Efusi pleura

Efusi pleura adalah penumpukan cairan di rongga pleura. Efusi dapat disebabkan oleh berbagai hal, sehingga biasanya diklasifikasikan sebagai transudat atau eksudat. Efusi dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan fisik dan radiografi dada; torakosentesis yang diikuti dengan pemeriksaan cairan pleura sering kali dapat mengidentifikasi penyebab efusi. Transudat asimtomatik tidak memerlukan pengobatan. Sebaliknya, transudat simtomatik dan hampir semua eksudat memerlukan torakosentesis, drainase, pleurodesis, dan/atau pleurektomi.

Normalnya, 10 hingga 20 ml cairan pleura, yang komposisinya mirip dengan plasma darah tetapi dengan kandungan protein yang lebih rendah (< 1,5 g/dl), didistribusikan secara tipis antara pleura viseral dan parietal. Hal ini diperlukan untuk memfasilitasi pergerakan antara paru-paru dan dinding dada. Cairan tersebut memasuki rongga pleura dari kapiler darah pleura parietal dan dikeluarkan ke dalam pembuluh limfatik pleura. Akumulasi cairan pleura terjadi ketika cairan tersebut memasuki rongga pleura secara signifikan atau dikeluarkan dari sana terlalu lambat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Menurut beberapa penelitian, efusi pleura didiagnosis pada lebih dari 20% pasien di unit perawatan intensif. Efusi pleura jarang menjadi alasan independen untuk rawat inap pasien di unit perawatan intensif (kecuali untuk kasus efusi pleura masif dengan dispnea berat); kondisi ini berkembang sebagai komplikasi berbagai penyakit. Dengan demikian, efusi pleura tercatat pada 40-60% kasus dengan pneumonia, pada 40% dengan emboli paru, dan pada 50% dengan gagal jantung kongestif. Efusi pleura juga ditemukan pada 7-27% pasien terinfeksi HIV yang dirawat di rumah sakit.

Efusi pleura dapat terjadi karena beberapa mekanisme, termasuk peningkatan permeabilitas pleura, peningkatan tekanan kapiler paru, penurunan tekanan intrapleural negatif, penurunan tekanan onkotik plasma, dan penyumbatan jalur drainase limfatik.

Normalnya, rongga pleura berisi tidak lebih dari 30 ml cairan, dan total produksi cairan sekitar 0,3 ml/kg per hari. Munculnya efusi pleura menunjukkan adanya patologi ekstra paru atau patologi paru yang serius. Dalam kondisi normal, sistem drainase rongga pleura dapat mengatasi peningkatan lebih dari 20 kali lipat (sekitar 700 ml) masuknya cairan ke dalam rongga pleura. Karena diagnostik diferensial mencakup berbagai macam penyakit, dokter harus memastikan pendekatan sistematis untuk memeriksa pasien tersebut guna menetapkan diagnosis yang tepat dalam waktu sesingkat mungkin, dengan melakukan pemeriksaan invasif seminimal mungkin.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Apa penyebab efusi pleura?

Efusi pleura memiliki banyak penyebab dan biasanya diklasifikasikan sebagai transudat atau eksudat berdasarkan temuan laboratoriumnya. Transudat biasanya dapat diobati tanpa penyelidikan lebih lanjut, sedangkan penyebab eksudat memerlukan klarifikasi. Efusi bilateral biasanya memiliki karakteristik yang sama.

