Polytrauma

Politrauma dalam sastra berbahasa Inggris - trauma ganda, politrauma.

Trauma gabungan adalah konsep kolektif yang mencakup jenis cedera berikut:

• multipel - kerusakan pada lebih dari dua organ dalam dalam satu rongga atau lebih dari dua formasi anatomi dan fungsional (segmen) sistem muskuloskeletal (misalnya, kerusakan pada hati dan usus, fraktur tulang paha dan lengan bawah),
• gabungan - kerusakan simultan pada dua atau lebih area anatomi dari dua rongga atau kerusakan pada organ dalam dan sistem muskuloskeletal (misalnya, limpa dan kandung kemih, organ dada dan fraktur tulang ekstremitas, cedera otak traumatis dan kerusakan pada tulang panggul),
• gabungan - kerusakan yang disebabkan oleh faktor traumatis dari berbagai sifat (mekanis, termal, radiasi), dan jumlahnya tidak terbatas (misalnya, patah tulang paha dan luka bakar di area tubuh mana pun).

Kode ICD-10

Prinsip pengodean ganda cedera harus digunakan seluas mungkin. Kategori gabungan untuk beberapa cedera digunakan ketika tidak ada cukup detail tentang sifat cedera individual atau dalam perkembangan statistik primer, ketika lebih mudah untuk mencatat satu kode; dalam kasus lain, semua komponen cedera harus dikodekan secara terpisah.

T00 Cedera superfisial yang melibatkan beberapa area tubuh

• T01 Luka terbuka yang melibatkan beberapa bagian tubuh
• T02 Fraktur yang melibatkan beberapa daerah tubuh
• T03 Dislokasi, terkilir dan cedera pada aparatus ligamen-kapsul sendi, yang mempengaruhi beberapa area tubuh
• T04 Cedera remuk yang melibatkan beberapa area tubuh
• T05 Amputasi traumatik yang melibatkan beberapa daerah tubuh
• T06 Cedera lain yang melibatkan beberapa bagian tubuh, tidak diklasifikasikan di tempat lain
• T07 Beberapa cedera, tidak dijelaskan

Pada trauma gabungan, mungkin perlu mengkode kerusakan yang disebabkan oleh faktor lain:

• T20-T32 Luka bakar termal dan kimia
• T33-T35 Radang Dingin

Kadang-kadang beberapa komplikasi politrauma dikodekan secara terpisah.

• T79 Komplikasi awal tertentu akibat trauma, tidak diklasifikasikan di tempat lain

Epidemiologi politrauma

Menurut WHO, hingga 3,5 juta orang meninggal karena trauma di seluruh dunia setiap tahun. Di negara-negara maju secara ekonomi, trauma merupakan penyebab kematian terbanyak ketiga, dan penyebab kematian terbanyak kedua di Rusia. Di Rusia, cedera traumatis merupakan penyebab kematian utama di antara pria di bawah 45 tahun dan wanita di bawah 35 tahun, dengan 70% kasus merupakan cedera gabungan yang parah. Korban dengan trauma multipel mencapai 15-20% dari total jumlah pasien dengan cedera mekanis. Prevalensi trauma multipel tunduk pada fluktuasi yang signifikan dan bergantung pada kondisi spesifik suatu lokasi tertentu (indikator demografi, karakteristik produksi, prevalensi penduduk pedesaan atau perkotaan, dll.). Namun, secara keseluruhan, dunia telah melihat tren peningkatan jumlah korban dengan cedera multipel. Insiden trauma multipel telah meningkat sebesar 15% selama dekade terakhir. Mortalitas adalah 16-60%, dan dalam kasus yang parah, 80-90%. Menurut peneliti Amerika, 148 ribu orang Amerika meninggal karena berbagai cedera traumatis pada tahun 1998, dan tingkat kematiannya adalah 95 kasus per 100 ribu penduduk. Di Inggris Raya pada tahun 1996, 3740 kematian tercatat sebagai akibat dari cedera traumatis yang serius, yang merupakan 90 kasus per 100 ribu penduduk. Di Federasi Rusia, studi epidemiologi skala besar belum dilakukan, namun, menurut sejumlah penulis, jumlah kasus fatal dari beberapa cedera per 100 ribu penduduk adalah 124-200 (angka terakhir adalah untuk kota-kota besar). Perkiraan biaya perawatan fase akut cedera traumatis di AS adalah 16 miliar dolar per tahun (divisi termahal kedua dalam industri medis). Total kerusakan ekonomi akibat cedera (dengan memperhitungkan kematian dan kecacatan korban, kehilangan pendapatan dan pajak, biaya penyediaan perawatan medis) di AS adalah 160 miliar dolar per tahun. Sekitar 60% korban tidak bertahan hidup untuk menerima perawatan medis yang berkualitas, tetapi meninggal segera setelah cedera (di tempat). Di antara pasien yang dirawat di rumah sakit, angka kematian tertinggi diamati dalam 48 jam pertama, yang dikaitkan dengan perkembangan kehilangan banyak darah, syok, kerusakan organ vital, dan TBI parah. Selanjutnya, penyebab utama kematian adalah komplikasi infeksi, sepsis, dan MOF. Meskipun ada kemajuan dalam pengobatan modern, angka kematian akibat beberapa cedera di unit perawatan intensif tidak menurun selama 10-15 tahun terakhir. 40% korban yang selamat tetap cacat. Dalam kebanyakan kasus, populasi usia kerja berusia 20-50 tahun menderita, dengan jumlah pria sekitar 2 kali lebih banyak daripada wanita. Cedera pada anak-anak tercatat dalam 1-5% kasus. Bayi baru lahir dan bayi lebih sering terkena dampak sebagai penumpang dalam kecelakaan, dan pada usia yang lebih tua - sebagai pengendara sepeda dan pejalan kaki. Ketika menilai kerusakan akibat beberapa trauma, perlu dicatat bahwa dalam hal jumlah tahun yang hilang,angka ini secara signifikan melebihi gabungan angka kematian akibat penyakit kardiovaskular, onkologi, dan infeksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Penyebab trauma multipel

