Sindrom neuroleptik ganas: perawatan darurat, pencegahan

Orang yang diobati dengan obat neuroleptik, antikonvulsan, atau antidepresan memiliki risiko tinggi mengalami kondisi berbahaya yang disebut sindrom neuroleptik. Sindrom ini dapat terjadi selama pengobatan - misalnya, ketika dosis obat ditingkatkan, atau ketika pengobatan tiba-tiba dihentikan - setelah jangka waktu tertentu.

Timbulnya sindrom neuroleptik sulit diprediksi. Penanganannya memerlukan intervensi medis segera, karena kematian akibat sindrom ini bukan hal yang jarang terjadi.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Sindrom neuroleptik pertama kali disebutkan pada tahun 60-an abad lalu. Kini, dokter telah mengenali sindrom ini sebagai salah satu konsekuensi paling tidak diinginkan dari penggunaan neuroleptik. Angka kematian pasien dengan sindrom ini, menurut berbagai sumber, dapat mencapai 3-38%, dan dalam beberapa tahun terakhir persentase ini telah berkurang secara signifikan.

Insiden sindrom neuroleptik, menurut jurnal medis asing, mencapai 3,23% dari total jumlah pasien yang diobati dengan neuroleptik. Selama beberapa tahun terakhir, insiden sindrom ini telah menurun secara signifikan.

Sindrom neuroleptik paling sering didiagnosis pada pasien setengah baya. Pria memiliki risiko lebih tinggi terkena sindrom ini, sekitar 50%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Penyebab sindrom neuroleptik

Paling sering, perkembangan sindrom neuroleptik diamati saat mengonsumsi dosis berlebihan obat neuroleptik kuat (misalnya, fluorophenazine), dan terutama obat-obatan dengan efek yang diperpanjang (berkepanjangan).

Akan tetapi, hal ini tidak selalu terjadi: sindrom neuroleptik dapat berkembang akibat penggunaan obat neuroleptik apa pun, meskipun agak lebih jarang.

Sindrom ini dapat dideteksi setelah peningkatan dosis yang tajam, saat mengonsumsi dua atau tiga obat neuroleptik secara bersamaan, atau saat menggabungkan neuroleptik dengan obat berbasis litium.

Tidak ada kasus sindrom neuroleptik turunan yang tercatat, jadi teori ini tidak dipertimbangkan.

Sindrom ini paling sering terjadi pada pasien dengan gangguan mental yang telah terdiagnosis sebelumnya: skizofrenia, afek, neurosis, keterbelakangan mental, dan lain-lain.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Faktor risiko

Timbulnya sindrom neuroleptik dapat dipercepat dengan:

• kerusakan otak organik;
• dehidrasi tubuh;
• anoreksia, kelelahan tubuh yang parah;
• periode puasa atau kekurangan gizi yang berkepanjangan;
• anemia;
• periode pascapersalinan.

Bahkan kerusakan otak yang tampaknya kecil yang terjadi beberapa tahun lalu dapat memengaruhi kepekaan terhadap pengobatan neuroleptik. Karena alasan ini, pasien dengan trauma perinatal, trauma kranioserebral, penyakit infeksi otak, lesi otak degeneratif, dan pecandu alkohol dapat dimasukkan dalam kelompok risiko.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Patogenesis

Ciri-ciri patogenetik sindrom neuroleptik belum sepenuhnya dipelajari. Banyak spesialis berasumsi bahwa sindrom ini terjadi sebagai akibat dari blokade struktur dopaminergik di hipotalamus dan ganglia basal, dan bukan sebagai akibat dari keracunan neuroleptik.

Beberapa ilmuwan menjelaskan bahwa peningkatan suhu – gejala utama sindrom ini – muncul karena kekakuan otot dan hipermetabolisme intramuskular yang menyebabkan peningkatan produksi panas.

Saat ini, terdapat konsensus di antara para ilmuwan bahwa gangguan kekebalan tubuh yang diikuti oleh kegagalan autoimun pada sistem saraf pusat dan organ visceral berperan penting dalam perkembangan sindrom neuroleptik. Gangguan homeostatis menjadi penyebab utama gangguan peredaran darah dan kesadaran yang parah, yang dapat menyebabkan kematian pasien.

