Amiloidosis pada kulit

Amiloidosis kutan merupakan kelainan metabolisme di mana amiloid mengendap di kulit.

Penelitian telah membuktikan bahwa amiloid merupakan glikoprotein yang bersifat protein. Penumpukan protein ini menyebabkan gangguan pada fungsi jaringan dan organ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Penyebab dan patogenesis amiloidosis kulit

Penyebab dan patogenesis amiloidosis belum sepenuhnya dipahami. Menurut beberapa penulis, penyakit ini disebabkan oleh mutasi yang menyebabkan terbentuknya klon sel asal mesenkim - amiloidoblas, yang mensintesis protein fibrilar amiloid.

Amiloidosis adalah disproteinosis mesenkimal yang disertai munculnya protein fibrilar abnormal pada jaringan dengan pembentukan zat kompleks, amiloid, dalam jaringan interstisial.

VV Serov dan GN Tikhonova (1976), LN Kapinus (1978) menunjukkan bahwa zat amiloid adalah glukoprotein, yang komponen utamanya adalah protein fibrilar (komponen F). Mikroskop elektron menunjukkan bahwa fibril amiloid memiliki diameter 7,5 nm dan panjang 800 nm, dan tidak memiliki lurik melintang. Protein fibrilar disintesis oleh sel-sel mesenkim - amiloidoblas (fibroblas, sel retikuler). Di jaringan, ia bergabung dengan protein dan polisakarida plasma darah, yang merupakan komponen wajib kedua (komponen P); dalam mikroskop elektron, ia muncul sebagai struktur berbentuk batang dengan diameter 10 nm dan panjang 400 nm, yang terdiri dari formasi pentagonal. Fibril amiloid dan komponen plasma bergabung dengan glikosaminoglikan jaringan, dan fibrin dan kompleks imun bergabung dengan kompleks yang dihasilkan. Komponen fibrilar dan plasma memiliki sifat antigenik. GG Glenner (1972) percaya bahwa amiloid dapat muncul dari rantai ringan monoklonal dan imunoglobulin, yang merupakan bagian dari fibril amiloid terlepas dari klasifikasi klinis amiloid pada amiloidosis primer dan sekunder. G. Husby dkk. (1974) juga menjelaskan pembentukan massa amiloid dari protein non-imunoglobulin (amiloid A). Kedua jenis amiloid tersebut biasanya ditemukan bersama-sama.

Morfogenesis amiloidosis, menurut VV Serov dan GN Tikhonova (1976), VV Serov dan IA Shamov (1977), terdiri dari tautan berikut:

1. transformasi elemen sistem makrofag-histiosit dengan munculnya klon sel yang mampu mensintesis komponen fibrilar amiloid;
2. sintesis protein fibrilar oleh sel-sel ini;
3. agregasi fibril dengan pembentukan "kerangka" zat amiloid dan
4. koneksi komponen fibrilar dengan protein dan glukoprotein plasma, serta glikosaminoglikan jaringan.

Pembentukan amiloid terjadi di luar sel dalam hubungan dekat dengan serat jaringan ikat (retikulin dan kolagen), yang memberikan dasar untuk membedakan dua jenis amiloid - periretikular dan perikolagen. Amiloidosis periretikular terjadi terutama pada lesi limpa, hati dan ginjal, kelenjar adrenal, usus, intima vaskular, dan perikolagen merupakan karakteristik amiloidosis adventitia vaskular, miokardium, jaringan otot lurik dan polos, saraf dan kulit.

Massa amiloid diwarnai merah muda pucat dengan hematoksilin dan eosin, dan kuning dengan metode Van Gieson. Pewarna khusus merah Kongo mewarnainya menjadi merah. Metode khusus untuk mendeteksi amiloid juga merupakan reaksi dengan tioflavin T diikuti oleh mikroskopi imunofluoresensi.

Tergantung pada faktor penyebabnya, menurut klasifikasi VV Serov dan IA Shamov (1977), amiloidosis dibagi menjadi beberapa bentuk berikut: idiopatik (primer), herediter, didapat (sekunder), pikun, lokal (tumor).

