Sindrom Tolosa-Hunt

Sindrom fisura orbital superior, oftalmoplegia patologis - semua ini tidak lebih dari sindrom Tolosa Hunt, yang merupakan lesi pada struktur di fisura orbital superior. Proses ini biasanya melibatkan pembuluh orbital (arteri dan vena), serabut saraf (saraf okulomotor, troklearis, abdusens, serta cabang pertama saraf trigeminal) dan sinus kavernosus di dekatnya. Penyakit ini dapat diklasifikasikan sebagai patologi yang relatif langka dan cukup sulit didiagnosis. [ 1 ]

Epidemiologi

Sindrom Tolos Hunt dideskripsikan belum lama ini: sekitar 70 tahun yang lalu. Sindrom ini diteliti oleh dokter neurologi Spanyol E. Tolos. Beberapa tahun kemudian, penelitian tersebut dilengkapi oleh dokter mata Inggris W. Hunt. Nama-nama dokter-peneliti tersebut menjadi dasar penamaan sindrom tersebut.

Sindrom Tolosa Hunt ditemukan pada pria dan wanita secara merata. Patologi ini biasanya unilateral dan sering ditemukan pada sisi kiri atau kanan. Sindrom bilateral mungkin terjadi, tetapi hanya terjadi pada kasus-kasus yang terisolasi.

Usia rata-rata mereka yang terkena adalah 50 tahun. Secara umum, sindrom Tolosa Hunt dapat tercatat pada usia 15-85 tahun. Sebagian besar pasien termasuk dalam kategori usia lanjut: perkembangan penyakit ini difasilitasi oleh berbagai gangguan kardiovaskular, serta perubahan jaringan yang berkaitan dengan usia.

Gejala penyakit yang paling umum adalah manifestasi serangan migrain klasik: seseorang mengalami sakit kepala berdenyut tiba-tiba di satu sisi, "menyengat" atau "memutar", dengan penyinaran ke rongga mata. Karena sindrom Tolosa Hunt tidak memiliki gejala spesifik yang khas, patologi ini sering disebut "bunglon neurologis": diagnostiknya rumit, sehingga memerlukan pembedaan dari banyak penyakit lainnya.

Pasien dengan sindrom Tolosa Hunt ditemukan secara berkala di berbagai negara di dunia, tanpa ciri teritorial atau musiman. Angka kejadiannya adalah 0,3-1,5 kasus per 1 juta penduduk. [ 2 ]

Penyebab Sindrom Tolosa-Hunt

Dalam penyelidikan penyebab perkembangan sindrom Tolosa Hunt, para ilmuwan menemukan fakta-fakta berikut:

• dalam kebanyakan kasus, penyakit ini dipicu oleh peradangan imun pada dinding luar sinus kavernosus;
• dalam beberapa kasus penyebabnya adalah malformasi vaskular, proses tumor di otak (bentuk primer dan sekunder), pachymeningitis kranial lokal, miositis orbital, periarteritis nodosa, dan pembentukan trombus di sinus kavernosus;
• Pada sekitar 30% pasien, penyebab gangguan tidak dapat ditentukan, sehingga diagnosis sindrom Tolosa Hunt idiopatik ditegakkan.

Mari kita pertimbangkan alasan-alasan yang diduga tersebut secara lebih rinci.

• Perkembangan sindrom autoimun dikaitkan dengan hipotermia dan patologi infeksi terkini, serta stres berat. Bentuk penyakit autoimun ditandai dengan: onset akut, perjalanan penyakit berulang, efisiensi tinggi terapi glukokortikosteroid. Bentuk penyakit ini paling sering menyerang pria.
• Malformasi vaskular sering terjadi pada hipertensi arteri yang tidak terkompensasi. Wanita lebih sering terkena. Penyakit ini dimulai secara akut, nyeri sedang, hampir tidak ada eksoftalmus atau kemosis.
• Di antara proses tumor yang mampu mengarah pada perkembangan sindrom Tolosa Hunt, yang paling umum adalah tumor otak primer, tumor metastasis dengan fokus utama di paru-paru, bronkus, prostat, atau metastasis melanoma kulit.
• Pakhimeningitis kranial terlokalisasi menyebabkan timbulnya sindrom secara akut tanpa adanya tanda-tanda serebral dan meningeal umum, tanpa eksoftalmus. Diagnosis dipastikan secara morfologis selama biopsi.
• Miositis orbita menyebabkan timbulnya subakut, dengan nyeri hebat dan eksoftalmus, kemosis parah, dan penglihatan ganda.
• Trombosis sinus kavernosus menyebabkan oftalmoplegia total. Diagnosis dikonfirmasi dengan pencitraan resonansi magnetik.
• Periarteritis nodular dapat menyebabkan perkembangan sindrom Tolosa Hunt beberapa bulan setelah timbulnya penyakit.