Selain itu, para ahli telah menemukan bahwa mekanisme patogenetik perkembangan sindrom ini dikaitkan dengan hiperaktivitas simpatoadrenal dan serotonin.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Gejala sindrom neuroleptik

Sindrom neuroleptik ditandai dengan gejala-gejala berikut, yang disebut “tetrad” (empat tanda):

• suhu meningkat (lebih dari 37°C);
• kelemahan otot umum;
• kesadaran kabur (kemungkinan timbulnya keadaan koma);
• gangguan pada fungsi sistem saraf otonom (keringat berlebihan, peningkatan denyut jantung dan aritmia, lonjakan tekanan darah, kulit pucat, peningkatan air liur, gangguan pernapasan dan saluran kemih).

Lebih dari seperempat pasien mengalami kontraksi otot distonik, dan setiap pasien kedua mengalami tremor pada jari dan/atau anggota badan. Selain itu, gejala seperti apnea atau hipokinesia, nistagmus, gangguan bicara, kebisuan, spasme tonik otot pengunyahan, gangguan menelan, opistotonus dapat diamati.

Sejumlah kecil pasien mengalami kejang mioklonik, hiperkinesis, dan kejang epilepsi.

Tanda-tanda pertama kadang-kadang dapat terwujud dalam bentuk dehidrasi - turgor menurun, kulit kering, mukosa mulut kering.

Gambaran klinis meningkat, mencapai batasnya dalam 1-3 hari, tetapi dalam beberapa kasus prosesnya terjadi lebih intensif - selama beberapa jam.

Akibat kelemahan otot yang signifikan, termasuk kelemahan pernapasan, dispnea berkembang. Kejang otot rangka yang parah dapat memicu rhabdomyolysis, yang terjadi dengan peningkatan kadar kreatin fosfokinase dalam aliran darah. Mioglobinuria, gagal ginjal akut, asidosis metabolik, dan kekurangan oksigen jaringan kemudian diamati. Komplikasi dapat mencakup pneumonia aspirasi, infark, septikemia, tromboemboli, syok, edema paru, nekrosis usus, dan kelumpuhan.

Tahapan

Sindrom neuroleptik terjadi dalam beberapa tahap, yang mungkin lebih atau kurang jelas pada pasien yang berbeda:

1. Tahap parkinsonisme neuroleptik ditandai dengan gemetarnya anggota badan dan kepala. Gerakan pasien terbatas, tonus otot meningkat: otot-otot menahan secara merata pada semua tahap gerakan pasif.
2. Tahap distonik akut merupakan salah satu komplikasi ekstrapiramidal setelah mengonsumsi obat antipsikotik. Tahap ini dimanifestasikan oleh gerakan tak sadar berupa spasme kontraktil pada kelompok otot tertentu di seluruh tubuh.
3. Tahap akatisia disertai dengan sensasi ketegangan motorik internal yang sementara atau terus-menerus: pasien merasakan kebutuhan untuk terus-menerus melakukan beberapa gerakan atau mengubah posisi tubuhnya.
4. Tahap tardive dyskinesia ditandai dengan hiperkinesis, terkadang dengan keterlibatan otot-otot wajah dalam prosesnya. Aktivitas motorik tak sadar yang dipaksakan diamati (lebih sering pada pasien lanjut usia).
5. Tahap sindrom neuroleptik itu sendiri.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Formulir

• Sindrom neuroleptik ganas.

Kebanyakan ahli sepakat bahwa sindrom neuroleptik ganas memiliki etiologi sentral yang dominan. Ini berarti bahwa sebagian besar gangguan terjadi di subkorteks otak.

Namun, efek obat antipsikotik pada otot rangka juga memainkan peran penting dalam proses tersebut, yang dapat menyebabkan kerusakan miosit (disebut rhabdomyolisis) dan pemblokiran reseptor dopamin perifer.

Neuroleptik memperkuat blokade reseptor dopamin sentral, yang menyebabkan gangguan signifikan pada aktivitas motorik, dengan gejala penting seperti kekakuan otot.

Perubahan metabolisme dopamin pada gilirannya menjadi pemicu gangguan sistem saraf otonom dan aktivitas jantung.

