Pecahnya rahim selama persalinan

Ruptur uteri adalah pelanggaran integritas dinding rahim di bagian mana pun selama kehamilan atau persalinan.

Di Inggris, ruptur uteri merupakan komplikasi yang relatif jarang terjadi (1:1500 kelahiran), terutama jika dibandingkan dengan negara lain (1:100 di beberapa bagian Afrika). Angka kematian ibu adalah 5%, angka kematian janin adalah 30%. Di Inggris, sekitar 70% ruptur uteri disebabkan oleh kegagalan jaringan parut dari operasi caesar sebelumnya (jaringan parut pascaoperasi dari sayatan segmen bawah rahim jauh lebih jarang pecah daripada jaringan parut dari sayatan korporal klasik). Faktor predisposisi lainnya meliputi persalinan yang rumit pada wanita multipara, terutama dengan penggunaan oksitosin; riwayat operasi serviks; persalinan dengan forcep tinggi, versi obstetrik internal, dan ekstraksi panggul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Faktor risiko ruptur uteri

Kelompok ibu hamil yang berpotensi mengalami ruptur uteri saat hamil dan melahirkan antara lain:

• wanita hamil dengan bekas luka di rahim, setelah operasi pada rahim (operasi caesar, enukleasi nodus mioma dengan penjahitan tempat tidur, enukleasi nodus dengan koagulasi tempat tidur setelah intervensi endoskopi, penjahitan dinding rahim setelah perforasi, tubektomi untuk kehamilan tuba intramural);
• wanita hamil setelah beberapa kali keguguran, terutama yang disebabkan oleh proses peradangan pada rahim;
• wanita hamil multipara;
• hamil dengan janin yang berat badannya besar;
• wanita hamil dengan insersi kepala patologis (frontal, tinggi lurus);
• wanita hamil dengan posisi janin abnormal (melintang, miring);
• wanita hamil dengan panggul sempit;
• wanita hamil dengan kombinasi panggul yang menyempit dan massa janin yang besar;
• wanita hamil yang diberi resep obat yang mengencangkan rahim (oksitosin, prostaglandin) karena adanya jaringan parut di rahim dengan latar belakang perubahan morfologi dinding rahim dan seluruh kandung kemih janin, polihidramnion, kehamilan ganda, aborsi ganda sebelumnya, melahirkan;
• wanita hamil dengan perubahan anatomi pada serviks karena pembentukan jaringan parut setelah diatermokoagulasi, kriodestruksturasi, operasi plastik;
• ibu hamil dengan tumor rahim yang menghalangi jalan keluar dari panggul. Jika ibu hamil dengan bekas luka di rahim telah melahirkan secara alami
• jalan lahir, revisi manual rongga rahim untuk mengetahui integritasnya segera setelah plasenta dilepaskan adalah wajib. Selama revisi rahim, perhatian khusus diberikan pada pemeriksaan dinding kiri rahim, di mana ruptur paling sering terlewatkan selama pemeriksaan manual rongga rahim.

Tanda dan gejala ruptur uteri

Pada sebagian besar wanita, ruptur uterus terjadi selama persalinan. Hanya kadang-kadang ruptur dapat terjadi sebelum persalinan (biasanya karena divergensi jaringan parut dari operasi caesar sebelumnya). Beberapa wanita mengalami sedikit nyeri dan nyeri tekan di atas uterus, sementara yang lain mengalami nyeri hebat. Intensitas perdarahan vagina juga bervariasi. Bahkan mungkin sedikit (jika sebagian besar darah dilepaskan ke rongga perut). Manifestasi lain dari ruptur uterus meliputi takikardia yang tidak dapat dijelaskan dan perkembangan syok yang tiba-tiba pada ibu, penghentian kontraksi uterus, hilangnya bagian presentasi dari panggul, dan gawat janin. Pada periode pascapersalinan, ruptur uterus diindikasikan oleh perdarahan yang berkepanjangan atau terus-menerus meskipun uterus berkontraksi dengan baik, perdarahan terus berlanjut meskipun ruptur serviks telah dijahit; ruptur uterus harus dipertimbangkan jika ibu tiba-tiba mengalami keadaan syok.

