Anafilaksis

Anafilaksis adalah reaksi alergi akut yang mengancam jiwa yang dimediasi oleh IgE yang terjadi pada pasien yang sebelumnya telah tersensitisasi setelah terpapar kembali dengan antigen yang sudah dikenal. Gejalanya meliputi stridor, mengi, dispnea, dan hipotensi. Diagnosis bersifat klinis. Bronkospasme dan edema saluran napas atas mengancam jiwa dan memerlukan inhalasi atau injeksi beta-agonis dan terkadang intubasi endotrakeal. Hipotensi diobati dengan cairan intravena dan vasopresor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Apa yang menyebabkan anafilaksis?

Anafilaksis umumnya disebabkan oleh obat-obatan (misalnya, antibiotik beta-laktam, insulin, streptokinase, ekstrak alergen), makanan (kacang-kacangan, telur, makanan laut), protein (antitoksin tetanus, produk darah dari transfusi darah), racun hewan, dan lateks. Alergen kacang tanah dan lateks dapat menyebar melalui udara. Riwayat atopi tidak meningkatkan risiko anafilaksis, tetapi meningkatkan risiko kematian jika anafilaksis terjadi.

Interaksi antigen dengan IgE pada permukaan basofil atau sel mast menyebabkan pelepasan histamin, leukotrien, dan mediator lain yang menyebabkan kontraksi otot polos (bronkokonstriksi, muntah, diare) dan vasodilatasi dengan pelepasan plasma dari aliran darah.

Reaksi anafilaktoid secara klinis tidak dapat dibedakan dari anafilaksis, tetapi reaksi tersebut tidak dimediasi oleh IgE dan tidak memerlukan sensitisasi sebelumnya. Reaksi tersebut disebabkan oleh stimulasi langsung sel mast atau kompleks imun yang mengaktifkan sistem komplemen. Pemicu yang umum meliputi agen radiografi dan radiokontras beryodium, aspirin, NSAID lainnya, opioid, transfusi darah, Ig, dan olahraga.

Gejala anafilaksis

Gejala utama anafilaksis melibatkan kulit, saluran pernapasan atas dan bawah, sistem kardiovaskular, dan saluran pencernaan. Satu atau lebih sistem organ mungkin terlibat, gejala tidak selalu berlanjut, dan setiap pasien biasanya mengalami anafilaksis berulang setelah terpapar kembali dengan antigen.

• Gejala umum anafilaksis meliputi stridor, rales, desaturasi, gangguan pernapasan, perubahan EKG, kolaps kardiovaskular, dan ciri klinis syok.
• Gejala anafilaksis yang kurang umum meliputi pembengkakan, ruam, dan urtikaria.

Perlu dicurigai apabila terdapat riwayat episode serupa reaksi alergi berat disertai masalah pernapasan dan/atau hipotensi, terutama bila terdapat manifestasi pada kulit.

Gejalanya bervariasi dari ringan hingga berat dan meliputi demam, gatal, bersin, rinorea, mual, kejang usus, diare, perasaan tercekik atau dispnea, palpitasi, dan pusing. Tanda objektif utamanya adalah tekanan darah menurun, takikardia, urtikaria, angioedema, dispnea, sianosis, dan pingsan. Syok dapat terjadi dalam hitungan menit, pasien lesu, tidak responsif terhadap rangsangan, dan kematian dapat terjadi. Gejala pernapasan dan gejala lainnya mungkin tidak ada saat kolaps.

Diagnosis anafilaksis dibuat secara klinis. Risiko perkembangan cepat menjadi syok tidak menyisakan waktu untuk pemeriksaan, meskipun kasus samar yang ringan dapat memberikan waktu untuk pemeriksaan kadar N-metilhistamin urin atau triptase serum selama 24 jam.

Anafilaksis dibedakan dari penyakit apa?

• Penyakit primer pada sistem kardiovaskular (misalnya, cacat jantung bawaan pada bayi baru lahir).
• Sepsis (dengan ruam).
• Alergi lateks.
• Pneumotoraks ketegangan.
• Asma akut berat (riwayat asma, dengan rawat inap).
• Obstruksi jalan napas (misalnya, aspirasi benda asing).

Pengobatan anafilaksis

Adrenalin merupakan pengobatan utama dan harus diberikan segera. Adrenalin diberikan secara subkutan atau intramuskular (dosis biasa 0,3-0,5 ml 1:1000 untuk orang dewasa dan 0,01 ml/kg untuk anak-anak; ulangi setelah 10-30 menit); penyerapan maksimum dicapai dengan pemberian intramuskular. Pasien dengan kolaps atau obstruksi jalan napas berat dapat diberikan adrenalin secara intravena dengan dosis 3-5 ml 1:10.000 selama 5 menit atau melalui infus [1 mg dalam 250 ml air suling 5% untuk mencapai konsentrasi 4 mcg/ml, dimulai dengan 1 mcg/menit hingga 4 mcg/menit (15-60 ml/jam)]. Epinefrin dapat diberikan melalui suntikan sublingual (0,5 ml dalam larutan 1:1000) atau endotrakeal (3 hingga 5 ml dalam larutan 1:10.000 yang diencerkan dalam 10 ml salin). Suntikan epinefrin subkutan kedua mungkin diperlukan.