Mekanisme autoimun dalam banyak kasus mendasari pembentukan patologi, yang telah dibuktikan oleh banyak spesialis. Sifat autoimun ditunjukkan, khususnya, oleh faktor-faktor berikut:

• kursus berulang;
• gangguan dismunik;
• disosiasi protein-sel dalam cairan serebrospinal dan peningkatan kadar sitokin proinflamasi dalam cairan serebrospinal dan serum darah. [ 3 ]

Faktor risiko

Para ilmuwan belum menentukan penyebab pasti sindrom Tolosa Hunt. Namun, mereka berhasil mengidentifikasi beberapa faktor yang memengaruhi perkembangan gangguan tersebut:

• Kecenderungan genetik terhadap penyakit autoimun secara umum. Jika salah satu anggota keluarga menderita atau menderita gangguan autoimun, maka kerabat lainnya mungkin juga memiliki patologi serupa atau patologi lain dengan mekanisme perkembangan serupa. Faktor ini masih merupakan asumsi yang memerlukan penelitian dan bukti tambahan.
• Faktor lingkungan, termasuk kebiasaan makan, kondisi lingkungan, kualitas air, bahaya industri, dll.
• Situasi stres yang parah, stres yang sering terjadi dan guncangan psiko-emosional, perubahan hormonal yang kuat (termasuk kehamilan, menopause, dll.).
• Penyakit menular kronis jangka panjang, termasuk hepatitis, infeksi virus herpes, cytomegalovirus, dll.
• Hipotermia, radiasi, iritan kuat lainnya, dan faktor perusak.

Patogenesis

Mekanisme etiologi perkembangan sindrom Tolosa Hunt belum sepenuhnya dijelaskan. Peran penentu diberikan pada reaksi autoimun. Banyak ilmuwan berasumsi bahwa infeksi virus dan mikroba, situasi stres, dan radiasi hanya bertindak sebagai faktor pemicu. Tidak ada bukti kuat tentang hubungan antara masuknya mikroorganisme patogen ke dalam tubuh dan perkembangan sindrom Tolosa Hunt. Namun, ada kecurigaan tentang keterlibatan sitomegalovirus dalam proses autoimun, yang berkontribusi pada pembentukan granuloma. [ 4 ]

Skema patogenetik disebabkan oleh munculnya proses inflamasi granulomatosa lokal di area dinding luar sinus kavernosus, bagian infraklinoid atau supraklinoid dari arteri karotis interna, yang menyebabkan penyempitannya. Peran penting juga dimainkan oleh gangguan perlindungan imun humoral dan seluler. Sisi humoral dari sindrom ini dikaitkan dengan peningkatan pembentukan antibodi sitoplasma antineutrofil yang bekerja melawan enzim proteinase-3, mieloperoksidase, dan protein membran spesifik yang mampu mengikat endotoksin. Agaknya, antibodi sitoplasma merangsang neutrofil yang ada, sehingga mereka menyerang organ "target"; khususnya, proses inflamasi berkembang di dinding luar sinus kavernosus.

Perubahan seluler juga berperan dalam perkembangan sindrom Tolosa Hunt. Hal ini ditunjukkan oleh dominasi limfosit T, makrofag, dan sel plasma dalam granuloma.

Ada informasi tentang struktur endotel yang sangat aktif dan sitokin anti-inflamasi, yang menunjukkan kecenderungan proses penyakit menjadi kronis.

