Pneumonia pada kehamilan

Pneumonia pada masa kehamilan merupakan penyakit infeksi akut yang sebagian besar disebabkan oleh bakteri, ditandai dengan lesi fokal pada saluran pernapasan paru-paru disertai adanya eksudasi intra-alveolar.

Pneumonia pada ibu hamil dan ibu bersalin merupakan patologi yang sering dijumpai dalam praktik kebidanan dan menimbulkan bahaya serius bagi ibu dan anak. Bahkan dalam beberapa tahun terakhir, penyakit ini telah menjadi salah satu penyebab kematian ibu di Ukraina. Pneumonia yang diderita selama kehamilan menyebabkan peningkatan frekuensi kelahiran prematur, gawat janin, dan kelahiran anak dengan berat badan rendah.

Kejadian, perjalanan, dan hasil pneumonia sebagian besar ditentukan oleh dua faktor - patogen dan keadaan makroorganisme. Namun, kemungkinan verifikasi etiologi pneumonia, terutama pada tahap awal penyakit, sangat terbatas. Pada saat yang sama, sebagai hasil dari studi epidemiologi yang besar, ditetapkan bahwa ketika pneumonia terjadi dalam kondisi tertentu, jumlah patogen yang benar-benar spesifik dan cukup terbatas terdeteksi. Hal ini memungkinkan untuk mengembangkan klasifikasi pneumonia dengan mempertimbangkan kondisi infeksi. Penggunaannya memungkinkan secara empiris, sebelum menerima hasil studi bakteriologis, untuk melakukan terapi antibakteri awal yang rasional.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Penyebab pneumonia pada kehamilan

Di antara penyakit-penyakit kronis yang menyertai, efek-efek yang paling buruk pada perjalanan pneumonia selama kehamilan diberikan oleh penyakit-penyakit paru obstruktif kronik, bronkiektasis, kifoskoliosis, diabetes melitus, kelainan jantung yang parah, gagal jantung kongestif, penyakit/kondisi defisiensi imun, termasuk yang iatrogenik (terapi jangka panjang dengan glukokortikosteroid, imunosupresan, dan lain-lain).

Faktor-faktor yang meningkatkan virulensi mikroorganisme (yang menyebabkan resistensi antibiotik), meningkatkan risiko aspirasi, kolonisasi patologis pada saluran pernapasan atas, berdampak negatif pada pertahanan tubuh, yaitu faktor pengubah, meliputi: tirah baring terutama pada posisi terlentang, penghentian kehamilan atau persalinan, pembedahan pada organ panggul, rongga perut, dada, perawatan jangka panjang di unit perawatan intensif (ICU), ventilasi buatan pada paru-paru, trakeostomi, gangguan kesadaran, terapi dengan beta-laktam atau antibiotik spektrum luas lainnya yang dilakukan dalam tiga bulan terakhir, merokok, alkoholisme, stres psikoemosional.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gejala Pneumonia Selama Kehamilan

Gejala klinis pneumonia selama kehamilan meliputi manifestasi umum (lemah, lesu, nafsu makan menurun, demam), tanda pernapasan lokal (batuk, produksi sputum, dispnea, nyeri dada), data fisik (bunyi perkusi redup atau redup, pernapasan melemah atau kasar, fokus rales halus dan/atau krepitus). Tingkat keparahan gejala ini bergantung pada kondisi wanita saat timbulnya penyakit, tingkat keparahan pneumonia, volume dan lokasi kerusakan jaringan paru. Pada hampir 20% pasien, gejala pneumonia mungkin berbeda dari gejala khas atau bahkan tidak ada sama sekali.

Pneumonia juga ditandai dengan leukositosis (lebih dari 10*109 ^/ l) dan/atau pergeseran pita (lebih dari 10%). Rontgen dada menunjukkan infiltrasi fokal pada jaringan paru-paru.

Pneumonia pada ibu hamil tidak memiliki perbedaan mendasar baik dalam sifat patogen maupun manifestasi klinis. Pneumonia dapat berkembang pada setiap tahap kehamilan dan pada periode pascapersalinan. Melahirkan dengan latar belakang pneumonia tidak mengurangi risiko bagi kesehatan wanita tersebut. Dalam kasus pneumonia yang tidak sembuh setelah melahirkan, penyakit ini sering kali berkembang sangat buruk dan dapat menyebabkan kematian ibu.

Klasifikasi pneumonia pada kehamilan

• non-rumah sakit (rawat jalan, rawat jalan, rumah);
• nosokomial (rumah sakit, intra rumah sakit);
• aspirasi,
• pneumonia pada individu dengan defisiensi imun berat (kongenital)
• defisiensi imun, infeksi HIV, imunosupresi iatrogenik).

