Rinitis hipertrofik kronis

Rinitis hipertrofik kronis dipahami sebagai peradangan kronis pada mukosa hidung, tanda patomorfologi utamanya adalah hipertrofinya, serta jaringan interstisial dan aparatus kelenjar, yang disebabkan oleh proses jaringan degeneratif, yang didasarkan pada pelanggaran disfungsi adaptif-trofik pada mukosa hidung. Rinitis difus hipertrofik kronis ditandai dengan hipertrofi difus jaringan intranasal dengan lokalisasi dominan di area turbinat hidung.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Penyebab rinitis hipertrofik kronis

Rinitis difus hipertrofik kronis lebih umum terjadi pada pria dewasa dan disebabkan oleh alasan yang sama seperti rinitis kataral kronis. Fokus infeksi pada organ THT yang berdekatan, kondisi iklim dan industri yang tidak menguntungkan, kebiasaan rumah tangga yang buruk, dan alergi berperan penting dalam perkembangan rinitis difus hipertrofik kronis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenesis

Pada rinitis difus hipertrofik kronis, proses hipertrofik (hiperplastik) berkembang perlahan dan pertama-tama memengaruhi konka nasalis bawah dan kemudian konka nasalis tengah serta area mukosa nasalis yang tersisa. Proses ini paling menonjol di area ujung anterior dan posterior konka nasalis bawah.

Dalam patogenesis rinitis difus hipertrofik kronik, faktor-faktor seperti peradangan kronik, gangguan mikrosirkulasi, kekurangan oksigen pada jaringan, penyimpangan metabolisme, penurunan imunitas lokal, dan aktivasi mikroorganisme saprofit memainkan peran penting.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gejala rinitis hipertrofik kronis

Gejala subjektif tidak jauh berbeda dengan gejala rinitis kataral kronis, tetapi penyumbatan saluran hidung oleh struktur rongga hidung yang hipertrofi menyebabkan kesulitan terus-menerus atau bahkan tidak adanya pernapasan hidung. Pasien mengeluhkan dekongestan hidung yang tidak efektif, mulut kering, mendengkur saat tidur, keluarnya lendir atau mukopurulen terus-menerus dari hidung, sensasi benda asing di nasofaring, kurang tidur, peningkatan kelelahan, penurunan atau tidak adanya indra penciuman, dll. Karena kompresi pembuluh limfatik dan vena dari jaringan interstisial yang hipertrofi, sirkulasi darah dan drainase limfatik di seluruh rongga hidung dan di otak depan juga terganggu, yang menyebabkan sakit kepala, penurunan memori dan kinerja mental. Pada fase pertama rinitis difus hipertrofik kronis, pasien sering mengeluhkan penurunan pernapasan hidung yang terputus-putus, khas rinitis vasomotor; kemudian, kesulitan atau hampir tidak adanya pernapasan hidung menjadi permanen.

Gejala objektif

Pasien terus-menerus membuka mulut dan menutupnya hanya saat ia memperhatikan "cacat" ini. Selama berjalan, berlari, dan aktivitas fisik lainnya, pasokan oksigen ke tubuh hanya mungkin dilakukan dengan bernapas melalui mulut. Saat istirahat, dengan mulut tertutup, pasien dengan penyumbatan parah pada saluran hidung dapat melakukan pernapasan paksa melalui hidung hanya beberapa detik lebih lama daripada saat menahan napas. Suara pasien dicirikan oleh kualitas sengau; dengan lesi ini, berbeda dengan yang terjadi pada kelumpuhan langit-langit lunak, disebut kualitas sengau tertutup (rhynalalia clausa), dengan kelumpuhan langit-langit lunak - kualitas sengau terbuka (rhynolalia operta).

Perjalanan klinis rinitis difus hipertrofik kronik bersifat jangka panjang, berkembang perlahan, dan tanpa penanganan yang tepat dapat berlanjut hingga usia tua.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tahapan

Berikut ini adalah beberapa fase proses hipertrofik:

