapat dikaitkan dengan perpanjangan masa kehamilan. Wanita yang pernah mengalami kehamilan lewat waktu memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami kehamilan lewat waktu (risiko relatif 1,3) (Mogren et al., 1999). Wanita yang pernah mengalami kehamilan lewat waktu sebelumnya memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami kehamilan lewat waktu berikutnya (27% dengan satu kehamilan lewat waktu sebelumnya dan 39% dengan dua kehamilan yang diperpanjang sebelumnya) (Kistka et al., 2007).

Patogenesis

Patogenesis kehamilan lewat waktu belum sepenuhnya dipahami. Seperti yang ditunjukkan di atas, beberapa faktor risiko yang terkait dengan kehamilan lewat waktu telah diidentifikasi dengan beberapa kemungkinan penjelasan, namun, patogenesis kondisi ini belum jelas. Meskipun pemahaman tentang persalinan telah membaik dalam beberapa tahun terakhir, kita masih kurang jelas mengenai mekanisme pasti yang menginisiasi persalinan dan mendorong perkembangannya. Untuk lebih memahami patogenesis kehamilan lewat waktu, penting untuk menjelaskan patofisiologi persalinan dan mencoba memahami mengapa mekanisme ini tidak dipicu pada kehamilan lewat waktu atau, sebaliknya, dipicu lebih awal pada persalinan prematur. Tampaknya logis bahwa memang ada dasar atau hubungan umum antara ketiga kondisi ini. Mekanisme persalinan melibatkan interaksi antara proses hormonal, mekanis, dan inflamasi di mana plasenta, ibu, dan janin memainkan peran vital.

Produksi plasenta dari peptida pelepas kortikotropin (CRH) dikaitkan dengan durasi kehamilan (McLean et al., 1995). Sintesis CRH plasenta meningkat secara eksponensial seiring dengan perkembangan kehamilan dan mencapai puncaknya pada saat melahirkan. Wanita yang melahirkan prematur memiliki tingkat pertumbuhan eksponensial yang lebih cepat daripada wanita yang melahirkan cukup bulan, sedangkan wanita yang melahirkan lebih lambat memiliki tingkat pertumbuhan yang lebih lambat (Ellis et al., 2002; Torricelli et al., 2006). Data ini menunjukkan bahwa persalinan postterm disebabkan oleh perubahan mekanisme biologis yang mengatur durasi kehamilan. Hal ini mungkin disebabkan oleh predisposisi herediter yang dihasilkan dari polimorfisme pada gen dalam jalur fisiologis yang menghubungkan CRH dengan persalinan. Ada kemungkinan juga bahwa fenotipe ibu dapat mengubah respons jaringan ibu terhadap sinyal hormonal normal saat melahirkan, seperti yang dapat terjadi pada wanita gemuk.

CRH dapat secara langsung merangsang kelenjar adrenal janin untuk memproduksi DHEA, prekursor sintesis estriol plasenta (Smith et al., 1998). Konsentrasi CRH plasma ibu berkorelasi dengan konsentrasi estriol (Smith et al., 2009). Peningkatan estriol yang diinduksi CRH meningkat lebih cepat daripada kadar estradiol pada akhir kehamilan, sehingga menghasilkan peningkatan rasio estriol terhadap estradiol yang diperkirakan menciptakan lingkungan estrogenik pada minggu-minggu terakhir kehamilan. Bersamaan dengan itu, peningkatan progesteron plasma ibu yang terjadi selama kehamilan melambat atau bahkan menurun pada akhir kehamilan. Hal ini mungkin disebabkan oleh penghambatan CRH terhadap sintesis progesteron plasenta (Yang et al., 2006). Dengan demikian, efek progesteron yang mendorong kehamilan (mendorong relaksasi) menurun seiring dengan peningkatan efek estriol yang mendorong persalinan (mendorong kontraksi uterus). Perubahan rasio ini telah diamati pada kehamilan prematur, kehamilan tunggal cukup bulan, dan kehamilan kembar (Smith et al., 2009). Situasi pada kehamilan lewat waktu tidak diketahui.

