Arthropati pirofosfat

Artropati pirofosfat, atau penyakit pengendapan kristal kalsium pirofosfat dihidrat, adalah penyakit yang disebabkan oleh pembentukan dan pengendapan kristal kalsium pirofosfat dihidrat dalam jaringan ikat.

Kode ICD-10

• M11. Artropati kristal lainnya.
• M11.2 Kondrokalsinosis lainnya.
• M11.8 Arthropati kristal lain yang ditentukan.

Epidemiologi

Penyakit artropati pirofosfat terutama terjadi pada orang lanjut usia (di atas 55 tahun), dengan frekuensi yang hampir sama pada pria dan wanita. Menurut data sinar-X, frekuensi pengendapan kristal kalsium pirofosfat meningkat seiring bertambahnya usia, yaitu sebesar 15% pada usia 65-74 tahun, 36% pada usia 75-84 tahun, dan 50% pada orang di atas 84 tahun.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Apa yang menyebabkan artropati pirofosfat?

Meskipun tidak ada informasi yang terbukti tentang penyebab pengendapan kristal kalsium pirofosfat dihidrat, ada beberapa faktor yang terkait dengan penyakit ini. Pertama-tama, faktor-faktor tersebut meliputi usia (penyakit ini terutama terjadi pada orang tua) dan kecenderungan genetik (agregasi kasus hindrokalsinosis dalam keluarga dengan pewarisan oleh sifat dominan autosom). Riwayat trauma sendi merupakan faktor risiko pengendapan kristal kalsium pirofosfat dihidrat.

Hemokromatosis adalah satu-satunya penyakit metabolik dan endokrin yang secara jelas berhubungan dengan penyakit pengendapan kristal kalsium pirofosfat dihidrat. Telah dibuktikan bahwa akumulasi zat besi pada pasien dengan hemosiderosis akibat transfusi dan artritis hemofilik menyebabkan pengendapan kristal ini.

Kemungkinan penyebab lain pengendapan kristal kalsium pirofosfat dihidrat meliputi gangguan metabolik dan endokrin. Hiperparatiroidisme, hipomagnesemia, dan hipofosfatasia dikaitkan dengan kondrokalsinosis dan pseudogout. Sindrom Gitelman, kelainan tubulus ginjal herediter yang ditandai dengan hipokalemia dan hipomagnesemia, juga dikaitkan dengan kondrokalsinosis dan pseudogout. Pengendapan kristal kalsium pirofosfat dihidrat dapat terjadi pada hipotiroidisme dan hiperkalemia hipokalsiurik familial. Kasus pseudogout akut telah dilaporkan setelah injeksi hialuronat intra-artikular. Mekanisme fenomena ini tidak diketahui, tetapi diyakini bahwa fosfat dalam hialuronat dapat mengurangi konsentrasi kalsium dalam sendi, yang menyebabkan pengendapan kristal.

Bagaimana artropati pirofosfat berkembang?

Pembentukan kristal kalsium pirofosfat dihidrat terjadi di tulang rawan, yang terletak di dekat permukaan kondrosit.

Salah satu mekanisme yang mungkin untuk pembentukan dan pengendapan kristal kalsium pirofosfat dihidrat dianggap sebagai peningkatan aktivitas enzim nukleosida trifosfat pirofosfat hidrolase. Enzim-enzim ini terkait dengan permukaan luar membran sel kondrosit dan bertanggung jawab untuk mengkatalisis produksi pirofosfat melalui hidrolisis nukleosida trifosfat, terutama adenosin trifosfat. Penelitian telah mengonfirmasi bahwa vesikel yang diperoleh melalui pembelahan kolagenase tulang rawan artikular secara selektif dijenuhkan dengan enzim nukleosida trifosfat pirofosfohidrolase aktif dan mendorong pembentukan mineral yang mengandung kalsium dan pirofosfat yang menyerupai kristal kalsium pirofosfat dihidrat. Di antara isoenzim dengan aktivitas ektonukleosida trifosfat pirofosfohidrolase, protein plasma membran sel PC-1 dikaitkan dengan peningkatan apoptosis kondrosit dan kalsifikasi matriks.

