Manajemen kehamilan dan taktik persalinan berulang pada pasien dengan katup jantung prostetik

Dalam dua dekade terakhir, terdapat kecenderungan peningkatan jumlah ibu hamil dengan katup jantung prostetik. Dokter kandungan, terapis, dan kardiolog memiliki kendala dalam menangani pasien tersebut, yang disebabkan oleh karakteristik fisiologis kehamilan (kecenderungan hiperkoagulasi), kemungkinan terjadinya perdarahan uterus saat persalinan, dan kesulitan dalam mengoreksi terapi antikoagulan dengan latar belakang operasi caesar. Pasien dengan katup jantung prostetik memiliki risiko mengalami komplikasi tromboemboli, endokarditis bakterial, dan disfungsi prostetik akibat terbentuknya fistula di sekitar prostetik akibat kegagalan jahitan atau trombosis katup buatan. Menurut statistik dunia, angka kematian ibu pada wanita dengan katup jantung buatan adalah 2,9%.

Selama ini, tidak ada standar atau pedoman klinis yang seragam untuk penanganan ibu hamil dengan katup jantung buatan. Pada tahun 2003, American College of Cardiology dan American Heart Association menerbitkan pedoman untuk penanganan pasien dengan kelainan jantung bawaan, yang direvisi pada tahun 2006 dan 2008, yang mencakup bab terpisah tentang penanganan ibu hamil dan rekomendasi dari European Society of Cardiology untuk penanganan penyakit kardiovaskular pada ibu hamil. Pada tahun 2010, negara kita menerbitkan pedoman nasional untuk "Diagnostik dan Penanganan Penyakit Kardiovaskular selama Kehamilan", yang dikembangkan oleh komite ahli dari All-Russian Scientific Society of Cardiologists. Pedoman ini memberikan pembahasan terperinci tentang kemungkinan protokol untuk penanganan ibu hamil dengan katup jantung prostetik, tergantung pada jenis katup yang dipasang, posisinya, dan faktor risiko tambahan, seperti tromboemboli atau gangguan irama jantung sebelumnya, manfaat dan kemungkinan komplikasi dari penggunaan protokol penanganan tertentu.

Literatur tentang masalah manajemen kehamilan dengan katup jantung buatan menekankan perlunya perencanaan kehamilan, penjelasan rinci tentang alternatif manajemen kehamilan kepada wanita dan pasangannya, dan penyediaan informasi tentang manfaat dan risiko setiap protokol terapi antikoagulan bagi ibu dan janin.

Risiko kehamilan dengan katup jantung buatan bergantung pada jenis prostesis dan posisinya, serta adanya patologi yang menyertai. Dengan demikian, kehamilan dengan prostesis katup aorta menimbulkan risiko trombogenik yang lebih rendah dibandingkan dengan prostesis katup mitral, pulmonal, atau trikuspid atau dengan prostetik multikatup. Trombogenisitas awal prostesis bergantung pada jenisnya. Prostesis seperti Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals memiliki trombogenisitas yang rendah, sedangkan prostesis Starr-Edwards sangat trombogenik. Risiko komplikasi selama kehamilan juga meningkat dengan riwayat tromboemboli sebelumnya, fibrilasi atrium, stenosis mitral, hiperkoagulasi. Banyak masalah yang masih kontroversial saat ini. Tidak ada konsensus tentang jenis katup yang paling disukai jika perlu dipasang pada wanita yang merencanakan kehamilan. Bioprostesis memiliki risiko trombogenik yang rendah, tetapi cepat mengalami degenerasi. Katup mekanis tahan lama, tetapi memerlukan terapi antikoagulan seumur hidup dan memiliki risiko komplikasi trombotik dan hemoragik yang lebih tinggi. Pemilihan katup harus diputuskan secara individual dalam setiap kasus.

Saat ini, warfarin dan antagonis vitamin K lainnya, heparin (heparin tak terfraksinasi dan berat molekul rendah) digunakan untuk terapi antikoagulan pada katup jantung buatan. Penggunaan warfarin memberikan antikoagulasi yang andal, tetapi sering kali menyebabkan komplikasi pada janin (seperti embriopati, aborsi spontan pada tahap awal kehamilan, dan kelahiran prematur). Total risiko embriopati kumarin sekitar 5-10% pada pasien yang mengonsumsi warfarin pada minggu ke-5-12 kehamilan. Kemungkinan hubungan antara frekuensi embriopati dan dosis obat diindikasikan. Dengan demikian, dosis warfarin lebih dari 5 mg per hari menyebabkan perkembangan embriopati pada hampir 50% kasus. Pemantauan sistem pembekuan darah saat mengonsumsi warfarin dilakukan dengan memantau INR (tingkat target 2,0-3,5, tergantung pada posisi prostesis katup).