Penyebab paling umum dari trauma gabungan adalah kecelakaan mobil dan kereta api, jatuh dari ketinggian, cedera kekerasan (termasuk luka tembak, luka ledakan ranjau, dll.). Menurut peneliti Jerman, dalam 55% kasus, trauma ganda merupakan akibat dari kecelakaan lalu lintas, dalam 24% - cedera industri dan rekreasi aktif, dalam 14% - jatuh dari ketinggian. Kombinasi cedera yang paling kompleks dicatat setelah kecelakaan lalu lintas (57%), dengan cedera dada terjadi pada 45% kasus, TBI - pada 39%, dan cedera anggota badan - pada 69%. TBI, trauma dada dan perut (terutama dengan pendarahan yang tidak berhenti pada tahap pra-rumah sakit) dianggap penting untuk prognosis. Cedera pada organ perut dan tulang panggul sebagai komponen trauma ganda terjadi pada 25-35% dari semua kasus (dan pada 97% ditutup). Karena tingginya frekuensi kerusakan jaringan lunak dan pendarahan, angka kematian untuk cedera panggul adalah 55% kasus. Cedera tulang belakang sebagai komponen politrauma terjadi pada 15-30% dari semua kasus, itulah sebabnya setiap pasien yang tidak sadar diduga mengalami cedera tulang belakang.

Mekanisme cedera memiliki dampak yang signifikan terhadap prognosis pengobatan. Dalam tabrakan dengan mobil:

• Dalam 47% kasus, pejalan kaki menderita TBI, 48% akibat cedera anggota tubuh bagian bawah, dan 44% akibat trauma dada.
• Pada pengendara sepeda, 50-90% kasus melibatkan cedera anggota tubuh dan 45% melibatkan cedera otak traumatis (terlebih lagi, penggunaan helm pelindung secara signifikan mengurangi kejadian cedera parah); trauma dada jarang terjadi.

Dalam kecelakaan mobil penumpang, penggunaan sabuk pengaman dan fitur keselamatan lainnya menentukan jenis cedera:

• Pada orang yang tidak mengenakan sabuk pengaman, TBI parah lebih umum terjadi (75% kasus), sedangkan pada mereka yang menggunakannya, cedera perut (83%) dan tulang belakang lebih umum terjadi.
• Dampak samping sering kali mengakibatkan cedera pada dada (80%), perut (60%), dan tulang panggul (50%).
• Pada tabrakan dari belakang, tulang belakang leher adalah yang paling sering cedera.

Penggunaan sistem keselamatan modern secara signifikan mengurangi jumlah kasus cedera parah pada rongga perut, dada, dan tulang belakang.

Jatuh dari ketinggian dapat terjadi karena kecelakaan atau percobaan bunuh diri. Pada kasus jatuh yang tidak terduga, cedera otak traumatik parah lebih sering terjadi, dan pada kasus bunuh diri, cedera pada ekstremitas bawah.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Bagaimana politrauma berkembang?

Mekanisme perkembangan trauma gabungan bergantung pada sifat dan jenis cedera yang dialami. Komponen utama patogenesisnya adalah kehilangan darah akut, syok, penyakit traumatis:

• terjadinya beberapa fokus impuls patologis nociceptif secara bersamaan menyebabkan disintegrasi mekanisme kompensasi dan rusaknya reaksi adaptif,
• Adanya beberapa sumber perdarahan eksternal dan internal secara bersamaan membuat sulit untuk menilai volume kehilangan darah secara memadai dan memperbaikinya,
• endotoksikosis pasca-trauma dini diamati dengan kerusakan luas pada jaringan lunak.

Salah satu ciri terpenting dari perkembangan politrauma adalah saling memperburuk, yang disebabkan oleh banyaknya cedera mekanis dan sifat multifaktorial dari dampaknya. Pada saat yang sama, setiap cedera memperburuk keparahan situasi patologis umum, berlangsung lebih parah dan dengan risiko komplikasi yang lebih besar, termasuk yang menular, dibandingkan dengan cedera yang terisolasi.

Kerusakan pada sistem saraf pusat menyebabkan terganggunya regulasi dan koordinasi proses neurohumoral, secara tajam mengurangi efektivitas mekanisme kompensasi dan secara signifikan meningkatkan kemungkinan komplikasi purulen-septik. Trauma dada pasti menyebabkan memburuknya manifestasi ventilasi dan hipoksia sirkulasi. Kerusakan pada rongga perut dan organ ruang retroperitoneal disertai dengan endotoksikosis berat dan peningkatan risiko komplikasi infeksi yang signifikan, yang disebabkan oleh fitur struktural dan fungsional organ-organ di wilayah anatomi ini, partisipasinya dalam metabolisme, dan konjugasi fungsional dengan aktivitas vital mikroflora usus. Trauma pada sistem muskuloskeletal meningkatkan risiko kerusakan sekunder pada jaringan lunak (perdarahan, nekrosis), dan meningkatkan impuls patologis dari setiap area yang terkena. Imobilisasi segmen tubuh yang rusak dikaitkan dengan hipodinamik pasien yang berkepanjangan, memperburuk manifestasi hipoksia, yang pada gilirannya, meningkatkan risiko komplikasi infeksi, tromboemboli, trofik, dan neurologis. Dengan demikian, patogenesis saling memperburuk diwakili oleh banyak mekanisme yang beragam, tetapi bagi sebagian besarnya, hubungan universal dan terpenting adalah hipoksia.