Penyebab Efusi Pleura

Alasan	Komentar
Gagal jantung	Bilateral (81%), sisi kanan (12%), sisi kiri (7%). Gagal ventrikel kiri meningkatkan tekanan interstisial, yang menyebabkan transudasi cairan dan efusi pleura.
Sirosis hati dengan asites (hidrotoraks hepatik)	Sisi kanan (70%); sisi kiri (15%); bilateral (15%). Cairan asites bermigrasi ke rongga pleura melalui defek diafragma; terjadi pada sekitar 5% pasien dengan asites yang terbukti secara klinis
Nefrosis	Jarang terjadi. Bilateral pada >90% kasus; penurunan tekanan onkotik intravaskular menyebabkan transudasi ke rongga pleura; berhubungan dengan edema atau anasarka di area lain
Hidronefrosis	Biasanya bilateral, sering subpulmonal; penurunan tekanan onkotik intravaskular dikombinasikan dengan hipervolemia menyebabkan transudasi ke dalam rongga pleura
Sindrom vena kava superior	Urine menyebar secara retroperitoneal ke dalam rongga pleura, sehingga menyebabkan urinothorax.
Perikarditis konstriktif	Neoplasma ganas atau kateter sentral yang mengalami trombosis menyumbat saluran limfatik intratoraks
Atelektasis	Peningkatan tekanan hidrostatik di vena; dalam beberapa kasus disertai dengan anasarka masif; mekanismenya mirip dengan hidrotoraks hepatik
Dialisis peritoneal	Meningkatkan tekanan intrapleural negatif Mekanisme serupa dengan hidrotoraks hepatik; cairan pleura memiliki karakteristik serupa dengan dialisat
Paru-paru berlapis baja	Pembentukan kapsul fibrosa menyebabkan penurunan tekanan intrapleural yang lebih besar
Sindrom kebocoran kapiler sistemik	Jarang terjadi bersamaan dengan anasarka dan efusi perikardial.
Miksedema	Terjadi pada sekitar 5%; transudat jika efusi perikardial juga hadir; namun, efusi pleura terisolasi mungkin memiliki eksudat dan transudat
Pneumonia (eksudat parapneumonik)	Mungkin tidak rumit, terfragmentasi dan/atau purulen (empiema); tusukan pleura diperlukan untuk diagnosis diferensial
Neoplasma ganas	Paling sering terjadi pada kanker paru-paru, mesothelioma pleura dan kanker payudara, namun efusi dapat terjadi pada tumor yang bermetastasis ke pleura; nyeri dada, biasanya tumpul dan konstan
Emboli paru	Terjadi pada sekitar 30% kasus; hampir selalu - eksudat; hemoragik - kurang dari 50%; kecurigaan tromboemboli terjadi ketika dispnea tidak proporsional dengan volume efusi
Infeksi virus	Efusi, biasanya kecil, dengan atau tanpa infiltrat parenkim; gejala sistemik lebih dominan daripada manifestasi paru
Pencangkokan bypass arteri koroner	Sisi kiri atau lebih ke kiri (73%); bilateral, volumenya sama (20%); sisi kanan atau lebih ke kanan (7%). Pada 10% kasus, lebih dari 25% volume dada terisi dalam waktu 30 hari setelah operasi; efusi hemoragik dikaitkan dengan perdarahan pascaoperasi dan sembuh; efusi nonhemoragik kambuh, penyebabnya seringkali tidak diketahui.
Tuberkulosis	Efusi, biasanya unilateral atau dari sisi infiltrat parenkim; disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas terhadap protein Mycobacterium tuberculosis; patogen diisolasi melalui kultivasi dalam kurang dari 20% kasus.
Sarkoidosis	Efusi terjadi pada 1-2% kasus; pasien memiliki keterlibatan parenkim yang luas dan seringkali keterlibatan ekstratoraks; limfosit mendominasi dalam cairan pleura
Uremia	Efusi terjadi pada sekitar 3% kasus; lebih dari 50% pasien memiliki manifestasi klinis, biasanya demam (50%), nyeri dada (30%), batuk (35%), dan dispnea (20%); diagnosis dibuat dengan menyingkirkan kemungkinan penyebab lainnya.
Abses subfrenik	Menyebabkan efusi subpulmonal simpatik; cairan pleura didominasi oleh neutrofil, tetapi pH dan konsentrasi glukosa normal
Infeksi HIV	Ada beberapa kemungkinan penyebabnya: parapneumonik, tuberkulosis, sarkoma Kaposi pada paru-paru, pneumonia yang disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci (sebelumnya disebut P. carinii) dan infeksi oportunistik lainnya.
Penyakit Rematik	Pasien tipikal adalah orang lanjut usia dengan nodul reumatoid dan artritis deformasi; harus dibedakan dari efusi parapneumonik
Lupus eritematosus sistemik	Mungkin merupakan manifestasi pertama dari SLE; sering terlihat pada SLE yang diinduksi oleh obat; diagnosis didasarkan pada pengujian serologis darah tetapi bukan cairan pleura
Efek samping terapi obat	Banyak obat yang dapat menyebabkan efusi pleura, yang paling umum adalah bromokriptin, dantrolen, nitrofurantoin, interleukin-2 (digunakan untuk mengobati karsinoma sel ginjal dan melanoma), dan metisergida. Obat ini juga ditemukan pada lupus yang diinduksi obat.
Sindrom hiperstimulasi ovarium	Mempersulit induksi ovulasi dengan human chorionic gonadotropin (hCG) dan, kadang-kadang, clomiphene; efusi berkembang 7-14 hari setelah pemberian hCG; efusi sisi kanan diamati pada 52% kasus, dan efusi bilateral diamati pada 27% kasus
Pankreatitis	Akut: terjadi pada sekitar 50% kasus; bilateral (77%); sisi kiri (16%); sisi kanan (8%). Ini adalah hasil dari penyebaran eksudat inflamasi transdiafragma dan inflamasi diafragma. Kronis: disebabkan oleh penetrasi isi pseudokista pankreas melalui diafragma ke dalam rongga pleura; manifestasi klinis dari dada, bukan rongga perut, mendominasi, pasien secara visual memberikan kesan pasien kanker
Ruptur esofagus	Pasien dalam kondisi sangat gawat darurat, terjadi komplikasi dan kematian akibat infeksi mediastinum dan rongga pleura
Asbestosis sederhana	Terjadi lebih dari 30 tahun setelah paparan awal; seringkali asimtomatik, cenderung meningkat dan menghilang; mesothelioma harus disingkirkan
Tumor ovarium (penyakit Meig)	Mekanismenya mirip dengan hidrotoraks hepatik, tidak semua pasien dengan tumor ovarium dengan asites dan efusi pleura tidak dapat dioperasi.
Sindrom kuku kuning	Trias efusi pleura, limfedema, dan kuku kuning; elemen individual dari sindrom ini dapat muncul secara terpisah selama beberapa dekade; cairan pleura memiliki kandungan protein yang relatif tinggi tetapi konsentrasi LDH rendah; efusi cenderung berulang, tidak ada nyeri dada pleuritik

Transudat terbentuk akibat kombinasi peningkatan tekanan hidrostatik dan penurunan tekanan onkotik dalam sirkulasi paru atau sistemik. Penyebab paling umum dari kondisi ini adalah gagal jantung, lebih jarang disebabkan oleh sirosis hati dengan asites dan hipoalbuminemia, biasanya akibat sindrom nefrotik.

