Bradikardia janin pada awal dan akhir kehamilan

Bradikardia adalah penurunan denyut jantung relatif terhadap normal (60-90 denyut per menit). Sedikit penyimpangan tidak memengaruhi kesehatan seseorang, tetapi merupakan sinyal perkembangan patologi dalam tubuh. Dengan cara yang sama, detak jantung janin dalam kandungan harus berada dalam kisaran tertentu. Penurunan hingga 110-120 denyut menunjukkan bradikardia janin. Denyut jantung <100 denyut per menit dapat terjadi pada 5% janin dengan aritmia. [ 1 ]

Definisi obstetrik standar untuk bradikardia janin adalah FHR berkelanjutan <110 bpm selama minimal 10 menit. FHR bervariasi sesuai usia kehamilan dan menurun secara signifikan seiring dengan perkembangan kehamilan dari median 141 bpm (rentang interkuartil 135–147 bpm) <32 minggu kehamilan menjadi 137 bpm (rentang interkuartil 130–144 bpm) >37 minggu kehamilan.[ 2 ]

Penyebab bradikardia janin

Ada beberapa alasan mengapa diagnosis semacam itu dapat berkembang. Di antaranya:

• kadar hemoglobin rendah dalam darah;
• penyakit menular;
• toksikosis berkepanjangan dan parah;
• belitan tali pusar;
• solusio plasenta;
• cacat perkembangan organ embrio;
• polihidramnion atau oligohidramnion;
• pengaruh antibodi ibu terhadap konduktivitas sel jantung.
• konsekuensi dari kombinasi analgesia spinal-epidural selama induksi persalinan dengan infus oksitosin. [ 3 ], [ 4 ]
• Amniotomi prematur (40%) berkorelasi signifikan dengan bradikardia janin. [ 5 ]

Episode singkat deselerasi janin sementara yang sembuh dalam hitungan menit adalah hal yang umum, terutama pada trimester kedua, dan dianggap jinak. Bradikardia janin yang terus-menerus selama kehamilan mungkin disebabkan oleh sinus, bradikardia atrium atau persimpangan rendah, bigeminy atrium yang terblokir, atau blok atrioventrikular dan memerlukan evaluasi untuk membedakannya.

Faktor risiko

Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan bradikardia janin meliputi:

• gaya hidup wanita yang tidak sehat: merokok, alkohol, gizi buruk, kurangnya udara segar;
• mengonsumsi obat-obatan yang memiliki efek buruk pada janin;
• patologi kronis pada ibu hamil, terutama jantung dan paru-paru;
• tinggal di daerah yang secara ekologis kurang menguntungkan;
• situasi stres yang parah.

Patogenesis

Irama jantung yang tidak teratur dikaitkan dengan impuls prematur yang mencapai miokardium. Hal ini disebabkan oleh menurunnya otomatisme nodus sinus, yang terletak di muara vena cava, yang mengalir ke atrium kanan. Aritmia semacam itu dapat bersifat permanen atau sementara.

Yang terakhir kurang berbahaya, karena disebabkan oleh gangguan sementara pada fungsi jantung, misalnya kompresi pembuluh darah akibat posisi janin yang tidak tepat.

Bradikardia persisten atau patologis mengancam janin dengan hipoksia yang berkepanjangan. Bradikardia intrauterin persisten jarang terjadi pada periode prenatal. Bradikardia ini biasanya dikaitkan dengan bradikardia sinus akibat gawat janin, ekstrasistol atrium, dan blok jantung komplet bawaan. [ 6 ]

Yang paling penting adalah observasi bradikardia berkelanjutan, yang biasanya disebabkan oleh salah satu mekanisme berikut: (1) bradikardia sinus; (2) bigemia atrium; dan (3) blok jantung lengkap (CHB).

Bradikardia sinus sekunder akibat hipoksia janin progresif merupakan keadaan darurat obstetrik. Etiologi kardiak dari bradikardia sinus kurang umum tetapi mencakup sindrom QT panjang akibat repolarisasi yang sangat lama dan tidak adanya atau disfungsi nodus sinus kongenital, seperti pada isomerisme apendiks atrium kiri (Ho et al., 1995). Penyebab kardiak dibedakan berdasarkan temuan ekokardiografi tindak lanjut dan elektrokardiografi pascanatal.

Beberapa PAC nonkonduktor dapat menyebabkan laju ventrikel yang lambat dan tidak teratur di bawah 100 bpm. Denyut jantung menjadi teratur jika setiap denyut lainnya adalah PAC yang terblokir, yang mendefinisikan bigeminy atrium nonkonduktor. Pada penelusuran M-mode atau Doppler bigeminy atrium, laju atrium tidak teratur (sinus bergantian dan denyut prematur), sementara ventrikel berdetak secara teratur pada laju yang lambat (60–80 bpm), yang merupakan setengah dari laju atrium. Bigeminy atrium dapat bertahan selama beberapa jam tetapi secara klinis jinak dan pada akhirnya akan pulih tanpa pengobatan.

