Ciri-ciri khusus usia untuk pengobatan keracunan akut

Fitur perawatan intensif keracunan akut pada anak-anak

Kekhasan resusitasi dan perawatan intensif pada anak-anak dikaitkan dengan perbedaan kuantitatif dan kualitatif antara organisme dewasa dan anak-anak. Perbedaan-perbedaan ini paling jelas terlihat pada anak usia dini (hingga 5 tahun) dan disebabkan oleh fitur-fitur penting dari proses metabolisme (khususnya, metabolisme air-garam), peningkatan permeabilitas membran (BBB dan endotelium pembuluh darah), regulasi saraf dan humoral dari fungsi sistem kardiovaskular dan organ ekskresi (hati, ginjal).

Pendapat umum tentang "ketidaksempurnaan" tubuh anak dan toleransinya yang rendah terhadap racun sebagai penyebab perjalanan klinis keracunan yang lebih parah di masa kanak-kanak pada dasarnya salah. Pengaruh faktor usia terhadap daya tahan dan kemampuan adaptif tubuh dalam keracunan akut belum cukup dipelajari saat ini. Namun demikian, berdasarkan data toksikometri klinis, ketika membandingkan parameter hemodinamik utama (volume sekuncup, volume menit, resistensi vaskular perifer total) pada anak-anak berusia 1-3 tahun dan orang dewasa dengan konsentrasi barbiturat yang sama dalam darah, anak-anak diketahui memiliki daya tahan sistem kardiovaskular yang lebih besar terhadap aksi zat beracun daripada orang dewasa. Sebuah studi tentang sistem saraf otonom pada kelompok pasien yang sama menunjukkan bahwa orang dewasa dan anak-anak memiliki perubahan searah dalam homeostasis otonom dalam bentuk hipersimpatikotonia yang jelas yang disebabkan oleh peningkatan aktivitas divisi simpatik sistem saraf otonom dan penekanan parasimpatis. Namun, pada anak-anak, tingkat ketegangan mekanisme kompensasi-adaptif kurang jelas daripada pada orang dewasa. Fenomena ini dapat dijelaskan oleh karakteristik anatomi dan fisiologi sistem kardiovaskular dan saraf otonom anak kecil.

Telah diketahui bahwa tubuh telah meningkatkan toleransi pada periode neonatal dini terhadap efek dari banyak racun yang memiliki efek stimulasi pada sistem saraf pusat (strychnine) atau yang memperoleh toksisitas sebagai akibat dari "sintesis mematikan" karena perkembangan sistem enzim tertentu yang tidak memadai pada anak-anak (zat organofosfat, metil alkohol, etilen glikol, dll.). Diketahui bahwa anak-anak memiliki klirens ginjal yang lebih tinggi terhadap sebagian besar racun yang larut dalam air.

Pendapat tentang keracunan yang lebih parah pada anak-anak didasarkan pada sejumlah keadaan. Pertama, 60-73% dari semua keracunan pada anak-anak disebabkan oleh obat-obatan, lebih dari setengahnya adalah zat psikotropika yang memiliki efek depresi pada fungsi vegetatif sistem saraf pusat, toleransi terhadapnya berkurang secara signifikan pada anak-anak kecil. Anak-anak biasanya kehilangan toleransi spesifik dan non-spesifik terhadap zat narkotika (alkohol, obat-obatan, dll.) yang diperoleh oleh orang dewasa, dan oleh karena itu gambaran klinis keracunan berkembang jauh lebih cepat dengan dominasi keadaan pingsan dan koma.

Kedua, perlu memperhitungkan sifat reaksi somatogenik yang lebih intens terhadap "trauma kimia", yang bergantung pada peningkatan reaktivitas tubuh anak dan perkembangan yang lebih cepat dari beberapa komplikasi, seperti edema serebral toksik.

Sifat tindakan pengobatan untuk keracunan akut pada anak-anak tidak berbeda secara mendasar dari metode kompleks untuk memerangi keracunan pada orang dewasa. Perhatian utama dokter, sebagai suatu peraturan, diarahkan pada pembuangan racun dari tubuh dengan cara tercepat dan paling efektif menggunakan metode peningkatan detoksifikasi alami, detoksifikasi buatan, serta terapi khusus menggunakan penawar racun dan terapi untuk disfungsi organ dan sistem vital.