Bagaimana artropati pirofosfat memanifestasikan dirinya?

Pada 25% pasien, artropati pirofosfat bermanifestasi sebagai pseudogout - monoartritis akut yang berlangsung dari beberapa hari hingga 2 minggu. Intensitas serangan artritis pseudogout dapat bervariasi, tetapi gambaran klinisnya menyerupai serangan akut artritis gout. Semua sendi dapat terpengaruh, tetapi sendi metatarsofalangeal pertama dan lutut paling sering terlibat (50% kasus). Serangan artritis pseudogout terjadi baik secara spontan maupun setelah eksaserbasi penyakit kronis dan intervensi bedah.

Pada sekitar 5% pasien, penyakit ini awalnya menyerupai artritis reumatoid. Pada pasien tersebut, penyakit ini memanifestasikan dirinya sebagai artritis simetris, sering kali kronis, dan lamban pada banyak sendi, disertai dengan kekakuan di pagi hari, malaise, dan kontraktur sendi. Selama pemeriksaan, penebalan membran sinovial, peningkatan LED, dan pada beberapa pasien, RF dalam titer rendah terdeteksi.

Pseudosteoarthrosis merupakan salah satu bentuk penyakit yang terdeteksi pada separuh pasien dengan endapan kristal kalsium pirofosfat dihidrat. Pseudosteoarthrosis memengaruhi lutut, pinggul, sendi pergelangan kaki, sendi interfalang tangan, sendi bahu dan siku, seringkali simetris, dengan kemungkinan episode serangan artritis akut dengan intensitas yang bervariasi. Deformasi dan kontraktur fleksi sendi tidak umum terjadi. Namun, endapan kristal kalsium pirofosfat dihidrat pada sendi patellofemoral menyebabkan deformitas valgus pada sendi lutut.

Serangan pseudo-gout lebih sering terjadi pada pria, sedangkan pseudo-osteoarthrosis lebih umum terjadi pada wanita.

Endapan kristal kalsium pirofosfat dihidrat di tulang belakang aksial kadang-kadang dapat menyebabkan nyeri leher akut disertai kekakuan otot, demam, menyerupai meningitis, dan di tulang belakang lumbar dapat menyebabkan radikulopati akut.

Pada banyak pasien, pengendapan kristal kalsium pirofosfat dihidrat terjadi tanpa tanda-tanda klinis kerusakan sendi.

Klasifikasi

Tidak ada klasifikasi yang diterima secara umum. Namun, ada tiga varian klinis artropati pirofosfat, yaitu:

• osteoartritis semu;
• asam urat semu;
• artritis pseudoreumatoid.

Perjalanan artropati pirofosfat disertai dengan fenomena radiologis seperti kondrokalsinosis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnosis artropati pirofosfat

Sendi yang paling sering terkena adalah sendi bahu, pergelangan tangan, metakarpofalangeal, dan lutut, dengan sejumlah sendi yang terlibat.

Pada varian pseudogout, kerusakan sendi bersifat akut atau kronis. Artritis akut dapat terjadi pada satu atau (jarang) beberapa sendi, paling sering pada sendi lutut, pergelangan tangan, bahu, dan pergelangan kaki. Durasi serangan berkisar antara satu hingga beberapa bulan. Pada perjalanan pseudogout kronis, kerusakan asimetris pada sendi bahu, radial, metakarpofalangeal, atau lutut biasanya diamati, penyakit ini sering disertai dengan kekakuan di pagi hari yang berlangsung lebih dari 30 menit.