Eksudat disebabkan oleh proses lokal yang meningkatkan permeabilitas kapiler, yang mengakibatkan kebocoran cairan, protein, sel, dan komponen plasma darah lainnya melalui dindingnya. Penyebabnya banyak, yang paling umum adalah pneumonia, neoplasma ganas, emboli paru, infeksi virus, dan tuberkulosis. Sindrom kuku kuning adalah kelainan langka yang menyebabkan efusi pleura eksudatif kronis, limfedema, dan perubahan distrofik pada kuku, yang menyebabkan kuku menjadi kuning; semua manifestasi dianggap sebagai akibat dari gangguan fungsi drainase pembuluh limfatik.

Efusi kilosa (kilotoraks) adalah efusi berwarna putih susu dengan kandungan trigliserida tinggi yang disebabkan oleh kerusakan traumatis atau tumor (paling sering, limfomatosis) pada duktus toraks.

Efusi limfoid (kolesterol atau pseudokilosa) menyerupai efusi kilosa tetapi memiliki kadar trigliserida rendah dan kolesterol tinggi. Efusi limfoid kemungkinan besar terjadi karena pelepasan kolesterol dari sel darah merah dan neutrofil yang lisis dalam efusi yang sudah berlangsung lama ketika penyerapan efusi terganggu karena penebalan pleura.

Hemotoraks adalah adanya cairan hemoragik (hematokrit cairan pleura lebih dari 50% dari darah tepi) di rongga pleura, akibat trauma atau, jarang terjadi, akibat koagulopati atau pecahnya pembuluh darah besar (misalnya, aorta atau arteri pulmonalis).

Empiema adalah adanya nanah di rongga pleura. Kondisi ini dapat menjadi komplikasi dari pneumonia, torakotomi, abses (paru-paru, hati, atau subdiafragma), dan trauma tembus. Selanjutnya, nanah menyebar ke jaringan lunak, yang menyebabkan infeksi pada dinding dada dan drainase eksternal dari fokus purulen.

Paru-paru berlapis baja adalah paru-paru yang tertutup oleh cangkang fibrosa (lapis baja) akibat empiema atau tumor. Karena paru-paru tidak dapat mengembang, tekanan dalam rongga pleura semakin berkurang, yang meningkatkan transudasi cairan dari kapiler pleura parietal. Karakteristik cairan berada di perbatasan antara transudat dan eksudat, termasuk parameter biokimia - dalam 15% dari nilai diagnostik kriteria Light.
Efusi iatrogenik dapat disebabkan oleh migrasi atau perpindahan kateter vena sentral atau kateter vena sentral, yang menyebabkan masuknya makanan atau larutan intravena ke dalam rongga pleura.

Efusi tanpa penyebab yang jelas (idiopatik) sering kali disebabkan oleh emboli paru yang tidak terdeteksi, tuberkulosis, atau keganasan. Etiologinya tidak diketahui pada sekitar 15% kasus, bahkan setelah penyelidikan yang cermat; banyak dari efusi ini diduga disebabkan oleh infeksi virus.

Gejala efusi pleura

Beberapa efusi pleura tidak bergejala dan ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan fisik atau radiografi dada. Banyak yang menyebabkan dispnea dan/atau nyeri dada pleuritik. Nyeri pleuritik, ketidaknyamanan samar atau nyeri tajam di dada yang memburuk saat inspirasi, menunjukkan adanya peradangan pada pleura parietal. Nyeri biasanya terasa di area peradangan, tetapi bagian posterior dan perifer pleura diafragmatika dipersarafi oleh lebih dari enam saraf interkostal bawah, dan iritasi di area ini dapat menyebabkan nyeri dada bawah atau perut, terkadang menyerupai penyakit perut. Iritasi pada bagian tengah pleura diafragmatika, yang dipersarafi oleh saraf frenikus, menyebabkan nyeri yang menjalar ke leher dan bahu.