Dalam literatur asing, terdapat diskusi tentang preferensi penggunaan ipecac atau apomorphine untuk menginduksi muntah secara artifisial pada anak-anak. Di negara kita, zat-zat ini tidak digunakan karena bahaya komplikasi aspirasi yang nyata. Selain itu, apomorphine menekan pusat pernapasan pada anak kecil. Oleh karena itu, di antara metode pembersihan saluran pencernaan, yang paling populer adalah lavage lambung. Lavage lambung dianggap tepat jika anak memiliki manifestasi klinis keracunan yang merupakan karakteristik fase toksikogenik.

Anak-anak kecil harus diimobilisasi (dibedong) sebelum lavage. Pada anak-anak dengan refleks faring yang tertekan dan dalam keadaan koma, prosedur dilakukan setelah intubasi trakea awal.

Untuk membersihkan lambung, gunakan air minum pada suhu ruangan.

Dalam kasus keracunan dengan cairan kaustik, bilas lambung melalui tabung wajib dilakukan pada jam-jam pertama setelah menelan racun. Adanya darah dalam air bilas tidak menjadi kontraindikasi untuk prosedur ini. Dalam kasus ini, tabung dilumasi dengan murah hati (sepanjang panjangnya) dengan minyak vaselin sebelum dimasukkan ke dalam lambung, 0,1 ml per tahun kehidupan larutan trimeperidine atau omnopon 1% diberikan secara subkutan. Netralisasi asam di lambung dengan larutan alkali tidak efektif, dan penggunaan natrium bikarbonat untuk tujuan ini secara signifikan memperburuk kondisi anak karena ekspansi lambung yang signifikan oleh karbon dioksida yang terbentuk. Pencahar tidak diberikan jika terjadi keracunan dengan racun kaustik, minyak sayur diberikan secara oral 4-5 kali sehari (anak-anak di bawah 3 tahun - 1 sendok teh, dari 3 hingga 7 tahun - sendok pencuci mulut, di atas 7 tahun - satu sendok makan).

Dalam kasus keracunan kristal KMnO4, larutan asam askorbat 1% digunakan untuk membersihkan selaput lendir bibir, rongga mulut, dan lidah dari plak coklat kehitaman.

Jika terjadi keracunan dengan bensin, minyak tanah dan produk minyak bumi lainnya, sebelum membilas perut, perlu untuk memasukkan 20-50 ml minyak Vaseline (atau 3 ml per 1 kg berat badan anak), dan kemudian bilas sesuai dengan skema biasa.

Untuk menyerap zat-zat dalam saluran pencernaan sebelum dan setelah bilas lambung, karbon aktif (atau adsorben lain) digunakan dengan takaran 1 g/kg berat badan untuk anak di bawah 5 tahun dan 0,5 g/kg untuk anak di atas 5 tahun.

Pembersihan usus sangat penting dalam penanganan keracunan pada anak-anak. Untuk tujuan ini, pencahar digunakan - garam dengan dosis 0,5 g/kg atau, jika terjadi keracunan dengan zat yang larut dalam lemak, minyak vaselin (3 ml/kg). Selain itu, enema pembersih digunakan untuk mengosongkan usus.

Metode diuresis paksa banyak digunakan untuk membuang zat-zat beracun dari aliran darah pada anak-anak. Seperti pada pasien dewasa, metode ini diindikasikan untuk sebagian besar kasus keracunan dengan racun yang larut dalam air, ketika pembuangannya dilakukan terutama oleh ginjal.

Tergantung pada tingkat keparahan kondisinya, diuresis paksa diberikan dalam bentuk pemberian air oral atau pemberian larutan intravena.