Gejala kehamilan prematur

Kompleks gejala janin yang terlalu matang pertama kali dijelaskan oleh Ballantyne (1902) dan Runge (1948), itulah sebabnya ia disebut sindrom Ballantyne-Runge, termasuk tidak adanya lemak seperti keju, kekeringan dan maserasi pada kulit bayi yang baru lahir (kaki dan telapak tangan "mandi"), serta di selangkangan dan lipatan aksila, kuku panjang, tulang tengkorak yang padat, jahitan yang sempit dan ukuran fontanel yang mengecil, warna kehijauan atau kekuningan pada kulit, selaput janin, tali pusat. Pengamatan lain menunjukkan kehamilan yang berkepanjangan.

Kehamilan yang berlangsung lebih dari 287 hari tidak disertai dengan penderitaan janin dan berakhir dengan kelahiran anak yang sehat tanpa tanda-tanda kematangan yang berlebihan. Dengan demikian, kehamilan yang berlangsung lama dianggap sebagai kondisi fisiologis yang ditujukan pada pematangan akhir janin.

Komplikasi dan konsekuensinya

Kehamilan lewat waktu dikaitkan dengan peningkatan mobilitas dan morbiditas janin dan neonatus, serta morbiditas ibu. Risiko ini lebih besar dari yang diperkirakan sebelumnya. Di masa lalu, risiko tersebut diremehkan karena dua alasan. Pertama, penelitian sebelumnya tentang kehamilan lewat waktu diterbitkan sebelum USG menjadi metode rutin untuk mendefinisikan kehamilan. Akibatnya, banyak kehamilan yang termasuk dalam penelitian tersebut sebenarnya bukan kehamilan lewat waktu. Alasan kedua terkait dengan definisi lahir mati itu sendiri. Angka lahir mati secara tradisional dihitung menggunakan kehamilan yang dilahirkan pada usia kehamilan tertentu, bukan kehamilan yang sedang berlangsung (belum lahir). Hal ini akan mengurangi angka lahir mati pada kehamilan lewat waktu, karena setelah janin dilahirkan, ia tidak lagi berisiko mengalami kematian janin intrauterin (IUFD). Dengan demikian, penyebut yang tepat bukanlah semua kelahiran pada usia kehamilan tertentu, tetapi kehamilan yang sedang berlangsung (belum lahir) (Rand et al., 2000; Smith, 2001; Caughey et al., 2003).

Satu studi retrospektif terhadap lebih dari 170.000 kelahiran tunggal yang menggunakan penyebut yang tepat menunjukkan peningkatan 6 kali lipat dalam tingkat kelahiran mati pada kehamilan postterm dari 0,35 menjadi 2,12 per 1000 kehamilan yang sedang berlangsung (Hilder et al., 1998).

Komplikasi pada janin dan bayi baru lahir

Angka kematian perinatal, yang didefinisikan sebagai kelahiran mati ditambah kematian neonatal dini, dua kali lebih tinggi pada usia kehamilan 42 minggu dibandingkan pada usia kehamilan cukup bulan (masing-masing 4–7 versus 2–3 per 1.000 kelahiran). Angka ini meningkat empat kali lipat pada usia kehamilan 43 minggu dan lima hingga tujuh kali lipat pada usia kehamilan 44 minggu (Bakketeig dan Bergsjo, 1989; Feldman, 1992; Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999). Data ini juga menunjukkan bahwa, jika dihitung per 1.000 kehamilan yang sedang berlangsung, angka kematian janin dan neonatal meningkat tajam setelah 40 minggu (Hilder et al., 1998) (Hilder et al., 1998).

Insufisiensi uteroplasenta, aspirasi mekonium dan infeksi intrauterin dianggap sebagai alasan utama meningkatnya kematian perinatal dalam kasus ini (Hannah, 1993).

Morbiditas janin juga meningkat pada kehamilan postterm dan kehamilan yang berlanjut hingga melewati 41 minggu kehamilan. Ini termasuk keluarnya mekonium, sindrom aspirasi mekonium, makrosomia, dan dismaturitas. Kehamilan postterm juga merupakan faktor risiko independen untuk pH tali pusat rendah (asidemia neonatal), skor Apgar 5 menit rendah (Kitlinski et al., 2003), ensefalopati neonatal (Badawi et al., 1998), dan kematian bayi pada tahun pertama kehidupan (Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999; Rand et al., 2000). Meskipun beberapa kematian bayi ini jelas merupakan akibat dari komplikasi perinatal seperti sindrom aspirasi mekonium, sebagian besar tidak diketahui penyebabnya.

