Terapi HIFU dan cryodestruction - perawatan invasif minimal untuk kanker prostat

Beberapa tahun yang lalu, satu-satunya pilihan yang tersedia bagi ahli urologi dan onkologi untuk kanker prostat adalah orkidektomi bilateral. Pada awal tahun 1990-an abad lalu, proporsi bentuk kanker awal meningkat secara signifikan di Amerika Serikat dan negara-negara Eropa, baik di kalangan orang muda maupun di kalangan orang tua dan pikun.

Semakin sering pilihan akhir metode perawatan dipengaruhi oleh pendapat pasien. Pasien harus menerima informasi lengkap dan dapat diandalkan tentang kemungkinan pilihan perawatan dan memiliki kesempatan untuk memilih. Cukup sering, pasien lebih memilih metode yang sedikit kurang efektif, tetapi lebih lembut daripada prostatektomi traumatis. Hal ini menjadi dorongan untuk pengembangan teknik invasif minimal baru yang efektif.

Penghancuran tumor dengan krioterapi dan ultrasonik telah diusulkan sebagai alternatif prostatektomi dan terapi radiasi untuk kanker prostat lokal. Metode yang terakhir telah dimasukkan dalam rekomendasi Asosiasi Urologi Prancis, dan penghancuran dengan krioterapi dalam rekomendasi Asosiasi Urologi Amerika. Kedua metode tersebut dianggap sebagai intervensi invasif minimal dan, secara teori tidak kalah dengan pembedahan dan radiasi, dikaitkan dengan risiko komplikasi yang lebih rendah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kriodestruksi kanker prostat

Mekanisme kematian sel selama pembekuan berikut ini diketahui:

• dehidrasi terkait dengan denaturasi protein;
• pecahnya membran sel oleh kristal es;
• perlambatan aliran darah dan trombosis kapiler dengan gangguan mikrosirkulasi dan iskemia;
• apoptosis.

Di bawah kendali ultrasonografi transrektal, 12-15 jarum pendingin dengan diameter 17 G dimasukkan ke dalam kelenjar prostat. Sensor suhu dipasang pada tingkat leher kandung kemih dan sfingter eksternal rektum, dan pemanas dimasukkan ke dalam uretra. Dua siklus pembekuan dan pencairan dilakukan (suhu pada ketebalan kelenjar dan di area berkas saraf-vaskular mencapai -40 °C).

Kriodestruksikan paling baik dilakukan pada pasien dengan risiko onkologi rendah. Volume kelenjar tidak boleh melebihi 40 cm3 ⁽ jika tidak, untuk menghindari penyisipan jarum pembeku di bawah simfisis pubis, terapi hormon dimulai), kadar PSA tidak boleh melebihi 20 ng/ml, dan indeks Gleason tidak boleh melebihi 6. Karena hampir tidak ada data mengenai hasil jangka panjang 10 dan 15 tahun, pasien dengan harapan hidup lebih dari 10 tahun harus diberi tahu bahwa hasil jangka panjang dari metode ini belum dipelajari secara memadai.

Ketika berbicara tentang efektivitas berbagai perawatan baru, penting untuk diingat bahwa risiko kematian akibat PCa terlokalisasi dalam 10 tahun setelah prostatektomi hanya 2,4%.

Sulit untuk mengevaluasi efektivitas kriodestruksi berdasarkan dinamika kadar PSA, karena kriteria untuk kekambuhan berbeda saat menggunakan peralatan yang berbeda. Misalnya, saat menggunakan peralatan generasi kedua pada kelompok yang terdiri dari 975 pasien, kelangsungan hidup bebas kekambuhan 5 tahun pada kelompok risiko rendah, sedang, dan tinggi masing-masing adalah 60, 45, dan 36% (jika kekambuhan dianggap sebagai peningkatan kadar PSA lebih dari 0,5 ng/ml) atau 76, 71, dan 61% (jika kekambuhan dianggap sebagai kadar PSA sekitar 1 ng/ml). Penggunaan kriteria American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO), di mana kekambuhan dianggap sebagai tiga peningkatan berturut-turut pada kadar PSA, menunjukkan kelangsungan hidup bebas kekambuhan 7 tahun pada 92% pasien.

Kriodestruksturasi dengan pengawetan saraf kavernosa dimungkinkan dengan membekukan separuh kelenjar yang terpengaruh tumor.

Disfungsi ereksi terjadi pada sekitar 80% pasien (terlepas dari teknik yang digunakan). Saat menggunakan peralatan generasi ketiga, penolakan jaringan terjadi pada 3% pasien, inkontinensia urin - pada 4,4, retensi urin - pada 2, nyeri di perut bagian bawah - pada 1,4% pasien. Risiko mengembangkan fistula urin tidak melebihi 0,2%. Pada sekitar 5% kasus, terjadi penyumbatan uretra, yang memerlukan reseksi transuretra kelenjar prostat.

Menurut survei, sebagian besar gangguan fungsional yang disebabkan oleh cryodestruction menghilang dalam waktu satu tahun. Dalam dua tahun berikutnya, tidak ada perubahan yang signifikan terjadi. Tiga tahun setelah cryodestruction, 37% pasien dapat berhubungan seks.

Kriodestruksi dapat dilakukan pada kelompok risiko rendah (T _1-2a, indeks Gleason kurang dari 6, kadar PSA kurang dari 10 ng/ml) dan kelompok risiko sedang (T _2b kadar PSA 10-20 ng/ml atau indeks Gleason 7). Volume kelenjar prostat tidak boleh melebihi 40 cm ³.

Kelangsungan hidup bebas penyakit lima tahun pada kelompok risiko rendah lebih rendah daripada setelah prostatektomi, tetapi data hasil jangka panjang masih kurang dan pasien harus diberitahu tentang hal ini.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ablasi Prostat dengan Ultrasonografi Terfokus Intensitas Tinggi (Terapi HIFU)

Gelombang ultrasonik berintensitas tinggi menghancurkan tumor menggunakan pemanasan dan kavitasi akustik. Tumor dipanaskan hingga 65 °C, yang menyebabkan nekrosis koagulasi (kering). Prosedur ini dilakukan dengan anestesi umum atau spinal, dalam posisi lateral. Penghancuran setiap 10 g jaringan kelenjar memakan waktu sekitar 1 jam.

Seperti halnya dalam kasus kriodestruksi, penafsiran hasil penghancuran ultrasonik menjadi rumit karena kurangnya kriteria yang diterima secara umum untuk efektivitas. Selain itu, data literatur memungkinkan kita untuk menilai studi yang dilakukan hanya pada 10 ribu pasien.

Hampir semua pasien mengalami retensi urin, yang memerlukan kateterisasi kandung kemih selama 7-10 hari atau episistostomi selama 12-35 hari. Inkontinensia urin ringan atau sedang di bawah tekanan dialami oleh 12% pasien. Reseksi transuretral kelenjar prostat atau diseksi leher kandung kemih sering kali diperlukan untuk menghilangkan obstruksi uretra. Pelaksanaan kedua prosedur secara bersamaan dianggap optimal. Risiko impotensi adalah 55-70%.

Terapi HIFU dan kriodestruksi dapat menjadi alternatif pembedahan pada pasien dengan harapan hidup kurang dari 10 tahun atau dilakukan atas permintaan pasien.