Heparin tidak menimbulkan risiko bagi janin, tetapi tidak seefektif dalam hal antikoagulasi. Insiden komplikasi tromboemboli dengan penggunaan heparin selama kehamilan adalah 33% (dibandingkan dengan 3,9% dengan warfarin). Namun, ada komplikasi serius penggunaan heparin pada pihak ibu - perdarahan, osteoporosis, trombositopenia yang diinduksi heparin, komplikasi tromboemboli, yang membatasi penggunaannya dalam praktik kebidanan. Manajemen wanita hamil yang menggunakan heparin tak terfraksi bermasalah, karena sulit untuk terus memantau APTT dan mempertahankan kadarnya yang konstan. Penggunaan heparin dengan berat molekul rendah dalam kasus seperti itu masih menjadi masalah kontroversial - penggunaannya selama kehamilan dengan katup jantung prostetik belum cukup dipelajari.

Ada beberapa protokol untuk penanganan kehamilan dengan katup jantung buatan: alternatif penanganan kehamilan dengan warfarin adalah menghentikan warfarin sebelum konsepsi dan menggantinya dengan heparin tak terfraksinasi atau heparin berat molekul rendah sebelum minggu ke-13 untuk mengurangi risiko embriopati. Kemudian warfarin diresepkan lagi hingga minggu ke-34 kehamilan, diikuti dengan pemindahan pasien ke heparin tak terfraksinasi atau heparin berat molekul rendah hingga melahirkan. Dimungkinkan juga untuk mengganti warfarin dengan heparin tak terfraksinasi dalam periode minggu ke-5 hingga ke-12, diikuti dengan dimulainya kembali warfarin hingga minggu ke-35. Dari minggu ke-36 hingga melahirkan, warfarin diganti dengan heparin lagi. Ada protokol untuk penanganan dengan dosis terapeutik heparin berat molekul rendah selama kehamilan di bawah kendali anti Xa (disarankan untuk mencapai nilai anti Xa maksimum yang direkomendasikan oleh produsen 4 jam setelah injeksi subkutan). Akhirnya, adalah mungkin untuk mengelola seluruh kehamilan dengan heparin tak terfraksinasi, dengan mempertahankan kadar APTT pada kadar 1,5-2 kali lebih tinggi dari nilai normalnya (biasanya 24-34 detik). Heparin dihentikan 8 jam sebelum operasi caesar dan dilanjutkan setelah melahirkan dalam 24 jam bersama dengan warfarin hingga kadar INR mencapai 2,0. Kemudian heparin dihentikan.

Jika terjadi situasi obstetrik yang memerlukan persalinan darurat saat mengonsumsi warfarin, plasma beku segar harus digunakan untuk mengurangi kehilangan darah, karena efek pemberian vitamin K hanya tercapai dalam waktu 24 jam. Keputusan tentang metode terapi antikoagulan selama kehamilan harus mencakup penilaian risiko tromboemboli, termasuk jenis dan posisi katup, riwayat gangguan tromboemboli, dan preferensi pasien juga harus memengaruhi pilihan terapi.

Terdapat deskripsi persalinan pada pasien dengan prostesis katup jantung dalam literatur. Sejak 1981, 13 pasien dengan prostesis katup jantung telah dilahirkan di Lembaga Kesehatan Otonom Negara Republik Tatarstan. Namun, dalam literatur yang tersedia bagi kami, kami belum menemukan deskripsi persalinan berulang pada pasien dengan prostesis katup jantung. Mengingat relevansi dan sifat masalah ini yang belum cukup dipelajari, kami menyajikan pengamatan klinis kami sendiri.

Pada bulan Oktober 2007, wanita hamil A., berusia 24 tahun, dirawat di Departemen Patologi Kehamilan Rumah Sakit Klinik Republik Kementerian Kesehatan Republik Tatarstan dengan diagnosis: kehamilan 37-38 minggu, kondisi setelah penggantian katup aorta karena insufisiensi aorta berat dengan katup aorta bikuspid pada tahun 1996, riwayat gangguan irama jantung (takikardia ventrikel), dilatasi aorta asendens, CHF0, FC1.