Sekitar 20% janin postterm mengalami sindrom dismaturitas, yang merujuk pada neonatus dengan ciri-ciri yang menyerupai retardasi pertumbuhan intrauterin kronis akibat insufisiensi uteroplasenta (Vorherr, 1975; Mannino, 1988). Ciri-ciri tersebut meliputi kulit tipis, keriput, dan bersisik (bersisik berlebihan), tubuh kurus (gizi kurang), rambut dan kuku panjang, oligohidramnion, dan sering keluarnya mekonium. Wanita hamil ini memiliki risiko kompresi tali pusat yang lebih tinggi akibat oligohidramnion, aspirasi mekonium, dan komplikasi neonatal jangka pendek seperti hipoglikemia, kejang, dan gagal napas.

Risiko Ibu

Kehamilan lewat waktu dikaitkan dengan risiko yang signifikan bagi ibu. Risiko meningkat:

1. distosia persalinan (9-12% versus 2-7% pada persalinan cukup bulan);
2. laserasi perineum parah (laserasi derajat 3 dan 4) yang berhubungan dengan makrosomia (3,3% versus 2,6% pada usia kehamilan cukup bulan);
3. persalinan operatif per vaginam; dan
4. penggandaan tingkat operasi caesar (CS) (14% versus 7% pada saat cukup bulan) (Rand et al., 2000; Campbell et al., 1997; Alexander et al., 2000; Treger et al., 2002).

Operasi caesar dikaitkan dengan insiden endometritis, pendarahan, dan penyakit tromboemboli yang lebih tinggi (Alexander et al., 2001; Eden et al., 1987).

Mirip dengan hasil neonatal, morbiditas ibu juga meningkat seiring dengan usia kehamilan hingga 42 minggu. Komplikasi seperti korioamnionitis, robekan perineum parah, operasi caesar, perdarahan pascapersalinan, dan endomiometritis meningkat setelah 39 minggu kehamilan (Yoder et al., 2002; Caughey dan Bishop, 2006; Heimstad et al., 2006; Caughey et al., 2007; Bruckner et al., 2008;).

Diagnostik kehamilan prematur

Diagnosis tradisional kehamilan lewat waktu terdiri dari perhitungan usia gestasi yang memadai. Pada saat yang sama, metode yang paling akurat pada tahap saat ini mencakup perhitungan berdasarkan hari pertama menstruasi terakhir dan data pemindaian ultrasonografi dari 7 hingga 20 minggu kehamilan. Sejumlah penulis menganggap kedua metode ini setara. Namun, beberapa peneliti menyarankan untuk hanya mengandalkan data biometri ultrasonografi saat menentukan usia gestasi pada kehamilan lewat waktu. Di antara faktor risiko kehamilan lewat waktu, sejumlah fitur anamnesis somatik, obstetrik, dan ginekologis serta perjalanan kehamilan saat ini dibedakan.

Dari anamnesis somatik, banyak penulis menyoroti usia orang tua di atas 30 tahun, adanya patologi ekstragenital pada ibu. Di antara ciri-ciri anamnesis obstetri dan ginekologi, perhatian harus diberikan pada disfungsi menstruasi, adanya aborsi dan keguguran spontan, penyakit radang pada pelengkap uterus, riwayat kelahiran terlambat, dan 3 atau lebih kelahiran yang akan datang.

Diagnostik laboratorium kehamilan postterm

Seiring dengan bertambahnya masa kehamilan lewat waktu, terjadi penipisan progresif sistem kallekrein-kinin, yang terwujud dalam kandungan kininogen yang sangat rendah (0,25–0,2 μg/ml, dengan N=0,5 μg/ml), rendahnya aktivitas kallekrein, inhibitornya, dan aktivitas esterase spontan plasma darah setelah 41 minggu kehamilan.

Pada kehamilan post-term, intensifikasi proses peroksidasi lipid diamati baik dalam tubuh wanita hamil maupun dalam tubuh janin, yang berkontribusi terhadap penghambatan enzim pengikat membran pada struktur subseluler. Akibatnya, fungsi detoksifikasi dan produksi energi terganggu secara signifikan dan, sebagai akibatnya, metabolit toksik eksogen dan endogen terakumulasi, endotoxemia berkembang, berkembang seiring bertambahnya masa kehamilan. Intensitas endotoxemia dapat dinilai dari kapasitas penyerapan eritrosit dan konsentrasi protein molekuler sedang. Peningkatan peroksidasi dan intoksikasi endogen berkorelasi dengan tingkat keparahan hipoksia janin.