Selain bentuk-bentuk pneumonia di atas, menurut perjalanan klinis, penyakit berat dan tidak berat dibedakan.

Kriteria untuk pneumonia berat: gangguan kesadaran; laju pernapasan lebih dari 30 per 1 menit; hipotermia (hingga 35 °C) atau hipertermia (lebih dari 40 °C); takikardia (lebih dari 125 per 1 menit); leukositosis berat (lebih dari 20*10 ⁹ /l) atau leukopenia (hingga 4*10 ⁹ /l); kerusakan paru-paru bilateral atau polisegmental, gigi berlubang, efusi pleura (menurut pemeriksaan sinar-X); hipoksemia (SAO, < 90% atau PaO2 _< 60 mm Hg); gagal ginjal akut.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnosis pneumonia selama kehamilan

Diagnosis pneumonia pada ibu hamil meliputi anamnesis yang rinci, meliputi pemeriksaan epidemiologi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium (tes darah umum dengan rumus leukosit, penentuan kreatinin, urea, elektrolit, enzim hati dalam darah), koagulogram, pemeriksaan rontgen paru, pemeriksaan bakterioskopi dan bakteriologis dahak. Bila terdapat gejala gagal napas, diperlukan pemeriksaan oksimetri nadi atau penentuan indikator saturasi oksigen darah dengan cara lain.

[ 11 ], [ 12 ]

Pengobatan pneumonia selama kehamilan

Pertolongan pertama pada ibu hamil yang mengalami pneumonia biasanya diberikan oleh terapis setempat. Pada kasus yang parah dan rumit, dokter spesialis yang paling berkualifikasi, termasuk dokter spesialis paru, harus dilibatkan dalam mendiagnosis penyakit tersebut.

Wanita hamil tanpa penyakit kronis dan dengan pneumonia ringan, asalkan mereka menerima perawatan yang tepat dan berada di bawah pengawasan medis setiap hari, dapat dirawat di rumah. Dalam semua kasus lainnya, setelah pneumonia didiagnosis, wanita hamil perlu dipantau dan dirawat di rumah sakit. Pada paruh pertama kehamilan, disarankan untuk merawat pasien di rumah sakit terapi, dan setelah minggu ke-22 - hanya di rumah sakit kebidanan. Wanita dengan pneumonia berat perlu dirawat di unit perawatan intensif. Terlepas dari tempat tinggal, pasien harus dipantau bersama oleh terapis (ahli paru) dan dokter kandungan-ginekologi. Selain pemeriksaan terapeutik yang ditujukan untuk mendiagnosis pneumonia dan menilai kondisi wanita, perlu untuk memantau jalannya kehamilan dan kondisi janin, yang digunakan metode diagnostik modern apa pun.

Pneumonia yang belum tuntas bukan merupakan indikasi untuk mengakhiri kehamilan baik dini maupun lanjut. Sebaliknya, mengakhiri kehamilan merupakan kontraindikasi, karena dapat memperburuk kondisi ibu hamil. Pneumonia berat tidak mengharuskan persalinan dini. Selain itu, kondisi ibu yang berat akibat pneumonia merupakan kontraindikasi untuk persalinan karena berisiko memperburuk perjalanan pneumonia dan meluasnya infeksi.

Persalinan pada pasien dengan pneumonia inkomplet sebaiknya dilakukan melalui jalan lahir alami jika memungkinkan. Pada kasus penyakit yang parah, dengan adanya gagal napas, dianjurkan untuk memperpendek waktu mengejan dengan menggunakan forsep obstetrik. Operasi caesar dengan latar belakang pneumonia berpotensi berbahaya.

Selama persalinan, pasien memerlukan penghilang rasa sakit yang hati-hati, terapi oksigen, pengobatan antibakteri lanjutan, dan terapi simtomatik.

Wanita yang hendak melahirkan dan menderita radang paru-paru memerlukan observasi ketat oleh terapis (dokter spesialis paru) dan dokter spesialis kandungan dan ginekologi, serta perawatan di rumah sakit.

Menyusui dikontraindikasikan pada puncak penyakit, yang disebabkan oleh beratnya kondisi ibu dan kemungkinan infeksi pada anak. Pada saat yang sama, laktasi tidak boleh dihentikan. Setelah kondisi ibu kembali normal dengan latar belakang pengobatan pneumonia, menyusui dapat dilakukan. Risiko sebagian besar obat antibakteri dan obat lain yang digunakan untuk mengobati pneumonia masuk ke dalam ASI dan berdampak negatif pada anak jauh lebih rendah daripada manfaat pemberian makanan alami.