Pada saat yang sama, hampir semua proses metabolisme terganggu, permeabilitas membran darah-otak berubah. Reaksi keracunan dipicu, edema serebral dimulai. Akibatnya, gangguan mental dan kegagalan pada tingkat kesadaran muncul.

• Sindrom neuroleptik ekstrapiramidal.

Sindrom neuroleptik ekstrapiramidal adalah gabungan gejala neurologis yang terutama bermanifestasi sebagai gangguan gerakan akibat penggunaan obat neuroleptik. Istilah ini juga mencakup gangguan yang dipicu oleh pengobatan dengan obat lain yang mengganggu proses aktivitas dopaminergik: obat tersebut meliputi antidepresan, obat antiaritmia, kolinomimetik, obat berbasis litium, antikonvulsan, dan obat antiparkinson.

Sindrom ini dapat disertai dengan semua gangguan ekstrapiramidal: parkinsonisme, tremor pada anggota badan, distonia, korea, tic, kejang mioklonik, dll. Gejala-gejala tersebut dikombinasikan dengan beberapa gangguan mental.

• Sindrom defisit neuroleptik.

Sindrom ini memiliki banyak nama lain - khususnya, sindrom ini sering disebut cacat neuroleptik, atau sindrom defisit akibat neuroleptik. Perkembangan sindrom ini sering disalahartikan sebagai skizofrenia, karena gejalanya yang mirip:

• apati;
• kelesuan umum;
• reproduksi ucapan lambat;
• kelemahan;
• sindrom abulik;
• kurangnya faktor motivasi dan proaktif;
• isolasi, menarik diri dari diri sendiri;
• kurangnya perhatian dan gangguan memori;
• penurunan emosionalitas;
• ketidakpedulian, sikap berdarah dingin yang mutlak.

Seringkali kondisi ini diperumit oleh reaksi psikotik berupa depersonalisasi dan derealisasi. Pada saat yang sama, gangguan ekstrapiramidal, keadaan depresi (penindasan, suasana hati buruk), mudah tersinggung, gangguan tidur, fobia juga hadir.

• Sindrom neuroleptik akut.

Sindrom neuroleptik didasarkan pada defisiensi dopamin akut - perjalanan kondisi seperti itu selalu meningkat dan cepat. Gambaran klinis meningkat, mencapai batasnya dalam 1-3 hari, tetapi dalam beberapa kasus prosesnya terjadi lebih intensif - dalam beberapa jam.

Itulah sebabnya pertolongan untuk sindrom neuroleptik harus diberikan sedini dan secepat mungkin – karena bukan hanya kesehatan, tetapi juga kehidupan pasien bergantung padanya.

Sindrom neuroleptik kronis mencakup periode diskinesia lanjut, yang terjadi pada sekitar 20% pasien yang menjalani pengobatan dengan neuroleptik secara teratur, serta pada 5% pasien yang mengonsumsi obat ini selama setahun. Dengan kata lain, sindrom kronis mencakup gangguan yang tidak cenderung mengalami kemunduran dalam waktu enam bulan setelah pengobatan dengan neuroleptik berakhir.

[ 28 ], [ 29 ]

Komplikasi dan konsekuensinya

Tanda-tanda akhir sindrom neuroleptik dapat baru diketahui setelah jangka waktu yang lama - manifestasi akhir seperti itu biasanya "melekat" pada pasien untuk jangka waktu yang lama, dan kadang-kadang seumur hidup.

Manifestasi seperti itu cukup umum. Paling sering adalah:

• memperlambat gerakan, gestur;
• penghambatan reaksi alami;
• gaya berjalan "robot"
• gerakan tidak pasti, tidak stabil;
• memperlambat reaksi wajah;
• memperlambat proses mental;
• kemerosotan proses kognitif.

Tingkat sosialisasi manusia menurun drastis. Sering terjadi gerakan obsesif hiperkinetik, yang disebabkan oleh perubahan tonus otot.

Dalam kasus yang paling tidak menguntungkan, sindrom neuroleptik diperumit oleh:

• edema serebral;
• edema paru;
• fungsi sistem kardiovaskular yang tidak memadai;
• disfungsi akut ginjal dan hati.