• Tahap ke-1 - yang disebut hipertrofi lunak mukosa hidung, ditandai dengan hiperemia dan edema selaput lendir, kerusakan sedang pada epitel bersilia; pada fase ini, serat otot pleksus vena turbinat inferior belum terpengaruh oleh proses degeneratif-sklerotik dan fungsi vasomotornya dipertahankan; pada tahap proses ini, efektivitas dekongestan hidung dipertahankan; turbinat inferior mempertahankan elastisitas dan kelenturan selama palpasi;
• Tahap ke-2 ditandai dengan metaplasia epitel bersilia, hipertrofi aparatus kelenjar, tanda-tanda awal degenerasi serat otot vaskular, infiltrasi limfositik-histiositik dan penebalan lapisan subepitel; fenomena ini menyebabkan kompresi pembuluh limfatik dan darah, edema jaringan interstisial, yang menyebabkan selaput lendir menjadi pucat atau memperoleh warna keputihan kebiruan; pada tahap ini, efektivitas vasokonstriktor secara bertahap menurun;
• Tahap ke-3 dalam literatur asing disebut "hipertrofi edematous", "myxomatous" atau "hipertrofi polipoid", ditandai dengan fenomena hiperkolagenosis intervaskular, infiltrasi difus pada semua elemen membran mukosa, dinding pembuluh darah dan limfatik, serta peralatan kelenjar; perubahan patomorfologi ini berbeda dalam berbagai tingkat keparahan, akibatnya permukaan turbinat hidung dapat memperoleh tampilan yang berbeda - halus, bergelombang, seperti polip, atau kombinasi dari jenis hipertrofi ini.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Formulir

Perbedaan antara rinitis hipertrofik kronis terbatas dan CGDR yang dijelaskan di atas hanyalah bahwa zona proses hipertrofik menutupi area terbatas dari konka nasalis, sedangkan bagian lainnya tetap normal. Menurut lokasinya, ada beberapa jenis kondisi patologis ini: hipertrofi ujung posterior konka nasalis inferior, hipertrofi ujung anterior konka nasalis inferior, hipertrofi konka nasalis tengah - hipofisis atau dalam bentuk konka bulosa, yang merupakan sel tulang etmoid yang membesar.

Hipertrofi ujung posterior turbinat inferior merupakan jenis rinitis hipertrofik terbatas kronis yang paling umum. Penyebab kondisi patologis ini sama dengan rinitis hipertrofik difus kronis, tetapi paling sering merupakan proses inflamasi kronis pada aparatus limfoid nasofaring, labirin etmoid, sinus sphenoid, dan alergi. Pasien mengeluh kesulitan bernapas melalui hidung, terutama selama fase ekspirasi, ketika bagian turbinat yang hipertrofi bertindak sebagai semacam katup yang menghalangi koana. Bicara menjadi sengau, seperti nasalitas tertutup. Pasien merasakan adanya benda asing atau gumpalan lendir di nasofaring, sehingga mereka terus-menerus "mendengus" dengan hidung mereka, mencoba mendorong "benjolan" ini ke tenggorokan.

Selama rhinoskopi anterior, gambarannya mungkin tampak normal, tetapi selama rhinoskopi posterior, formasi berdaging, terkadang berubah menjadi polip, yang sebagian atau seluruhnya menghalangi lumen choanae. Warnanya bervariasi dari sianotik hingga merah muda, tetapi paling sering berwarna keabu-abuan-putih, tembus cahaya. Permukaannya bisa halus atau menyerupai mulberry atau papiloma. Sebagai aturan, prosesnya bilateral, tetapi berkembang secara asimetris. Fenomena serupa dapat diamati di area ujung posterior conchae nasal tengah.

Hipertrofi ujung anterior konka nasalis lebih jarang terjadi dibandingkan hipertrofi ujung posterior, dan lebih sering diamati di area ujung anterior konka nasalis tengah. Penyebab hipertrofi konka nasalis tengah sama dengan hipertrofi konka nasalis inferior. Pada proses unilateral, penyebabnya paling sering adalah konka bulosa unilateral atau peradangan laten pada sinus paranasal mana pun. Sering kali, jenis hipertrofi ini dikombinasikan dengan hipertrofi ujung anterior konka nasalis inferior.

Hipertrofi selaput lendir pada tepi posterior septum hidung. Jenis rinitis hipertrofik kronis terbatas ini dalam banyak kasus dikombinasikan dengan hipertrofi ujung posterior turbinat inferior. Selama rinoskopi posterior, tepi septum hidung dibingkai pada satu sisi, lebih sering pada kedua sisi, oleh formasi aneh yang menggantung ke dalam lumen choanae, mengambang dalam irama gerakan pernapasan, itulah sebabnya mereka disebut "sayap" atau "ekor" septum hidung.