Pengobatan utama untuk pneumonia selama kehamilan adalah antibiotik.

Terapi Antibakteri Empiris untuk Pneumonia yang Didapat di Rumah Sakit pada Wanita Hamil

Ciri-ciri pneumonia	Obat pilihan	Obat alternatif
Dini atau lanjut dengan perjalanan penyakit yang ringan, dini dengan perjalanan penyakit yang berat tanpa adanya patologi kronis dan faktor pengubah yang menyertainya	Ceftriaxone atau cefotaxime Aminopenisilin yang dilindungi	Sefalosporin generasi III-IV lainnya + gentamisin, Aztreonam + klindamisin
Dini atau lanjut dengan perjalanan penyakit yang ringan dan adanya patologi kronis dan/atau faktor pengubah yang menyertainya	Ceftazidime atau cefoperazone atau cefepime atau cefoperazone/sulbactam	Aminopenisilin terlindungi + vankomisin Vankomisin + klindamisin Sefalosporin generasi ketiga + makrolida ± rifampisin
Awal dengan perjalanan penyakit yang berat dan disertai patologi kronis atau adanya faktor pengubah, atau akhir dengan perjalanan penyakit yang berat.	Cefoperazone / sulbactam atau cefepime + gentamisin	Karbapenem Aztreonam + amikasin

Terapi etiotropik dilakukan sesuai dengan prinsip-prinsip berikut:

1. Antibiotik diresepkan secara empiris segera setelah diagnosis klinis ditegakkan, tanpa menunggu patogen teridentifikasi;
2. Sifat dan volume terapi antibiotik ditentukan berdasarkan karakteristik infeksi, tingkat keparahan penyakit, dan adanya patologi ekstragenital yang menyertai;
3. antibiotik dipilih dengan mempertimbangkan efeknya pada embrio, janin dan bayi baru lahir;
4. antibiotik diresepkan dalam dosis terapeutik, dengan memperhatikan interval waktu yang diperlukan;
5. 48 jam setelah dimulainya terapi antibiotik, efektivitas klinisnya dinilai: jika terapi awal positif, terapi dilanjutkan tanpa mengubah antibiotik; jika tidak ada efek, antibiotik diubah, dan jika kondisi pasien parah, kombinasi antibiotik diresepkan;
6. Pada kasus pneumonia berat, antibiotik diberikan secara intravena, dan setelah mencapai hasil yang stabil setelah 3-4 hari, dialihkan ke pemberian oral (terapi bertahap).

Pedoman paling objektif dan diterima secara umum di dunia yang menentukan kemungkinan penggunaan obat-obatan, termasuk antibiotik, selama kehamilan adalah rekomendasi yang dikembangkan oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan di Amerika Serikat (FDA).

Menurut klasifikasi FDA, semua obat dibagi menjadi 5 kategori - A, B, C, D, X.

Dasar pengelompokan obat ke dalam suatu golongan tertentu adalah hasil percobaan dan pengamatan klinis yang membuktikan aman atau tidaknya obat tersebut terhadap embrio dan/atau fetus, baik pada trimester pertama maupun pada stadium akhir kehamilan.

• Tidak ada satu pun antibiotik yang termasuk kategori A, yaitu obat-obatan aman yang dapat digunakan tanpa batasan pada tahap kehamilan apa pun, atau kategori X - obat-obatan berbahaya yang secara kategoris dikontraindikasikan selama kehamilan.
• Kategori B (obat yang aman bersyarat, dapat digunakan sesuai indikasi yang tepat) mencakup semua penisilin (alami dan semi-sintetik), sefalosporin generasi pertama hingga keempat, monobaktam, makrolida (kecuali klaritromisin), karbapenem, fosfomisin trometamol, dan nifuroxazid.
• Kategori C (berpotensi berbahaya, penggunaan terbatas jika tidak mungkin menemukan pengganti yang memadai) mencakup rifampisin, imipenem, gentamisin, klaritromisin, vankomisin, nitrofuran, sulfonamida, trimetoprim, nitroksolin, metronidazol, isoniazid, pirazinamid, etambutol.
• Kategori D (berbahaya, digunakan selama kehamilan hanya untuk indikasi vital, tidak dapat digunakan pada trimester pertama) mencakup aminoglikosida (kecuali gentamisin), tetrasiklin, fluorokuinolon, dan kloramfenikol.