Pemeriksaan fisik menunjukkan tidak adanya fremitus vokal, perkusi redup, dan suara napas menurun pada sisi efusi. Temuan ini juga dapat disebabkan oleh penebalan pleura. Pada efusi besar, pernapasan biasanya cepat dan dangkal. Gesekan pleura, meskipun jarang terjadi, merupakan tanda fisik klasik. Tingkat keparahannya dapat bervariasi dari sejumlah kecil suara berderak intermiten hingga suara gesekan, derit, atau kulit kusut yang intens, meluas, dan kasar yang bersamaan dengan pernapasan dan terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Gesekan yang terdengar di area prekordial (gesekan pleuroperikardial) dapat bervariasi dengan kontraksi jantung dan dapat disalahartikan sebagai gesekan perikardial. Yang terakhir paling baik didengar di batas sternum kiri di ruang interkostal ketiga dan keempat sebagai suara bifasik khas yang sinkron dengan detak jantung dan sebagian besar tidak bergantung pada pernapasan. Sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan fisik untuk mendeteksi efusi rendah.

Efusi parapneumonik dan empiema pleura

Sekitar 55% dari semua kasus pneumonia yang memerlukan rawat inap pasien disertai dengan pembentukan efusi di rongga pleura. Tingkat keparahan efusi pleura parapneumonik bervariasi secara signifikan - dari efusi yang tidak rumit hingga perkembangan empiema pleura. Beberapa bentuk efusi parapneumonik tidak memerlukan terapi khusus, kecuali untuk resep obat antibakteri, sedangkan pada pleuritis yang rumit, intervensi bedah sering dilakukan. Secara konvensional, dalam proses pembentukan efusi parapneumonik, tiga tahap dibedakan: efusi parapneumonik yang tidak rumit, efusi parapneumonik yang rumit, empiema pleura.

Efusi parapneumonik tanpa komplikasi adalah eksudat steril yang bersifat neutrofilik (jumlah neutrofil biasanya melebihi 10x103 ^sel /ml), yang tidak memerlukan prosedur atau perawatan khusus, dan resolusi terjadi seiring dengan kemunduran pneumonia.

Perkembangan efusi parapneumonik yang rumit (juga eksudat neutrofilik) dikaitkan dengan penetrasi agen infeksius ke dalam rongga pleura. Bakteri menyebabkan reorganisasi metabolisme glukosa ke jalur anaerobik, yang mengakibatkan penurunan konsentrasi glukosa dan perkembangan asidosis cairan pleura, dan sebagai akibat dari lisis leukosit, peningkatan aktivitas LDH dari efusi ditentukan. Bakteri dibersihkan dari rongga pleura dengan cukup cepat, pasien diberi resep pengobatan antibakteri, oleh karena itu efusi parapneumonik yang rumit biasanya steril. Peradangan persisten menyebabkan pengendapan fibrin pada lapisan pleura viseral dan parietal dan menyebabkan perkembangan perlengketan dan enkapsulasi efusi.

Empiema pleura didefinisikan sebagai adanya nanah di rongga pleura. Tahap efusi parapneumonik ini ditandai dengan sejumlah besar bakteri (terdeteksi dengan pewarnaan Gram) dan leukosit (lebih dari 25x103 ^/ ml, kehadirannya menentukan gambaran makroskopis efusi purulen). Ketika efusi purulen terbentuk, gumpalan fibrin dan membran hampir selalu terbentuk pada lembaran pleura, serta enkapsulasi efusi, selain itu, pada tahap selanjutnya (2-3 minggu), migrasi fibroblas ke dalam endapan fibrin dicatat, yang mengarah pada organisasi rongga pleura. Ketika empiema berkembang, drainase rongga pleura dan, seringkali, dekortikasi bedah pleura adalah wajib.

Terjadinya efusi pleura dan empiema yang rumit paling sering disebabkan oleh adanya penyakit latar belakang seperti diabetes melitus, alkoholisme, PPOK, bronkiektasis, artritis reumatoid. Pada pria, bentuk-bentuk pleuritis ini didiagnosis sekitar dua kali lebih sering.

Mikrobiologi efusi parapneumonik mencerminkan spektrum faktor penyebab pneumonia. Seperti yang telah ditunjukkan oleh penelitian, dalam beberapa tahun terakhir telah terjadi perubahan signifikan pada sifat mikroorganisme yang menyebabkan pleuritis parapneumonik (fakta ini terkait dengan penggunaan obat antimikroba untuk pengobatan pneumonia). Saat ini, penyebab utama efusi parapneumonik yang rumit dianggap sebagai penetrasi bakteri aerob gram positif (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) dan gram negatif (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) ke dalam rongga pleura. Mikroorganisme anaerob (biasanya bersama dengan bakteri aerob) menyebabkan pembentukan 36-76% dari semua empiema, namun, sekitar 15% efusi parapneumonik terjadi secara eksklusif sebagai akibat dari infeksi anaerob Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp adalah mikroorganisme anaerob yang paling sering menyebabkan pembentukan efusi parapneumonik yang rumit.

Efusi pleura pada emboli paru

Efusi pleura kecil ditemukan pada 40% pasien yang dirawat di rumah sakit dengan emboli paru. Dari jumlah tersebut, 80% efusi adalah eksudat, 20% adalah transudat, dan sebagai aturan, cairan pleura mengandung darah (dalam 80% kasus). Jika sejumlah besar sel darah merah terdeteksi dalam cairan pleura (lebih dari 100.000 sel/mm3 ⁾, perlu untuk menyingkirkan neoplasma ganas, infark paru, atau trauma. Jumlah sel darah merah yang lebih sedikit tidak memiliki nilai diagnostik. Efusi yang disebabkan oleh emboli paru tidak memiliki ciri-ciri khusus. Oleh karena itu, diagnosis ditegakkan berdasarkan data klinis yang memungkinkan seseorang untuk mencurigai emboli paru dengan probabilitas tinggi.