Hipertrofi selaput lendir septum hidung merupakan fenomena yang paling langka dan merupakan penebalan selaput lendir dalam bentuk formasi seperti bantal, lebih atau kurang memanjang. Biasanya, prosesnya bersifat bilateral.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Komplikasi dan konsekuensinya

Eustachitis dan tubo-otitis akut dan kronis disebabkan oleh penyumbatan lubang nasofaring pada tuba auditorius oleh selaput lendir nasofaring yang bengkak dan hipertrofi serta ujung posterior konka nasalis inferior, sinusitis, adenoiditis, tonsilitis, trakeobronkitis, dakriosistitis, konjungtivitis, dll. Seringkali, rinitis difus hipertrofik kronis menyebabkan penyakit radang pada saluran pernapasan bawah, disfungsi organ pencernaan, sistem kardiovaskular, berbagai sindrom hati dan ginjal.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostik rinitis hipertrofik kronis

Pada kasus yang umum, diagnosis tidaklah sulit. Diagnosis didasarkan pada riwayat pasien, keluhan, dan pemeriksaan fungsional serta endoskopi pada area rinosinus. Saat membuat diagnosis, perlu diingat bahwa rinitis difus hipertrofik kronis sering disertai dengan sinusitis laten, yang paling sering merupakan proses polip-purulen di sinus hidung anterior.

Selama rinoskopi anterior pada fase patomorfologi pertama, adalah mungkin untuk mengamati keadaan turbinat inferior yang hampir normal, meskipun pasien mengeluh kesulitan bernapas melalui hidung. Hal ini disebabkan oleh reaksi situasional adrenergik "ke dokter" dari vasokonstriktor pleksus vena yang mempertahankan fungsinya. Reaksi yang sama dalam fase ini terdeteksi saat melumasi turbinat inferior dengan larutan adrenalin. Selanjutnya, fenomena refleks dan dekongesti obat berkurang dan hilang sama sekali. Saluran hidung tersumbat oleh turbinat inferior dan tengah yang membesar dan padat, sementara turbinat tengah tampak bulosa atau edema, turun ke tingkat turbinat inferior. Keluarnya lendir atau mukopurulen ditentukan di saluran hidung. Pada fase hipertrofi jaringan ikat, permukaan turbinat inferior menjadi bergelombang, terkadang berubah secara polip. Warna selaput lendir konka hidung berubah tergantung pada fase patomorfologi - dari merah muda kebiruan hingga hiperemia yang nyata, kemudian berubah menjadi warna abu-abu kebiruan.

Selama rinoskopi posterior, perhatian tertuju pada warna kebiruan pada mukosa hidung dan ujung posterior turbinat inferior yang hipertrofi, edematous, kebiruan, dan tertutup lendir, yang sering menggantung ke dalam nasofaring. Perubahan yang sama juga dapat memengaruhi turbinat tengah. Perubahan yang sama dapat diamati di area tepi posterior septum hidung. Edema dan hipertrofi mukosa yang muncul di sini terletak di kedua sisi dalam bentuk formasi seperti nolipo, yang telah menerima nama "sayap" PE di luar negeri.

Selama diafanoskopi dan radiografi sinus paranasal, penurunan transparansi sinus tertentu sering terdeteksi karena penebalan selaput lendir atau kadar transudat yang timbul karena kurangnya fungsi drainase lubang keluar sinus.

Bila menggunakan metode yang sudah dikenal untuk memeriksa kondisi pernafasan hidung dan penciuman, biasanya akan terdeteksi kemunduran yang signifikan, hingga dan termasuk tidak ada sama sekali.

Diagnosis rinitis hipertrofik terbatas kronik pada kasus-kasus khas tidak menimbulkan kesulitan, namun pada bentuk-bentuk hipertrofi atipikal, misalnya seperti kondiloma, granulomatosa dengan erosi, penyakit ini harus dibedakan terutama dari tumor dan beberapa bentuk tuberkulosis dan sifilis pada rongga hidung.