Gejala klinis dari rupture uteri yang mengancam dengan disproporsi antara fetus dan pelvis natal (pelvis yang menyempit secara klinis) adalah aktivitas persalinan yang berlebihan, relaksasi uterus yang tidak memadai setelah kontraksi, kontraksi yang sangat menyakitkan, kecemasan wanita dalam persalinan, sindrom nyeri terus-menerus di antara kontraksi di segmen bawah uterus, nyeri saat palpasi segmen bawah uterus, tidak adanya atau konfigurasi berlebihan kepala janin, kelainan pada insersi dan presentasi kepala (termasuk presentasi oksipital posterior), ketuban pecah dini, interval anhidrat yang meningkat, aktivitas kuat yang tidak produktif dengan dilatasi penuh atau hampir penuh dari os uterus, mendorong secara tidak sadar dengan latar belakang kepala janin yang berposisi tinggi, edema serviks, vagina dan genitalia eksterna, tumor lahir pada kepala janin, yang secara bertahap mengisi rongga pelvis, sulit buang air kecil; dengan persalinan yang lama - munculnya darah dalam urin; uterus berbentuk jam pasir, memburuknya kondisi janin, keluarnya darah dari rongga rahim, gejala Henkel-Wasten positif.

Ruptur uterus histopatik ditandai dengan tidak adanya gejala yang jelas dan perjalanan yang "diam". Gejala klinis ruptur uterus yang mengancam dengan latar belakang perubahan morfologis pada miometrium (histopatik) meliputi periode awal patologis, kelemahan persalinan, tidak ada efek dari stimulasi persalinan, persalinan berlebihan setelah kelemahan kekuatan persalinan sebagai respons terhadap terapi stimulasi persalinan, kemungkinan sindrom nyeri, munculnya nyeri konstan dan nyeri lokal setelah kontraksi di area bekas luka pada rahim atau segmen bawah, nyeri konstan dengan lokalisasi yang tidak jelas setelah kontraksi yang menjalar ke sakrum, ketuban pecah dini, infeksi saat melahirkan (korioamnionitis, endomiometritis), hipoksia intrapartum, kematian janin antenatal.

Gejala klinis ruptur uteri antara lain adalah berhentinya persalinan, perubahan kontur dan bentuk rahim, sindrom nyeri (nyeri yang sifatnya bermacam-macam: nyeri ngilu, kram di perut bawah dan sakrum, nyeri tajam yang terjadi pada puncak mengejan, dengan latar belakang mengejan tidak produktif yang berkepanjangan dengan pembukaan penuh ostium uteri, dengan perubahan posisi tubuh, nyeri perut yang membesar; nyeri di daerah epigastrium dengan ruptur uteri di fundus, yang sering disertai mual dan muntah). 

Pada palpasi abdomen, terasa nyeri umum dan lokal yang tajam; kembung, nyeri tajam pada palpasi dan perpindahan uterus, munculnya formasi nyeri tajam di sepanjang tepi uterus atau di atas pubis (hematoma), gejala fundus uterus yang tersumbat, kelahiran janin di rongga perut (palpasi bagian-bagiannya melalui dinding perut), gejala iritasi peritoneum, perdarahan eksternal, internal atau gabungan, peningkatan gejala syok hemoragik, kematian janin dalam kandungan.

Gejala ruptur uteri yang terdiagnosis pada masa awal pascapersalinan antara lain perdarahan dari jalan lahir, tidak ada tanda-tanda lepasnya plasenta, nyeri hebat di seluruh area perut, nyeri hebat saat meraba rahim, perut, mual, muntah, gejala fundus uteri yang tersumbat, gejala syok hemoragik dengan derajat yang bervariasi. Saat meraba tulang rusuk rahim, terlihat pembentukan (hematoma). Hipertermia diamati.

Klasifikasi Ruptur Uteri

1. Berdasarkan patogenesisnya:

Ruptur uterus spontan:

• jika terjadi perubahan morfologi pada miometrium;
• jika terjadi hambatan mekanis pada kelahiran janin;
• dengan kombinasi perubahan morfologi pada miometrium dan hambatan mekanis pada kelahiran janin. 

Ruptur uterus yang dipaksakan:

• bersih (selama operasi vagina untuk melahirkan bayi, trauma eksternal);
• campuran (dengan kombinasi berbeda dari intervensi kasar, perubahan morfologi miometrium, dan obstruksi mekanis pada kelahiran janin).