Pleuritis tuberkulosis

Basil tahan asam hanya terdeteksi pada apusan 10-20% pasien dengan pleuritis tuberkulosis, dan kultur cairan pleura memungkinkan untuk mengidentifikasi Mycobacterium tuberculosis hanya pada 25-50% kasus. Pemeriksaan histologis dan kultur biopsi pleura meningkatkan diagnosis tuberkulosis hingga 90%. Pada tuberkulosis, tidak seperti eksudat etiologi lain, peningkatan aktivitas adenosin deaminase terjadi pada cairan pleura. Namun, peningkatan indikator ini juga tercatat pada empiema, pleuritis reumatoid, dan penyakit ganas, yang menyebabkan penurunan nilai diagnostik analisis adenosin deaminase di negara-negara dengan insiden tuberkulosis rendah. Peningkatan aktivitas adenosin deaminase tidak terjadi pada pasien dengan infeksi HIV yang menderita tuberkulosis.

Efusi pleura pada infeksi HIV

Efusi pleura didiagnosis pada 7-27% pasien terinfeksi HIV yang dirawat di rumah sakit Sarkoma Kaposi, efusi parapneumonik, dan tuberkulosis merupakan penyebab utama kerusakan pleura pada pasien tersebut. Sebuah studi prospektif melibatkan 58 orang yang menderita infeksi HIV. Semua subjek memiliki tanda-tanda radiografi efusi pleura. Seperti yang ditunjukkan oleh studi tersebut, penyebab efusi pleura pada sepertiga pasien adalah sarkoma Kaposi, pada 28% pasien - efusi parapneumonik, dan tuberkulosis serta pneumonia yang disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci - masing-masing pada 14% dan 10%. Limfoma didiagnosis pada 7% pasien yang berpartisipasi dalam studi tersebut.

Kilotoraks dan pseudokilotoraks

Efusi chyloid sejati terjadi ketika duktus toraks atau cabang-cabangnya pecah, yang memungkinkan getah bening masuk ke rongga pleura. Pada sekitar 50% kasus tersebut, pasien memiliki neoplasma ganas (terutama limfoma). Adanya trauma (terutama selama intervensi bedah) juga menyebabkan terbentuknya efusi chyloid sejati (25% kasus). Terkadang kondisi ini disebabkan oleh penyakit seperti tuberkulosis, sarkoidosis, atau amiloidosis.

Kilotoraks harus dibedakan dari pseudokilotoraks, atau "pleuritis kolesterol," yang terbentuk akibat akumulasi kristal kolesterol dalam efusi pleura yang sudah berlangsung lama. Dalam kasus ini, biasanya, penebalan pleura yang signifikan dan fibrosisnya terdeteksi. Penyebab utama pseudokilotoraks dianggap sebagai tuberkulosis dan artritis reumatoid. Diagnosis kilotoraks dan pseudokilotoraks ditetapkan berdasarkan analisis kandungan lipid cairan pleura.

Dalam kasus yang jarang terjadi, efusi susu yang mirip dengan chylothorax diamati dengan empiema. Kondisi ini dibedakan dengan sentrifugasi. Setelah itu, dengan empiema pleura, supernatan transparan terbentuk, dan massa seluler mengendap. Cairan chylous mempertahankan tampilan seperti susu setelah sentrifugasi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnosis efusi pleura

Tes diagnostik diperintahkan untuk mendokumentasikan keberadaan cairan pleura dan menentukan penyebabnya.

Radiografi dada merupakan pemeriksaan pertama yang dilakukan untuk memastikan keberadaan cairan pleura. Jika diduga terjadi efusi pleura, radiografi dada lateral harus dilakukan dengan pasien dalam posisi tegak. Dalam kasus ini, 75 ml cairan dilokalisasi di sudut kostofrenikus posterior. Efusi pleura yang besar terlihat sebagai kekeruhan di sebagian dada; efusi yang lebih besar dari 4 L dapat menyebabkan kekeruhan total dan bahkan perpindahan mediastinum.

Efusi terlokalisasi (terbungkus) adalah akumulasi cairan yang terletak di antara perlengketan pleura atau di dalam fisura interlobaris. Jika sifat kekeruhan tidak jelas, serta apakah efusi yang diduga terbungkus atau bebas, sebaiknya dilakukan rontgen dada lateral, CT dada, atau USG dada. Pemeriksaan ini lebih sensitif daripada rontgen tegak dan dapat mendeteksi volume cairan kurang dari 10 ml. Cairan terbungkus, terutama di fisura interlobaris horizontal atau miring, dapat disalahartikan sebagai massa paru padat (tumor palsu). Massa ini dapat berubah bentuk dan ukuran seiring dengan perubahan posisi pasien dan jumlah efusi pleura.