Komplikasi yang tercantum dapat menyebabkan kematian.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostik sindrom neuroleptik

Diagnosis sering kali terlambat, karena dalam banyak kasus kemungkinan berkembangnya sindrom neuroleptik tidak diperhitungkan. Diagnosis yang tepat dapat dibuat berdasarkan tanda-tanda klinis penyakit, dan tes laboratorium tambahan akan membantu menentukan tingkat keparahan kondisi dan memantau dinamika patologi.

Tes darah menunjukkan peningkatan jumlah sel darah putih (10-40 t/mcl), dalam beberapa kasus – pergeseran jumlah sel darah putih ke kiri, peningkatan aktivitas kreatin fosfokinase, laktat dehidrogenase, dan enzim otot lainnya. Tanda-tanda peningkatan pembekuan darah dan adanya nitrogen dalam darah diamati, lebih jarang – peningkatan aktivitas enzim hati, peningkatan kandungan kalsium dalam darah, gejala gangguan metabolisme elektrolit.

Analisis cairan serebrospinal tidak informatif.

Analisis urin menunjukkan mioglobinuria.

Diagnostik instrumental untuk sindrom neuroleptik tidak dilakukan pada sebagian besar kasus, karena tidak penting secara klinis. Hanya dalam situasi yang sangat sulit, ketika diagnosis sulit karena alasan eksternal, serta ketika kerusakan otak diduga, dokter dapat menggunakan pencitraan resonansi magnetik atau tomografi terkomputasi.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Perbedaan diagnosa

Diagnostik diferensial dilakukan:

• dengan sindrom ekstrapiramidal neuroleptik jinak (terjadi tanpa gangguan kesadaran, tanpa peningkatan suhu);
• dengan katatonia demam (berkembang tanpa pengobatan sebelumnya dengan neuroleptik);
• dengan meningitis, meningoensefalitis, pendarahan ke dalam ruang subaraknoid (perubahan terdeteksi dalam analisis cairan serebrospinal);
• dengan serangan panas (terjadi tanpa peningkatan keringat dan hipertonisitas otot);
• dengan hipertermia maligna (patologi didahului oleh anestesi dengan zat gas atau suntikan suksinilkolin);
• dengan kondisi demam karena infeksi atau keracunan;
• dengan delirium alkoholik.

Pengobatan sindrom neuroleptik

Sindrom neuroleptik memerlukan penanganan segera dengan menempatkan pasien di unit perawatan intensif rumah sakit. Tindakan terapeutik meliputi penghentian segera antipsikotik atau agen pemicu lainnya, eliminasi hipovolemia dan dehidrasi, pencegahan gagal napas, pencegahan gagal ginjal akut, dan koreksi suhu tubuh segera.

Untuk menghilangkan kelemahan otot, obat-obatan berbasis Amantadine, Bromocriptine, dan Levodopa diresepkan.

Penggunaan obat benzodiazepin, khususnya Relanium, juga tepat.

Jika pasien mengalami gagal ginjal akut, hemodialisis mungkin diindikasikan.

Perawatan elektrokonvulsif sangat penting untuk menghilangkan sindrom neuroleptik. Prosedur dilakukan dengan metode yang lembut, dengan penggunaan obat pelemas otot dan obat penenang secara bersamaan. Anestesi jangka pendek dapat digunakan.

Setelah serangan sindrom benar-benar berhenti dan fungsi tubuh pulih sepenuhnya, jika perlu, pengobatan dengan neuroleptik dapat dilanjutkan - dengan revisi dosis yang wajib.

Perawatan Mendesak

Pada tanda-tanda pertama perkembangan sindrom neuroleptik, lavage lambung diindikasikan sesegera mungkin - semakin cepat, semakin baik. Lavage digunakan bahkan dalam kasus di mana obat tersebut diminum beberapa jam yang lalu.

Saat mencuci lambung, garam dapur atau larutan garam ditambahkan ke dalam air. Pasien diberi pencahar garam dan sorben untuk diminum.

Terapi oksigen wajib dilakukan.

Bila terjadi kondisi kolaps, tindakan diambil untuk menghidrasi tubuh: cairan dan Norepinefrin diberikan secara intravena (obat-obatan seperti Adrenalin atau Efedrin dikontraindikasikan pada sindrom neuroleptik karena risiko terjadinya vasodilatasi paradoks). Untuk mendukung aktivitas jantung dan mencegah aritmia, Lidocaine dan Diphenin diberikan, dan Diazepam diindikasikan untuk kejang.

