Anemia hemolitik autoimun

Anemia hemolitik autoimun disebabkan oleh antibodi yang berinteraksi dengan sel darah merah pada suhu 37°C (anemia hemolitik antibodi hangat) atau suhu <37°C (anemia hemolitik aglutinin dingin).

Hemolisis biasanya terjadi di luar pembuluh darah. Tes antiglobulin langsung (Coombs) menetapkan diagnosis dan dapat menunjukkan penyebab hemolisis. Perawatan bergantung pada penyebab hemolisis dan meliputi glukokortikoid, imunoglobulin intravena, imunosupresan, splenektomi, menghindari transfusi darah, dan/atau penghentian obat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Penyebab anemia hemolitik autoimun

Anemia hemolitik antibodi hangat merupakan bentuk anemia hemolitik autoimun (AIHA) yang paling umum, dan lebih sering menyerang wanita dengan jenis anemia ini. Autoantibodi biasanya bereaksi pada suhu 37 °C. Autoantibodi dapat muncul secara spontan atau dalam kombinasi dengan beberapa penyakit lain (SLE, limfoma, leukemia limfositik kronis). Obat-obatan tertentu (misalnya, metildopa, levodopa) merangsang produksi autoantibodi terhadap antigen Rh (AIHA tipe metildopa). Beberapa obat merangsang produksi autoantibodi terhadap kompleks membran antibiotik-eritrosit sebagai bagian dari mekanisme hapten sementara; hapten mungkin stabil (misalnya, penisilin dosis tinggi, sefalosporin) atau tidak stabil (misalnya, quinidine, sulfonamide). Pada anemia hemolitik antibodi hangat, hemolisis terjadi terutama di limpa, prosesnya sering kali intens dan dapat berakibat fatal. Sebagian besar autoantibodi dalam jenis hemolisis ini adalah IgG, sebagian besar adalah panaglutinin dan memiliki spesifisitas terbatas.

Obat-obatan yang dapat menyebabkan anemia hemolitik antibodi hangat

Autoantibodi	Stabil	Mekanisme tidak stabil atau tidak diketahui
Sefalosporin Diklofenak Ibuprofen Obat Obat Levodopa Asam mefenamat Metildopa Prokainamid Teniposida Tioridazin Tolmetin	Sefalosporin Penisilin Tetrasiklin Tolbutamida	Amfoterisin B Antazolin Sefalosporin Klorpropamida Diklofenak Dietilstilbestrol Doksepin Hidroklorotiazid Isoniazid Asam beta-aminosalisilat Probenesid Kuinidin Kina Rifampisin Sulfonamida Tiopental Tolmetin

Penyakit aglutinin dingin (Penyakit antibodi dingin) disebabkan oleh autoantibodi yang bereaksi pada suhu di bawah 37°C. Kadang-kadang terlihat pada infeksi (terutama pneumonia mikoplasma atau mononukleosis infeksiosa) dan gangguan limfoproliferatif; sekitar 1/3 dari semua kasus bersifat idiopatik. Penyakit aglutinin dingin adalah bentuk utama anemia hemolitik pada pasien lanjut usia. Infeksi biasanya menyebabkan bentuk akut penyakit ini, sedangkan bentuk idiopatik cenderung kronis. Hemolisis terjadi terutama pada sistem fagosit mononuklear ekstravaskular hati. Anemia biasanya sedang (hemoglobin > 75 g/L). Antibodi dalam bentuk anemia ini adalah IgM. Derajat hemolisis lebih jelas, semakin tinggi suhu (mendekati suhu tubuh normal) di mana antibodi ini bereaksi dengan eritrosit.

Hemoglobinuria dingin paroksismal (PCH, sindrom Donath-Landsteiner) adalah jenis penyakit aglutinin dingin yang langka. Hemolisis dipicu oleh pendinginan, yang bahkan dapat bersifat lokal (misalnya, saat minum air dingin, mencuci tangan dengan air dingin). Autohemolisin IgG mengikat eritrosit pada suhu rendah dan menyebabkan hemolisis intravaskular setelah pemanasan. Hal ini paling sering terjadi setelah infeksi virus nonspesifik atau pada orang sehat, dan ditemukan pada pasien dengan sifilis kongenital atau yang didapat. Tingkat keparahan dan kecepatan perkembangan anemia bervariasi dan dapat memiliki perjalanan penyakit yang fulminan.

