Trombosis stent

Stent, seperti benda asing lainnya yang bersentuhan dengan darah, dapat menyebabkan trombosis di lokasi pemasangan. Permukaan stent memiliki kemampuan untuk "menarik" trombosit, tetapi setelah beberapa saat, permukaan logam ditutupi dengan protein pengendap, yang agak mengurangi risiko trombosis stent. Setelah 2-4 minggu setelah pemasangan HTIC dan beberapa bulan setelah pemasangan DES, lapisan protein ditutupi dengan neointima, yang secara drastis mengurangi risiko trombosis stent.

Karakteristik temporal trombosis stent

Jenis trombosis	Waktu pengembangan
Pedas	0 24 jam
Subakut	24 jam - 30 hari
Terlambat	30 hari 1 tahun
Sangat terlambat	Setelah 1 tahun atau lebih

[ 1 ], [ 2 ]

Penyebab trombosis stent

Faktor risiko untuk trombosis stent akut adalah pemasangan stent pada infark miokard akut, intervensi pada cangkok pintas vena, kegagalan mengonsumsi ASA, klopidogrel sehari sebelum prosedur, serta koagulasi yang tidak memadai selama PCI, dan persistensi diseksi residual. Faktor risiko utama untuk trombosis stent subakut adalah: persistensi diseksi residual, trombus, penonjolan jaringan melalui sel stent ke dalam lumen pembuluh darah, pemasangan stent pada lesi yang besar dan rumit, serta penempatan stent yang kurang, dan penghentian agen antiplatelet.

Risiko trombosis stent meningkat pada pasien dengan ACS dan diabetes melitus tipe 2. Pada pasien dengan ACS, faktor risiko terpenting untuk trombosis stent adalah tingkat keparahan penyakit arteri koroner, kadar hemoglobin rendah, diameter kecil stent yang ditanamkan, dan tidak adanya tienopiridin sebelum prosedur.

Di antara semua trombosis stent, trombosis stent subakut (41%) dan akut (32%) adalah yang paling umum, dengan trombosis stent lanjut dan sangat lanjut mencakup sekitar 26% dari semua kasus. Berbeda dengan trombosis lanjut, insidensi trombosis stent akut dan subakut serupa dengan LES dan DES. Dalam setidaknya satu penelitian, stent yang mengeluarkan heparin mengurangi insidensi trombosis stent akut dibandingkan dengan LES konvensional.

Dalam studi awal, di mana penggunaan ASA, dipiridamol, dan warfarin direkomendasikan setelah pemasangan stent, insiden trombosis stent mencapai 20%, dengan perdarahan yang sering terjadi. Kemudian ditunjukkan bahwa dalam kebanyakan kasus, TS akut terjadi karena penempatan stent yang kurang, yang mendorong penggunaan tekanan tinggi secara rutin selama pemasangan stent. Selain itu, efektivitas terapi antiplatelet ganda selama 4 minggu (ASA + tiklopidin) setelah pemasangan stent terbukti. Semua tindakan ini memungkinkan untuk mengurangi insiden trombosis stent akut dan subakut hingga kurang dari 1%. Waktu rata-rata terjadinya TS subakut menurun dari 6 menjadi 1-2 hari. Pada saat yang sama, pengecualian warfarin dari rejimen profilaksis TS wajib mengurangi insiden komplikasi hemoragik. Selanjutnya, tiklopidin hampir secara universal digantikan oleh klopidogrel, karena dengan efektivitas yang sama, obat ini ditandai dengan insiden efek samping yang lebih rendah.