Dalam kasus terisolasi, perubahan nekrotik fokal ditemukan di area dinding luar sinus kavernosus.

Gejala Sindrom Tolosa-Hunt

Gejala khas sindrom Tolosa Hunt muncul tiba-tiba dan tak terduga bagi pasien. Gejala utamanya adalah sebagai berikut:

• Rasa sakit yang amat sangat di rongga mata, sangat tidak mengenakkan, seperti ditusuk-tusuk, menjalar dari daerah depan ke tulang alis, ke mata dan selanjutnya ke seluruh kepala.
• Penglihatan ganda, yang terdeteksi setelah timbulnya rasa sakit. Menjadi sangat sulit bagi seseorang untuk berkonsentrasi secara visual dan memeriksa objek apa pun.
• Gangguan fungsi motorik bola mata, atau yang disebut oftalmoplegia, sebagian besar bersifat unilateral. Kondisi ini dapat bermanifestasi dalam berbagai tingkatan, tergantung pada tingkat keparahan proses patologis dan luasnya lesi.
• Edema konjungtiva.
• Pergeseran bola mata ke depan (eksoftalmus, mata “menonjol”).
• Penyimpangan sumbu visual satu bola mata ke samping, strabismus, yang khas terjadi pada kerusakan saraf unilateral.
• Kemunduran umum kesehatan, sedikit peningkatan suhu, kelemahan, mudah tersinggung.

Gambaran klinisnya berkembang secara bertahap, gejalanya berubah dan memburuk, tetapi dapat menghilang secara tiba-tiba seperti saat pertama kali muncul. Namun, jika tidak ada terapi yang diperlukan, sindrom Tolosa Hunt kembali mengingatkan dirinya sendiri dengan kekambuhan.

Gejala neurologis disebabkan oleh lokalisasi lokal dari proses nyeri. Nyeri terjadi akibat iritasi cabang pertama saraf trigeminal, yang melewati dekat batang saraf okulomotor, dan terasa di area rongga mata, dahi, pelipis, pangkal hidung. Intensitas nyeri bervariasi: dari sedang hingga berat.

Gejala atipikal mungkin terjadi, yang ditandai dengan tidak adanya rasa nyeri. Hal ini dapat diamati ketika lesi terlokalisasi sebelum pasangan kelima memasuki sinus kavernosus.

Gangguan okulomotor biasanya terwujud sebagai penglihatan ganda saat menatap langsung.

Jika proses nyeri terlokalisasi di area apeks orbita, manifestasi neurologis sering ditemukan bersamaan dengan gangguan penganalisa visual. Akibatnya, terjadi edema atau atrofi diskus saraf optik, dan skotoma sentral sering diamati. Eksoftalmus (mata melotot) dan kemosis (edema konjungtiva) mungkin terjadi, yang kejadiannya disebabkan oleh perubahan infiltratif pada jaringan retrobulbar dan kesulitan aliran keluar vena dari orbita.

Tanda-tanda pertama

Karena sindrom Tolosa Hunt belum cukup diteliti hingga saat ini, para ilmuwan terus mengklarifikasi kemungkinan mekanisme perkembangan patologi ini. Dengan mempertimbangkan kriteria yang ditetapkan oleh International Neurological Society, diagnosis sindrom Tolosa Hunt dibenarkan jika terdapat granuloma pada dinding luar sinus kavernosus, yang terdeteksi selama MRI otak atau biopsi.

Daftar tanda yang diterima sebagai kriteria diagnostik untuk sindrom ini adalah sebagai berikut:

• nyeri seperti ditusuk atau dipelintir pada salah satu rongga mata yang kemudian menimbulkan kelumpuhan otot (oftalmoplegia);
• gabungan lesi saraf okulomotor, cabang pertama saraf trigeminal dan pleksus saraf periarterial;
• peningkatan gambaran klinis selama beberapa hari (atau dalam 1-2 minggu);
• kemungkinan remisi spontan (dalam beberapa kasus – dengan pelestarian sisa cacat);
• kemungkinan kambuhnya sindrom tersebut, beberapa bulan atau tahun kemudian;
• gambaran sistemik tidak berubah, tidak ada lesi di luar sinus karotis;
• adanya efek positif dari terapi kortikosteroid.

