Sindrom koagulasi intravaskular diseminata (DIC): penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Koagulasi intravaskular diseminata (DIC, koagulopati konsumsi, sindrom defibrinasi) adalah kelainan dengan pembentukan trombin dan fibrin yang nyata dalam darah yang bersirkulasi. Selama proses ini, terjadi peningkatan agregasi trombosit dan konsumsi faktor pembekuan darah. DIC yang berkembang perlahan (beberapa minggu atau bulan) menyebabkan trombosis vena dan manifestasi emboli; DIC yang terjadi tiba-tiba (beberapa jam atau hari) bermanifestasi terutama sebagai perdarahan. DIC yang parah dan terjadi tiba-tiba didiagnosis dengan adanya trombositopenia, PTT dan PT yang memanjang, peningkatan kadar produk degradasi fibrin, dan penurunan fibrinogen. Pengobatan meliputi koreksi penyebab dasar DIC dan penggantian trombosit, faktor pembekuan darah (plasma beku segar), dan fibrinogen (kriopresipitat) untuk mengendalikan perdarahan hebat. Heparin digunakan sebagai terapi (profilaksis) untuk hiperkoagulasi pada pasien dengan DIC yang berkembang perlahan yang telah mengalami (atau berisiko mengalami) tromboemboli vena.

Penyebab DIC

DIC biasanya merupakan hasil dari pelepasan faktor jaringan ke dalam darah, yang memicu kaskade koagulasi. DIC terjadi dalam situasi klinis berikut:

• komplikasi kebidanan seperti solusio plasenta; aborsi medis yang diinduksi garam;
• kematian janin dalam kandungan; emboli cairan ketuban. Masuknya jaringan plasenta dengan aktivitas faktor jaringan ke dalam aliran darah ibu;
• infeksi, terutama yang disebabkan oleh mikroorganisme gram negatif. Endotoksin gram negatif menghasilkan aktivitas faktor jaringan dalam fagosit, sel endotel dan jaringan;
• tumor, terutama adenokarsinoma penghasil musin pada pankreas dan prostat, leukemia promielositik, yang mengekspos dan melepaskan aktivitas faktor jaringan;
• syok yang disebabkan oleh penyebab apa pun yang mengakibatkan cedera jaringan iskemik dan pelepasan faktor jaringan.

Penyebab DIC yang kurang umum meliputi kerusakan jaringan parah akibat trauma kepala, luka bakar, radang dingin, atau luka tembak; komplikasi operasi prostat dengan pelepasan material prostat dengan aktivitas faktor jaringan (aktivator plasminogen) ke dalam sirkulasi; gigitan ular, di mana enzim memasuki aliran darah dan mengaktifkan satu atau lebih faktor koagulasi dan menghasilkan trombin atau secara langsung mengubah fibrinogen menjadi fibrin; hemolisis intravaskular parah; aneurisma aorta atau hemangioma kavernosa (sindrom Kasabach-Merritt) yang terkait dengan kerusakan pada dinding pembuluh darah dan area stasis darah.

DIC yang berkembang perlahan terutama dimanifestasikan oleh gambaran klinis tromboemboli vena (misalnya trombosis vena dalam, emboli paru), terkadang ditemukan vegetasi katup mitral; manifestasi perdarahan hebat jarang terjadi. Sebaliknya, pada DIC yang berkembang tiba-tiba dan parah, perdarahan terjadi karena trombositopenia dan penurunan kadar faktor koagulasi plasma dan fibrinogen. Perdarahan ke dalam organ bersama dengan trombosis mikrovaskular dapat menyebabkan nekrosis jaringan hemoragik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gejala DIC

Dengan perkembangan DIC yang lambat, manifestasinya mungkin mencakup perkembangan trombosis vena dan emboli paru.

Pada DIC berat yang berkembang tiba-tiba, terjadi pendarahan terus-menerus dari lokasi tusukan kulit (misalnya, tusukan intravena atau arteri), pendarahan di lokasi suntikan parenteral, dan pendarahan gastrointestinal berat mungkin terjadi. Penghancuran serat fibrin secara perlahan oleh sistem fibrinolisis dapat menyebabkan penghancuran mekanis sel darah merah dan hemolisis intravaskular ringan. Terkadang trombosis mikrovaskular dan nekrosis hemoragik menyebabkan disfungsi organ dan kegagalan banyak organ.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostik DIC

DIC diduga terjadi pada pasien dengan perdarahan yang tidak dapat dijelaskan atau tromboemboli vena. Dalam kasus tersebut, tes berikut dilakukan: jumlah trombosit, PT, PTT, kadar fibrinogen, dan plasma D-dimer (yang menunjukkan pengendapan dan degradasi fibrin).

DIC yang berkembang lambat menyebabkan trombositopenia ringan, waktu protrombin normal atau sedikit meningkat (hasilnya biasanya disajikan sebagai INR) dan PTT, sintesis fibrinogen normal atau sedikit menurun, dan peningkatan kadar D-dimer plasma. Karena berbagai penyakit merangsang peningkatan sintesis fibrinogen sebagai penanda fase akut, mendeteksi penurunan kadar fibrinogen pada dua pengukuran berturut-turut dapat membantu dalam diagnosis DIC.

DIC yang parah dan berkembang secara tiba-tiba mengakibatkan trombositopenia yang lebih parah, peningkatan PT dan PTT yang lebih nyata, penurunan cepat konsentrasi fibrinogen plasma, dan kadar D-dimer plasma yang tinggi.

Kadar Faktor VIII dapat berguna dalam membedakan DIC akut yang parah dari nekrosis hati masif, yang dapat menyebabkan kelainan koagulasi yang serupa. Kadar Faktor VIII dapat meningkat pada nekrosis hati karena faktor VIII diproduksi dalam hepatosit dan dilepaskan saat dihancurkan; pada DIC, kadar faktor VIII menurun karena pembentukan protein C aktif yang diinduksi trombin menyebabkan proteolisis faktor VIII.

[ 9 ], [ 10 ]

Pengobatan DIC

Koreksi cepat penyebab yang mendasarinya merupakan prioritas (misalnya, antibiotik spektrum luas untuk dugaan sepsis gram negatif, histerektomi untuk solusio plasenta). Dengan pengobatan yang efektif, DIC cepat mereda. Dalam kasus perdarahan berat, terapi penggantian yang memadai diperlukan: massa trombosit untuk mengoreksi trombositopenia; kriopresipitat untuk menggantikan fibrinogen dan faktor VIII; plasma beku segar untuk meningkatkan kadar faktor koagulasi lain dan antikoagulan alami (antitrombin, protein C dan S). Efektivitas infus konsentrat antitrombin atau protein C teraktivasi pada DIC berat yang berkembang pesat saat ini sedang dipelajari.

Heparin biasanya tidak diindikasikan pada DIC, kecuali pada kasus kematian janin intrauterin pada wanita dan DIC yang sudah terjadi dengan penurunan progresif kadar trombosit, fibrinogen, dan faktor koagulasi. Dalam keadaan ini, heparin diberikan selama beberapa hari untuk mengendalikan DIC, meningkatkan kadar fibrinogen dan trombosit, dan mengurangi konsumsi faktor koagulasi yang cepat sebelum histerektomi.