2. Menurut perjalanan klinisnya:

• Risiko ruptur uterus.
• Ancaman ruptur uteri.
• Pecahnya rahim yang terjadi.

3. Berdasarkan sifat kerusakannya:

• Ruptur uterus yang tidak tuntas (tidak menembus rongga perut).
• Pecahnya rahim secara lengkap (menembus ke dalam rongga perut).

4. Berdasarkan lokalisasi:

Ruptur pada segmen bawah rahim:

• pecahnya dinding anterior;
• pecahnya lateral;
• pecahnya dinding posterior;
• pemisahan rahim dari kubah vagina.

Pecahnya badan rahim.

• pecahnya dinding anterior;
• pecahnya dinding posterior.

Pecahnya fundus uterus.

[ 6 ], [ 7 ]

Taktik penanganan ruptur uteri saat persalinan

Jika ada dugaan ruptur uteri saat persalinan, sebaiknya dilakukan laparotomi, bayi dikeluarkan melalui operasi caesar, dan uterus direvisi selama operasi ini.

Cairan intravena diberikan kepada ibu. Syok diobati dengan transfusi darah segera (6 kantong). Persiapan dilakukan untuk laparotomi. Keputusan tentang jenis operasi yang akan dilakukan dibuat oleh dokter kandungan senior; jika rupturnya kecil, penjahitan dapat dilakukan (mungkin dengan ligasi tuba secara bersamaan); jika ruptur melibatkan serviks atau vagina, histerektomi mungkin diperlukan. Selama operasi, perhatian khusus harus diberikan untuk mengidentifikasi ureter agar tidak dijahit atau diligasi. Antibiotik pascaoperasi diresepkan, misalnya, ampisilin, 500 mg setiap 6 jam secara intravena dan netilmisin, 150 mg setiap 12 jam secara intravena (jika pasien tidak memiliki patologi ginjal).

Bagi ibu hamil yang termasuk dalam kelompok risiko, selama masa pemantauan kehamilan, rencana persalinan disusun (rencana ini dapat berubah selama proses pemantauan) dan sebelum usia kehamilan 38-39 minggu, diputuskan metode persalinan (melalui perut atau jalan lahir alami).

Dalam kasus perubahan histopatik miometrium (jaringan parut pada rahim), wanita yang tidak memiliki indikasi yang sama untuk operasi caesar pertama dapat melahirkan melalui jalan lahir alami; riwayat satu kali operasi caesar, operasi caesar sebelumnya dilakukan di segmen bawah rahim, kelahiran sebelumnya melalui jalan lahir alami; presentasi oksipital janin normal; pada palpasi melalui forniks vagina anterior, area segmen bawah seragam dan tidak nyeri; selama USG, segmen bawah memiliki bentuk V dan ketebalan lebih dari 4 mm, konduktivitas gema sama seperti di area miometrium lainnya; ada kemungkinan persalinan operatif mendesak jika terjadi komplikasi, pemantauan persalinan dimungkinkan; persetujuan untuk melahirkan melalui jalan lahir alami telah diperoleh.

Dalam kasus seperti ini, persalinan dilakukan di bawah pengamatan cermat terhadap kondisi wanita yang sedang melahirkan (gejala ruptur yang mengancam dengan perubahan histopatik pada miometrium).

Pada wanita dengan inferioritas anatomi dan fungsional jaringan parut uterus, persalinan dilakukan dengan operasi caesar pada usia kehamilan 40 minggu dengan jalan lahir yang matang.

Gejala kelainan anatomi dan fungsi jaringan parut antara lain: nyeri pada segmen bawah, nyeri pada palpasi segmen bawah melalui forniks vagina anterior, heterogenitasnya pada USG (ketebalan segmen bawah kurang dari 4 mm, konduktivitas dan ketebalan bunyi berbeda, bentuknya seperti balon). 

Ibu hamil yang berisiko mengalami ruptur uteri saat persalinan dipantau secara ketat untuk mengetahui perkembangan persalinan dan kondisi janin. Jika terjadi komplikasi, taktik penanganan persalinan direvisi dengan mengutamakan persalinan operatif.