Kehamilan lewat waktu ditandai dengan rendahnya kandungan prostaglandin F2α, yang disintesis dalam desidua dan miometrium dan merupakan modulator utama perkembangan persalinan.

Pada usia kehamilan lebih dari 41 minggu, terjadi peningkatan viskositas plasma, konsentrasi asam urat, dan penurunan konsentrasi fibrinogen, antitrombin III, dan jumlah trombosit. Konsentrasi fibronektin janin > 5 ng/ml dalam sekresi servikovaginal pada wanita dengan usia kehamilan lebih dari 41 minggu menunjukkan kesiapan biologis tubuh yang tinggi untuk persalinan dan permulaan spontannya dalam 3 hari berikutnya. Sensitivitas dan spesifisitas metode ini masing-masing adalah 71 dan 64%.

Sangat penting untuk mempelajari fitur-fitur keadaan fungsional kompleks fetoplasenta dan janin pada kehamilan pasca-term (studi ultrasonografi, Doppler dan kardiotokografi). Selama studi ekografi, fetometri dilakukan untuk menentukan perkiraan berat janin dan menilai perkembangan anatominya. Dalam 12,2% kasus, IUGR derajat I–II terdeteksi, yang tidak berbeda secara signifikan dari frekuensi deteksi sindrom pada kehamilan yang diperpanjang. Pada saat yang sama, dalam 80% kasus, kami mendeteksi bentuk IUGR asimetris dan dalam 20% - bentuk simetris. Kehamilan pasca-term ditandai dengan deteksi tanda-tanda ekografik dari perubahan involusional-distrofik yang jelas (GIII dengan petrifikasi). Nilai rata-rata indeks volume cairan ketuban pada kelompok kehamilan pasca-term adalah 7,25±1,48, tipikal untuk kehamilan pasca-term adalah deteksi jumlah cairan ketuban yang berkurang.

Studi Doppler

Faktor yang paling penting untuk memprediksi hasil perinatal adalah penentuan tahapan gangguan hemodinamik janin selama kehamilan post-term.

• Stadium I - gangguan aliran darah intraplasenta dan fetoplasenta. Pada stadium ini, tidak ada gangguan hemodinamik arteri dan vena janin. Peningkatan resistensi vaskular terlihat pada arteri umbilikalis dan cabang terminalnya, serta pada arteri spiralis. Indikator komposisi gas dan keseimbangan asam-basa darah tali pusat berada dalam batas normal.
• Tahap II - sentralisasi sirkulasi darah janin. Hipoksemia terlihat dalam darah bayi baru lahir saat lahir. Pada tahap ini, dua tahap berturut-turut dibedakan.
  • IIa - tanda-tanda awal sentralisasi sirkulasi arteri janin dengan aliran darah vena dan intrakardiak yang tidak berubah, ditandai dengan:
    • penurunan resistensi di MCA (tidak lebih dari 50%) atau peningkatan resistensi vaskular di aorta;
    • pengurangan CPC (menjadi 0,9);
    • peningkatan resistensi pada arteri ginjal janin tidak lebih dari 25% dari norma.
  • IIb - sentralisasi sirkulasi darah yang cukup jelas dengan gangguan aliran darah di saluran vena dan peningkatan laju aliran darah pada katup aorta. Pada tahap ini, berikut ini terdeteksi:
    • peningkatan simultan dalam resistensi vaskular di aorta dan penurunan di arteri serebral tengah;
    • penurunan BPK;
    • peningkatan kecepatan aliran darah rata-rata (Tamx) di saluran vena;
    • peningkatan kecepatan aliran darah linier dan volumetrik rata-rata di katup aorta.
• Stadium III - sentralisasi sirkulasi janin yang nyata dengan gangguan aliran keluar vena dan dekompensasi hemodinamik sentral dan intrakardiak. Hipoksemia yang dikombinasikan dengan asidosis dan hiperkapnia terlihat dalam darah tali pusat bayi baru lahir saat lahir. Indikator dopplerometrik pada stadium ini ditandai dengan:
  • penurunan resistensi vaskular di SMA lebih dari 50% dari norma, penurunan CPC di bawah 0,8;
  • peningkatan progresif resistensi vaskular di aorta dan arteri ginjal lebih dari 80%;
  • di saluran vena - peningkatan rasio S/A, PIV (lebih dari 0,78) dan penurunan Tamx;
  • di vena cava inferior - peningkatan PIV, IPI dan %R (lebih dari 36,8%);
  • di vena jugularis - peningkatan rasio S/A, PIV (di atas 1,1) dan penurunan Tamx;
  • penurunan kecepatan linier dan volumetrik rata-rata pada katup aorta dan batang paru;
  • peningkatan denyut jantung, penurunan volume stroke, volume akhir sistolik dan akhir diastolik ventrikel kiri, dan curah jantung.