Kulit paling sering terkena pada amiloidosis lokal primer, kemudian pada amiloidosis sistemik primer. Pada bentuk amiloidosis familial, perubahan kulit lebih jarang terjadi dibandingkan pada sistemik. Perubahan kulit pada amiloid sistemik bersifat polimorfik. Ruam hemoragik lebih umum, tetapi elemen nodular-nodular kekuningan asimtomatik yang terletak terutama di wajah, leher, dada, dan di rongga mulut, sering disertai dengan makroglosia, lebih khas. Mungkin ada fokus plak berbintik-bintik, seperti skleroderma, perubahan yang mirip dengan lesi seantomatosa dan miksedema, dalam kasus yang jarang terjadi - reaksi bulosa, alopecia. Amiloidosis sistemik sekunder biasanya terjadi tanpa perubahan kulit. Amiloidosis lokal sekunder pada kulit berkembang dengan latar belakang berbagai penyakit kulit, terutama pada fokus liken planus dan neurodermatitis.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patomorfologi amiloidosis kulit

Pada amiloidosis papular terlokalisasi, massa amiloid ditemukan pada lesi, biasanya pada lapisan papiler dermis. Pada lesi baru, agregat kecil terlihat pada papila kulit yang mengecil atau langsung di bawah epidermis. Endapan ini sering kali berupa perikapiler terlokalisasi, dan di sekitarnya terdapat banyak serat retikulin, sejumlah fibroblas sedang, dan dalam beberapa kasus, infiltrat inflamasi kronis.

Pada massa amiloid yang besar, makrofag yang mengandung melanin, fibroblas, histiosit, dan terkadang limfosit terlihat. Kadang-kadang, endapan amiloid minor dapat diamati pada epidermis yang menebal. Sebagian besar pelengkap kulit masih utuh.

Histogenesis lichen amiloid belum sepenuhnya dijelaskan. Ada bukti asal epidermal amiloid akibat kerusakan fokal pada sel epitel dengan transformasinya menjadi massa fibrilar dan kemudian menjadi amiloid. Partisipasi keratin dalam pembentukan amiloid dibuktikan dengan reaksi fibril amiloid dengan antibodi terhadap keratin manusia, adanya ikatan disulfida dalam amiloid, dan juga efek positif tidak langsung dari penggunaan derivatif asam retinoat.

Amiloidosis makula kutan primer

Amiloidosis kulit berbintik primer ditandai dengan munculnya bintik-bintik yang sangat gatal berdiameter 2-3 cm, berwarna cokelat atau cokelat, yang terlokalisasi di batang tubuh, tetapi paling sering - di bagian atas punggung, daerah interskapular. Kasus munculnya amiloidosis berpigmen di sekitar mata dijelaskan. Bintik-bintik tersebut cenderung menyatu dan membentuk area hiperpigmentasi. Hiperpigmentasi retikulasi merupakan ciri khas amiloidosis berbintik. Bersamaan dengan hiperpigmentasi, fokus hipopigmentasi dapat terjadi, yang menyerupai poikiloderma. Pasien mengeluh gatal dengan intensitas yang bervariasi. Dalam 18% kasus, rasa gatal mungkin tidak ada. Nodul kecil (amiloidosis nodular) muncul bersamaan dengan ruam berbintik.

Selama pemeriksaan patomorfologi, amiloid terdeteksi di lapisan papiler dermis. Perkembangan amiloidosis makulopapular pada pasien dengan virus Epstein-Barr dijelaskan. Setelah pengobatan dengan asiklovir dan interferon, ruam makulopapular sembuh secara signifikan, yang menegaskan peran virus dalam pengendapan amiloid di jaringan. Bentuk amiloidosis makulopapular terjadi pada orang dewasa, pria dan wanita sama-sama terpengaruh. Penyakit ini umum terjadi di Asia dan Timur Tengah, dan jarang terjadi di Eropa dan Amerika Utara.