Ada daftar fitur diagnostik serupa lainnya yang diajukan pada tahun 2003. Menurut daftar ini, sindrom Tolosa Hunt dianggap sebagai hasil dari proliferasi jaringan granulomatosa di sinus kavernosus, fisura orbital superior, dan rongga orbital:

• satu atau lebih episode nyeri unilateral di daerah orbita yang hilang tanpa pengobatan selama beberapa minggu;
• kerusakan saraf kranial (III, IV atau VI) dalam bentuk paresis, adanya granuloma yang dikonfirmasi oleh pencitraan resonansi magnetik atau biopsi;
• munculnya paresis bersamaan dengan sindrom nyeri, atau dalam waktu 14 hari setelahnya;
• hilangnya paresis dan sindrom nyeri dalam 3 hari sejak dimulainya terapi kortikosteroid.

Formulir

Pada sindrom Tolosa Hunt, sisi kiri dan kanan terpengaruh dengan frekuensi yang hampir sama, sehingga patologi terbagi menjadi sisi kiri atau sisi kanan.

Penyakit ini biasanya unilateral. Lesi bilateral hanya ditemukan pada kasus yang sangat jarang.

Gambaran klinis penyakit ini dapat berkembang melalui tahap-tahap berikut:

• akut atau subakut, yang terjadi setelah penyakit infeksi virus baru-baru ini, hipotermia, peningkatan tekanan darah yang kuat, terkadang tanpa alasan yang jelas;
• kambuhan kronis, dengan peningkatan gejala secara bertahap dan eksaserbasi berkala.

Selain itu, sindrom Tolosa Hunt mungkin:

• total, dengan kerusakan pada semua saraf yang melewati fisura orbital superior;
• tidak lengkap, dengan keterlibatan dalam proses patologis saraf VI, IV, III pasangan dan cabang I pasangan V dalam berbagai kombinasi.

Sehubungan dengan sinus, bentuk anterior, tengah dan posterior sindrom Tolosa Hunt dapat dibedakan.

Komplikasi dan konsekuensinya

Sindrom Tolosa Hunt disertai dengan rasa sakit yang parah, yang menyebabkan kurang tidur, gangguan dalam bidang emosional dan mental. Orang yang sakit menjadi mudah tersinggung, tidak stabil secara emosional. Jika perawatan yang diperlukan tidak dilakukan, maka gangguan neurotik dapat muncul dengan latar belakang ini: keadaan depresi, neurasthenia, hipokondria berkembang. Kapasitas kerja berkurang secara signifikan, pasien menjadi menarik diri.

Ciri khas sindrom Tolosa Hunt adalah perjalanan penyakit yang kambuh, yang sering terjadi pada penyakit autoimun. Durasi periode remisi bisa sangat berbeda: indikator durasi asimptomatik maksimum yang tercatat adalah 11 tahun. Setelah pengobatan, risiko kambuh berkurang secara signifikan. Jika eksaserbasi terjadi, eksaserbasinya tidak terlalu parah.

Diagnostik Sindrom Tolosa-Hunt

Seringkali sulit bagi dokter untuk segera mendiagnosis sindrom Tolosa Hunt, karena gejalanya sangat mirip dengan manifestasi penyakit lain yang lebih umum. Dalam kebanyakan kasus, konsultasi tambahan dengan sejumlah spesialis khusus diperlukan: ahli saraf, dokter mata, ahli endokrinologi, ahli onkologi, ahli bedah saraf, dll.

Pada tahap pertama, perlu disingkirkan penyakit ganas, aneurisma, meningitis, dll.

Sindrom Tolosa Hunt paling sering didiagnosis dengan eksklusi: pasien menjalani serangkaian tes untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Tes berikut diperlukan:

• gambaran darah rinci;
• studi tentang fungsi hormonal kelenjar tiroid;
• studi tentang tingkat protein total dalam darah (untuk menilai kualitas metabolisme protein);
• analisis cairan serebrospinal.
• Diagnostik instrumental melibatkan pelaksanaan prosedur diagnostik berikut:
• pencitraan resonansi magnetik otak dan daerah orbital, dengan dan tanpa kontras;
• angiografi resonansi magnetik;
• angiografi pengurangan digital (angiografi pengurangan intravena);
• Tomografi otak dan orbital terkomputerisasi dengan dan tanpa kontras.