Gejala trauma ganda

Gambaran klinis trauma gabungan bergantung pada sifat, kombinasi, dan tingkat keparahan komponen-komponennya, elemen penting adalah saling memperburuk. Pada periode awal (akut), mungkin ada perbedaan antara kerusakan yang terlihat dan tingkat keparahan kondisi (derajat gangguan hemodinamik, resistensi terhadap terapi), yang memerlukan perhatian lebih dari dokter untuk pengenalan tepat waktu dari semua komponen politrauma. Pada periode pasca-syok awal (setelah menghentikan pendarahan dan menstabilkan hemodinamik sistemik), korban memiliki kemungkinan yang cukup tinggi untuk mengembangkan ARDS, gangguan akut metabolisme sistemik, komplikasi koagulopati, emboli lemak, gagal hati dan ginjal. Dengan demikian, ciri khas minggu pertama adalah perkembangan infark miokard multipel.

Tahap selanjutnya dari penyakit traumatis ditandai dengan peningkatan risiko komplikasi infeksi. Berbagai lokalisasi proses tersebut mungkin terjadi: infeksi luka, pneumonia, abses di rongga perut dan ruang retroperitoneal. Mikroorganisme endogen dan nosokomial dapat berperan sebagai patogen. Ada kemungkinan besar generalisasi proses infeksi - perkembangan sepsis. Risiko tinggi komplikasi infeksi pada politrauma disebabkan oleh defisiensi imun sekunder.

Selama masa pemulihan (biasanya berkepanjangan), fenomena astenia mendominasi, dan terjadi koreksi bertahap terhadap gangguan sistemik dan gangguan fungsional dalam fungsi organ dalam.

Ciri-ciri trauma gabungan berikut dibedakan:

• kesulitan objektif dalam mendiagnosis kerusakan,
• beban bersama,
• kombinasi cedera yang menghalangi atau mempersulit penerapan tindakan diagnostik dan terapi tertentu,
• Frekuensi komplikasi berat yang tinggi (syok, gagal ginjal akut, koma, koagulopati, lemak dan tromboemboli, dll.)

Perbedaan dibuat antara komplikasi trauma awal dan akhir.

Komplikasi periode awal (48 jam pertama):

• kehilangan darah, gangguan hemodinamik, syok,
• emboli lemak,
• koagulopati,
• gangguan kesadaran,
• OPN,
• gangguan pernafasan,
• trombosis vena dalam dan emboli paru,
• hipotermia.

Komplikasi lanjut:

• infeksi (termasuk yang didapat di rumah sakit) dan sepsis,
• gangguan neurologis dan trofik,
• PON.

Peneliti dalam negeri menggabungkan manifestasi awal dan akhir dari politrauma di bawah konsep "penyakit traumatis". Penyakit traumatis adalah proses patologis yang disebabkan oleh trauma mekanis yang parah, dan perubahan faktor utama patogenesis menentukan urutan alami periode perjalanan klinis.

Periode penyakit traumatis (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• syok dan gangguan akut lainnya - 12-48 jam,
• SENIN - 3-7 hari,
• komplikasi infeksi atau risiko khusus terjadinya komplikasi infeksi - 2 minggu - 1 bulan atau lebih,
• pemulihan yang tertunda (gangguan neurologis dan trofik) - dari beberapa minggu hingga beberapa bulan.

Klasifikasi politrauma

Berdasarkan distribusi cedera traumatik:

• trauma terisolasi - terjadinya fokus traumatik yang terisolasi di satu wilayah anatomi (segmen),
• multipel - lebih dari dua fokus traumatik dalam satu wilayah anatomi (segmen) atau dalam satu sistem,
• gabungan - terjadinya lebih dari dua fokus traumatik (terisolasi atau multipel) di area anatomi (segmen) yang berbeda atau kerusakan pada lebih dari dua sistem atau rongga, atau rongga dan satu sistem,
• gabungan - hasil pengaruh lebih dari dua faktor fisik.

Berdasarkan tingkat keparahan cedera traumatik (Rozhinsky MM, 1982):

• cedera yang tidak mengancam jiwa - semua jenis kerusakan mekanis tanpa gangguan signifikan terhadap fungsi tubuh dan bahaya langsung terhadap nyawa korban,
• mengancam jiwa - kerusakan anatomi pada organ vital dan sistem regulasi yang dapat dihilangkan melalui pembedahan dengan penyediaan perawatan yang berkualitas atau khusus tepat waktu,
• fatal - kerusakan organ vital dan sistem regulasi yang tidak dapat dihilangkan melalui pembedahan bahkan dengan bantuan yang memenuhi syarat tepat waktu.

Berdasarkan lokalisasi cedera traumatis: kepala, leher, dada, perut, panggul, tulang belakang, tungkai atas dan bawah, ruang retroperitoneal.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnosis politrauma

Menanyakan pasien memungkinkan untuk mengklarifikasi keluhan dan mekanisme cedera, yang secara signifikan memudahkan pencarian dan pemeriksaan diagnostik. Seringkali, pengumpulan anamnesis sulit dilakukan karena gangguan kesadaran pada korban. Sebelum memeriksa korban, Anda harus menanggalkan pakaiannya sepenuhnya. Perhatikan penampilan umum pasien, warna kulit dan selaput lendir, denyut nadi, lokasi luka, lecet, hematoma, posisi korban (dipaksa, pasif, aktif), yang memungkinkan Anda mengidentifikasi kerusakan secara tentatif. Dengan menggunakan metode perkusi dan auskultasi, periksa dada, palpasi perut. Periksa rongga mulut, keluarkan lendir, darah, muntah, gigi palsu lepasan, perbaiki lidah yang ditarik. Saat memeriksa dada, perhatikan volume ekskursinya, tentukan apakah ada retraksi atau penonjolan bagian, hisapan udara ke dalam luka, pembengkakan vena jugularis. Peningkatan suara jantung yang teredam, yang terungkap melalui auskultasi, mungkin merupakan tanda kerusakan jantung dan tamponade.