Tahapan perubahan hemodinamik janin yang teridentifikasi mencerminkan perkembangan konsisten dari gangguan status fungsionalnya dalam kondisi hipoksia intrauterin kronis selama kehamilan pascaterm. Ketika hipoksemia yang dikombinasikan dengan hiperasidemia dan hiperkapnia terdeteksi dalam darah tali pusat bayi baru lahir, frekuensi hasil perinatal yang merugikan adalah 4,8 kali lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok dengan hipoksemia terisolasi. Akibatnya, hiperasidemia dan hiperkapnia mencerminkan gangguan metabolisme janin yang nyata dan penurunan kondisinya secara progresif dalam kondisi hipoksia kronis selama kehamilan pascaterm.

Kardiotokografi

Saat melakukan metode ini pada stadium I, terdeteksi tanda-tanda awal hipoksia intrauterin kronis (20,93%) dan hipoksia janin sedang (6,97%). Pada stadium IIa, frekuensi tanda-tanda awal hipoksia janin meningkat 2 kali lipat, dengan hipoksia sedang - 4,13 kali lipat. Pada stadium IIb, frekuensi hipoksia janin sedang dan berat meningkat secara signifikan. Pada stadium III, hanya terdeteksi hipoksia janin berat (65,1%) dan sedang (30,2%).

Program pemeriksaan skrining ibu hamil meliputi:

• identifikasi ibu hamil yang berisiko mengalami kehamilan postterm;
• fetometri ultrasonografi dengan penilaian tanda-tanda kematangan bayi baru lahir;
• penilaian kuantitas dan kualitas cairan ketuban;
• penilaian tingkat kematangan plasenta;
• kardiotokografi;
• penilaian hemodinamik janin (arteri serebral tengah, aorta, saluran vena, vena cava inferior);
• penilaian profil biofisik janin;
• penilaian kematangan serviks;
• amnioskopi.

Perbedaan diagnosa

Selama pemeriksaan komprehensif pada wanita dengan kehamilan lama, terungkap hal-hal berikut:

• pada 26,5% pengamatan - tingkat II, pada 51,8% - tingkat III kematangan plasenta;
• pada 72,3% pengamatan - jumlah cairan ketuban normal;
• dalam 89,2% pengamatan - indikator normal aliran darah janin-plasenta dan pada 91,6% - rasio serebroplasenta normal;
• dalam 100% pengamatan - indikator normal hemodinamik sentral janin, aliran darah transvalvular dan vena;
• penurunan CPC dengan indikator normal aliran darah fetoplasenta dan janin menunjukkan adanya penyimpangan dalam keadaan fungsional janin dan merupakan karakteristik IUGR, infeksi intrauterin, dan hipoksia janin kronis.

Pengobatan kehamilan prematur

Penentuan tanggal kehamilan yang akurat sangat penting untuk diagnosis dan penanganan kehamilan lewat waktu (Mandruzzato et al., 2010). Periode menstruasi terakhir secara tradisional digunakan untuk menghitung perkiraan tanggal persalinan (EDD). Namun, banyak ketidakakuratan yang dapat terjadi karena ketidakteraturan siklus, penggunaan kontrasepsi hormonal baru-baru ini, atau pendarahan di awal kehamilan.

Pemeriksaan ultrasonografi rutin untuk kehamilan telah terbukti mengurangi tingkat diagnosis positif palsu dan dengan demikian tingkat keseluruhan kehamilan lewat waktu dari 10-15% menjadi sekitar 2-5%, sehingga meminimalkan intervensi yang tidak diperlukan (Bennett et al., 2004; Caughey et al., 2008a; 2009).