Pada pseudoosteoarthrosis, selain sendi-sendi yang menjadi ciri osteoarthrosis, sendi-sendi lain (pergelangan tangan, metakarpofalangeal) juga terkena. Onsetnya biasanya bertahap; komponen inflamasi lebih menonjol dibandingkan pada osteoarthrosis normal.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pemeriksaan fisik

Pada pseudogout akut, nyeri, pembengkakan, dan peningkatan suhu lokal pada sendi yang terkena (biasanya di bahu, pergelangan tangan, dan lutut) terdeteksi. Pada pseudogout kronis, nyeri dan pembengkakan diamati, serta deformasi sendi, seringkali asimetris. Tingkat keparahan peradangan pada pseudoosteoarthrosis agak lebih besar daripada pada osteoarthrosis. Nyeri dan pembengkakan di area nodus Heberden dan Bouchard dapat terjadi. Secara umum, artropati pirofosfat harus dicurigai pada pasien dengan osteoarthrosis yang memiliki fenomena inflamasi yang nyata atau dengan lokalisasi sindrom sendi yang tidak khas untuk osteoarthrosis.

Kriteria diagnostik untuk penyakit pengendapan kristal kalsium pirofosfat dihidrat.

• 1. Deteksi kristal kalsium pirofosfat dihidrat yang khas dalam jaringan atau cairan sinovial, yang diungkapkan melalui mikroskop polarisasi atau difraksi sinar-X.
• 2A. Deteksi kristal monoklinik atau triklinik yang tidak memiliki atau memiliki birefringensi positif yang lemah menggunakan mikroskopi polarisasi dengan kompensator.
• 2B. Adanya kondrokalsinosis khas pada radiografi.
• 3A. Artritis akut, terutama pada lutut atau sendi besar lainnya.
• 3B. Artritis kronis, terutama yang melibatkan lutut, pinggul, pergelangan tangan, metakarpal, siku, bahu atau sendi metakarpofalangeal, yang perjalanannya disertai dengan serangan akut.

Diagnosis artropati pirofosfat dianggap dapat diandalkan jika kriteria pertama atau kombinasi kriteria 2A dan 2B terdeteksi. Dalam kasus di mana hanya kriteria 2A atau hanya 2B yang terdeteksi, diagnosis artropati pirofosfat mungkin. Adanya kriteria 3A atau 3B, yaitu hanya manifestasi klinis karakteristik penyakit, memungkinkan diagnosis artropati pirofosfat dianggap mungkin.

Diagnostik laboratorium artropati pirofosfat

Tanda laboratorium yang khas untuk setiap bentuk artropati pirofosfat adalah deteksi kristal ini dalam cairan sinovial. Biasanya, kristal yang berbentuk belah ketupat dan birefringen positif ini terdeteksi dalam cairan sinovial dengan mikroskopi polarisasi menggunakan kompensator. Kristal tampak biru ketika sejajar dengan berkas kompensator dan kuning ketika tegak lurus dengannya.

Dalam bentuk penyakit seperti pseudogout dan pseudorheumatoid arthritis, cairan sinovial memiliki viskositas rendah, keruh, dan mengandung leukosit polimorfonuklear dari 5.000 hingga 25.000. Dalam pseudoosteoarthrosis, cairan sinovial, sebaliknya, transparan, kental, dengan tingkat leukosit kurang dari 100 sel.

Tes darah tidak berperan besar dalam mendiagnosis artropati pirofosfat. Proses inflamasi pada artropati pirofosfat dapat disertai dengan leukositosis perifer darah dengan pergeseran ke kiri, peningkatan kadar ESR dan CRP.

Diagnostik instrumental artropati pirofosfat

Radiografi sendi. Radiografi sendi lutut, panggul, dan tangan, termasuk sendi pergelangan tangan, merupakan indikasi paling baik untuk mendeteksi perubahan yang terkait dengan pengendapan kristal kalsium pirofosfat.