Gejala anemia hemolitik autoimun

Gejala anemia hemolitik antibodi hangat disebabkan oleh adanya anemia. Pada kasus yang parah, terjadi peningkatan suhu tubuh, nyeri dada, pingsan, dan tanda-tanda gagal jantung. Splenomegali sedang merupakan hal yang umum.

Penyakit aglutinin dingin terjadi dalam bentuk akut atau kronis. Gejala kriopatik lainnya mungkin muncul (misalnya, akrosianosis, fenomena Raynaud, gangguan oklusif terkait dingin). Gejala PNH mungkin termasuk nyeri punggung dan kaki yang parah, sakit kepala, mual, diare, urin berwarna cokelat tua; splenomegali dapat terjadi.

Diagnosis anemia hemolitik autoimun

AIHA diduga terjadi pada pasien dengan anemia hemolitik, terutama jika gejalanya parah dan terdapat ciri-ciri khas lainnya. Tes laboratorium rutin biasanya mengonfirmasi adanya hemolisis ekstravaskular (misalnya, tidak adanya hemosiderinuria, kadar haptoglobin normal) kecuali anemia tersebut terjadi tiba-tiba dan parah atau disebabkan oleh PNH. Sferositosis dan MCHC yang tinggi merupakan ciri-ciri khas.

AIHA didiagnosis dengan mendeteksi autoantibodi dengan uji antiglobulin langsung (Coombs). Serum antiglobulin ditambahkan ke sel darah merah pasien yang telah dicuci; adanya aglutinasi menunjukkan adanya imunoglobulin, biasanya IgG, atau komponen komplemen C3 yang terikat pada permukaan sel darah merah. Sensitivitas uji untuk AIHA sekitar 98%. Jika titer antibodi sangat rendah atau jika antibodinya adalah IgA dan IgM, uji negatif palsu mungkin terjadi. Secara umum, intensitas uji antiglobulin langsung berkorelasi dengan jumlah molekul IgG atau komponen komplemen C3 yang terikat pada membran sel darah merah dan kira-kira dengan tingkat hemolisis. Uji antiglobulin tidak langsung (Coombs) melibatkan pencampuran plasma pasien dengan sel darah merah normal untuk mendeteksi keberadaan antibodi dalam plasma. Uji antiglobulin tidak langsung yang positif dan uji langsung yang negatif biasanya menunjukkan adanya aloantibodi yang disebabkan oleh kehamilan, transfusi sebelumnya, atau reaktivitas silang lektin, bukan adanya hemolisis autoimun. Perlu dicatat bahwa deteksi antibodi hangat saja tidak menentukan adanya hemolisis, karena 1/10.000 donor darah normal menunjukkan hasil positif terhadap antibodi ini.

Saat menegakkan diagnosis anemia hemolitik autoimun menggunakan uji Coombs, perlu dibedakan antara anemia hemolitik antibodi hangat dan penyakit aglutinin dingin, serta menentukan mekanisme yang bertanggung jawab atas anemia hemolitik antibodi hangat. Diagnosis ini sering kali dapat dilakukan menggunakan reaksi antiglobulin langsung. Ada tiga kemungkinan:

1. Reaksinya positif dengan anti-IgG dan negatif dengan anti-C3. Pola ini khas pada anemia hemolitik autoimun idiopatik, serta pada anemia hemolitik autoimun yang diinduksi obat atau yang diinduksi metildopa, biasanya pada anemia hemolitik antibodi hangat;
2. Reaksinya positif dengan anti-IgG dan anti-C3. Pola ini khas pada kasus SLE atau anemia hemolitik autoimun idiopatik dengan antibodi hangat dan lebih jarang pada kasus terkait obat;
3. Reaksinya positif dengan anti-C3 dan negatif dengan anti-IgG. Hal ini terlihat pada anemia hemolitik autoimun idiopatik dengan antibodi hangat, ketika terdapat IgG afinitas rendah, pada kasus terkait obat individual, pada penyakit aglutinin dingin, hemoglobinuria dingin paroksismal.