Bentuk nodular-plak dari amiloidosis kulit

Bentuk plak-nodular merupakan varian langka dari amiloidosis kutan primer. Bentuk ini terutama menyerang wanita. Nodul dan plak tunggal atau ganda paling sering terlokalisasi di tulang kering, terkadang di badan dan tungkai. Di permukaan anterior kedua tulang kering, banyak nodul mengilap, seukuran kepala peniti hingga kacang polong, terletak sangat simetris, berdekatan satu sama lain, tetapi tidak menyatu, dan dipisahkan oleh alur sempit kulit yang sehat. Beberapa lesi memiliki karakter formasi seperti kutil dengan lapisan tanduk dan sisik di permukaannya. Ruam disertai dengan rasa gatal yang menyiksa, dan area garukan dan likenifikasi kulit terlihat. Pada sebagian besar pasien, kadar alfa dan gamma globulin dalam serum darah meningkat. Kombinasi amiloidosis plak nodular dengan diabetes, sindrom Sjogren, dan transisi bentuk amiloidosis ini menjadi amiloidosis sistemik dengan keterlibatan organ dalam dalam proses patologis dijelaskan.

Deposisi amiloid yang signifikan ditemukan di dermis, lapisan lemak subkutan, dinding pembuluh darah, membran dasar kelenjar keringat, dan di sekitar sel-sel lemak. Massa amiloid dapat ditemukan di antara sel-sel infiltrat inflamasi kronis, yang mengandung sel plasma dan sel raksasa benda asing. Analisis biokimia mengungkapkan peptida dengan berat molekul 29.000; 20.000, dan 17.000 dalam fibril amiloid. Imunoblotting mengungkapkan pewarnaan peptida dengan berat molekul 29.000 oleh antibodi terhadap rantai alfa imunoglobulin. Ada bukti kombinasi endapan rantai χ dan λ ringan imunoglobulin. Bahan-bahan ini menunjukkan sifat imunoglobulin amiloid dalam bentuk amiloidosis ini. Diasumsikan bahwa fokus mengumpulkan sel-sel plasma yang mengeluarkan rantai L ringan imunoglobulin, yang difagositosis oleh makrofag dan diubah menjadi fibril amiloid. Seperti halnya pada kasus amiloidosis nodular, pada amiloidosis bulosa perlu untuk menyingkirkan amiloidosis sistemik. Suatu bentuk amiloidosis bulosa yang khas telah dijelaskan oleh T. Ruzieka et al. (1985). Secara klinis, hal ini mirip dengan dermatitis herpetiform atipikal akibat urtikaria eritematosa yang gatal dan ruam bulosa, hiperpigmentasi dan depigmentasi berbintik. Terdapat pula fokus likenifikasi dan hiperkeratosis iktiosiform. Pemeriksaan histologis menunjukkan pengendapan amiloid di lapisan atas dermis. Menurut mikroskop elektron, lepuh terletak di zona lempeng luminal membran dasar. Studi imunohistokimia menggunakan antiserum terhadap berbagai protein fibril amiloid dan antibodi monoklonal terhadap IgA menunjukkan hasil negatif.

Amiloidosis sistemik sekunder

Amiloidosis sistemik sekunder pada kulit dapat berkembang terutama dengan berbagai proses supuratif kronis pada pasien dengan mieloma dan plasmasitoma. Perubahan klinis pada kulit jarang terjadi, tetapi secara histologis, ketika diwarnai dengan merah Kongo alkali, massa amiloid dapat dideteksi di dalamnya, yang tampak hijau di bawah mikroskop polarisasi. Dalam kasus ini, massa amiloid dapat terlihat di sekitar kelenjar keringat, terkadang di sekitar folikel rambut dan sel lemak.