Bila terdapat tanda-tanda ancaman ruptur uteri, maka persalinan harus dihentikan (dengan pemberian tokolitik, analgetik narkotik atau non-narkotik), ibu hamil dipindahkan ke ruang operasi dan persalinan segera diselesaikan dengan pembedahan (persalinan melalui jalan lahir alami dapat dilakukan bila janin terletak pada bidang bagian yang sempit atau keluar dari pelvis kecil).

Ciri khusus dari operasi caesar dalam kasus seperti ini adalah pengangkatan rahim dari rongga panggul untuk pemeriksaan rinci integritas dindingnya.

Penanganan ruptur uteri yang terjadi adalah sebagai berikut: ibu segera dibawa ke ruang operasi; jika kondisi ibu sangat serius, ruang operasi disiapkan di ruang bersalin; segera diberikan terapi anti syok dengan mobilisasi vena sentral, dilakukan laparotomi dan intervensi yang sesuai dengan cedera. Organ panggul dan rongga perut diperiksa, rongga perut dikeringkan, diberikan terapi infus-transfusi yang sesuai dengan jumlah kehilangan darah, dan gangguan hemokoagulasi dikoreksi.

Intervensi bedah dilakukan dalam volume berikut: penjahitan ruptur, amputasi supravaginal atau pengangkatan rahim dengan atau tanpa tuba falopi. Volume intervensi tergantung pada ukuran dan lokasi ruptur, tanda-tanda infeksi, durasi periode setelah ruptur, tingkat kehilangan darah, kondisi wanita tersebut.

Indikasi pembedahan pengawetan organ adalah ruptur uterus yang tidak lengkap, ruptur komplet kecil, ruptur linear dengan tepi yang jelas, tidak adanya tanda-tanda infeksi, interval anhidrat pendek, fungsi kontraktil uterus yang terjaga.

Indikasi amputasi supravaginal uterus adalah ruptur baru pada tubuhnya dengan tepi remuk tidak rata, kehilangan darah sedang tanpa tanda-tanda sindrom DIC dan infeksi.

Pengangkatan rahim dilakukan bila terjadi ruptur badan rahim atau segmen bawah rahim yang menjalar ke serviks dengan tepi terjepit, trauma berkas pembuluh darah, ruptur serviks dengan peralihan ke badan rahim, dan juga bila sudut bawah luka tidak dapat ditentukan.

Pada kasus korioamnionitis, endometritis, dan adanya infeksi kronis, dilakukan pengangkatan rahim beserta saluran tuba falopi.

Dalam semua kasus penanganan bedah untuk ruptur uteri atau selama operasi caesar untuk ancaman ruptur uteri, drainase rongga perut dilakukan. Di akhir operasi, revisi kandung kemih, usus, dan ureter wajib dilakukan.

Bila diduga terjadi cedera kandung kemih, maka 200 ml larutan yang diwarnai dengan zat kontras disuntikkan ke dalam kandung kemih guna mengetahui apakah zat kontras telah masuk ke dalam luka, dengan memantau jumlah larutan yang dikeluarkan dari kandung kemih (bila kandung kemih masih utuh, 200 ml).

Jika diduga terjadi cedera ureter, metilen biru diberikan secara intravena dan alirannya ke dalam rongga perut atau kandung kemih dipantau menggunakan sistoskopi.

Jika terjadi kehilangan banyak darah, dilakukan ligasi arteri iliaka interna. Jika terjadi trauma besar dan kehilangan banyak darah, ligasi arteri iliaka interna dilakukan sebelum operasi utama.

Bila tidak ada dokter spesialis berpengalaman yang dapat melakukan ligasi arteri iliaka interna, dan waktu yang dibutuhkan untuk itu, operasi diawali dengan menjepit pembuluh darah utama di sepanjang tepi rahim.

Drainase rongga perut dilakukan melalui lubang di forniks posterior rahim setelah pengangkatannya dan melalui lubang tandingan di tingkat tulang iliaka, ketika hematoma retroperitoneal terbentuk, dan peritoneum di atasnya tidak dijahit.

Pada periode pascaoperasi, dilakukan tindakan anti syok, infus-transfusi, terapi antibakteri dan pencegahan komplikasi tromboemboli.