CT tidak dilakukan secara rutin tetapi berguna untuk menilai parenkim paru yang berdekatan untuk infiltrat atau tumor ketika paru-paru tertutup oleh efusi dan dalam diagnosis banding kumpulan cairan yang terbungkus dari lesi padat.

Torakosentesis harus dilakukan pada hampir semua pasien dengan efusi pleura baru yang tidak dapat dijelaskan yang tebalnya lebih dari 10 mm pada radiografi dekubitus lateral atau pada USG. Meskipun merupakan praktik umum, radiografi dada tidak boleh diulang setelah prosedur ini kecuali pasien mengalami gejala yang menunjukkan pneumotoraks (sesak napas atau nyeri dada) atau udara mungkin telah memasuki rongga pleura selama prosedur. Torakosentesis dan pengujian efusi pleura selanjutnya juga sering kali tidak diperlukan untuk efusi pleura kronis yang penyebabnya diketahui dan tidak bergejala.

Ultrasonografi berguna untuk melokalisasi cairan pleura sebelum tusukan ketika torakosentesis buta telah gagal.

Pemeriksaan cairan pleura dilakukan untuk mendiagnosis penyebab efusi pleura. Pemeriksaan ini dimulai dengan inspeksi visual yang membedakan efusi hemoragik dan chylous (atau mirip chylous) dari efusi lainnya; pemeriksaan ini juga dapat mengidentifikasi efusi purulen yang menunjukkan empiema dan cairan kental yang menjadi ciri beberapa mesothelioma. Dalam semua kasus, protein total, laktat dehidrogenase, jumlah dan komposisi sel, mikroskopi setelah pewarnaan Gram, dan kultur aerobik dan anaerobik dilakukan. Tes lain ( konsentrasi glukosa, sitologi, penanda cairan untuk tuberkulosis (adenosine deaminase atau interferon gamma), amilase, mikobakteri, dan mikroskopi setelah pewarnaan dan kultur jamur) digunakan dalam situasi klinis yang tepat.

Kimia fluida dapat membedakan transudat dari eksudat; ada banyak kriteria, tidak ada yang berlaku secara universal. Saat menggunakan kriteria Light, darah harus diambil sedekat mungkin dengan waktu torakosentesis untuk menentukan LDH serum dan konsentrasi protein total untuk perbandingan dengan cairan pleura. Kriteria Light mengidentifikasi hampir semua eksudat dengan benar tetapi salah mengidentifikasi sekitar 20% transudat sebagai eksudat. Jika diduga transudat (misalnya, pada gagal jantung atau sirosis) dan tidak ada parameter biokimia yang lebih dari 15% di atas batas kriteria Light, perbedaan konsentrasi protein total serum dan cairan pleura diuji. Jika perbedaannya lebih dari 3,1 g/dL, kemungkinan besar itu adalah transudat.

Jika diagnosis tetap tidak jelas setelah analisis cairan pleura, CT spiral dilakukan untuk mendeteksi emboli paru, infiltrat paru, atau lesi mediastinum. Deteksi embolus paru menunjukkan perlunya terapi antikoagulan jangka panjang; infiltrat parenkim memerlukan bronkoskopi; lesi massa mediastinum memerlukan biopsi aspirasi transtoraks atau mediastinoskopi. Namun, CT spiral memerlukan menahan napas selama lebih dari 24 detik, yang tidak mungkin dilakukan untuk semua pasien. Jika CT spiral tidak informatif, pilihan terbaik untuk pemeriksaan lebih lanjut adalah observasi, kecuali pasien memiliki riwayat keganasan, penurunan berat badan, demam terus-menerus, atau perubahan lain yang menimbulkan kecurigaan keganasan atau tuberkulosis; dalam situasi terakhir, torakoskopi dapat dilakukan. Biopsi tusukan pleura dapat dilakukan jika torakoskopi tidak memungkinkan. Jika torakoskopi tidak informatif, torakotomi harus dilakukan dalam beberapa kasus. Sebagian besar pasien dengan efusi eksudatif juga harus menjalani uji tuberkulin dengan kontrol.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Bagaimana efusi pleura diobati?

Gangguan yang mendasarinya diobati; efusi itu sendiri tidak memerlukan pengobatan jika tidak bergejala, karena banyak di antaranya yang sembuh secara spontan, terutama yang disebabkan oleh pneumonia tanpa komplikasi, emboli paru, dan pembedahan. Nyeri pleuritik biasanya diredakan dengan analgesik oral, meskipun terkadang diperlukan opioid oral jangka pendek.

Tusukan pleura dengan evakuasi eksudat merupakan pengobatan yang cukup untuk banyak efusi simptomatik dan dapat diulang jika cairan terakumulasi kembali. Pengeluaran lebih dari 1,5 L cairan pleura sekaligus tidak dapat diterima, karena hal ini dapat menyebabkan edema paru akibat ekspansi cepat alveoli yang sebelumnya terkompresi oleh cairan.

Efusi kronis dan berulang yang bergejala dapat diobati dengan torakosentesis berkala atau drainase pleura permanen. Efusi akibat pneumonia dan keganasan mungkin memerlukan pengobatan khusus tambahan.