Meskipun insidennya menurun, trombosis stent tetap menjadi salah satu komplikasi pemasangan stent yang paling berbahaya. Biasanya, hal ini bermanifestasi sebagai serangan angina berat yang disertai elevasi segmen ST. Dalam studi STRESS, mortalitas pada trombosis stent subakut adalah 20%, dan pada 80% kasus sisanya, terjadi Q-MI atau CABG darurat. Dalam registri terbaru, tingkat mortalitas dan MI 30 hari secara keseluruhan tetap tinggi - masing-masing sebesar 15 dan 78%. Dalam studi OPTIMIST, mortalitas bahkan selama PCI untuk trombosis stent adalah 12% setelah 30 hari dan 17% setelah 6 bulan. Jenis stent yang menyebabkan trombosis tidak memengaruhi mortalitas jangka pendek dan jangka panjang. Faktor-faktor yang tidak menguntungkan yang memperburuk prognosis 6 bulan pada pasien tersebut meliputi kurangnya pemulihan aliran darah yang optimal, implantasi stent kedua setelah trombosis stent awal, penyakit tiga pembuluh darah, dan adanya 2 atau lebih stent yang saling tumpang tindih.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pengobatan trombosis stent

Trombosis stent merupakan situasi darurat yang mengancam jiwa. Prosedur pilihannya adalah angioplasti primer, yang tujuannya adalah rekanalisasi mekanis stent yang mengalami trombosis. Pemulihan aliran darah antegrade dicapai pada rata-rata 90% kasus, tetapi hasil optimal hanya diamati pada 64% kasus. Hasil optimal jarang dicapai pada kasus lesi LAD, perkembangan CGS, lesi multivessel, serta pada kasus embolisasi distal massa trombotik. Selama prosedur, penggunaan penghambat reseptor IIb/IIIa direkomendasikan, terutama pada pasien berisiko tinggi: hiperkoagulabilitas, trombositosis, implantasi stent panjang, lesi bifurkasi, diameter pembuluh darah kecil, adanya diseksi residual, fenomena no-reflow. Pada sebagian besar kasus, angioplasti balon sudah cukup, jika memungkinkan dengan penggunaan alat aspirasi trombus. Pemasangan stent berulang harus dilakukan hanya jika terjadi diseksi residual yang signifikan. Menurut registri OPTIMIST, pemasangan stent diperlukan pada rata-rata 45% kasus. Jika PCI tidak dapat dilakukan, TLT digunakan.

Tingkat keseluruhan HT berulang dalam 6 bulan ke depan tinggi, sekitar 16,2% (dengan tingkat HT terbukti, mungkin, dan mungkin masing-masing sebesar 6,7, 5,7, dan 3,8%, menurut klasifikasi ARC). Waktu rata-rata untuk HT berulang adalah 45 hari (kisaran, 2–175 hari). Jenis stent tidak memengaruhi tingkat HT berulang. Dalam kasus implantasi stent berulang selama PCI darurat, risiko HT berulang meningkat 4 kali lipat. Pengobatan trombosis stent berulang identik dengan pengobatan primer. Dalam kasus agregasi trombosit yang tidak mencukupi saat menjalani terapi antiplatelet ganda standar (<50% dari normal), dosis klopidogrel harus ditingkatkan menjadi 150 mg/hari.

Dengan demikian, kesimpulan berikut dapat diambil mengenai trombosis stent:

• Kejadian trombosis stent secara keseluruhan adalah sekitar 1,5%.
• Tergantung pada waktu terjadinya setelah PCI, dibedakan menjadi TS akut, subakut, lanjut dan sangat lanjut.
• Yang paling umum adalah TS akut dan subakut. Setelah implantasi LES, TS lanjut sangat jarang terjadi, lebih khas untuk DES.
• TS dimanifestasikan oleh serangan angina hebat, disertai dinamika iskemik pada EKG (biasanya dengan elevasi segmen ST).
• Metode pilihan untuk penanganan TS adalah angioplasti primer, yang tujuannya adalah rekanalisasi mekanis stent yang mengalami trombosis. Jika PCI tidak dapat dilakukan, TLT dilakukan.
• Pada PCI untuk TS, stent kedua ditanamkan hanya pada kasus diseksi residual yang signifikan. Penggunaan penghambat reseptor IIb/IIIa dianjurkan selama prosedur.
• Tingkat kekambuhan TS tinggi (sekitar 16%) dan tidak bergantung pada jenis stent.
• Tindakan utama untuk mencegah trombosis stent adalah memastikan pemasangan stent secara penuh dan kepatuhan terhadap waktu terapi antiplatelet ganda.