Dalam kasus keracunan ringan, beban air oral pada anak-anak dilakukan dengan kecepatan 5-6 ml/(kg jam). Dalam kasus keracunan sedang, jumlah cairan ditingkatkan menjadi 7,5 ml/(kg jam). Beban air dilakukan selama tahap toksikogenik keracunan. Untuk ini, larutan glukosa 5-10%, elektrolit, serta air minum, jus, air mineral, dll. digunakan. Jika anak menolak untuk minum cairan, bereaksi negatif terhadap staf, dll., beban air dilakukan melalui tabung. Untuk melakukan ini, tabung tipis dimasukkan ke dalam perut, diamankan dengan pita perekat dan jumlah cairan yang diperlukan diberikan dalam porsi kecil (30-50 ml). Jika pasien dirawat dalam kondisi serius, diuresis paksa dilakukan dalam bentuk infus intravena dengan kecepatan 8-10 (hingga 12) ml/(kg jam). Hemodilusi kerja pendek digunakan (larutan natrium klorida isotonik 0,9%, larutan Ringer, larutan glukosa 5-10%). Rasio pemberian non-elektrolit dan elektrolit pada anak di bawah 1 tahun adalah 3:1, dari 1 tahun hingga 5 tahun - 2:1, dan di atas 5 tahun - 11. Jika hemodilusi yang diberikan tidak memberikan peningkatan diuresis yang cukup, maka diuretik digunakan - furosemide 1-3 mg / kg, manitol - 1-2 g bahan kering per 1 kg berat badan. Dalam hal ini, perlu untuk memantau kandungan elektrolit dan terus-menerus memberikan larutan elektrolit intravena dalam jumlah yang sama dengan diuresis setiap jam.

Dalam pengobatan keracunan akut dengan barbiturat, salisilat dan bahan kimia lain yang larutannya memiliki reaksi asam, serta dalam pengobatan keracunan dengan racun hemolitik, alkalisasi plasma dikombinasikan dengan diuresis paksa diindikasikan.

Mengonsumsi obat dalam jumlah besar, peningkatan gejala keracunan yang cepat, serta kurangnya efek positif dari metode peningkatan proses detoksifikasi alami menjadi indikasi penggunaan metode detoksifikasi buatan pada anak-anak.

Operasi penggantian darah (BRS) adalah salah satu metode detoksifikasi paling sederhana, tetapi paling tidak efektif yang digunakan dalam praktik pediatrik.

Indikasi penggunaan OZK pada anak-anak terutama adalah keracunan dengan zat-zat yang menyebabkan kerusakan toksik pada darah - pembentukan methemoglobin dan hemolisis masif, serta keracunan parah dengan obat-obatan tanpa adanya kemungkinan penggunaan metode detoksifikasi yang lebih intensif - hemosorpsi dan HD.

Untuk penggantian darah, digunakan darah donor yang dipilih secara individual dan sesuai dengan golongan darah Rh. Efek positif diamati setelah penggantian 25% BCC (BCC = 70-75 ml x kilogram berat badan).

Secara optimal, 1 BCC diganti. Kecepatan operasi harus 25-30% dari BCC per jam. Bila menggunakan darah donor yang mengandung natrium sitrat, 10 ml larutan natrium bikarbonat 4% dan 1-2 ml larutan kalsium glukonat 10% diberikan secara intravena untuk setiap 100 ml darah yang ditransfusikan. Antihistamin, hormon, dan inhalasi oksigen diresepkan sesuai indikasi. Di antara metode detoksifikasi buatan, yang paling efektif adalah hemosorpsi, yang banyak digunakan dalam pengobatan berbagai jenis keracunan pada anak-anak. Kontraindikasi utama untuk hemosorpsi pada anak-anak adalah penurunan tekanan darah, terutama dengan penurunan resistensi perifer total.

Dalam beberapa tahun terakhir, HD menggunakan alat "ginjal buatan" telah menjadi lebih umum dalam pengobatan keracunan dengan agen dialisis pada anak-anak. Indikasi untuk penggunaannya tidak berbeda dengan orang dewasa. Selain itu, indikasi mutlak untuk HD adalah fase anurik dari gagal ginjal akut yang disebabkan oleh keracunan.

Untuk meningkatkan efek detoksifikasi secara keseluruhan, Anda dapat menggunakan metode di atas secara kombinasi.

Dalam rejimen pengobatan keracunan obat akut pada anak-anak, farmakoterapi antidot spesifik dilakukan sesuai dengan aturan yang sama seperti pada orang dewasa, yaitu dibedakan tergantung pada stadium dan tingkat keparahan penyakit. Pada tahap keracunan toksikogenik, terapi antidot didasarkan pada indikasi yang diterima secara umum dengan kepatuhan ketat pada dosis obat yang sesuai usia.

Terapi infus dan tindakan simtomatik lainnya juga tidak memiliki ciri khas, kecuali penyesuaian yang jelas terhadap usia dan berat badan pasien. Perawatan anak-anak dengan keracunan akut harus dilakukan di unit perawatan intensif pediatrik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fitur perawatan intensif keracunan akut pada lansia

Pada usia lanjut dan pikun, akibat menurunnya kapasitas adaptif tubuh, perjalanan klinis keracunan memperoleh ciri-ciri tertentu yang berdampak nyata pada hasil penyakit dan sifat terapi intensif.