MRI dengan gadolinium merupakan modalitas pilihan untuk evaluasi THS dan dapat menunjukkan pembesaran dan peningkatan abnormal CS yang meluas melalui fisura orbital superior ke apeks orbital. Temuan MRI yang dilaporkan pada gambar T1-weighted dan T2-weighted sangat bervariasi dan tidak spesifik. MRI memainkan peran penting dalam diagnosis dan membantu menyingkirkan lesi umum lainnya yang terkait dengan CS, menghindari perlunya prosedur invasif berisiko tinggi seperti biopsi SC, satu-satunya cara untuk memperoleh konfirmasi histopatologis penyakit ini.[ 5 ]

Studi-studi ini membantu mengidentifikasi jejak-jejak proses peradangan di sinus kavernosus, fisura orbital superior, atau apeks orbital. Jejak-jejak peradangan di daerah orbital pada gambar-gambar penampang melintang tanpa adanya kelumpuhan saraf kranial dianggap lebih jinak dalam hal prognosis.

Beberapa pasien yang diduga menderita sindrom Tolosa Hunt disarankan menjalani biopsi untuk menyingkirkan kanker.

Perbedaan diagnosa

Praktik klinis menunjukkan bahwa gejala serupa mungkin ada pada banyak patologi somatik dan neurologis:

• dalam proses peradangan mikroba, virus, dan jamur yang mempengaruhi meningen atau dinding luar sinus kavernosus;
• dalam proses tumor di otak dan orbit - misalnya, pada adenoma hipofisis, kraniofaringioma, neurinoma, meningioma sayap tulang sphenoid, pada metastasis serebral atau orbital;
• dalam malformasi vaskular - khususnya, dalam aneurisma vena-arteri, fistula karotis-kavernosa, dll., serta dalam diseksi cabang-cabang arteri karotis interna;
• untuk trombosis, pembentukan kistik sinus kavernosus, limfoma;
• untuk sarkoidosis, miositis orbital (otot mata), granulomatosis Wegener (granulomatosis dengan poliangiitis), oftalomigrain, dan beberapa patologi darah.

Diagnostik diferensial melibatkan pencarian kemungkinan berkembangnya semua penyakit di atas, berdasarkan hasil survei, pemeriksaan, laboratorium, dan studi instrumental.

Paling sering, sindrom Tolosa Hunt harus dibedakan dari patologi berikut:

• penyumbatan sinus kavernosus oleh trombus;
• sindrom Rochon-Duvignod;
• sindrom ruang retrosphenoidal (sindrom Jacot);
• sindrom paratrigeminal Raeder;
• polineuropati kranial.

Pengobatan Sindrom Tolosa-Hunt

Sindrom Tolosa Hunt dapat diobati dengan baik dengan terapi imunosupresif berupa agen hormonal kortikosteroid. Obat-obatan tersebut mampu menekan respons agresif sistem imun dan efek merusaknya pada jaringan tubuh.

Obat-obatan yang paling sering diresepkan adalah Prednisolon, Metilprednisolon, Kortison, atau obat-obatan alternatif yang telah menunjukkan efek positif dalam pengobatan patologi autoimun yang diketahui. Manfaat steroid mungkin terkait dengan mekanisme antioksidan dan/atau kemampuan dosis tinggi tersebut untuk mengurangi edema dan iskemia berikutnya di area yang terkena. [ 6 ]

Selain kortikosteroid, penggunaan obat pereda nyeri dan antikonvulsan juga tepat. Persiapan multivitamin yang kompleks wajib dilakukan.