• Tanda-tanda khusus. Manifestasi radiografi yang paling khas dari penyakit ini adalah kalsifikasi tulang rawan artikular hialin, yang pada radiografi tampak seperti bayangan linier sempit yang mengulangi kontur bagian artikular tulang dan menyerupai benang "seperti manik-manik". Deteksi penyempitan ruang sendi patellofemoral yang terisolasi atau perubahan degeneratif pada sendi metakarpofalangeal tangan sering juga menunjukkan artropati pirofosfat.
• Tanda-tanda non-spesifik. Perubahan degeneratif: penyempitan celah, osteosklerosis dengan pembentukan kista subkondral - bersifat non-spesifik, karena dapat terjadi baik pada artropati pirofosfat yang disebabkan oleh hemokromatosis, maupun pada artropati pirofosfat terisolasi dan penyakit Wilson-Konovalov.

Penelitian tambahan

Mengingat kaitan antara artropati kalsium pirofosfat dengan sejumlah kelainan metabolik (hemokromatosis, hipotiroidisme, hiperparatiroidisme, asam urat, hipofosfatasia, hipomagnesemia, hiperkalsemia hipokalsiurik familial, akromegali, okronosis), pasien dengan kristal kalsium pirofosfat yang baru terdiagnosis perlu memeriksakan kadar serum kalsium, fosfor, magnesium, zat besi, alkali fosfatase, feritin, hormon tiroid, dan seruloplasmin.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostik diferensial

Artropati pirofosfat dibedakan dari penyakit-penyakit berikut:

• encok;
• osteoartritis;
• artritis reumatoid;
• artritis septik.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

Konsultasi dengan dokter spesialis penyakit reumatik diperlukan untuk memastikan diagnosis.

Contoh rumusan diagnosis

Artropati pirofosfat, bentuk pseudoosteoarthrosis.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Pengobatan artropati pirofosfat

Tujuan pengobatan

• Mengurangi sindrom nyeri.
• Pengobatan patologi bersamaan.

Indikasi untuk rawat inap

Rawat inap diperlukan jika terjadi eksaserbasi penyakit dan ketidakefektifan terapi antiinflamasi.

Pengobatan non-obat untuk artropati pirofosfat

Penurunan berat badan, penggunaan panas dan dingin, orthosis, olahraga, perlindungan sendi.

Pengobatan obat untuk artropati pirofosfat

Varian artropati pirofosfat asimtomatik (dengan deteksi tanda-tanda radiografi penyakit secara tidak sengaja) tidak memerlukan pengobatan. Dalam kasus serangan akut pseudogout, NSAID, kolkisin, dan glukokortikosteroid digunakan secara intravena atau intra-artikular. Pemberian kolkisin secara teratur dengan dosis 0,5-0,6 mg 1 hingga 3 kali sehari efektif pada pasien dengan serangan pseudogout yang sering. Jika terdapat tanda-tanda pseudoosteoarthrosis pada sendi-sendi penyangga yang besar, metode pengobatan yang sama digunakan untuk bentuk-bentuk osteoarthrosis lainnya.

Tidak ada perawatan khusus. Perawatan penyakit penyerta seperti hemokromatosis, hiperparatiroidisme, dan hipotiroidisme tidak mengakibatkan resorpsi kristal kalsium pirofosfat; dalam kasus yang jarang terjadi, pengurangan jumlah serangan dicatat.

Pengobatan bedah artropati pirofosfat

Endoprostetik dapat dilakukan jika terjadi perubahan degeneratif pada sendi

Bagaimana prognosis untuk artropati pirofosfat?

Secara umum, artropati pirofosfat memiliki prognosis yang relatif baik. Hasil pengamatan terhadap 104 pasien selama lima tahun menunjukkan bahwa 41% dari mereka menunjukkan perbaikan, 33% kondisinya tetap tidak berubah, dan hanya pasien yang memiliki dinamika negatif, sehingga memerlukan intervensi bedah pada 11% dari mereka.