Perkembangan sindrom patologis utama keracunan akut yang lambat dan lamban, seringnya penambahan penyakit penyerta dan eksaserbasi penyakit kronis merupakan ciri khas pasien lanjut usia dan pikun. Misalnya, pneumonia pada pasien tersebut diamati 2 kali lebih sering daripada pada pasien muda, dan gagal jantung akut pada tahap keracunan somatogenik ("kolaps somatogenik sekunder") - lebih dari 3 kali lebih sering. Dengan demikian, masa pemulihan lebih lambat, dan transisi ke perjalanan penyakit kronis lebih sering diamati (dengan luka bakar kimiawi pada esofagus dan lambung, distrofi hati toksik, dan nefropati).

Sementara itu, pada orang lanjut usia dan pikun, kondisi stres akut sebagai respons terhadap trauma kimia terjadi lebih jarang dan di kemudian hari. Misalnya, perkembangan syok eksotoksik jika terjadi keracunan cairan kaustik hanya terjadi pada 10,2% pasien lanjut usia (dibandingkan dengan 17,6% pada pasien muda).

Perhatian khusus harus diberikan kepada berkurangnya toleransi pasien lanjut usia terhadap berbagai zat beracun, sebagaimana dibuktikan oleh penurunan tajam kadar zat beracun yang kritis dan tidak dapat dipulihkan dalam darah, sedemikian rupa sehingga pada usia di atas 70 tahun, kadarnya berkurang 10 kali lipat atau lebih, dan kadar ambang konsentrasi banyak racun dalam darah sudah sedikit berbeda dari kritis.

Oleh karena itu, pemilihan metode pengobatan untuk pasien ini memerlukan pendekatan yang sangat individual. Pertama-tama, ini menyangkut volume terapi infus. Kelebihan cairan pada sistem kardiovaskular pada pasien lanjut usia sangat berbahaya karena perkembangan hiperhidrasi yang cepat, OL, edema kavitas dan perifer, serta tanda-tanda kegagalan sirkulasi lainnya. Hal ini disebabkan oleh penurunan kontraktilitas miokardium, penurunan fungsi filtrasi ginjal, dll. Akibatnya, mereka perlu melakukan pemantauan yang lebih cermat terhadap indikator utama hemodinamik sentral dan perifer, keadaan asam-basa dan osmotik, kandungan elektrolit basa dalam plasma, diuresis per jam, dan berat badan.

Terapi infus pada 2-3 jam pertama pasca keracunan dilakukan dengan kecepatan 5-6 ml/menit, kemudian dengan peningkatan diuresis dan penurunan CVP dapat ditingkatkan menjadi 15-20 ml/menit sehingga CVP tetap dalam 80-90 mm H2O.

Saat memilih diuretik, preferensi diberikan pada furosemide, yang diberikan dalam dosis fraksional 50-80 mg 3-4 kali dengan interval 1 jam, yang memungkinkan mempertahankan diuresis per jam yang stabil (300-500 ml/jam) dan harian (4-5 l). Komposisi larutan elektrolit yang digunakan harus mencakup campuran glukosa-kalium dan kalium dan magnesium aspartat.

Dari metode pembersihan tubuh ekstrarenal pada orang lanjut usia, yang paling dapat diterima adalah bilas usus, GF vena-vena, dan PD, yang tidak menyebabkan gangguan hemodinamik yang nyata jika dilakukan dengan benar. Volume dialisat yang dimasukkan secara bersamaan ke dalam rongga perut tidak boleh melebihi 1,0-1,5 l, dan pasien dalam keadaan koma harus menjalani pernapasan buatan selama seluruh periode operasi. Untuk mencegah retensi cairan di rongga perut, kandungan glukosa dalam dialisat ditingkatkan (sebesar 20-30%).

Semua jenis detoksifikasi buatan lainnya digunakan sebagai metode pilihan ketika konsentrasi racun dalam darah secara signifikan lebih rendah (sekitar 10 kali lebih rendah).

Pelaksanaan terapi obat pada pasien usia lanjut memerlukan kehati-hatian khusus dan pertimbangan toleransi obat secara individu.

[ 8 ], [ 9 ]