[ 30 ]

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding dilakukan dengan kelainan bentuk septum hidung, hipertrofi esensial tonsil nasofaring, angiofibroma nasofaring, atresia saluran hidung dan koana, rinitis polip, infeksi hidung spesifik (tuberkulosis, sifilis tersier), tumor ganas hidung, rinolitiasis, benda asing hidung (penyakit-penyakit tersebut akan dibahas pada bagian berikut).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Pengobatan rinitis hipertrofik kronis

Pengobatan rinitis difus hipertrofik kronis dibagi menjadi umum dan lokal; lokal - simptomatik, obat-obatan dan pembedahan. Pengobatan umum tidak berbeda dengan pengobatan rinitis kataral kronis. Simptomatik terdiri dari penggunaan dekongestan, tetes untuk rinitis, obat-obatan sesuai dengan pengobatan lokal rinitis kataral kronis yang dijelaskan di atas. Namun, perlu dicatat bahwa dengan hipertrofi sejati dari struktur anatomi endonasal, khususnya konka hidung bagian bawah dan tengah, pengobatan non-bedah lokal hanya dapat memberikan perbaikan sementara dalam pernapasan hidung. Pengobatan utama untuk rinitis difus hipertrofik kronis adalah pembedahan, yang, bagaimanapun, tidak selalu mengarah pada pemulihan akhir, terutama dengan kecenderungan konstitusional jaringan tubuh terhadap proses hipertrofik.

Prinsip umum penanganan bedah untuk rinitis difus hipertrofik kronis adalah tindakan termal, mekanis, atau bedah pada area konka nasal yang mengalami hipertrofi untuk memulihkan pernapasan nasal, penciuman, dan menghasilkan jaringan parut pada permukaan luka, sehingga mencegah proses hipertrofik berulang. Penggunaan satu atau beberapa jenis tindakan ditentukan oleh fase proses hipertrofik.

Pada fase "hipertrofi ringan", disarankan untuk menggunakan galvanocautery, tindakan bedah krio, penghancuran laser atau ultrasonik, disintegrasi mekanis intraturbinal. Metode-metode ini ditujukan untuk memicu proses inflamasi dan sklerosis berikutnya pada struktur submukosa (terutama pleksus vaskular) konka hidung untuk mengurangi volumenya.

Galvanocautery (galvanothermy, electrocautery) adalah metode kauterisasi jaringan menggunakan ujung logam khusus (iridium-platinum atau baja) yang dipanaskan oleh arus listrik, dipasang pada pegangan khusus yang dilengkapi dengan sakelar arus yang terhubung ke transformator step-down. Operasi dilakukan setelah anestesi aplikasi (pelumasan 2-3 kali lipat dengan larutan kokain CO 5-10% + 2-3 tetes larutan adrenalin 0,1%). Alih-alih kokain, larutan dikanum 5% dapat digunakan. Untuk anestesi yang lebih dalam, metode anestesi intra-shell dengan larutan trimecaine, ultracaine atau novocaine dalam konsentrasi yang sesuai dapat digunakan. Prosedurnya adalah sebagai berikut. Di bawah perlindungan cermin hidung, ujung galvanocauter dibawa ke bagian terjauh dari conchae hidung inferior, dibawa ke kondisi kerja, ditekan ke permukaan selaput lendir, direndam dalam jaringan conchae dan dalam posisi ini dibawa keluar ke seluruh permukaan conchae, sebagai akibatnya luka bakar linier yang dalam dalam bentuk jaringan yang menggumpal tetap ada di atasnya. Biasanya dua garis luka bakar paralel seperti itu digambar, menempatkannya satu di atas yang lain. Pada akhir tindakan, galvanocauter dikeluarkan dari jaringan dalam keadaan merah membara, jika tidak, setelah cepat dingin di jaringan, ia menempel padanya dan merobek sebagian permukaan yang menggumpal dan pembuluh di bawahnya, yang menyebabkan pendarahan.

Tindakan bedah krio dilakukan menggunakan krioaplikator khusus yang didinginkan dengan nitrogen cair hingga suhu -195,8°C. Suhu yang sangat rendah menyebabkan pembekuan jaringan yang dalam dan nekrosis aseptik serta penolakan jaringan berikutnya. Metode ini hanya memiliki aplikasi terbatas pada hipertrofi polip difus turbinat hidung bagian bawah.

Penghancuran konka nasal inferior dengan laser dilakukan dengan menggunakan laser bedah yang daya radiasinya mencapai 199 W. Faktor aksi laser pada jaringan adalah sinar laser terfokus dengan panjang gelombang tertentu dalam kisaran 0,514-10,6 μm. Laser karbon dioksida adalah yang paling banyak digunakan. Intervensi bedah dilakukan dengan anestesi aplikasi lokal dan tidak berdarah.