Untuk menilai kondisi korban, tingkat keparahan cedera, dan prognosis secara objektif, digunakan Skala Koma Glasgow, APACHE I, ISS, dan TRISS.

Sebagian besar aktivitas yang ditunjukkan pada gambar dilakukan secara bersamaan.

Pada pasien yang stabil, CT tengkorak dan otak dilakukan sebelum pemeriksaan perut.

Bila pasien dalam kondisi tidak stabil (ada gejala neurologis fokal, menurut data USG dan bilas peritoneum terdapat cairan bebas dalam rongga perut) terapi infus mampu menjaga tekanan darah tetap aman, maka dilakukan CT scan kepala sebelum laparotomi.

Sebelum status neurologis dinilai, sebaiknya jangan meresepkan obat penenang kepada korban. Jika pasien memiliki gangguan pernapasan dan/atau gangguan kesadaran, penting untuk memastikan patensi jalan napas yang andal dan pemantauan oksigenasi darah secara konstan.

Untuk memilih taktik perawatan dan urutan intervensi bedah yang tepat, perlu untuk menentukan cedera dominan (yang saat ini menentukan tingkat keparahan kondisi korban) secepat mungkin. Perlu dicatat bahwa seiring berjalannya waktu, cedera yang berbeda dapat menjadi yang utama. Perawatan beberapa cedera secara konvensional dibagi menjadi tiga periode: resusitasi, perawatan, dan rehabilitasi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Studi instrumental

Penelitian yang mendesak

• lavage peritoneum,
• CT tengkorak dan otak,
• Rontgen (dada, panggul), bila perlu - CT,
• Ultrasonografi rongga perut dan pleura, ginjal

Tergantung pada tingkat keparahan kondisi dan daftar prosedur diagnostik yang diperlukan, semua korban secara kondisional dibagi menjadi tiga kelas:

1. Pertama - cedera parah yang mengancam jiwa, terdapat gangguan neurologis, pernapasan, dan hemodinamik yang nyata. Prosedur diagnostik: rontgen dada, USG abdomen, ekokardiografi (jika perlu). Secara paralel, tindakan resusitasi dan perawatan darurat dilakukan: intubasi trakea dan ventilasi buatan (dalam kasus TBI parah, disfungsi pernapasan), tusukan dan drainase rongga pleura (dalam kasus efusi pleura masif), penghentian perdarahan melalui pembedahan.
2. Yang kedua - cedera parah, tetapi dengan latar belakang terapi infus masif, kondisi korban relatif stabil. Pemeriksaan pasien ditujukan untuk menemukan dan menghilangkan komplikasi yang berpotensi mengancam jiwa: USG organ perut, rontgen dada dalam empat posisi, angiografi (dengan embolisasi sumber perdarahan berikutnya), CT otak.
3. Kelompok ketiga adalah korban yang berada dalam kondisi stabil. Untuk diagnosis cedera yang cepat dan akurat serta penentuan taktik selanjutnya, pasien tersebut direkomendasikan untuk menjalani CT scan seluruh tubuh.

Penelitian laboratorium

Semua tes laboratorium yang diperlukan dibagi menjadi beberapa kelompok:

Tersedia dalam waktu 24 jam, hasilnya siap dalam satu jam

• penentuan konsentrasi hematokrit dan hemoglobin, jumlah leukosit diferensial,
• penentuan konsentrasi glukosa, Na+, K klorida, urea nitrogen dan kreatinin dalam darah,
• penentuan parameter hemostasis dan koagulasi - PTI, waktu protrombin atau INR, APTT, konsentrasi fibrinogen dan jumlah trombosit,
• analisis urin umum.

Tersedia dalam waktu 24 jam, hasilnya siap dalam 30 menit, dan pada pasien dengan gangguan oksigenasi dan ventilasi yang parah, tindakan berikut segera dilakukan:

• analisis gas darah arteri dan vena (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/ FiO2), indikator keseimbangan asam-basa

Tersedia setiap hari:

• penentuan mikrobiologis patogen dan sensitivitasnya terhadap antibiotik,
• penentuan parameter biokimia (kreatinin fosfokinase, LDH dengan fraksi, serum alfa-amilase, ALT, AST, konsentrasi bilirubin dan fraksinya, aktivitas alkali fosfatase, y-glutamil transpeptidase, dll.),
• memantau konsentrasi obat-obatan (glikosida jantung, antibiotik, dll.) dalam cairan biologis tubuh (diinginkan).

Ketika seorang pasien dirawat di rumah sakit, golongan darah dan faktor Rhnya ditentukan, dan tes untuk infeksi yang ditularkan melalui darah (HIV, hepatitis, sifilis) dilakukan.

Pada tahap diagnosis dan perawatan korban tertentu, mungkin berguna untuk mempelajari konsentrasi mioglobin, hemoglobin bebas, dan prokalsitonin.

Pemantauan

Pengamatan konstan

• kontrol detak jantung dan ritme,
• oksimetri nadi (S02),
• konsentrasi CO2 dalam campuran gas yang dihembuskan (untuk pasien yang menggunakan ventilasi buatan),
• pengukuran invasif tekanan arteri dan vena sentral (jika kondisi korban tidak stabil),
• mengukur suhu pusat,
• pengukuran invasif hemodinamik sentral menggunakan berbagai metode (termodilusi, termodilusi transpulmoner - dalam kasus hemodinamik tidak stabil, syok, ARDS).

Pengamatan yang dilakukan secara berkala

• pengukuran tekanan darah dengan manset,
• pengukuran SV,
• penentuan berat badan,
• EKG (untuk pasien di atas 21 tahun).

Metode invasif (kateterisasi arteri perifer, jantung kanan) diindikasikan untuk korban dengan hemodinamik tidak stabil (resisten terhadap pengobatan), edema paru (dengan latar belakang terapi infus), serta pasien yang memerlukan pemantauan oksigenasi arteri. Kateterisasi jantung kanan juga direkomendasikan untuk korban dengan ALI/ARDS yang memerlukan bantuan pernapasan.