Tablet glukagon 1 mg dapat digunakan setelah infus 1 mg/jam pada pasien yang menerima beta-blocker oral, yang melemahkan efek epinefrin.

Pasien dengan stridor dan dispnea yang tidak merespons epinefrin harus diberi oksigen dan diintubasi. Intubasi dini dianjurkan karena menunggu respons terhadap epinefrin dapat mengakibatkan edema saluran napas yang sangat parah sehingga intubasi endotrakeal tidak mungkin dilakukan dan diperlukan krikotirotomi.

Untuk meningkatkan tekanan darah, 1-2 liter (20-40 ml/kg untuk anak-anak) cairan isotonik (0,9% salin) diberikan secara intravena. Hipotensi yang refrakter terhadap pemberian cairan dan injeksi adrenalin intravena diobati dengan vasokonstriktor [misalnya, dopamin 5 mcg/(kg x menit)].

_{Antihistamin - baik penghambat reseptor} H2 (misalnya, difenhidramin 50-100 mg IV) maupun _{penghambat reseptor} H2 (misalnya, simetidin 300 mg IV) - harus diberikan setiap 6 jam hingga gejala mereda. Beta-agonis inhalasi berguna untuk meredakan bronkokonstriksi; albuterol inhalasi 5-10 mg digunakan dalam jangka panjang. Peran glukokortikoid belum terbukti tetapi dapat membantu mencegah reaksi lanjut pada 4-8 jam; dosis awal metilprednisolon adalah 125 mg IV.

Apa yang harus dilakukan pertama kali jika terjadi anafilaksis?

Terapi oksigen.

Adrenalin diberikan secara intravena perlahan 1 mcg/kg dalam dosis terbagi di bawah pemantauan EKG sampai hipotensi teratasi (larutan 1:10.000):

• 12 tahun: 50 mcg (0,5 ml);
• 6-12 tahun: 25 mcg (0,25 ml);
• >6 bulan - 6 tahun: 12 mcg (0,12 ml);
• <6 bulan: 5 mcg (0,05 ml).

Jika tidak ada akses vena, adrenalin diberikan secara intramuskular (larutan 1:1000):

• 12 tahun: 500 mcg (0,5 ml);
• 6-12 tahun: 250 mcg (0,25 ml);
• >6 bulan - 6 tahun: 120 mcg (0,12 ml);
• <6 bulan: 50 mcg (0,05 ml).

Antihistamin - klorfeniramin (klorfeniramin):

• 12 tahun: intravena atau intramuskular 10-20 mg;
• 6-12 tahun: intravena atau intramuskular 5-10 mg;
• 1-6 tahun: intravena atau intramuskular 2,5-5 mg.

Dalam semua kasus reaksi parah atau berulang, dan pada pasien dengan asma, berikan hidrokortison intravena 4 mg/kg:

• 12 tahun: intramuskular atau intravena perlahan 100-500 mg;
• 6-12 tahun: intramuskular atau intravena perlahan 100 mg
• 1-6 tahun: intramuskular atau intravena perlahan 50 mg.

Jika gambaran klinis syok belum membaik di bawah pengaruh terapi obat, berikan cairan intravena 20 ml/kg berat badan. Jika perlu, ulangi.

Manajemen lebih lanjut

• Jika disertai bronkospasme berat dan tidak ada respons terhadap adrenalin - bronkodilator, misalnya salbutamol berdasarkan dosis/inhaler, sesuai dengan protokol untuk asma berat akut.
• Infus katekolamin, seperti pada ketidakstabilan kardiovaskular, dapat berlangsung beberapa jam - adrenalin atau noradrenalin 0,05-0,1 mcg/kg/menit.
• Pemantauan gas darah untuk memutuskan penggunaan bikarbonat - hingga 1 mmol/kg natrium bikarbonat 8,4% (1 mmol = 1 ml) jika pH di bawah 7,1.

Bagaimana anafilaksis dicegah?

Anafilaksis dicegah dengan menghindari paparan terhadap pemicu yang diketahui. Desensitisasi digunakan jika paparan terhadap alergen tidak dapat dihindari (misalnya, gigitan serangga). Pasien dengan reaksi lanjut terhadap agen radiokontras harus menghindari paparan berulang; jika penggunaannya benar-benar diperlukan, prednisolon 50 mg secara oral setiap 6 jam selama 3 kali 18 jam sebelum prosedur dan difenhidramin 50 mg secara oral 1 jam sebelum prosedur diberikan; namun, tidak ada bukti yang mendukung efektivitas pendekatan ini.

Pasien yang mengalami reaksi anafilaksis terhadap racun serangga, produk makanan, dan zat lain yang diketahui disarankan untuk mengenakan gelang “alarm” dan membawa jarum suntik berisi adrenalin (0,3 mg untuk orang dewasa dan 0,15 mg untuk anak-anak) untuk membantu diri sendiri setelah terpapar alergen.