Selama menyusui, obat yang paling aman adalah penisilin, sefalosporin, dan makrolida. Jika perlu, vankomisin, aminoglikosida, rifampisin, dan agen antimikobakteri lainnya diresepkan tanpa menghentikan laktasi. Meskipun imipenem dan meropenem masuk ke dalam ASI dalam jumlah kecil, saat ini belum ada bukti yang cukup mengenai keamanannya. Tetrasiklin, fluorokuinolon, kloramfenikol, linkosamida, metronidazol, sulfonamid lepas lambat, spektinomisin, dan polimiksin dikontraindikasikan selama menyusui. Jika menggunakannya, disarankan untuk menghentikan laktasi.

Dalam kasus penyakit ringan tanpa patologi bersamaan dan adanya faktor pengubah, patogen utama pneumonia adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, serta patogen intraseluler - Mycoplasma pneumoniae dan Chlamydia pneumoniae (proporsi yang terakhir melebihi 50%). Obat pilihan adalah makrolida (spiramisin) atau amoksisilin yang digunakan secara oral; obat alternatif adalah makrolida lain atau amoksisilin / klavulanat. Seiring dengan mikroflora yang ditentukan, enterobacteria gram negatif, Staphylococcus aureus, serta patogen intraseluler seperti Legionella spp. memperoleh signifikansi tertentu dalam genesis penyakit. Obat pilihan adalah amoksisilin / klavulanat dan / atau makrolida (spiramisin), digunakan per os atau parenteral. Obat alternatif adalah makrolida dan sefalosporin generasi I-III, diberikan secara oral atau parenteral.

Pada pneumonia berat yang didapat dari masyarakat, agen penyebabnya dapat berupa organisme gram positif dan gram negatif ekstraseluler, serta patogen intraseluler, terutama Legionella spp. Obat pilihannya adalah amoksisilin/klavulanat intravena dan makrolida atau sefalosporin generasi kedua dan makrolida. Terapi alternatifnya adalah sefalosporin generasi keempat + makrolida atau karbapenem + makrolida intravena.

Jika diduga infeksi Pseudomonas aeruginosa, terapi dimulai dengan ceftazidime dan gentamisin; alternatifnya adalah meropenem dan amikasin.

Mengingat mikroflora intraseluler sering berperan dalam perkembangan pneumonia yang didapat dari masyarakat, makrolida memainkan peran yang sangat penting dalam pengobatan ibu hamil dengan patologi ini. Ini adalah satu-satunya kelompok antibiotik yang aman untuk ibu hamil (kategori B), yang memiliki efek antimikroba pada patogen ekstraseluler dan intraseluler. Di antara makrolida, spiramisin adalah obat yang paling aman untuk ibu hamil, yang dikonfirmasi oleh pengalaman penggunaannya selama 50 tahun.

Patogen yang paling umum dari pneumonia rumah sakit selama kehamilan adalah mikroorganisme gram negatif.

Perbedaan juga dibuat antara pneumonia dini, yang berkembang sebelum 5 hari tinggal di rumah sakit, dan pneumonia lanjut, yang muncul setelah 5 hari tinggal di rumah sakit.

Pasien dengan pneumonia dini dan lanjut dengan perjalanan penyakit yang ringan, dengan pneumonia dini dengan perjalanan penyakit yang berat dan tidak adanya patologi kronik dan faktor pengubah yang menyertai, kemungkinan besar terinfeksi bakteri gram negatif dari seri Enterobacteriaceae, serta Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Pada pasien dengan pneumonia dini dan lanjut dengan perjalanan penyakit yang ringan dan adanya faktor pengubah, beserta patogen yang disebutkan di atas, kemungkinan infeksi dengan anaerob, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, yang dicirikan dengan frekuensi strain yang tinggi dengan banyak resistensi terhadap obat antibakteri, meningkat secara signifikan.

Pada kasus pneumonia berat dini dan adanya faktor pengubah atau pneumonia berat lanjut, bersama dengan mikroorganisme utama yang disebutkan sebelumnya, Pseudomonas aeruginosa dan Acinetobacter spp. yang sangat resistan dan virulen dapat berperan sebagai kemungkinan etiopatogen.

Perlu dicatat bahwa pneumonia didiagnosis jika tanda-tanda klinis dan radiologis muncul setelah 48 jam pasien dirawat di rumah sakit dan seterusnya.

Diagnosis penyakit yang tepat waktu, penggunaan agen antibakteri modern yang rasional dan dibedakan, pilihan taktik yang tepat untuk menangani kehamilan, persalinan, dan masa nifas dapat secara signifikan membatasi konsekuensi negatif pneumonia bagi ibu dan anak.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]