Peralatan dan fasilitas untuk unit perawatan intensif diperlukan

• Peralatan untuk memberikan dukungan pernafasan.
• Peralatan resusitasi (termasuk kantong Ambu dan masker wajah dengan berbagai ukuran dan bentuk) - untuk memindahkan pasien ke ventilasi mekanis.
• Tabung endotrakeal dan trakeostomi berbagai ukuran dengan manset bertekanan rendah dan tanpa manset (untuk anak-anak).
• Peralatan untuk aspirasi isi rongga mulut dan saluran pernapasan dengan seperangkat kateter sanitasi sekali pakai.
• Kateter dan peralatan untuk menyediakan akses vaskular vena permanen (sentral dan perifer).
• Peralatan untuk melakukan torakosentesis, drainase rongga pleura, trakeostomi.
• Tempat tidur khusus.
• Alat pacu jantung (peralatan untuk alat pacu jantung).
• Peralatan untuk menghangatkan korban dan mengatur suhu ruangan.
• Jika perlu, perangkat untuk terapi penggantian ginjal dan detoksifikasi ekstrakorporeal.

Indikasi untuk rawat inap

Semua korban yang diduga mengalami politrauma dirawat di rumah sakit untuk diperiksa dan diobati di rumah sakit yang memiliki kemampuan perawatan khusus. Perlu dipatuhi strategi rawat inap yang logis yang pada akhirnya memungkinkan pemulihan korban secepat mungkin dengan komplikasi sesedikit mungkin, daripada sekadar membawa pasien ke fasilitas medis terdekat secepat mungkin. Kondisi sebagian besar korban dengan trauma gabungan awalnya dinilai parah atau sangat parah, sehingga mereka dirawat di unit perawatan intensif. Jika pembedahan diperlukan, perawatan intensif digunakan sebagai persiapan pra operasi, tujuannya adalah untuk mempertahankan fungsi vital dan minimal mempersiapkan pasien secara memadai untuk pembedahan. Bergantung pada sifat cederanya, pasien memerlukan rawat inap atau pemindahan ke rumah sakit khusus - cedera sumsum tulang belakang, luka bakar, bedah mikro, keracunan, psikiatri.

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

Penanganan korban dengan trauma gabungan yang parah memerlukan keterlibatan spesialis dari berbagai bidang. Hanya dengan menggabungkan upaya dokter perawatan intensif, dokter bedah dari berbagai spesialisasi, ahli traumatologi, ahli radiologi, ahli saraf, dan spesialis lainnya, kita dapat mengharapkan hasil yang baik. Penanganan pasien tersebut secara berhasil memerlukan koordinasi dan kesinambungan dalam tindakan tenaga medis di semua tahap perawatan. Prasyarat untuk memperoleh hasil terbaik dalam penanganan trauma ganda adalah tenaga medis dan keperawatan yang terlatih, baik di tahap perawatan rumah sakit maupun pra-rumah sakit, koordinasi yang efektif dari rawat inap korban di institusi medis tempat perawatan khusus akan segera diberikan. Sebagian besar pasien dengan trauma ganda memerlukan perawatan restoratif dan rehabilitasi jangka panjang setelah perawatan utama dengan melibatkan dokter dari spesialisasi yang relevan.

Penanganan trauma multipel

Tujuan perawatan - terapi intensif untuk korban dengan trauma gabungan - sistem tindakan terapeutik yang ditujukan untuk mencegah dan memperbaiki gangguan fungsi vital, memastikan respons normal tubuh terhadap cedera dan mencapai kompensasi yang stabil.

Prinsip pemberian bantuan pada tahap awal:

• memastikan patensi jalan napas dan sesak dada (dalam kasus luka tembus, pneumotoraks terbuka),
• penghentian sementara pendarahan luar, evakuasi prioritas korban dengan tanda-tanda pendarahan dalam yang sedang berlangsung,
• memastikan akses vaskular yang memadai dan inisiasi terapi infus dini,
• anestesi,
• imobilisasi fraktur dan cedera luas dengan belat transportasi,
• transportasi korban secara hati-hati untuk memberikan perawatan medis khusus.

Prinsip umum penanganan korban dengan cedera ganda

• pemulihan dan pemeliharaan perfusi jaringan dan pertukaran gas yang memadai secepat mungkin,
• apabila diperlukan tindakan resusitasi umum maka dilakukan sesuai dengan algoritma ABC (Airways, Breath, Circulation - patensi jalan napas, pernapasan buatan dan pijat jantung tidak langsung),
• penghilang rasa sakit yang memadai,
• memastikan hemostasis (termasuk metode bedah dan farmakologis), koreksi koagulopati,
• penyediaan kebutuhan energi dan plastik tubuh yang memadai,
• memantau kondisi pasien dan meningkatkan kewaspadaan terhadap kemungkinan berkembangnya komplikasi.

Terapi untuk gangguan peredaran darah

• Pemantauan kondisi korban secara terus-menerus diperlukan.
• Korban sering kali mengalami hipotermia dan vasokonstriksi, yang dapat menutupi dan mempersulit pengenalan tepat waktu terhadap hipovolemia dan gangguan peredaran darah perifer.
• Tahap pertama dukungan hemodinamik adalah pemberian cairan infus untuk pemulihan cepat perfusi yang adekuat. Cairan kristaloid isotonik dan koloid isoonkotik memiliki kemanjuran klinis yang sama. Untuk mempertahankan hemodinamik (setelah pemulihan status volume), pemberian obat vasoaktif dan/atau kardiotonik terkadang diindikasikan.
• Pemantauan transportasi oksigen memungkinkan kita mengidentifikasi perkembangan disfungsi banyak organ lebih awal daripada manifestasi klinisnya terjadi (diamati 3-7 hari setelah cedera).
• Bila asidosis metabolik meningkat, perlu diperiksa kecukupan terapi intensif yang diberikan, menyingkirkan kemungkinan perdarahan tersembunyi atau nekrosis jaringan lunak, gagal jantung akut dan kerusakan miokardium, serta gagal ginjal akut.