Penghancuran ultrasonik dilakukan dengan menggunakan ujung pemancar berbentuk kerucut tajam yang disetel secara resonan khusus ke frekuensi ultrasonik tertentu (instrumen bedah), yang digetarkan dengan menggunakan generator ultrasonik yang kuat yang menghancurkan struktur jaringan dan diterapkan pada instrumen bedah di atas. Dalam hal ini, getaran dengan frekuensi 20-75 kHz dan amplitudo osilasi bagian kerja 10-50 μm digunakan. Teknik penghancuran ultrasonik: setelah anestesi aplikasi, instrumen bedah yang bergetar dengan frekuensi ultrasonik yang diberikan dimasukkan ke dalam ketebalan konka nasal inferior hingga kedalaman penghancuran intrakonka yang diharapkan.

Disintegrasi mekanis intraturbinal merupakan metode yang paling sederhana dan tidak kalah efektif daripada yang dijelaskan di atas. Esensinya terdiri dari membuat sayatan di sepanjang ujung anterior konka nasal inferior dengan penyisipan raspatory berikutnya melalui sayatan ini dan merusak "parenkim" konka tanpa melubangi selaput lendirnya. Operasi diakhiri dengan tamponade anterior hidung pada sisi yang sesuai selama 1 hari.

Pada fase hipertrofi jaringan ikat atau fibrosa, metode di atas memberikan efek yang memuaskan dengan tetap menjaga fungsi kontraktil aparatus otot dinding pembuluh darah. Dalam hal ini, pilihan metode disintegrasi ditentukan oleh tingkat efektivitas vasokonstriktor. Dalam kasus hipertrofi turbinat yang nyata dan tidak adanya efek dekongestan, metode reseksi turbinat hidung digunakan. Perlu dicatat bahwa untuk mengangkat turbinat hidung bagian bawah, selain gunting, digunakan loop pemotong, dan untuk mengangkat polip hidung, digunakan loop sobek.

Reseksi parsial turbinat inferior dilakukan dengan anestesi aplikasi lokal dan infiltrasi dalam dua tahap. Setelah melumasi selaput lendir dengan larutan anestesi, 1-2 ml larutan novocaine 2% yang dicampur dengan 2-3 tetes larutan adrenalin 0,1% disuntikkan ke turbinat.

Langkah pertama adalah memotong konka dari ujung anteriornya ke dasar tulang. Kemudian, lingkaran pemotong ditempatkan pada bagian konka yang mengalami hipertrofi dan dipotong. Ujung posterior konka nasal inferior yang mengalami hipertrofi dihilangkan dengan lingkaran pemotong.

Bila terjadi pembesaran pangkal tulang konka nasalis inferior dan hipertrofi jaringan lunaknya, maka jaringan lunak tersebut dibuang, kemudian dengan menggunakan forsep Luke, pangkal tulang konka dipatahkan dan dipindahkan ke dinding lateral hidung, sehingga membebaskan saluran hidung umum darinya.

Reseksi konka nasalis sering disertai dengan perdarahan yang signifikan, terutama saat mengangkat ujung posterior konka nasalis inferior, sehingga operasi diselesaikan dengan tamponade lengkung anterior hidung menurut VI Voyachek, dan dalam beberapa kasus diperlukan tamponade posterior hidung. Untuk mencegah infeksi, tampon direndam dalam larutan antibiotik menggunakan spuit dan jarum.

Pengobatan rinitis hipertrofik terbatas kronis

Pengobatan lokal dan pengobatan umum tidak berbeda dengan pengobatan rinitis difus hipertrofik kronis. Pengobatan bedah bervariasi tergantung pada lokasi dan derajat hipertrofi. Dengan demikian, dengan hipertrofi ujung posterior atau anterior turbinat inferior, yang didiagnosis pada fase edema dan fungsi vasokonstriktor yang memuaskan, metode disintegrasi dapat memberikan hasil yang baik. Dengan intervensi ini, seseorang harus berhati-hati terhadap kerusakan bukaan nasofaring dari tabung pendengaran, karena luka bakarnya selama galvanisasi dan paparan laser dapat menyebabkan obliterasi sikatrikial dengan konsekuensi yang parah bagi telinga tengah. Galvanocaustics dikontraindikasikan pada hipertrofi turbinat tengah karena risiko kerusakan dan infeksi pada saluran hidung bagian tengah.

Dalam kasus hipertrofi fibrosa atau polip pada ujung anterior atau posterior konka nasalis inferior, serta konka nasalis tengah, konkotomi dilakukan dengan menggunakan konkotomi, lingkaran pemotong, atau gunting hidung.

Ramalan cuaca

Prognosisnya secara umum baik, tetapi dapat menjadi serius jika terjadi komplikasi.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]