Blok jantung komplet ireversibel, manifestasi paling umum dari cacat konduksi pada janin, mencakup hampir setengah dari semua aritmia janin mayor yang terlihat dalam kardiologi janin. Pada ekokardiografi, laju atrium normal dan teratur, tetapi ventrikel berdetak secara independen pada laju yang jauh lebih lambat (40–80 bpm) karena kegagalan konduksi AV. Blok jantung paling sering dikaitkan dengan penyakit jantung struktural atau autoantibodi anti-Ro maternal. Kondisi ini membawa risiko kematian yang signifikan karena janin harus mengatasi laju ventrikel yang lambat, hilangnya kontribusi atrium yang terkoordinasi terhadap pengisian ventrikel, dan kemungkinan penyakit jantung atau karditis yang mendasarinya. Adanya penyakit jantung struktural yang mendasarinya, edema janin, kontraktilitas yang buruk, dan laju ventrikel di bawah 50 bpm semuanya dikaitkan dengan hasil kehamilan yang buruk.

Hubungan paling umum antara gagal jantung kongestif janin dengan penyakit jantung struktural adalah defek septum atrioventrikular yang tidak seimbang yang terkait dengan isomerisme kiri, yang hampir selalu berakibat fatal terlepas dari pilihan perawatan perinatal. Gagal jantung kongestif janin tanpa penyakit jantung struktural memiliki prognosis yang lebih baik dan terutama disebabkan oleh lewatnya autoantibodi ibu secara transplasenta yang diarahkan ke ribonukleoprotein janin Ro/SSA. Antibodi anti-Ro terdapat pada sekitar 2% wanita hamil. Pada persentase yang sama (1–2%) janin, antibodi ini akan menyebabkan peradangan pada nodus AV dan miokardium. Jaringan yang meradang kemudian dapat sembuh dengan fibrosis, yang dapat menyebabkan blok jantung, fibroelastosis endokardium, dan kardiomiopati dilatasi. Blok jantung, komplikasi kardiovaskular paling umum yang terkait dengan antibodi (Jaeggi et al., 2010).

Bradikardia janin yang persisten relatif jarang terjadi. Mekanisme yang mendasarinya meliputi aktivasi atrium yang bias bawaan atau cedera nodus sinoatrial yang didapat. Laju sinus node dapat ditekan, misalnya, oleh (1) isomerisme atrium kiri dan kanan, (2) peradangan dan fibrosis pada nodus sinus normal pada pasien dengan miokarditis virus atau gangguan vaskular kolagen (antibodi SSA/Ro[+] atau SSA/Ro dan SSB/La[+]), atau (3) pengobatan ibu dengan β-bloker, obat penenang, atau obat lain. Terapi janin tidak diperlukan untuk pengobatan sinus atau bradikardia atrium rendah, tetapi observasi dianjurkan.

Gejala bradikardia janin

Sangat sulit untuk menduga adanya bradikardia janin di dalam rahim. Pada bayi baru lahir, tanda-tanda pertama ditunjukkan oleh gejala-gejala berikut: bayi baru lahir membeku, kulitnya menjadi pucat, memperoleh warna kebiruan, terkadang ada kejang-kejang, apnea - penghentian gerakan pernapasan.

• Bradikardia pada awal dan akhir kehamilan

Bradikardia janin pada awal kehamilan (hingga 8 minggu) kemungkinan besar mengindikasikan kelainan kromosom. Ini mungkin merupakan prekursor sindrom Patau (adanya kromosom ke-13 yang patologis), sindrom Down (trisomi kromosom ke-21), atau sindrom Edwards (tiga kali lipat dari pasangan kromosom ke-18).

Gangguan irama jantung pada trimester pertama kehamilan merupakan tanda penyakit kardiovaskular. Beginilah penampakan cacat jantung bawaan.

Pada trimester kedua dan ketiga kehamilan, bradikardia paling sering mengindikasikan insufisiensi plasenta, saat aliran darah di dalamnya terganggu. Janin tidak menerima nutrisi dan oksigen yang diperlukan untuk perkembangannya secara memadai, dan terjadi hipoksia. Semua organ, termasuk jantung, menderita karenanya.

• Bradikardia saat persalinan pada janin

Persalinan normal dan kondisi janin yang sama tidak menyebabkan penyimpangan signifikan pada denyut jantung, terlepas dari presentasinya. Penurunan ritme basal hingga 100 denyut per detik atau kurang selama 5-6 menit menunjukkan hipoksia janin. Dalam kasus ini, dokter harus memutuskan persalinan darurat.

Komplikasi dan konsekuensinya

Bradikardia sinus hampir selalu dikaitkan dengan gangguan perkembangan serius pada anak dalam kandungan. Kondisi ini disertai dengan ancaman kelahiran prematur, kemungkinan pendarahan pada trimester ke-3 kehamilan. Anak dapat lahir dengan kelainan jantung bawaan, memiliki kelainan bentuk.