Koreksi gangguan pernapasan

Semua korban diresepkan imobilisasi leher sampai fraktur dan ketidakstabilan vertebra serviks disingkirkan. Pertama-tama, trauma leher disingkirkan pada pasien yang tidak sadar. Untuk tujuan ini, pemeriksaan sinar-X dilakukan, dan korban diperiksa oleh ahli saraf atau ahli bedah saraf.

Jika pasien menggunakan ventilator, sebelum menghentikannya, perlu dipastikan bahwa hemodinamik stabil, parameter pertukaran gas memuaskan, asidosis metabolik telah teratasi, dan korban cukup hangat. Jika kondisi pasien tidak stabil, sebaiknya tunda transisi ke pernapasan spontan.

Jika pasien bernapas secara mandiri, suplai oksigen harus diberikan untuk mempertahankan oksigenasi arteri yang adekuat. Anestesi non-depresif tetapi efektif digunakan untuk mencapai kedalaman pernapasan yang cukup, yang mencegah atelektasis paru dan perkembangan infeksi sekunder.

Saat memprediksi ventilasi mekanis jangka panjang, pembentukan trakeostomi sedini mungkin diindikasikan.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Terapi transfusi

Pengangkutan oksigen yang adekuat dimungkinkan dengan konsentrasi hemoglobin lebih dari 70-90 g/l. Namun, pada korban dengan penyakit kardiovaskular kronis, asidosis metabolik berat, CO rendah dan tekanan parsial oksigen dalam darah vena campuran, perlu untuk mempertahankan nilai yang lebih tinggi - 90-100 g/l.

Jika terjadi pendarahan berulang atau timbulnya koagulopati, diperlukan cadangan massa sel darah merah yang disesuaikan dengan golongan darah dan faktor Rh.

Indikasi penggunaan FFP adalah kehilangan darah masif (kehilangan volume darah yang bersirkulasi dalam 24 jam atau setengahnya dalam 3 jam) dan koagulopati (waktu trombin atau APTT lebih dari 1,5 kali lebih lama dari normal). Dosis awal FFP yang direkomendasikan adalah 10-15 ml/kg berat badan pasien.

Jumlah trombosit harus dipertahankan di atas 50x109 ^/ l, dan pada korban dengan perdarahan masif atau TBI berat - di atas 100x109 ^/ l. Volume awal trombosit donor adalah 4-8 dosis atau 1 dosis konsentrat trombosit.

Indikasi penggunaan faktor pembekuan darah VIII (kriopresipitat) adalah penurunan konsentrasi fibrinogen hingga kurang dari 1 g/l. Dosis awal adalah 50 mg/kg.

Dalam perawatan intensif pendarahan parah pada luka tertutup, penggunaan faktor pembekuan darah VII dianjurkan. Dosis awal obat adalah 200 mcg/kg, kemudian setelah 1 dan 3 jam - 100 mcg/kg.

Anestesi

Pereda nyeri yang adekuat diperlukan untuk mencegah berkembangnya ketidakstabilan hemodinamik dan peningkatan gerak pernapasan dada (terutama pada pasien dengan cedera dada, perut, dan tulang belakang).

Anestesi lokal (bila tidak terdapat kontraindikasi berupa infeksi lokal dan koagulopati), serta metode analgesia yang dikontrol oleh pasien, berkontribusi pada penghilang rasa sakit yang lebih baik.

Opioid digunakan pada periode akut cedera. NSAID lebih efektif dalam meredakan nyeri pada kerusakan tulang. Namun, NSAID dapat menyebabkan koagulopati, ulkus stres pada mukosa lambung dan usus, serta disfungsi ginjal.

Saat menentukan indikasi untuk menghilangkan rasa sakit, penting untuk diingat bahwa kecemasan dan agitasi korban mungkin disebabkan oleh alasan selain rasa sakit (kerusakan otak, infeksi, dll.)

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Nutrisi

Pemberian dukungan nutrisi dini (segera setelah normalisasi hemodinamik sentral dan perfusi jaringan) menyebabkan pengurangan yang signifikan dalam jumlah komplikasi pascaoperasi.

Anda dapat menggunakan nutrisi parenteral atau enteral total, serta kombinasinya. Selama korban dalam kondisi serius, nilai energi harian nutrisi setidaknya 25-30 kkal/kg. Pasien harus segera dipindahkan ke nutrisi enteral total.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Komplikasi infeksi

Perkembangan komplikasi infeksi sangat bergantung pada lokasi cedera dan sifat kerusakan (terbuka atau tertutup, apakah luka terkontaminasi). Perawatan bedah, profilaksis tetanus, terapi antibakteri (dari satu resep hingga perawatan selama beberapa minggu) mungkin diperlukan.

Kateter intravena yang dimasukkan selama prosedur darurat dan resusitasi (terkadang tanpa memperhatikan kondisi aseptik) harus diganti.

Pasien dengan beberapa luka memiliki risiko lebih tinggi terkena infeksi sekunder (khususnya infeksi saluran pernapasan dan permukaan luka yang terkait dengan kateterisasi pembuluh darah besar, rongga perut, dan ruang retroperitoneal). Untuk diagnosis tepat waktu, perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologis secara teratur (setiap 3 hari) terhadap lingkungan tubuh (darah, urin, aspirasi trakeobronkial, cairan yang dikeluarkan dari drainase), serta memantau kemungkinan fokus infeksi.