Jika Anda benar-benar mengikuti semua petunjuk dan anjuran dokter, gejala nyeri sindrom Tolosa Hunt akan cepat berkurang: pasien merasakan peningkatan yang nyata dalam kesejahteraan mereka pada hari kedua atau ketiga. Dalam sebagian besar kasus, kapasitas kerja tetap terjaga. [ 7 ]

Dosis optimal dan frekuensi penggunaan obat hormonal ditentukan secara individual. Tidak ada rejimen pengobatan yang diterima secara umum, karena sangat sulit untuk menyelenggarakan studi terkontrol plasebo, yang dikaitkan dengan rendahnya prevalensi sindrom tersebut. Paling sering, kortikosteroid dosis tinggi direkomendasikan, meskipun ada beberapa kasus efektivitas dan dosis obat yang cukup kecil (misalnya, penggunaan Prednisolon dalam jumlah kurang dari 0,5 mg/kg per hari). Saat ini, jumlah rata-rata Prednisolon yang digunakan pada sindrom Tolosa Hunt adalah 1-2 mg/kg per hari.

Perkiraan rencana perawatan:

• Metilprednisolon (Solu-Medron 1000 sebagai infus tetes intravena dengan 250 ml larutan natrium klorida isotonik dan Panangin (10,0) setiap hari selama lima hari;
• Mildronate untuk normalisasi metabolisme sel, 500 mg melalui injeksi jet intravena setiap hari selama 10 hari;
• Neuromidin untuk meningkatkan transmisi impuls sepanjang serat neuromuskular, 20 mg secara oral tiga kali sehari;
• Clonazepam untuk meningkatkan efek penghambatan pada transmisi impuls saraf dan stimulasi reseptor benzodiazepin, 2 mg secara oral, dan/atau Trileptal 150 mg secara oral sebelum tidur.

Dimungkinkan untuk meresepkan terapi glukokortikosteroid jangka panjang dengan menggunakan Prednisolon dosis tinggi. [ 8 ]

Pencegahan

Tidak mungkin untuk mencegah terjadinya sindrom Tolosa Hunt terlebih dahulu. Hal ini disebabkan, paling tidak, oleh fakta bahwa penyebab gangguan tersebut belum dapat dipastikan dengan jelas. Jika ditemukan gejala nyeri - khususnya nyeri yang sering terjadi di daerah frontal dan rongga mata, penglihatan kabur, dan melemahnya otot mata, maka Anda harus menghubungi dokter spesialis yang tepat sesegera mungkin dan melakukan diagnosis lengkap.

Pencegahan sekunder ditujukan untuk mencegah kekambuhan pada pasien dengan sindrom Tolosa Hunt yang telah terdiagnosis. Poin-poin penting dari tindakan pencegahan adalah:

• konsultasi medis rutin, prosedur diagnostik, dan pemantauan rawat jalan spesialis;
• terapi kortikosteroid berkala;
• memperkuat dan menjaga kondisi sistem kekebalan tubuh yang memadai.

Semua orang yang sakit harus berusaha menghindari situasi yang menimbulkan stres dan segera mengobati setiap proses peradangan dalam tubuh.

Ramalan cuaca

Prognosis sindrom Tolosa Hunt dinilai baik. Respons terhadap terapi kortikosteroid cukup baik, kasus remisi spontan sering terjadi, meskipun beberapa pasien mengalami efek residual berupa gangguan fungsi otot mata yang rusak. Jika tidak diobati, penyakit ini kemudian menjadi kambuh. Pada pasien yang telah menerima pengobatan, kekambuhan terjadi pada sekitar 35% kasus. [ 9 ]

Setelah selesainya terapi, kapasitas kerja biasanya dipulihkan. Namun, ini berlaku untuk penyakit yang didiagnosis dengan benar, dan tidak untuk patologi lain yang berkembang di bawah "topeng" sindrom tersebut. [ 10 ]

Kecacatan hanya ditemukan pada kasus yang jarang terjadi. Hanya dengan eksaserbasi yang sering dan terdokumentasi, kelompok kecacatan ketiga dapat ditetapkan. Pada kasus yang sulit, pasien dipindahkan ke pekerjaan ringan, yang tidak disertai dengan beban visual. Jika sindrom Tolosa Hunt bersifat berulang dan terus-menerus, maka orang tersebut tidak dianjurkan untuk mengendarai kendaraan, yang disebabkan oleh gangguan fungsi motorik bola mata dan diplopia.