Dari anamnesis: pada tahun 1996, ia menjalani operasi untuk insufisiensi katup aorta dengan katup aorta bikuspid (penggantian katup aorta dengan prostesis Carbomedics). Pada periode pascaoperasi, ia mengonsumsi phenylin 1,5 tablet per hari sambil mempertahankan kadar PTI 63-65%. Selama kehamilan (2007), ia mengonsumsi phenylin hingga 14-15 minggu, kemudian beralih ke warfarin 2,5 mg. (penyesuaian dosis di bawah kendali INR pada kadar 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Perjalanan kehamilan: trimester pertama dan ketiga normal. Pada trimester kedua, USG menunjukkan kelainan aliran darah fetoplasenta tingkat IA. Perawatan dilakukan untuk memperbaiki aliran darah fetoplasenta di rumah sakit. EchoCS: prostesis AV berfungsi normal. Ukuran rongga jantung dalam batas normal. Dilatasi aorta asendens. Regurgitasi mitral dan trikuspid sedang. Katup arteri pulmonalis tidak menunjukkan tanda-tanda insufisiensi.

Mengingat adanya patologi ekstragenital, diputuskan untuk mengakhiri kehamilan melalui operasi caesar terencana.

Warfarin 2,5 mg diresepkan. Sekali sehari, dengan penyesuaian dosis untuk mempertahankan target kadar INR dalam 2,0-3,0 dan PTI dalam 50-70% (normal 80-100%). Sembilan hari sebelum melahirkan, warfarin dihentikan dan heparin diresepkan dengan dosis 5000 IU secara subkutan 3 kali sehari di bawah kendali APTT (kadar target 45 detik). Pada usia kehamilan 38-39 minggu, pasien menjalani operasi caesar terencana, seorang anak perempuan dengan berat 2890 g dilahirkan, dengan 8-9 poin pada skala Apgar. Durasi operasi adalah 51 menit. Kehilangan darah adalah 700 ml. Operasi berjalan tanpa komplikasi. Terapi antibakteri dimulai intraoperatif (setelah menjepit tali pusat) dan dilanjutkan pada periode pascaoperasi. Sepuluh jam setelah operasi, heparin dilanjutkan dengan dosis 5.000 U secara subkutan sebanyak 3 kali sehari dengan kontrol APTT untuk mencapai kadar APTT yang ditargetkan. Pada hari ketiga setelah melahirkan, warfarin dilanjutkan dengan dosis 2,5 mg sekali sehari. Pada saat yang sama, dosis heparin dikurangi menjadi 2.500 U sebanyak 3 kali sehari. Pada hari ke-5 setelah melahirkan, heparin dihentikan. Dosis warfarin disesuaikan selama dua hari dengan pemantauan INR dan PTI setiap hari. Periode pascapersalinan berlalu tanpa komplikasi. Pada hari ke-12 setelah operasi, saat mengonsumsi warfarin dengan dosis 5 mg per hari, koagulogram menjadi stabil.

Pasien dipulangkan pada hari ke-13 setelah melahirkan dalam kondisi yang memuaskan di bawah pengawasan seorang ahli jantung. Direkomendasikan untuk memantau PTI dan INR 3 kali pada minggu pertama, 2 kali pada minggu kedua, 1 kali pada minggu ketiga, dan 1 kali dalam 2 minggu pada minggu-minggu berikutnya. Tidak ada komplikasi yang diamati pada periode pascapersalinan akhir bagi ibu atau anak. Gadis itu saat ini berusia 4 tahun, tumbuh dan berkembang secara normal. Dia tidak tertinggal dari teman-temannya dalam perkembangan.

Pada bulan Februari 2011, saat mengonsumsi warfarin dosis tinggi (5 mg per hari), kehamilan kedua yang tidak direncanakan terjadi, yang berakhir dengan keguguran spontan total pada usia kandungan 11 minggu. Pada bulan Agustus tahun yang sama, pada usia 29 tahun, kehamilan ketiga terjadi, juga tidak direncanakan, yang kemudian pasien putuskan untuk dilanjutkan.

Pada bulan Mei 2012, ia dirawat di Departemen Patologi Kehamilan Rumah Sakit Klinik Republik Kementerian Kesehatan Republik Tatarstan dengan diagnosis: kehamilan 36 minggu, bekas luka di rahim; kondisi setelah penggantian katup aorta pada tahun 1996 karena insufisiensi katup aorta yang parah dengan katup aorta bikuspid, dilatasi sedang pada aorta asendens. CHF 0. FC 1. Kelainan kromosom janin (menurut data USG). Bentuk retardasi pertumbuhan intrauterin asimetris pada janin. Riwayat keluarga yang terbebani.