Tes diagnostik lain yang digunakan dalam anemia hemolitik autoimun biasanya tidak meyakinkan. Pada penyakit aglutinin dingin, sel darah merah menggumpal dalam apusan darah, dan penganalisa otomatis sering mendeteksi MCV yang meningkat dan kadar hemoglobin yang rendah secara keliru. Setelah menghangatkan tangan dan menghitung ulang hasilnya, nilainya berubah ke arah normal. Diagnosis banding antara anemia hemolitik antibodi hangat dan penyakit aglutinin dingin dapat dilakukan dengan menentukan suhu di mana tes antiglobulin langsung positif. Tes positif pada suhu > 37 °C menunjukkan anemia hemolitik antibodi hangat, sedangkan tes positif pada suhu rendah menunjukkan penyakit aglutinin dingin.

Jika diduga adanya UCH, tes Donath-Landsteiner, yang khusus untuk UCH, harus dilakukan. Tes laboratorium untuk sifilis dianjurkan.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pengobatan anemia hemolitik autoimun

Pada anemia hemolitik akibat obat dengan antibodi hangat, penghentian obat mengurangi intensitas hemolisis. Pada anemia hemolitik autoimun tipe metildopa, hemolisis biasanya berhenti dalam waktu 3 minggu, tetapi tes Coombs yang positif dapat bertahan selama lebih dari 1 tahun. Pada anemia hemolitik autoimun terkait hapten, hemolisis berhenti setelah plasma darah dibersihkan dari obat. Glukokortikoid memiliki efek sedang pada hemolisis akibat obat, sedangkan infus Ig lebih efektif.

Glukokortikoid (misalnya, prednisolon 1 mg/kg secara oral dua kali sehari) merupakan pengobatan pilihan untuk anemia hemolitik antibodi hangat autoimun idiopatik. Bila hemolisis parah, dosis awal yang dianjurkan adalah 100 hingga 200 mg. Sebagian besar pasien memiliki respons yang baik terhadap terapi, yang dipertahankan setelah 12 hingga 20 minggu terapi pada sepertiga kasus. Bila jumlah sel darah merah stabil, dosis glukokortikoid harus dikurangi secara perlahan. Pasien dengan hemolisis berulang setelah penghentian glukokortikoid atau dengan kegagalan awal pengobatan ini harus menjalani splenektomi. Setelah splenektomi, respons yang baik diamati pada sepertiga hingga setengah pasien. Pada kasus hemolisis fulminan, plasmaferesis efektif. Pada hemolisis yang tidak terlalu parah tetapi tidak terkontrol, infus imunoglobulin memberikan kontrol sementara. Terapi imunosupresan jangka panjang (termasuk siklosporin) mungkin efektif dalam mengatasi kekambuhan penyakit setelah terapi glukokortikoid dan splenektomi.

Adanya antibodi panaglutinasi pada anemia hemolitik antibodi hangat membuat pencocokan silang darah donor menjadi sulit. Selain itu, transfusi sering kali mengakibatkan penjumlahan aktivitas aloantibodi dan autoantibodi, yang merangsang hemolisis. Oleh karena itu, transfusi darah harus dihindari sebisa mungkin. Jika perlu, transfusi darah harus dilakukan dalam jumlah kecil (100-200 ml dalam 1-2 jam) dengan kontrol hemolisis.

Pada kasus akut Penyakit Aglutinin Dingin, hanya diberikan terapi suportif, karena anemia bersifat self-limiting. Pada kasus kronis, pengobatan penyakit yang mendasarinya sering kali mengendalikan anemia. Namun, pada varian idiopatik kronis, anemia sedang (hemoglobin dari 90 hingga 100 g/l) dapat bertahan sepanjang hidup. Pendinginan harus dihindari. Splenektomi tidak memberikan efek positif. Efektivitas imunosupresan terbatas. Penggunaan transfusi darah memerlukan kehati-hatian; jika transfusi darah diperlukan, darah harus dipanaskan dalam pemanas termostatik. Efektivitas transfusi rendah, karena umur sel darah merah alogenik secara signifikan lebih pendek daripada sel darah merah autolog.

Dalam kasus PCH, pengobatannya terdiri dari pembatasan ketat terhadap paparan dingin. Splenektomi tidak efektif. Imunosupresan telah terbukti efektif, tetapi penggunaannya harus dibatasi pada kasus perkembangan proses atau varian idiopatik. Terapi sifilis yang ada dapat menyembuhkan PCH.