Amiloidosis lokal sekunder

Amiloidosis lokal sekunder dapat berkembang dengan latar belakang berbagai penyakit kulit kronis, seperti liken planus, neurodermatitis, dan beberapa tumor kulit: kutil seboroik, penyakit Bowen, dan basalioma. Pada amiloidosis berbintik, liken amiloid, di lingkar keratoma atau epitelioma, pada eksim kronis, yang disebut badan amiloid (benjolan amiloid, gumpalan amiloid) sering diamati. Mereka paling sering terlokalisasi di lapisan papiler dermis, terletak dalam bentuk kelompok besar. Kadang-kadang papila individu terisi penuh dengan massa homogen, tetapi mereka juga dapat diamati di bagian dermis yang lebih dalam, lebih sering dalam bentuk benjolan. Mereka eosinofilik, PAS-positif, diwarnai secara khusus dengan merah Kongo, hijau kekuningan dalam mikroskop polarisasi, berfluoresensi dengan tioflavin T dan memberikan reaksi imun dengan antiserum spesifik. Badan amiloid sering kali dikelilingi oleh sejumlah sel jaringan ikat yang prosesusnya terkait dengannya, yang mana beberapa penulis percaya bahwa massa ini dihasilkan oleh fibroblas.

Amiloidosis familial (keturunan)

Amiloidosis familial (keturunan) telah dijelaskan pada amiloidosis kutaneus familial dan lokal. Telah dijelaskan sebuah keluarga di mana anggota keluarga yang terkena mengalami hiperpigmentasi dan gatal parah. Penyakit ini diyakini diwariskan secara dominan autosomal. Primer! Amiloidosis kutaneus telah dilaporkan pada kembar identik yang, selain amiloidosis, menderita berbagai kelainan bawaan. Literatur menjelaskan kasus amiloidosis kutaneus yang dikombinasikan dengan pachyonychia kongenital, diskeratosis kongenital, keratoderma palmoplantar, displasia endokrin multipel, dll.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Histopatologi

Pemeriksaan patomorfologi menunjukkan adanya endapan amiloid yang menyebar pada kulit dan jaringan lemak subkutan pada dinding pembuluh darah, membran kelenjar keringat, dan sel-sel lemak.

Gejala amiloidosis kulit

Saat ini, amiloidosis diklasifikasikan ke dalam bentuk berikut:

1. Amiloidosis sistemik
   • amiloidosis sistemik primer (yang berhubungan dengan mieloma)
   • amiloidosis sistemik sekunder
2. Amiloidosis kulit
   • amiloidosis kulit primer
   • amiloidosis nodular primer
   • amiloidosis berbintik
   • amiloidosis nodular
   • amiloidosis plak nodular
   • amiloidosis kulit sekunder (yang berhubungan dengan tumor)
3. Amiloidosis familial (keturunan) atau kombinasi amiloidosis dengan sindrom familial.

Amiloidosis sistemik primer

Amiloidosis sistemik primer terjadi tanpa penyakit sebelumnya. Dalam kasus ini, organ yang terkena adalah organ mesenkimal: lidah, jantung, saluran pencernaan, dan kulit. Amiloidosis terkait mieloma juga termasuk dalam amiloidosis sistemik primer. Pada amiloidosis sistemik primer, ruam kulit diamati pada 40% kasus, yang bersifat polimorfik dan bermanifestasi sebagai petekie, purpura, nodul, plak, nodus, tumor, poikiloderma, lepuh, perubahan seperti skleroderma. Elemen cenderung menyatu. Purpura paling umum (pada 15-20% pasien). Purpura muncul di sekitar mata, pada ekstremitas, di rongga mulut setelah cedera, kelelahan, aktivitas fisik, muntah, batuk parah, karena ada peningkatan tekanan pada pembuluh yang dikelilingi oleh amiloid.

Glossitis dan makroglosia terjadi pada 20% kasus, sering kali merupakan gejala awal amiloidosis sistemik primer dan dapat menyebabkan disfagia. Lidah membesar dan menjadi beralur, dan bekas gigi terlihat. Papula atau nodus dengan perdarahan terkadang ditemukan di lidah. Ruam vesikular telah dijelaskan, yang sangat jarang terjadi. Vesikel dengan isi hemoragik muncul di area trauma terbesar (lengan, kaki) dan secara klinis sangat mirip dengan lepuh pada epidermolisis bulosa kongenital dan porfiria kutanea tarda.