Perawatan Obat

Transudat biasanya tidak memerlukan pengeluaran cairan secara mekanis dari rongga pleura, kecuali pada kasus efusi pleura masif yang menyebabkan dispnea berat. Sebagai aturan, metode utama penanganan transudat dianggap sebagai penanganan penyakit yang mendasarinya, misalnya, meningkatkan kontraktilitas miokardium dan mengoreksi metabolisme cairan pada gagal jantung kongestif. Pemberian diuretik dan larutan albumin memiliki efek yang cukup baik dalam penanganan pasien dengan transudat dengan latar belakang hipoproteinemia. Koreksi hipoproteinemia berat harus dilakukan secara bertahap untuk mencegah peningkatan volume cairan intravaskular yang cepat. Lebih baik melakukan infus furosemide jangka panjang (secara bersamaan mengoreksi hilangnya kalium dan magnesium), daripada memberikannya sebagai bolus. Pada kondisi hipoproteinemia berat, spironolakton direkomendasikan. Penatalaksanaan pasien dengan efusi pleura parapneumonik dan empiema pleura merupakan masalah khusus.

Penanganan efusi pleura parapneumonik terutama bergantung pada stadiumnya dan risiko hasil yang tidak diharapkan. Pada tahun 2000, pada pertemuan American College of Chest Physicians, klasifikasi ABC efusi pleura parapneumonik diusulkan, yang dikembangkan dengan mempertimbangkan karakteristik anatomi efusi pleura (A), bakteriologi cairan pleura (B), dan data analisis biokimia cairan pleura (C). Berdasarkan klasifikasi ini, empat kategori prognostik dibedakan dalam kelompok efusi parapneumonik, yang menentukan indikasi pemasangan tabung drainase (diperlukan untuk pasien dalam kategori risiko III dan IV).

Pada efusi pleura parapneumonik tanpa komplikasi, pasien dipantau dan terapi antimikroba diresepkan. Sefalosporin generasi kedua atau ketiga atau penisilin yang dilindungi inhibitor direkomendasikan untuk pengobatan pasien dengan pneumonia yang didapat dari masyarakat.

Jika diduga terjadi kontaminasi dengan flora anaerobik, terapi kombinasi dengan metronidazol atau klindamisin, penisilin yang dilindungi inhibitor atau karbapenem diresepkan. Antibiotik yang menembus dengan baik ke dalam rongga pleura meliputi penisilin, metronidazol, seftriakson, klindamisin, vankomisin. Aminoglikosida praktis tidak menembus ke dalam rongga pleura. Saat ini tidak ada bukti efektivitas instilasi langsung obat antibakteri ke dalam rongga pleura.

Regimen obat antibakteri yang digunakan untuk terapi awal efusi pleura dengan kultur cairan pleura negatif

Infeksi yang didapat dari masyarakat	Cefuroxime dengan dosis 1,5 g (3 kali sehari secara intravena) dikombinasikan dengan metronidazol 400 mg (3 kali sehari secara oral) atau dengan metronidazol 500 mg (3 kali sehari secara intravena)	Amoksisilin/klavulanat 825/125 mg (3 kali sehari)
	Amoksisilin/klavulanat 1,2 g (3 kali sehari secara intravena) dikombinasikan dengan siprofloksasin 400 mg (2 kali sehari secara intravena)	Amoksisilin 1 g (3 kali sehari) dikombinasikan dengan metronidazol 400 mg (3 kali sehari)
	Meropenem dengan dosis 1 g (3 kali sehari secara intravena) dalam kombinasi dengan metronidazol 400 mg (3 kali sehari secara oral) atau dengan metronidazol 500 mg (3 kali sehari secara intravena)	Klindamisin dengan dosis 300 mg (4 kali sehari)
Infeksi yang didapat di rumah sakit	Piperacillin/tazobactam 4,5 g (3 kali sehari secara intravena)	Mereka tidak menggunakannya
	Ceftazidime dengan dosis 2 g (3 kali sehari secara intravena)
	Meropenem dengan dosis 1 g (3 kali sehari secara intravena) kadang-kadang dikombinasikan dengan metronidazol 400 mg (3 kali sehari secara oral) atau dengan metronidazol 500 mg (3 kali sehari secara intravena)

Pada efusi pleura yang rumit, dipasang tabung drainase atau dilakukan torakosentesis (sebagai tusukan berulang). Pada empiema, drainase rongga pleura dianggap sebagai metode pilihan. Tabung drainase biasanya dipasang di bawah kendali pemeriksaan sinar-X, USG atau CT. Jika terdapat beberapa rongga yang terbungkus, beberapa tabung drainase digunakan. Lebih baik menggunakan tabung berdiameter besar (24-36 P), terutama jika terdapat eksudat kental di rongga pleura. Biasanya, tekanan negatif (10-20 cm H2O) ditetapkan selama manipulasi. Dengan posisi tabung yang benar, terjadi evakuasi cairan yang cepat dan pelurusan paru-paru. Ketika cairan pleura berkurang (hingga 50 ml per hari), tabung drainase dilepas.