Selain terapi intensif, diuresis paksa dilakukan tanpa menggunakan alkalisasi darah.

Obat yang digunakan untuk mengobati sindrom neuroleptik

	Cara pemberian dan dosis	Efek samping	Instruksi khusus
Midantan (Amantadin)	Minum 0,1 g secara oral tiga kali sehari, atau sebagai infus intravena dalam jumlah 0,2 g hingga tiga kali sehari.	Agitasi motorik, sakit kepala, penurunan tekanan darah, aritmia, dispepsia, dan gangguan saluran kemih mungkin terjadi.	Pengobatan dengan obat ini tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba. Amantadine tidak cocok dengan etil alkohol.
Bromokriptin	Minum 2,5-10 mg tiga kali sehari.	Kemungkinan disfungsi hati, dispepsia, pusing, halusinasi, penurunan tekanan darah, ruam kulit.	Perawatan dilakukan dengan pemantauan tekanan darah dan kondisi umum pasien secara teratur.
Nakom (Levodopa, Karbidopa)	Minum ½-1 tablet tiga kali sehari.	Kadang-kadang diamati diskinesia, blefarospasme, depresi, nyeri dada, dan ketidakstabilan tekanan darah.	Tidak dianjurkan untuk menghentikan obat secara tiba-tiba, karena dapat timbul kondisi seperti NMS.
Obat Diazepam	Diresepkan pada 10 mg dalam bentuk suntikan intravena, setelah itu beralih ke pemberian oral dalam jumlah 5-10 mg tiga kali sehari.	Efek samping yang mungkin terjadi antara lain rasa kantuk, mulut kering, inkontinensia urin, dan penurunan tekanan darah.	Dosis obat dikurangi secara bertahap. Diazepam tidak dapat dikombinasikan dengan etanol.

Pencegahan

Sangat penting untuk mencegah perkembangan sindrom neuroleptik, karena pengobatan patologi ini cukup rumit. Dianjurkan untuk meresepkan obat antipsikotik hanya jika memang benar-benar diperlukan. Misalnya, orang yang menderita gangguan afektif atau kepribadian ganda harus mengonsumsi neuroleptik hanya dalam kasus yang ekstrem dan untuk waktu yang singkat. Selain itu, orang dengan keterbelakangan mental atau patologi organik, serta orang lanjut usia, tidak boleh diobati dengan obat tersebut untuk waktu yang lama.

Sebelum mengonsumsi neuroleptik, pasien harus diperiksa dengan saksama - setidaknya enam bulan sekali, selama seluruh periode terapi tersebut. Jika terapi apriori harus jangka panjang (setidaknya satu tahun), maka perlu dilakukan uji coba pengurangan dosis neuroleptik, atau bahkan penghentiannya secara bertahap.

Jika pasien memiliki gejala mencurigakan yang mengindikasikan kemungkinan perkembangan sindrom neuroleptik yang cepat, perlu untuk memberi tahu keluarganya tentang kemungkinan konsekuensinya. Ini akan memungkinkan keputusan dibuat tentang perlunya melanjutkan pengobatan lebih lanjut.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Ramalan cuaca

Sindrom neuroleptik berujung pada kematian pasien pada sekitar 15% kasus. Kematian paling sering disebabkan oleh trombosis arteri paru, gagal jantung akut, fungsi ginjal yang tidak memadai, pneumonia aspirasi yang rumit, dan sindrom gangguan pernapasan.

Angka kematian telah berkurang dalam beberapa tahun terakhir karena diagnosis dini sindrom ini dan perbaikan dalam perawatan darurat dan perawatan intensif.

Jika pasien dengan sindrom neuroleptik tetap hidup, maka gejalanya berangsur-angsur menghilang dalam waktu 7-14 hari. Gangguan kognitif, gangguan keseimbangan dan koordinasi gerakan, parkinsonisme tetap ada selama 1-2 bulan atau lebih. Periode rehabilitasi yang lebih berat diamati setelah pengobatan dengan obat-obatan neuroleptik yang cenderung terakumulasi, serta pada pasien yang sebelumnya didiagnosis dengan skizofrenia.

[ 47 ]