Pada amiloidosis sistemik primer, alopecia difus dan fokal, ruam mirip skleroderma dan mirip skleromiksedema juga telah dijelaskan.

Elastosis amiloid

Bentuk khusus amiloidosis sistemik adalah elastosis amiloid, yang secara klinis dimanifestasikan oleh ruam nodular, dan secara histologis oleh pengendapan amiloid di sekitar serat elastis kulit dan jaringan subkutan, tepi serosa, dan dinding pembuluh darah otot. Telah ditunjukkan sebelumnya bahwa komponen amiloid P yang terkait dengan mikrofibril serat elastis normal dapat berpartisipasi dalam pengendapan fibril amiloid.

Pada amiloidosis makula pada kulit, endapan amiloid dalam jumlah kecil ditemukan di papila dermal. Endapan tersebut dapat dideteksi, meskipun tidak selalu, hanya melalui pewarnaan khusus. Massa amiloid pada jenis amiloidosis ini dapat berupa gumpalan atau massa homogen yang terletak tepat di bawah epidermis dan sebagian di sel basalnya. Akibatnya, mungkin terjadi inkontinensia pigmen, yang sering ditemukan pada melanofag lapisan papiler dermis, yang biasanya disertai dengan reaksi inflamasi. Secara klinis, amiloidosis makula dimanifestasikan oleh bintik-bintik hiperpigmentasi dengan berbagai ukuran, yang terletak terutama pada kulit punggung, atau fokus retikuler. Bersamaan dengan bintik-bintik tersebut, erupsi nodular yang mirip dengan yang diamati pada lichen amiloid dapat ditemukan. Telah ditunjukkan bahwa dalam kasus amiloidosis makula yang disebabkan oleh kontak dengan nilon, komponen utama amiloid adalah keratin yang berubah.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Amiloidosis sistemik sekunder

Amiloidosis sistemik sekunder berkembang pada orang yang menderita penyakit kronis seperti tuberkulosis, kusta lepromatosa, penyakit Hodgkin, artritis reumatoid, penyakit Behchst, kolitis ulseratif. Dalam kasus ini, organ parenkim terpengaruh, tetapi kulit tidak terpengaruh.

Amiloidosis kulit primer terlokalisasi

Amiloidosis primer terlokalisasi di kulit paling sering bermanifestasi sebagai amiloidosis papular, lebih jarang sebagai amiloidosis nodular-plak, bercak dan bulosa.

Amiloidosis papular paling sering berkembang pada kulit tulang kering, tetapi dapat juga terjadi di tempat lain. Kasus familial diamati. Lesi diwakili oleh papula datar atau kerucut hemisferis padat yang gatal, berdekatan satu sama lain. Ketika menyatu, mereka membentuk plak besar dengan permukaan berkutil.

Diagnosis diferensial

Amiloidosis harus dibedakan dari liken miksedema, liken planus, dan pruritus nodular.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pengobatan amiloidosis kulit

Pada kasus ringan amiloidosis kulit primer terlokalisasi, glukokortikosteroid topikal yang kuat efektif. Di Ekuador, tempat banyak kasus amiloidosis kulit primer, hasil yang baik diamati dengan aplikasi topikal dimetil sulfoksida (DMSO) 10%. Pada bentuk nodular, otretinat cukup efektif, tetapi setelah menghentikan obat, penyakitnya sering kambuh. Siklofosfamid (50 mg per hari) secara signifikan mengurangi rasa gatal dan mengatasi papula pada bentuk nodular amiloidosis kulit.

Beberapa penulis menyarankan pengobatan amiloidosis kutan dengan resorchin (delagyl), jangka panjang, 0,5 g per hari, terapi laser, 5% unithiol - secara intramuskular.