Tujuan penanganan kehamilan lewat waktu adalah: koreksi kelainan hemodinamik janin, pencegahan perkembangan janin selama persalinan, persiapan jalan lahir untuk persalinan, induksi persalinan.

Indikasi untuk rawat inap

Melebihi usia kehamilan 40 minggu 3 hari dengan tanggal kelahiran yang dihitung secara tepat, adanya faktor risiko kehamilan lewat waktu, dan jalan lahir yang kurang dipersiapkan secara memadai.

Pengobatan medis untuk kehamilan lewat waktu

Untuk memperbaiki kondisi janin selama kehamilan lewat waktu, obat hesobendin + etamivan + etofillin (instenon) digunakan - obat kombinasi dengan efek neuroprotektif berdasarkan potensiasi timbal balik dari efek komponen-komponennya.

Indikasi pemberian obat hesobendin + etamivan + etofillin:

• gangguan aliran darah di arteri umbilikalis janin (SDO > 2,7, IR > 0,65);
• penurunan koefisien serebroplasenta (CPC < 1,10);
• tanda-tanda awal sentralisasi sirkulasi janin;
• tanda awal hipoksia janin menurut data CTG. Faktor-faktor yang tercantum yang menunjukkan tanda awal gawat janin tidak memerlukan persalinan darurat, tetapi menunjukkan perlunya memperbaiki kondisinya dengan meningkatkan kemampuan adaptif otak janin selama persalinan.

Mempersiapkan persalinan pada kehamilan postterm

Metode mekanis iritasi serviks:

• Pelepasan kutub bawah kandung kemih janin. Pelepasan kutub bawah kandung kemih janin juga dapat menyebabkan peningkatan sintesis prostaglandin dan "pematangan" serviks. Pelepasan kutub bawah kandung kemih janin, yang dilakukan setiap hari atau 2-3 kali seminggu, membantu mempersiapkan serviks untuk persalinan dan menginduksi persalinan. Metode ini sangat efektif, mudah dilakukan, memiliki frekuensi efek samping yang rendah, dan murah. Kerugiannya meliputi ketidaknyamanan yang dirasakan oleh wanita hamil selama pemeriksaan, perdarahan yang jarang terjadi, dan kemungkinan pecahnya selaput ketuban.
• Dilatasi balon serviks. Untuk dilatasi balon serviks, digunakan kateter balon Foley. Kateter ini dimasukkan dan digelembungkan ke dalam saluran serviks. Metode ini secara mekanis memperluas saluran serviks dan meningkatkan sintesis prostaglandin. Melalui kateter, larutan garam dapat dimasukkan ke dalam ruang ekstra-amnion, memperluas segmen bawah rahim dan juga memfasilitasi permulaan persalinan.
• Dilator mekanis yang berasal dari alam dan sintetis. Untuk mempersiapkan serviks untuk persalinan, dilator serviks yang berasal dari alam - laminaria dan sintetis - dilapan, gipan, lamicel, digunakan, yang merupakan probe dengan diameter 2 hingga 4 mm dan panjang 60-65 mm. Laminaria terbuat dari bahan alami alga Laminaria japonicum. Dilator sintetis dibuat dari polimer inert secara kimia dan biologis dengan higroskopisitas yang baik. Probe-dilator dimasukkan ke dalam saluran serviks dalam jumlah yang dibutuhkan. Karena higroskopisitasnya, mereka menyerap cairan yang terkandung dalam saluran serviks, mengembang secara signifikan dan memberikan tekanan radial pada saluran serviks. Mereka secara mekanis membuka serviks dan memfasilitasi permulaan persalinan. Dilator sintetis saluran serviks tidak menyebabkan ketidaknyamanan dan ditoleransi dengan baik oleh pasien. Penggunaan dilator sintetis yang terbatas dikaitkan dengan kehati-hatian karena tinggal lama di saluran serviks, meningkatkan risiko infeksi asenden. Metode kerja mekanis yang dijelaskan pada serviks menyebabkan reaksi respons sintesis prostaglandin E2 endogen di serviks, yang berkontribusi terhadap penurunan jumlah dan ketidakstabilan kolagen dalam strukturnya, yang memiliki efek relaksasi pada otot polos. Selain itu, prostaglandin E2 dianggap dominan pada awal persalinan.