Perjalanan kehamilan ini: kehamilan terjadi tidak direncanakan dengan dosis warfarin 5 mg per hari. Setelah fakta kehamilan terdeteksi, dosis warfarin dikurangi menjadi 3,125 mg. (target INR 2,5-3,5) untuk mengurangi efek teratogenik obat pada janin. Pada trimester kedua, pemindaian ultrasonografi mengungkapkan kelainan aliran darah fetoplasenta stadium IA, pengobatan dilakukan untuk meningkatkan aliran darah fetoplasenta. Pada kehamilan 33 minggu, pemindaian ultrasonografi mengungkapkan penanda kelainan kromosom - ventrikulomegali, pemendekan tulang tubular (IUGR asimetris). Riwayat keluarga terbebani - pasangan kedua pasien memiliki hipokondroplasia, jenis pewarisan dominan autosom dengan risiko pada keturunan 50%. Wanita hamil itu menolak kordosentesis yang ditawarkan kepadanya.

Menjelang persalinan, dilakukan pemindaian ultrasonografi pada janin, yang menunjukkan: ukuran kepala janin 37-38 minggu, perut 35-36 minggu, tulang tubular 31-32 minggu, ventrikel lateral - 7 mm. Berat janin 2620 g. Terlilit tali pusat tunggal di sekitar leher janin. Miometrium dalam proyeksi bekas luka 3,4-3,8 mm.

Selama pemeriksaan ekokardiografi, tidak terdeteksi disfungsi katup aorta prostetik. Ditemukan pelebaran sedang pada aorta asendens.

Pengobatan: dosis warfarin dikurangi menjadi 2,5 mg per hari. Sembilan hari sebelum melahirkan, ibu hamil dipindahkan ke heparin 5000 IU 3 kali sehari, kemudian dosis heparin ditingkatkan menjadi 5000 IU 4 kali sehari dengan kontrol APTT setelah setiap suntikan. Heparin dihentikan 8 jam sebelum melahirkan.

Pada usia kehamilan 38 minggu, dilakukan operasi caesar terencana, seorang bayi perempuan lahir hidup dengan berat 2450 g, tinggi 47 cm, dengan skor Apgar 8-9. Durasi operasi adalah 40 menit. Kehilangan darah 500 ml. Tidak ada komplikasi. Untuk mencegah endokarditis bakterial, terapi antibakteri diresepkan selama operasi dan pada periode pascaoperasi. Anak tersebut diperiksa oleh dokter spesialis neonatologi, dan diagnosisnya adalah: hipotrofi intrauterin derajat 1. Tidak ditemukan patologi lain.

Pemberian heparin dilanjutkan 12 jam setelah melahirkan dengan dosis 5000 U 3 kali sehari. Sehari setelah operasi caesar, heparin dihentikan, fraxiparine 0,6 mg diresepkan. 2 kali sehari secara subkutan (di bawah kendali D-dimer), pada hari yang sama, warfarin dilanjutkan dengan dosis 2,5 mg, diikuti dengan penyesuaian dosis menjadi 5 mg dan kemudian menjadi 6,5 mg (untuk mencapai target INR). Pada hari ke-5 setelah operasi, INR 2,3; PTI 50%. Periode pascapersalinan berjalan lancar.

Pasien dipulangkan pada hari ke-9 setelah operasi dengan anak dalam kondisi memuaskan di bawah pengawasan seorang ahli jantung untuk menyesuaikan dosis terapi antikoagulan di bawah kendali parameter pembekuan darah.

Menurut literatur, permulaan dan perpanjangan kehamilan pada wanita dengan katup jantung buatan tidak direkomendasikan. Yang menarik dari pengamatan klinis adalah bahwa pasien dengan katup jantung prostetik melahirkan lagi dengan hasil yang baik dengan terapi antikoagulan yang dipilih secara memadai.

Calon Ilmu Kedokteran, Asisten Departemen Obstetri dan Ginekologi Nigmatullina Nigina Amonovna. Manajemen kehamilan dan taktik persalinan berulang pada pasien dengan katup jantung prostetik // Kedokteran Praktis. 8 (64) Desember 2012 / Volume 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]