Cedera Perifer dan Komplikasinya

Bila anggota tubuh cedera, saraf dan otot sering kali rusak, pembuluh darah mengalami trombosis, dan suplai darah terganggu, yang pada akhirnya dapat menyebabkan perkembangan sindrom kompresi dan rabdomiolisis. Kewaspadaan yang lebih tinggi diperlukan terkait perkembangan komplikasi ini agar dapat melakukan operasi korektif sesegera mungkin jika diperlukan.

Untuk mencegah gangguan neurologis dan trofik (luka baring, tukak trofik), metode dan peralatan khusus digunakan (khususnya, kasur dan tempat tidur anti-luka baring khusus yang memungkinkan terapi kinetik lengkap).

Pencegahan komplikasi utama

Untuk mencegah perkembangan trombosis vena dalam, preparat heparin diresepkan. Penggunaannya sangat penting setelah operasi ortopedi pada ekstremitas bawah, panggul, dan selama imobilisasi yang lama. Perlu dicatat bahwa pemberian heparin molekul rendah dosis kecil dikaitkan dengan sejumlah kecil komplikasi hemoragik dibandingkan pengobatan dengan preparat yang tidak terfraksinasi.

Inhibitor pompa proton adalah yang paling efektif untuk mencegah tukak stres pada saluran pencernaan.

Pencegahan infeksi nosokomial

Pemantauan kondisi pasien secara berkala diperlukan untuk mendeteksi dan mengoreksi secara tepat waktu kemungkinan komplikasi lanjut (pankreatitis, kolesistitis non-kalkulus, PON), yang mungkin memerlukan laparotomi berulang, USG, dan CT.

Pengobatan medis untuk politrauma

Tahapan tindakan resusitasi

Jika intubasi trakea dilakukan sebelum kateterisasi vena sentral, adrenalin, lidokain, dan atropin dapat diberikan secara endotrakeal, meningkatkan dosis sebanyak 2-2,5 kali dibandingkan dengan yang diperlukan untuk pemberian intravena.

Untuk mengisi kembali BCC, yang paling tepat adalah menggunakan larutan garam. Penggunaan larutan glukosa tanpa pemantauan glikemia tidak diinginkan karena efek buruk hiperglikemia pada sistem saraf pusat.

Selama resusitasi, adrenalin diberikan dimulai dengan dosis standar 1 mg setiap 3-5 menit; jika tidak efektif, dosisnya ditingkatkan.

Natrium bikarbonat diberikan dalam kasus hiperkalemia, asidosis metabolik, dan henti peredaran darah yang berkepanjangan. Namun, dalam kasus terakhir, obat ini hanya dapat digunakan dengan intubasi trakea.

Dobutamin diindikasikan untuk pasien dengan CO rendah dan/atau saturasi oksigen vena campuran rendah tetapi respons tekanan darah adekuat terhadap beban infus. Obat tersebut dapat menyebabkan penurunan tekanan darah dan takiaritmia. Pada pasien dengan tanda-tanda gangguan aliran darah organ, pemberian dobutamin dapat memperbaiki parameter perfusi dengan meningkatkan CO. Namun, penggunaan obat secara rutin untuk mempertahankan parameter hemodinamik sentral pada tingkat supranormal [indeks jantung lebih dari 4,5 L/(min xm ² )] tidak dikaitkan dengan perbaikan signifikan pada hasil klinis.

Dopamin (dopamin) dan norepinefrin efektif meningkatkan tekanan darah. Sebelum menggunakannya, perlu dipastikan bahwa volume darah yang beredar telah terisi dengan cukup. Dopamin meningkatkan curah jantung, tetapi penggunaannya terbatas dalam beberapa kasus karena dapat menyebabkan takikardia. Norepinefrin digunakan sebagai obat vasopresor yang efektif.

Penggunaan dopamin dosis rendah untuk mendukung fungsi ginjal tidak disarankan.

Fenilefrin (mesaton) adalah obat alternatif untuk meningkatkan tekanan darah, terutama pada pasien yang rentan terhadap takiaritmia.

Penggunaan adrenalin dibenarkan pada pasien dengan hipotensi refrakter. Namun, penggunaannya sering menimbulkan efek samping (misalnya, dapat mengurangi aliran darah mesenterika dan memicu perkembangan hiperglikemia persisten).

Untuk mempertahankan nilai tekanan arteri rata-rata dan curah jantung yang memadai, pemberian vasopresor (norepinefrin, fenilefrin) dan obat inotropik (dobutamin) secara bersamaan dan terpisah dapat dilakukan.

Pengobatan non-obat untuk politrauma

Indikasi untuk intubasi trakea darurat:

• Obstruksi saluran napas, termasuk kerusakan sedang hingga parah pada jaringan lunak wajah, tulang wajah, dan luka bakar saluran napas.
• Hipoventilasi.
• Hipoksemia berat akibat inhalasi O2.
• Depresi kesadaran (Skala Koma Glasgow kurang dari 8 poin).
• Gagal jantung.
• Syok hemoragik berat.

Pedoman untuk intubasi trakea darurat

• Metode utamanya adalah intubasi orotrakeal dengan laringoskop langsung.
  • Jika pasien telah mempertahankan tonus otot (rahang bawah tidak dapat digerakkan), maka obat-obatan farmakologis digunakan untuk mencapai tujuan berikut:
    • blokade neuromuskular,
    • sedasi (jika diperlukan),
    • mempertahankan tingkat hemodinamik yang aman,
    • pencegahan hipertensi intrakranial,
    • pencegahan muntah.

Peningkatan keamanan dan efektivitas prosedur bergantung pada:

• dari pengalaman dokter,
• pemantauan oksimetri denyut nadi,
• menjaga tulang belakang leher dalam posisi netral (horizontal),
• tekanan pada daerah tulang rawan tiroid (teknik Selik),
• Pemantauan tingkat CO2.