Obat

Preparat golongan prostaglandin E2 digunakan. Preparat prostaglandin E2 adalah cara pengobatan yang paling umum dan teruji dalam praktik obstetri untuk mempersiapkan serviks untuk persalinan dan menginduksi persalinan. Prostaglandin E2 tersedia dalam berbagai bentuk sediaan: dalam bentuk gel untuk penggunaan intraserviks, tablet vagina, dan pesarium. Efektivitas prostaglandin E2 dalam mematangkan serviks dan memulai persalinan mencapai 80–83%. Akan tetapi, penggunaannya dapat mengakibatkan perkembangan persalinan yang tidak terkoordinasi, keras, dan pelepasan prematur plasenta yang letaknya normal. Akibatnya, prostaglandin E2 hanya boleh diberikan di rumah sakit obstetri dengan pemantauan kardiotokografi wajib terhadap aktivitas jantung janin dan kontraktilitas uterus.

Pendidikan pasien

Perlu:

• mengajarkan ibu untuk membuat kalender menstruasi agar mampu menghitung usia kehamilan dan hari perkiraan lahir dengan tepat; menghitung gerakan janin agar dapat segera mengetahui risiko hipoksia janin apabila aktivitas motoriknya meningkat atau menurun;
• menginformasikan kepada pasien tentang perlunya penilaian menyeluruh terhadap kondisi janin pada masa kehamilan lebih dari 40 minggu 3 hari dan kemungkinan rawat inap jika terdapat faktor prognostik yang tidak menguntungkan.

Manajemen lebih lanjut

Standar pemeriksaan dan penatalaksanaan pada wanita dengan usia kehamilan lebih dari 40 minggu:

• Melakukan diagnostik diferensial pada kehamilan lewat waktu dan kehamilan lama.

Kehamilan lewat waktu perlu dipertimbangkan pada kasus-kasus berikut: kelahiran pertama yang akan terjadi pada wanita hamil berusia di atas 30 tahun, siklus menstruasi teratur, riwayat IMS dan penyakit radang kronis pada pelengkap uterus, indikasi kelahiran terlambat, kepatuhan terhadap usia kehamilan yang dihitung berdasarkan hari pertama menstruasi terakhir dan data pemindaian ultrasonografi yang dilakukan antara minggu ke-7 dan ke-20 kehamilan, dengan adanya serviks yang "belum matang" atau "belum cukup matang", deteksi plasenta dengan stadium kematangan GIII atau oligohidramnion selama ultrasonografi.

Kehamilan lama ditandai dengan: usia ibu hamil 20-30 tahun; disfungsi ovarium dengan siklus menstruasi tidak teratur atau memanjang (>35 hari); ketidaksesuaian antara usia kehamilan yang ditentukan berdasarkan hari pertama menstruasi terakhir dengan hasil pemindaian ultrasonografi; terdeteksinya serviks yang “matang”; plasenta GI dan GIII yang matang tanpa adanya pembatuan dan jumlah cairan ketuban yang normal pada saat pemindaian ultrasonografi.

• Untuk menilai kondisi janin dengan benar dan mencegah hasil perinatal yang merugikan, semua wanita hamil dengan masa kehamilan lebih dari 40 minggu harus menjalani pemeriksaan ultrasonografi Doppler terhadap hemodinamik arteri janin.
• Jika hemodinamik janin tidak berubah, tubuh dipersiapkan untuk melahirkan menggunakan estrogen, pemberian gel prostaglandin E2 intraserviks dengan kontrol CTG dinamis (setiap hari) dan pemantauan keadaan aliran darah janin (setiap 3 hari).
• Bila sentralisasi sirkulasi darah terdeteksi, studi aliran darah vena dan hemodinamik intrakardiak diindikasikan untuk memperjelas kemampuan kompensasi janin dan memilih metode serta waktu persalinan.
• Selama kehamilan postterm, hemodinamik janin berubah secara bertahap:

Stadium I - gangguan aliran darah intraplasenta dan fetoplasenta. Pada stadium ini, tidak ada gangguan hemodinamika arteri dan vena janin. Peningkatan resistensi vaskular terlihat pada arteri umbilikalis dan cabang terminalnya, serta pada arteri spiralis. Indikator komposisi gas dan keadaan asam-basa darah tali pusat berada dalam batas normal.