Bradikardia progresif hingga 68-56 denyut per menit dapat menyebabkan kematian janin. Angka kematian keseluruhan dapat mencapai 20% (37% jika penghentian kehamilan diperhitungkan). Faktor risiko kematian adalah kelainan jantung bawaan, hidrops, dan/atau disfungsi ventrikel.[ 7 ]

Diagnostik bradikardia janin

Kelainan kromosom ditentukan oleh tes darah untuk hCG dan PAPP-A (tes ganda). Diagnosis diklarifikasi oleh biopsi korionik, amniosentesis, dan kordosentesis.

Mulai dari minggu ke-18 kehamilan, dokter mendengarkan detak jantung janin dengan stetoskop. Untuk diagnosis yang lebih akurat, metode instrumental digunakan: magnetokardiografi janin, [ 8 ] USG, CTG (kardiotokografi). [ 9 ]

Metode utama, dan terkadang metode utama untuk menentukan gangguan irama jantung adalah pemindaian ultrasonografi. Untuk membedakannya dengan patologi lain, berbagai metodenya digunakan:

• dalam mode M, ventrikel dan atrium diperiksa dan ritme kontraksinya ditentukan;
• Ultrasonografi Doppler gelombang-pulsa menangkap arteri dan vena dan dapat merekam aliran darah ke katup mitral dan aliran keluarnya ke aorta, dan mengamati pembuluh ginjal, paru-paru, dan umbilikalis.

Kelainan jantung utama, termasuk bradikardia, terdeteksi pada usia kehamilan 18-22 minggu.

Kardiotokografi dilakukan setelah 32 minggu. Dengan menggunakan sensor khusus yang dipasang di perut ibu hamil, aktivitas jantung janin direkam selama 15-45 menit dan dinilai dalam poin hingga 10. Indikator 6-7 poin menunjukkan hipoksia janin, di bawah 6 - kondisi kritisnya.

Elektrokardiogram janin (fECG) dapat mendeteksi sinyal QRS janin sejak usia kehamilan 17 minggu; namun, teknik ini dibatasi oleh rasio sinyal terhadap derau janin yang minimum. Hal ini dipengaruhi oleh awal kehamilan, derau ibu seperti kontraksi rahim, tingkat isolasi listrik yang disebabkan oleh jaringan di sekitarnya (vernix caseosa), dan resistensi kulit.[ 10 ]

Pengobatan bradikardia janin

Episode bradikardia pendek yang berlangsung tidak lebih dari 2 menit dianggap jinak, sementara, tidak memerlukan pemantauan, pengobatan terus-menerus dan, sebagai aturan, tidak menyebabkan komplikasi selama kehamilan.

Bentuk patologi yang lebih parah terkadang memerlukan intervensi bedah intrauterin, terkadang koreksi dilakukan setelah kelahiran anak.

Dalam kasus insufisiensi plasenta, ibu hamil dirawat di rumah sakit, diberi resep obat yang meningkatkan aliran darah uteroplasenta, serta obat yang ditujukan untuk mengobati penyakit mendasar yang menyebabkan kondisi ini.

Dasar pemikiran untuk pengobatan CHB intrauterin janin terisolasi terutama ditujukan untuk menghambat peradangan miokardium yang dimediasi antibodi, meningkatkan curah jantung janin, dan meningkatkan kelangsungan hidup. Deksametason ibu telah terbukti memperbaiki blok atrioventrikular tidak lengkap janin, disfungsi miokardium, dan efusi pleura. Beta-simpatomimetik seperti salbutamol dan terbutaline dapat digunakan untuk meningkatkan denyut jantung janin dan kontraktilitas miokardium. Data yang dipublikasikan dari Hospital for Sick Children di Toronto (Jaeggi et al., 2004) menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup di atas 90% untuk CHB terkait antibodi jika deksametason ibu dosis tinggi dimulai pada saat diagnosis anomali dan dipertahankan selama kehamilan dan jika agen β-adrenergik ditambahkan ketika denyut jantung janin di bawah 50–55 bpm. [ 11 ]

Pencegahan

Bradikardia ringan dapat dicegah dengan tindakan pencegahan seperti menghindari stres, berjalan di udara segar, menjaga jadwal tidur, mengonsumsi makanan sehat dengan makanan yang kaya vitamin dan mineral, serta berhenti merokok dan minum alkohol.

Ramalan cuaca

Anak-anak dengan bradikardia sementara memiliki hasil postnatal yang baik. Dalam kasus bradikardia sinus, beberapa bayi baru lahir memerlukan koreksi bedah jantung atau terapeutik. Bagi mereka yang patologinya disebabkan oleh gangguan neurologis, pernapasan, hemodinamik, asidosis metabolik, hasil yang tidak baik mungkin terjadi - masalah kesehatan yang parah dan bahkan kematian. Dalam kasus bradikardia intrauterin yang berkepanjangan pada janin, persalinan melalui operasi caesar darurat dalam waktu 25 menit meningkatkan hasil neurologis jangka panjang pada bayi baru lahir. [ 12 ] Persalinan di pusat perinatal khusus meningkatkan prognosis.