Konikotomi diindikasikan jika pita suara tidak terlihat selama laringoskopi atau orofaring terisi oleh sejumlah besar darah atau muntahan.

Jalan napas masker laring merupakan alternatif konikotomi apabila pengalaman dalam melakukannya tidak memadai.

Perawatan bedah untuk politrauma

Masalah utama dalam kasus trauma multipel adalah pemilihan waktu dan ruang lingkup intervensi bedah yang optimal.

Pada pasien yang memerlukan hemostasis bedah, interval antara cedera dan operasi harus sesingkat mungkin. Korban dalam syok hemoragik dengan sumber perdarahan yang diketahui (meskipun tindakan resusitasi awal berhasil) segera dioperasi untuk hemostasis bedah definitif. Korban dalam syok hemoragik dengan sumber perdarahan yang tidak diketahui segera diperiksa tambahan (termasuk USG, CT, dan metode laboratorium).

Operasi yang dilakukan pada kasus trauma multipel dibagi menjadi:

• prioritas pertama yang mendesak - mendesak, ditujukan untuk menghilangkan ancaman langsung terhadap kehidupan,
• prioritas kedua yang mendesak - dirancang untuk menghilangkan ancaman timbulnya komplikasi yang mengancam jiwa,
• prioritas ketiga yang mendesak - memastikan pencegahan komplikasi pada semua tahap penyakit traumatis dan meningkatkan kemungkinan hasil fungsional yang baik.

Di kemudian hari, operasi dan intervensi rekonstruksi dan restoratif dilakukan untuk mengatasi komplikasi yang berkembang.

Saat merawat korban dalam kondisi yang sangat serius, dianjurkan untuk mematuhi taktik "pengendalian kerusakan". Prinsip utama pendekatan ini adalah melakukan intervensi bedah dalam volume minimal (waktu singkat dan trauma paling sedikit) dan hanya menghilangkan ancaman langsung terhadap nyawa pasien (misalnya, menghentikan pendarahan). Dalam situasi seperti itu, operasi dapat ditangguhkan untuk tindakan resusitasi, dan setelah koreksi pelanggaran berat homeostasis, dilanjutkan. Indikasi paling umum untuk penggunaan taktik "pengendalian kerusakan":

• kebutuhan untuk mempercepat penyelesaian operasi pada korban dengan kehilangan banyak darah, koagulopati dan hipotermia,
• sumber perdarahan yang tidak dapat dihilangkan dengan segera (misalnya, pecahnya hati, pankreas beberapa kali dengan perdarahan ke dalam rongga perut),
• ketidakmampuan untuk menjahit luka bedah dengan cara tradisional.

Indikasi untuk operasi darurat adalah pendarahan eksternal atau internal yang sedang berlangsung, gangguan pernapasan mekanis, kerusakan pada organ internal yang vital, dan kondisi yang memerlukan tindakan anti-syok. Setelah selesai, terapi intensif yang kompleks dilanjutkan hingga parameter vital utama relatif stabil.

Periode kondisi korban yang relatif stabil setelah pemulihan dari syok digunakan untuk melakukan intervensi bedah tahap kedua yang mendesak. Operasi ditujukan untuk menghilangkan sindrom saling memperburuk (perkembangannya secara langsung bergantung pada waktu bantuan bedah penuh). Yang paling penting (jika tidak dilakukan selama operasi tahap pertama) adalah penghapusan dini gangguan aliran darah utama di ekstremitas, stabilisasi kerusakan pada sistem muskuloskeletal, penghapusan ancaman komplikasi jika terjadi kerusakan pada organ dalam.

Fraktur tulang panggul dengan gangguan cincin panggul harus diimobilisasi. Embolisasi angiografi dan penghentian pembedahan, termasuk tamponade, digunakan untuk hemostasis.

Hipodinamik merupakan salah satu mekanisme patogenetik penting dari sindrom saling memperburuk. Untuk menghilangkannya dengan cepat, imobilisasi bedah beberapa fraktur tulang tungkai dengan perangkat batang ringan untuk fiksasi ekstrafokal digunakan. Jika kondisi pasien memungkinkan (tidak ada komplikasi, seperti syok hemoragik), maka penggunaan reposisi bedah dini (dalam 48 jam pertama) dan fiksasi kerusakan tulang menyebabkan penurunan jumlah komplikasi yang signifikan dan mengurangi risiko kematian.

Prognosis trauma multipel

Di antara lebih dari 50 klasifikasi yang diusulkan untuk penilaian kuantitatif tingkat keparahan cedera traumatik dan prognosis penyakit, hanya beberapa yang telah digunakan secara luas. Persyaratan utama untuk sistem penilaian adalah nilai prognosis yang tinggi dan kemudahan penggunaan:

• TRISS (Skor Keparahan Cedera Trauma), ISS (Skor Keparahan Cedera), RTS (Skor Trauma yang Direvisi) dikembangkan secara khusus untuk menilai tingkat keparahan cedera dan prognosis seumur hidup.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - skala untuk menilai perubahan fungsional akut dan kronis), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score - skala sederhana untuk menilai perubahan fungsional akut) digunakan untuk penilaian objektif terhadap tingkat keparahan kondisi dan prognosis hasil penyakit pada sebagian besar pasien di unit perawatan intensif (APACHE II tidak digunakan untuk menilai kondisi korban luka bakar).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) dan MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) memungkinkan penilaian dinamis terhadap tingkat keparahan disfungsi organ, dan untuk mengevaluasi serta memprediksi hasil pengobatan.
• GCS (Glasgow Coma Score) digunakan untuk menilai tingkat keparahan gangguan kesadaran dan prognosis penyakit pada pasien dengan kerusakan otak.

Saat ini, standar internasional untuk menilai kondisi korban dengan cedera ganda dianggap sebagai sistem TRISS, yang memperhitungkan usia pasien dan mekanisme cedera (terdiri dari skala ISS dan RTS).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]