Tahap II - sentralisasi sirkulasi janin. Hipoksemia terlihat dalam darah bayi baru lahir saat lahir. Pada tahap ini, dua tahap berturut-turut harus dibedakan:

• IIa - tanda-tanda awal sentralisasi sirkulasi arteri janin dengan aliran darah vena dan intrakardiak yang tidak berubah;
• IIb - sentralisasi sirkulasi darah cukup menonjol dengan gangguan aliran darah pada saluran vena dan peningkatan kecepatan aliran darah pada katup aorta.

Stadium III - sentralisasi sirkulasi janin yang nyata dengan gangguan aliran vena dan dekompensasi hemodinamik sentral dan intrakardiak. Pada darah tali pusat bayi baru lahir saat lahir - hipoksemia dikombinasikan dengan asidosis dan hiperkapnia.

• Jika CPC menurun (< 1,1), sentralisasi hemodinamik janin (sentralisasi awal: SDO di MCA < 2,80; di Ao > 8,00) dengan peningkatan kecepatan aliran darah rata-rata di saluran vena (sentralisasi sedang: SDO di MCA < 2,80; di Ao > 8,00; Tamx di VP > 32 cm/dtk), tanda-tanda awal hipoksia janin menurut data CTG terdeteksi, pemberian hesobendin + etamivan + etofillin intravena diindikasikan dalam hal persiapan prenatal untuk meningkatkan kapasitas adaptif otak janin.
• Jika terjadi sentralisasi awal (SDO di MCA < 2,80; atau di aorta janin > 8,00) dengan kesiapan biologis tubuh yang baik untuk melahirkan, riwayat obstetri dan ginekologi yang tidak rumit, ukuran janin rata-rata, persalinan terprogram melalui jalan lahir alami setelah amniotomi dengan pemantauan jantung yang cermat terhadap sistem kardiovaskular janin adalah mungkin. Kurangnya kesiapan biologis tubuh untuk melahirkan, riwayat obstetri dan ginekologi yang memburuk, ukuran janin yang besar menentukan perlunya persalinan dengan operasi caesar terencana.
• Pada kasus sentralisasi hemodinamik janin yang cukup parah (SDO di MCA < 2,80 dan di aorta > 8,00; Tamx di VP > 32 cm/s) akibat ketegangan semua mekanisme kompensasi janin dan tidak adanya kemampuan cadangan untuk persalinan, persalinan melalui operasi caesar diindikasikan secara terencana.
• Deteksi gangguan pada saluran arteri dan vena aliran darah janin (sentralisasi yang nyata: SDO di MCA < 2,80 dan di aorta > 8,00; di VPr S/A > 2,25, PIV > 1,00; di IVC %R > 16%, PIV > 1,2) dikombinasikan dengan hipoksia janin sedang atau berat menurut data CTG menunjukkan dekompensasi hemodinamik janin dan memerlukan persalinan melalui operasi caesar darurat.

Pencegahan

• Identifikasi kelompok risiko kehamilan lewat waktu di antara wanita yang mencari perawatan antenatal.
• Pencegahan insufisiensi plasenta dan janin besar.
• Perhitungan cermat terhadap masa kehamilan dan tanggal lahir, dengan memperhitungkan tanggal menstruasi terakhir (dengan siklus menstruasi teratur) dan pemindaian ultrasonografi yang dilakukan sebelum kehamilan 20 minggu.
• Rawat inap ibu hamil tepat waktu untuk mempersiapkan jalan lahir untuk melahirkan dan menilai kondisi janin.

Ramalan cuaca

Dengan penilaian kondisi janin yang tepat waktu dan menyeluruh serta taktik obstetrik yang memadai, prognosisnya baik. Indikator perkembangan fisik dan neuropsikis anak tidak berbeda dengan kelahiran tepat waktu tanpa komplikasi. Namun, dengan perkembangan komplikasi, terutama hipoksia janin yang parah, trauma kelahiran, aspirasi mekonium, prognosisnya kurang baik. Kehilangan perinatal hingga 7%, kerusakan hipoksia-iskemik pada sistem saraf pusat - hingga 72,1%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]