Jika terdapat perlengketan di rongga pleura atau jika rongga yang terbungkus terdeteksi, drainase rongga pleura yang adekuat dapat dicapai dengan memasukkan fibrinolitik ke dalamnya, yang melarutkan bekuan fibrin dan membran. Paling sering, streptokinase (dengan dosis 250.000 unit) atau urokinase (dengan dosis 100.000 unit) digunakan; obat-obatan dimasukkan ke dalam 100 ml larutan fisiologis dan tabung drainase diblokir selama 2-4 jam, kemudian cairan pleura dikeluarkan. Bergantung pada respons klinis, instilasi fibrinolitik diulang selama 3-14 hari. Pemberian fibrinolitik intrapleural tidak menyebabkan fibrinolisis sistemik. Efektivitas obat fibrolitik dalam pengobatan efusi pleura yang terbungkus adalah 70-90%.

Kontraindikasi penggunaan obat fibrinolitik

• Kontraindikasi absolut
  • Reaksi alergi sebelumnya
  • Adanya fistula bronkopleural
  • Trauma atau operasi (dalam dua hari sebelumnya)
• Kontraindikasi relatif
  • Operasi besar yang dilakukan dalam dua minggu terakhir
  • Sejarah stroke hemoragik
  • Cedera kepala atau operasi (dalam dua minggu sebelumnya)
  • Gangguan sistem koagulasi
  • Trombolisis sebelumnya dengan streptokinase (kontraindikasi hanya untuk streptokinase)
  • Infeksi streptokokus yang sudah ada sebelumnya (hanya dikontraindikasikan untuk streptokinase)

Torakoskopi merupakan metode terapi fibrinolitik alternatif untuk efusi pleura yang terbungkus. Efektivitas torakoskopi dalam mengeluarkan empiema pleura mencapai 90%. Jika tidak ada efek dari drainase rongga pleura, terapi fibrinolitik, dan torakoskopi, drainase bedah digunakan - torakotomi terbuka dan dekortikasi paru-paru.

Perawatan bedah

Metode bedah sangat efektif (hingga 95%), tetapi penerapannya dikaitkan dengan risiko operasional tertentu.

Efusi parapneumonik

Jika terdapat faktor prognostik yang tidak baik (pH < 7,20; konsentrasi glukosa < 60 mg/dL; kadar laktat dehidrogenase > 1000 IU/L; terdeteksinya mikroorganisme pada mikroskop setelah pewarnaan Gram atau dengan kultur pada medium nutrisi; empiema pleura), cairan harus dikeluarkan secara tuntas melalui drainase atau tusukan pleura. Jika drainase tuntas tidak memungkinkan, diberikan agen fibrinolitik intrapleura (misalnya, urokinase dengan dosis 100.000 U per 100 ml salin). Jika pengobatan ini tidak efektif, dilakukan torakoskopi untuk menghancurkan perlengketan dan memastikan drainase lesi. Jika tidak efektif, dilakukan torakotomi dan dekortikasi paru (dengan pembuangan perlengketan, bekuan, atau kapsul fibrosa yang mengelilingi paru).

Efusi pleura pada tumor ganas

Jika dispnea akibat efusi pleura ganas membaik setelah torakosentesis tetapi cairan terus terakumulasi, drainase pleura permanen atau pleurodesis dipasang; efusi asimtomatik dan efusi yang resistan terhadap torakosentesis tidak memerlukan perawatan tambahan.

Drainase permanen merupakan perawatan yang lebih disukai untuk pasien rawat jalan karena dapat dilakukan secara rawat jalan dan cairan pleura dievakuasi langsung ke dalam botol vakum. Pengalihan cairan pleura ke rongga peritoneum (shunt pleuroperitoneal) digunakan pada pasien dengan efusi ganas ketika pleurodesis gagal atau ketika paru-paru cangkang berkembang.

Pleurodesis dilakukan dengan memasukkan agen sklerosis ke dalam rongga pleura untuk menginduksi fusi lapisan pleura viseral dan parietal serta obliterasi rongga pleura. Agen sklerosis yang paling efektif dan umum digunakan adalah bedak, doksisiklin, dan bleomisin, yang diberikan melalui tabung dada atau selama torakoskopi. Pleurodesis dikontraindikasikan dalam kasus pergeseran mediastinum ke arah efusi dan kegagalan untuk mengembangkan kembali paru-paru setelah pemasangan tabung dada.

Apa prognosis untuk efusi pleura?

Prognosis efusi pleura terutama bergantung pada sifatnya. Akan tetapi, dapat diasumsikan bahwa pembentukan efusi pleura memperburuk prognosis penyakit yang mendasarinya. Efusi pleura merupakan salah satu faktor prognosis independen dari pneumonia yang didapat dari masyarakat, yang merupakan bagian dari beberapa indeks prognosis. Seperti yang telah ditunjukkan oleh penelitian, efusi pleura merupakan tanda prognosis yang tidak baik, terutama bagi pasien dengan pneumonia yang disebabkan oleh legionella dan bagi pasien dengan infeksi HIV.